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中 华 泌 尿 外 科 杂 志 2014 年 2 月 第 35 卷 第 2 期 Chin J Urol,February 2014,Vol. 35,No.2 81 M 受 体 拮 抗 剂 临 床 应 用 专 家 共 识 专 家 共 识 M 受 体 拮 抗 剂 临 床 应 用 专 家 共 识 编 写 组 M 受 体 拮 抗 剂 作 为 一 种 膀 胱 过 度 活 动 症 (OAB) 有 效 治 疗 药 物, 通 过 拮 抗 乙 酰 胆 碱 与 M 受 体 结 合 而 发 挥 作 用 [1] 为 使 临 床 医 生 充 分 了 解 并 合 理 使 用 M 受 体 拮 抗 剂, 此 共 识 将 针 对 M 受 体 拮 抗 剂 用 于 OAB 治 疗 中 存 在 的 常 见 问 题 提 出 推 荐 意 见, 并 且 对 于 M 受 体 拮 抗 剂 在 一 些 特 定 OAB 患 者 中 的 应 用 ( 包 括 适 应 证 禁 忌 证 和 使 用 剂 量 等 ) 发 表 推 荐 意 见 本 共 识 制 定 的 目 的 是 对 中 华 医 学 会 泌 尿 外 科 学 分 会 尿 控 学 组 (CUCS) 制 定 的 2011 版 膀 胱 过 度 活 动 症 诊 断 治 疗 指 南 中 未 能 详 尽 说 明 的 问 题 提 供 补 充 和 参 考 随 着 将 来 循 证 医 学 证 据 的 不 断 积 累, 本 共 识 的 内 容 也 将 进 行 相 应 的 更 新 和 补 充 修 改 一 M 受 体 拮 抗 剂 概 述 目 前 已 知 人 体 有 5 种 M 受 体 亚 型 (M 1 ~ M 5 ), 其 中 M 2 和 M 3 受 体 亚 型 主 要 在 逼 尿 肌 表 达, 尽 管 其 中 M 3 受 体 在 膀 胱 中 仅 约 占 20%, 但 它 是 目 前 已 知 唯 一 直 接 参 与 膀 胱 收 缩 的 重 要 受 体 [2] M 受 体 拮 抗 剂 通 过 选 择 性 作 用 于 膀 胱, 阻 断 乙 酰 胆 碱 与 介 导 逼 尿 肌 收 缩 的 M 受 体 结 合, 抑 制 逼 尿 肌 不 自 主 收 缩, 从 而 改 善 膀 胱 储 尿 功 能 [3] 因 此, 用 于 治 疗 OAB 的 M 受 体 拮 抗 剂 对 M 3 受 体 的 选 择 性 作 用 尤 为 重 要 M 受 体 拮 抗 剂 分 为 非 选 择 性 和 选 择 性 两 种 其 中 非 选 择 性 M 受 体 拮 抗 剂 主 要 包 括 托 特 罗 定 奥 昔 布 宁, 选 择 性 M 3 受 体 拮 抗 剂 主 要 有 索 利 那 新 目 前, 在 国 内 用 于 OAB 治 疗 的 M 受 体 拮 抗 剂 主 要 是 索 利 那 新 和 托 特 罗 定 M 受 体 拮 抗 剂 治 疗 OAB 的 疗 效 和 安 全 性 已 经 获 得 广 泛 的 循 证 医 学 证 据, 结 合 国 内 外 文 献 和 指 南 以 及 我 国 OAB 患 者 的 具 体 情 况,CUCS 2002 年 制 定 的 膀 胱 过 度 活 动 症 临 床 指 导 原 则 指 出 M 受 体 拮 抗 剂 是 OAB 的 一 线 治 疗 药 物 [4], 此 原 则 2006 年 更 名 为 膀 胱 过 度 活 动 症 诊 断 治 疗 指 南, 此 后 逐 年 进 行 更 新, 在 2011 版 指 南 中 进 一 步 明 确 指 出 索 利 那 新 等 M 受 体 拮 抗 剂 是 OAB 的 一 线 治 疗 药 物 [5] DOI:10.3760 / cma.j.issn.1000 6702.2014.02.001 通 信 作 者 : 王 建 业, 北 京 医 院 泌 尿 外 科,100730,Email:wangjy@ bjhmoh.cn 二 M 受 体 拮 抗 剂 治 疗 OAB 的 临 床 应 用 建 议 1. 用 法 和 用 量 : 目 前 M 受 体 拮 抗 剂 以 口 服 剂 型 为 主, 国 内 常 用 的 M 受 体 拮 抗 剂 见 表 1 原 则 上 建 议 使 用 药 物 说 明 书 的 推 荐 剂 量 对 于 使 用 索 利 那 新 治 疗 的 患 者, 如 果 疗 效 不 满 意, 可 以 将 剂 量 增 加 至 10 mg [6] 表 1 国 内 常 用 M 受 体 拮 抗 剂 的 剂 型 与 用 量 ( 按 照 字 母 顺 序 排 列 ) 药 物 用 量 奥 昔 布 宁 速 释 剂 型 2.5~ 5.0 mg, 每 日 2 次 缓 释 剂 型 5 mg, 每 日 1 次 索 利 那 新 长 效 片 剂 5 10 mg, 每 日 1 次 托 特 罗 定 速 释 剂 型 2 mg, 每 日 2 次 缓 释 剂 型 4 mg, 每 日 1 次 2. 疗 程 : 通 常 认 为 在 使 用 2 周 后 逐 渐 达 到 最 佳 疗 效 文 献 报 道 M 受 体 拮 抗 剂 用 于 OAB 治 疗 的 整 个 疗 程 需 3 ~ 6 个 月, 亦 有 疗 程 达 到 12 个 月 以 上 者 2012 年 AUA 成 人 非 神 经 源 性 OAB 诊 断 与 治 疗 指 南 指 出, 由 于 OAB 是 一 种 慢 性 病 症, 因 此 患 者 应 长 期 使 用 M 受 体 拮 抗 剂 [7] 3. 注 意 事 项 (1) 尿 潴 留 的 风 险 性 : 通 常 治 疗 窗 口 剂 量 的 M 受 体 拮 抗 剂 并 不 会 增 加 尿 潴 留 的 风 险, 但 在 临 床 上 有 明 显 膀 胱 出 口 梗 阻 (BOO) 的 患 者 应 慎 用 ; 对 逼 尿 肌 功 能 受 损 的 老 年 患 者 应 慎 用 M 受 体 拮 抗 剂, 如 需 要 使 用 可 以 考 虑 开 始 时 剂 量 减 半, 此 后 逐 渐 增 加 剂 量 [7] (2) 慎 用 于 以 下 患 者 : 胃 肠 蠕 动 减 弱 胃 肠 道 梗 阻 性 疾 病 如 幽 门 狭 窄 正 在 治 疗 的 窄 角 性 青 光 眼 重 症 肌 无 力 先 天 性 或 获 得 性 QT 间 期 延 长 的 患 者 [7] (3) 以 下 情 况 可 以 增 加 M 受 体 拮 抗 剂 治 疗 OAB 的 危 险 性 : 肝 肾 功 能 损 害 药 物 代 谢 酶 的 个 体 差 异 服 用 可 能 影 响 M 受 体 拮 抗 剂 代 谢 的 药 品 文 献 报 道 约 1 / 3 的 OAB 患 者 存 在 至 少 一 种 上 述 因

82 中 华 泌 尿 外 科 杂 志 2014 年 2 月 第 35 卷 第 2 期 Chin J Urol,February 2014,Vol. 35,No.2 素 [8] 4. 不 良 反 应 : 口 干 便 秘 头 痛 视 力 模 糊 是 常 见 的 M 受 体 拮 抗 剂 的 不 良 事 件 [7] 其 中 口 干 是 最 常 见 的 不 良 事 件, 主 要 是 由 于 阻 断 了 唾 液 腺 M 受 体 所 引 起 不 同 M 受 体 拮 抗 剂 的 口 干 发 生 率 不 同 : 奥 昔 布 宁 速 释 片 17% ~ 97%, 奥 昔 布 宁 缓 释 片 23% ~ 68%, 托 特 罗 定 速 释 片 8% ~ 50%, 托 特 罗 定 缓 释 片 7% ~ 34%, 索 利 那 新 8% ~ 30% [9] 心 血 管 系 统 和 中 枢 神 经 系 统 的 不 良 事 件 最 为 严 重 其 中 对 心 脏 M 2 受 体 拮 抗 可 引 起 心 率 加 快 QT 间 期 延 长 并 导 致 室 性 心 动 过 速 选 择 性 的 M 3 受 体 拮 抗 剂 发 生 心 脏 不 良 事 件 的 可 能 性 要 低 于 非 选 择 性 的 药 物 一 项 对 4 450 例 OAB 患 者 进 行 的 研 究 结 果 显 示 OAB 患 者 接 受 治 疗 剂 量 的 索 利 那 新 并 不 会 加 快 心 率 [10] 另 一 项 治 疗 女 性 OAB 患 者 安 全 性 的 研 究 结 果 显 示, 与 托 特 罗 定 相 比, 索 利 那 新 并 不 会 显 著 加 快 患 者 的 心 率 [11] 另 外, 大 脑 中 的 M 1 受 体 在 认 知 方 面 发 挥 重 要 作 用,M 受 体 拮 抗 剂 对 中 枢 神 经 系 统 的 影 响 表 现 为 认 知 障 碍 头 痛 等, 选 择 性 M 3 受 体 拮 抗 剂 发 生 中 枢 神 经 系 统 不 良 事 件 的 可 能 性 要 低 于 非 选 择 性 的 药 物 三 M 受 体 拮 抗 剂 在 特 殊 OAB 患 者 中 的 应 用 ( 一 )BPH 合 并 OAB BPH 合 并 OAB 患 者 的 治 疗 策 略 是 以 症 状 控 制 为 核 心 本 共 识 提 出 患 者 与 医 生 共 同 判 断 的 症 状 构 成 的 概 念, 分 为 三 类 1 以 储 尿 期 症 状 为 主 : 表 现 为 储 尿 期 症 状 构 成 比 >60%;2 储 尿 期 症 状 与 排 尿 期 症 状 共 存 : 表 现 为 储 尿 期 症 状 与 排 尿 期 症 状 构 成 比 各 占 50% 左 右 ;3 以 排 尿 期 症 状 为 主 : 表 现 为 排 尿 期 症 状 构 成 比 >60% M 受 体 拮 抗 剂 可 用 于 前 两 种 情 况 的 治 疗 1. 治 疗 建 议 (1) 针 对 以 储 尿 期 症 状 为 主 的 治 疗 建 议 : 可 采 用 M 受 体 拮 抗 剂 单 药 治 疗, 由 小 剂 量 开 始 ( 如 索 利 那 新 5 mg / d 或 托 特 罗 定 2 mg / d); 根 据 疗 效 及 不 良 反 应 的 发 生 情 况 决 定 增 加 或 减 少 药 物 剂 量, 根 据 监 测 残 余 尿 量 (PVR) 或 最 大 尿 流 率 (Q max ) 防 止 急 性 尿 潴 留 的 发 生 ; 低 PVR 及 高 Q max 是 增 加 剂 量 减 少 急 性 尿 潴 留 发 生 的 重 要 评 价 指 标 [2] 一 项 索 利 那 新 用 于 OAB 患 者 治 疗 的 临 床 研 究 结 果 表 明 : 索 利 那 新 5 mg / d 和 10 mg / d 均 能 显 著 改 善 患 者 的 尿 急 尿 失 禁 次 数 和 排 尿 次 数, 后 者 还 能 进 一 步 改 善 症 状, 而 不 良 反 应 并 未 明 显 增 加 [6] (2) 针 对 储 尿 期 症 状 与 排 尿 期 症 状 共 存 的 治 疗 建 议 : 可 使 用 α 1 受 体 阻 滞 剂 与 M 受 体 拮 抗 剂 联 合 方 案 [2] 根 据 用 药 时 机 不 同 将 联 合 治 疗 方 案 分 为 两 种 1α 1 受 体 阻 滞 剂 加 用 M 受 体 拮 抗 剂 治 疗 持 续 残 留 的 储 尿 期 症 状 患 者 : 针 对 储 尿 期 症 状 与 排 尿 期 症 状 共 存 的 男 性 患 者, 可 先 用 α 1 受 体 阻 滞 剂 [ 如 坦 索 罗 辛 (0.2 mg / d) 等 ] 单 药 治 疗 4 ~ 6 周, 若 持 续 残 留 症 状, 再 加 用 M 受 体 拮 抗 剂 ( 如 索 利 那 新 5 mg / d 或 托 特 罗 定 4 mg / d), 根 据 疗 效 及 不 良 反 应 的 发 生 情 况 决 定 增 加 或 减 少 药 物 剂 量, 监 测 PVR 或 Q max 来 防 止 急 性 尿 潴 留 的 发 生 [12 13] ;2α 1 受 体 阻 滞 剂 与 M 受 体 拮 抗 剂 同 期 联 合 治 疗 储 尿 期 症 状 与 排 尿 期 症 状 共 存 患 者 : 针 对 储 尿 期 与 排 尿 期 症 状 共 存 的 男 性 患 者, 可 采 用 α 1 受 体 阻 滞 剂 [ 坦 索 罗 辛 ( 0. 2 mg / d) 等 ] 与 M 受 体 拮 抗 剂 ( 如 索 利 那 新 5 mg / d 或 托 特 罗 定 4 mg / d) 同 期 联 合 治 疗, 根 据 疗 效 及 不 良 反 应 的 发 生 情 况 决 定 增 加 或 减 少 药 物 剂 量, 监 测 PVR 或 Q max 来 防 止 急 性 尿 潴 留 的 发 生 ; 在 存 在 明 显 BOO 的 患 者 中 慎 用 此 方 案 [2] 2.M 受 体 拮 抗 剂 治 疗 BPH 合 并 OAB 患 者 的 安 全 性 : 就 理 论 而 言,M 受 体 拮 抗 剂 治 疗 储 尿 期 症 状 的 治 疗 窗 剂 量 很 小, 仅 能 影 响 膀 胱 的 传 入 神 经 活 动, 而 不 足 以 影 响 排 尿 期 逼 尿 肌 收 缩 力, 因 此 不 会 增 加 PVR 导 致 急 性 尿 潴 留 研 究 表 明 : 男 性 下 尿 路 症 状 (LUTS) 患 者 存 在 一 定 的 急 性 尿 潴 留 自 然 发 生 率 ;M 受 体 拮 抗 剂 对 PVR 及 Q max 不 会 产 生 有 临 床 意 义 的 影 响, 急 性 尿 潴 留 发 生 危 险 性 低 但 值 得 注 意 的 是, 对 于 PVR>200 ml 和 / 或 Q max <5 ml / s 的 患 者, 以 及 既 往 有 急 性 尿 潴 留 史 的 患 者 则 应 另 当 别 论, 对 于 这 类 高 危 患 者 应 谨 慎 应 用 M 受 体 拮 抗 剂, 以 防 止 尿 潴 留 的 发 生 [14 15] PVR 作 为 衡 量 M 受 体 拮 抗 剂 用 药 安 全 与 否 的 标 准 尚 未 明 确, 针 对 亚 洲 患 者 的 研 究 中,PVR 入 组 标 准 大 多 数 为 50 ~ 100 ml, 不 同 于 西 方 临 床 研 究 采 用 的 PVR 200 ml [12 13,16 17] 因 此, 目 前 临 床 治 疗 中 对 PVR 的 评 估 大 多 依 据 的 是 临 床 经 验, 还 需 要 通 过 进 一 步 研 究 来 证 实 由 于 目 前 仍 缺 乏 M 受 体 拮 抗 剂 应 用 于 BPH 合 并 OAB 患 者 的 长 期 研 究 数 据, 也 缺 乏 急 性 尿 潴 留 发 生 的 预 测 指 标, 因 此 本 共 识 建 议 对 于 高 风 险 患 者 ( PVR > 50 ml 和 / 或 Q max < 10 ml / s) 应 慎 用 M 受 体 拮 抗 剂 α 1 受 体 阻 滞 剂 与 M 受 体 拮 抗 剂 联 合 使 用 ( 包 括 α 1 受 体 阻 滞 剂 单 药 治 疗 2 周 后 加 用 M 受 体 拮 抗 剂 与 两 种 药 物 同 时 使 用 ) 以 及 M 受 体 拮 抗 剂 应 用 从 小 剂 量 开 始 ( 如 索 利 那 新 2.5 ~ 5.0 mg / d 或 托 特 罗 定 2 mg / d) 等 个 体 化

中 华 泌 尿 外 科 杂 志 2014 年 2 月 第 35 卷 第 2 期 Chin J Urol,February 2014,Vol. 35,No.2 83 用 药 措 施, 可 以 规 避 或 减 少 急 性 尿 潴 留 的 发 生 ; 并 且 在 使 用 M 受 体 拮 抗 剂 期 间 应 定 期 评 估 国 际 前 列 腺 症 状 评 分 PVR 和 Q max, 以 及 时 调 整 用 药 方 案 ( 二 ) 混 合 性 尿 失 禁 混 合 性 尿 失 禁 即 同 时 存 在 压 力 性 尿 失 禁 和 急 迫 性 尿 失 禁 这 类 患 者 选 择 手 术 或 非 手 术 治 疗 的 依 据 是 患 者 的 主 要 症 状 与 OAB 症 状 的 严 重 程 度 对 于 一 般 的 混 合 性 尿 失 禁, 目 前 的 共 识 是 先 采 取 保 守 治 疗, 包 括 膀 胱 训 练 和 M 受 体 拮 抗 剂 等 ; 保 守 治 疗 不 足 以 缓 解 症 状 并 以 压 力 性 尿 失 禁 为 主 要 症 状 者 建 议 行 抗 压 力 性 尿 失 禁 手 术 ; 而 仍 以 OAB 为 主 要 症 状 者, 建 议 进 行 OAB 的 二 线 治 疗 Kelleher [18] 等 报 道 了 索 利 那 新 5 mg / d 和 10 mg / d 治 疗 混 合 性 尿 失 禁 的 疗 效, 结 果 显 示 总 的 尿 失 禁 次 数 分 别 减 少 82% 和 94%, 排 尿 次 数 分 别 减 少 21% 和 22%, 而 尿 急 发 生 次 数 分 别 减 少 73% 和 69%; 各 项 指 标 的 改 善 与 安 慰 剂 比 较 均 有 显 著 性 差 异 因 此, 对 于 混 合 性 尿 失 禁 而 言, 先 期 药 物 控 制 OAB 症 状 是 一 种 合 理 的 选 择, 因 控 制 了 OAB 相 关 症 状 后 患 者 的 生 活 质 量 明 显 提 高, 使 得 压 力 性 尿 失 禁 手 术 的 迫 切 性 明 显 下 降 而 可 能 免 除 不 必 要 的 抗 压 力 性 尿 失 禁 手 术 从 临 床 实 践 来 看, 难 以 确 定 一 个 通 行 的 治 疗 方 案, 医 生 需 与 患 者 相 互 沟 通, 以 提 高 患 者 生 活 质 量 为 目 标, 才 能 制 定 出 行 之 有 效 的 治 疗 方 案 ( 三 ) 神 经 源 性 OAB 神 经 源 性 OAB 是 指 因 外 伤 或 疾 病 导 致 神 经 损 害 引 起 排 尿 功 能 障 碍, 进 而 导 致 尿 急 尿 频 尿 失 禁 大 量 残 余 尿 等 一 组 临 床 症 状 治 疗 以 保 护 上 尿 路 重 建 下 尿 路 功 能 改 善 尿 失 禁 提 高 患 者 生 活 质 量 为 目 标 神 经 源 性 OAB 患 者 应 尽 早 使 用 M 受 体 拮 抗 剂 来 抑 制 神 经 源 性 逼 尿 肌 过 度 活 动 ( NDO) 降 低 逼 尿 肌 压 减 少 尿 失 禁, 进 而 达 到 保 护 膀 胱 及 肾 功 能 提 高 生 活 质 量 的 目 的 M 受 体 拮 抗 剂 治 疗 NDO 时, 可 使 最 大 逼 尿 肌 压 力 降 低 30% ~ 40%, 最 大 膀 胱 容 量 增 加 30% ~ 40%, 常 规 剂 量 并 不 明 显 增 加 PVR [19] 1. 治 疗 神 经 源 性 OAB 的 策 略 (1) 对 于 脊 膜 膨 出 不 完 全 脊 髓 损 伤 等 排 尿 期 尚 能 自 主 排 尿 的 患 者, 如 果 有 自 行 排 尿 诉 求, 且 PVR<100 ml 无 上 尿 路 损 害, 可 以 服 用 推 荐 剂 量 的 M 受 体 拮 抗 剂, 同 时 联 合 应 用 α 受 体 阻 滞 剂, 在 抑 制 储 尿 期 NDO 的 同 时, 降 低 排 尿 期 尿 道 阻 力, 减 少 PVR 如 果 PVR>100 ml, 则 建 议 患 者 口 服 M 受 体 拮 抗 剂 抑 制 NDO, 通 过 间 歇 导 尿 的 方 式 排 空 膀 胱 (2) 对 于 排 尿 期 不 能 自 主 排 尿 的 神 经 源 性 OAB 患 者, 可 口 服 M 受 体 拮 抗 剂 增 加 膀 胱 容 量 降 低 储 尿 压 改 善 膀 胱 顺 应 性 ; 排 尿 期 需 要 间 歇 导 尿 来 克 服 逼 尿 肌 外 括 约 肌 协 同 失 调 (DSD) 排 空 膀 胱 对 于 这 部 分 患 者, 可 以 根 据 患 者 对 药 物 的 效 果 及 耐 受 情 况, 增 加 剂 量 以 取 得 更 佳 的 效 果 建 议 对 神 经 源 性 OAB 患 者 进 行 长 期 定 期 随 访, 内 容 包 括 尿 动 力 学 检 查 ( 影 像 尿 动 力 学 测 定 更 佳 ) 泌 尿 系 B 超 等, 尤 其 是 监 测 上 尿 路 功 能 状 态, 若 出 现 肾 积 水 则 应 及 时 调 整 治 疗 方 案 2. 常 用 药 物 及 推 荐 剂 量 (1) 奥 昔 布 宁 : 抑 制 NDO 增 加 膀 胱 容 量 改 善 膀 胱 顺 应 性 的 临 床 疗 效 显 著, 但 口 干 便 秘 等 不 良 反 应 的 发 生 率 也 较 高 推 荐 剂 量 口 服 速 释 剂 型 5 mg, 每 日 2 次 ; 缓 释 剂 型 10 mg, 每 日 1 次, 缓 释 剂 型 能 明 显 降 低 口 干 等 不 良 反 应 的 发 生 率 研 究 表 明, 奥 昔 布 宁 对 不 同 种 类 神 经 损 害 导 致 的 NDO 均 有 效 ; 同 时, 奥 昔 布 宁 的 处 方 说 明 明 确 标 识 可 用 于 儿 童 NDO 的 治 疗 另 外, 奥 昔 布 宁 还 可 用 于 膀 胱 灌 注 给 药 [20], 文 献 报 道 成 功 率 为 55% ~ 90%, 并 且 能 够 明 显 减 少 口 干 等 不 良 反 应 ; 使 用 方 法 :5 mg 奥 昔 布 宁 片 溶 于 30 ml 的 蒸 馏 水 或 盐 水 中,2 ~ 3 次 / d; 儿 童 推 荐 以 小 剂 量 1.25 mg 开 始, 然 后 根 据 临 床 反 应 调 整 剂 量 (2) 托 特 罗 定 : 在 抑 制 NDO 方 面 与 奥 昔 布 宁 具 有 同 等 效 力, 但 口 干 等 不 良 反 应 的 发 生 率 明 显 降 低 推 荐 剂 量 : 普 通 剂 型 2 mg, 每 日 2 次 ; 缓 释 剂 型 4 mg, 每 日 1 次 已 证 实 托 特 罗 定 在 儿 童 神 经 源 性 OAB 中 的 疗 效 与 奥 昔 布 宁 相 同 [21] (3 ) 索 利 那 新 : 口 服 索 利 那 新 5 mg / d 或 10 mg / d, 在 抑 制 NDO 方 面 与 托 特 罗 定 具 有 同 等 效 力, 口 干 等 不 良 反 应 的 程 度 较 轻 [22] (4) 其 他 : 曲 司 氯 铵, 推 荐 剂 量 45 mg / d; 丙 哌 维 林, 推 荐 剂 量 30 mg / d 这 两 种 药 物 在 症 状 改 善 尿 动 力 学 指 标 以 及 不 良 反 应 的 发 生 率 等 方 面 与 奥 昔 布 宁 托 特 罗 定 相 比 无 明 显 区 别 在 神 经 源 性 OAB 的 治 疗 中, 灵 活 的 剂 量 调 整 可 以 改 善 尿 动 力 参 数 和 临 床 症 状 奥 昔 布 宁 剂 量 从 10 mg / d 提 高 到 30 mg / d, 可 使 尿 失 禁 次 数 减 少 50%, 减 少 排 尿 次 数 有 研 究 对 托 特 罗 定 1 mg / d 2 mg / d 4 mg / d 及 8 mg / d 进 行 疗 效 对 比, 发 现 使 用 剂 量 越 大, 临 床 效 果 越 好, 但 PVR 也 明 显 增 加 因 此, 对 于 需 要 增 加 剂 量 以 改 善 储 尿 期 症 状 的 患 者, 建 议 采 用 低 剂 量 起 始 递 增 可 调 节 用 药 方 法, 以 期 达 到 临 床 有 效 性 和 耐 受 性 之 间 的 平 衡, 排 尿 期 依 靠 间 歇

84 中 华 泌 尿 外 科 杂 志 2014 年 2 月 第 35 卷 第 2 期 Chin J Urol,February 2014,Vol. 35,No.2 导 尿 来 排 空 膀 胱 ( 四 ) 下 尿 路 术 后 OAB 经 尿 道 前 列 腺 切 除 术 ( TURP) 经 尿 道 膀 胱 肿 瘤 切 除 术 ( TURBT) 及 各 种 下 尿 路 功 能 重 建 手 术 术 后 出 现 膀 胱 痉 挛 这 种 特 殊 类 型 的 OAB 是 导 致 尿 液 引 流 不 通 畅 并 引 起 患 者 痛 苦 的 一 个 重 要 因 素 文 献 报 道 TURP 术 后 25% ~ 31% 的 患 者 出 现 OAB 症 状 [23], 可 持 续 数 周 至 数 月 在 何 时 开 始 使 用 M 受 体 拮 抗 剂 上 各 类 文 献 的 报 道 存 在 差 异 建 议 在 需 要 使 用 M 受 体 拮 抗 剂 的 下 尿 路 手 术 患 者 中 应 该 在 术 后 允 许 进 水 或 进 食 时 即 可 开 始 使 用, 并 且 对 于 使 用 导 尿 管 的 患 者, 临 床 上 可 以 不 用 担 心 发 生 尿 潴 留, 因 此 M 受 体 拮 抗 剂 的 剂 量 可 以 增 加 文 献 报 道 在 拔 除 尿 管 次 日 起 口 服 索 利 那 新 (1 次 / d,5 mg / 次 ) 至 拔 除 尿 管 后 15 d, 拔 除 尿 管 后 第 8 天 15 天 的 24 h 尿 急 次 数 排 尿 次 数 夜 尿 次 数 急 迫 性 尿 失 禁 次 数 及 膀 胱 过 度 活 动 症 症 状 评 分 表 ( OABSS) 评 分 均 显 著 优 于 非 治 疗 组, 因 此 认 为 TURP 术 后 应 用 索 利 那 新 治 疗 OAB 症 状 有 效 安 全, 并 建 议 可 在 TURP 术 后 早 期 应 用 [24] 在 术 后 这 种 特 殊 时 段, 需 重 点 关 注 M 受 体 拮 抗 剂 影 响 胃 肠 功 能 的 不 良 反 应 ( 五 ) 导 尿 管 相 关 OAB 导 尿 管 相 关 下 尿 路 症 状 ( CRBD) 表 现 类 似 于 OAB 的 某 些 症 状, 如 尿 频 尿 急 和 耻 骨 上 区 的 不 适 等 CRBD 可 严 重 影 响 患 者 的 情 绪 心 率 血 压 和 生 活 质 量, 甚 至 影 响 患 者 的 术 后 恢 复 并 产 生 心 理 障 碍 这 种 导 尿 管 引 起 的 刺 激 症 状 的 原 因 之 一 是 膀 胱 的 不 稳 定 收 缩 因 此, 当 患 者 需 要 较 长 时 间 留 置 导 尿 管, 并 且 存 在 较 明 显 的 排 尿 样 刺 激 症 状 时,M 受 体 拮 抗 剂 的 使 用 常 可 以 起 到 良 好 的 效 果 ( 六 ) 下 尿 路 感 染 合 并 OAB 下 尿 路 感 染 分 为 急 性 细 菌 性 膀 胱 炎 慢 性 细 菌 性 膀 胱 炎 和 急 性 尿 道 炎, 其 中 急 性 细 菌 性 膀 胱 炎 多 见 于 生 育 年 龄 女 性, 主 要 表 现 为 膀 胱 刺 激 症 状, 尿 频 尿 急 尿 痛 ; 可 存 在 血 尿 ; 亦 可 出 现 急 迫 性 尿 失 禁 女 性 急 性 膀 胱 炎 在 无 并 发 症 时, 一 般 仅 需 抗 生 素 治 疗 1 ~ 3 d 即 可 恢 复 但 当 存 在 血 尿 和 急 迫 性 尿 失 禁 等 并 发 症 时 病 程 常 延 长, 在 单 用 抗 生 素 治 疗 效 果 不 佳 时, 首 要 的 策 略 是 进 行 泌 尿 系 统 的 全 面 检 查 当 泌 尿 系 统 无 其 他 伴 发 疾 病, 而 患 者 存 在 尿 急 时, 建 议 在 抗 菌 治 疗 的 同 时 联 合 使 用 M 受 体 拮 抗 剂, 可 明 显 改 善 症 状, 缩 短 疗 程 ( 七 ) 膀 胱 肿 瘤 切 除 术 后 腔 内 灌 注 出 现 OAB 非 肌 层 浸 润 性 膀 胱 癌 最 重 要 的 治 疗 手 段 为 TURBT+ 术 后 规 律 的 膀 胱 内 化 疗 药 物 或 卡 介 苗 灌 注 术 后 每 周 或 每 月 的 腔 内 药 物 灌 注 治 疗 常 导 致 尿 频 尿 急 尿 痛 等 症 状, 严 重 者 出 现 血 尿, 影 响 患 者 的 生 活 质 量 和 对 继 续 进 行 灌 注 化 疗 的 信 心, 有 些 患 者 甚 至 需 暂 停 或 终 止 化 疗 [25] 因 此, 通 过 尿 常 规 检 查 除 外 下 尿 路 感 染 因 素 后, 针 对 OAB 的 对 症 治 疗 十 分 重 要 目 前,M 受 体 拮 抗 剂 是 治 疗 OAB 的 主 要 药 物 [2], 本 共 识 推 荐 对 灌 注 化 疗 后 OAB 症 状 持 续 超 过 24 h 者, 应 积 极 使 用 M 受 体 拮 抗 剂 ( 八 ) 间 质 性 膀 胱 炎 (IC) 合 并 OAB IC 又 称 膀 胱 疼 痛 综 合 征 (BPS), 是 一 种 与 膀 胱 充 盈 相 关 的 耻 骨 上 疼 痛, 并 伴 随 其 他 症 状, 如 尿 频 夜 尿 等, 同 时 除 外 其 他 泌 尿 系 感 染 和 其 他 病 理 病 变 IC 的 病 因 十 分 复 杂, 而 且 缺 乏 统 一 的 认 识, 也 由 此 带 来 治 疗 上 的 多 样 化 目 前 有 研 究 证 实 14% ~ 15% 的 IC 患 者 存 在 OAB 症 状 [26] 因 此, 可 考 虑 在 这 部 分 患 者 中 使 用 M 受 体 拮 抗 剂 建 议 在 IC 诊 治 初 期 应 考 虑 将 M 受 体 拮 抗 剂 作 为 试 验 性 治 疗 的 措 施 之 一, 疗 程 为 1 ~ 3 个 月 ( 九 ) 老 年 OAB 对 于 老 年 OAB 患 者, 在 选 择 治 疗 方 案 时 要 综 合 考 虑 患 者 的 年 龄 一 般 疾 病 史 可 能 的 下 尿 路 功 能 改 变 情 况 以 及 OAB 对 生 活 质 量 的 影 响 等 因 素 目 前 国 际 上 多 数 OAB 诊 治 指 南 对 于 老 年 OAB 的 治 疗 是 以 有 效 提 高 患 者 生 活 质 量 为 准 则 [7] [27] Wagg 等 对 4 项 索 利 那 新 治 疗 OAB 的 临 床 研 究 进 行 了 荟 萃 分 析, 特 别 分 析 了 65 岁 以 上 OAB 患 者 接 受 索 利 那 新 治 疗 的 有 效 性 和 安 全 性, 结 果 显 示 与 安 慰 剂 对 比, 索 利 那 新 能 有 效 改 善 患 者 OAB 相 关 症 状 进 一 步 分 析 了 不 同 剂 量 索 利 那 新 的 安 全 性, 结 果 显 示,65 岁 以 上 OAB 患 者 使 用 5 mg 的 标 准 剂 量 治 疗 并 无 排 尿 功 能 障 碍 的 风 险 然 而, 由 于 M 受 体 拮 抗 剂 对 副 交 感 神 经 支 配 的 器 官 功 能 有 不 同 程 度 的 抑 制 作 用, 因 此 医 生 在 决 定 给 老 年 OAB 患 者 进 行 M 受 体 拮 抗 剂 治 疗 前, 需 要 考 虑 以 下 问 题 :1 患 者 是 否 有 良 好 的 排 尿 功 能 如 果 主 诉 同 时 伴 有 排 尿 困 难, 应 做 尿 流 率 及 PVR 测 定 以 了 解 患 者 的 排 尿 功 能, 如 果 尿 流 率 明 显 低 下 或 PVR 明 显 增 多, 应 进 行 尿 动 力 学 检 查 以 了 解 患 者 LUTS 的 病 因 2 肠 道 功 能 的 评 估 由 于 M 受 体 拮 抗 剂 能 明 显 影 响 患 者 肠 道 的 蠕 动, 因 此 需 事 先 了 解 患 者 有 无 较 为 严 重 的 便 秘 和 胃 肠 蠕 动 障 碍 性 疾 病, 这 类 疾 病 在 老 年 人 中 并 不 少 见 3 认 知 障 碍 多 数 M 受 体 拮 抗 剂 能 进 入 血 脑 屏 障, 引 发 或 加 重 认 知 障

中 华 泌 尿 外 科 杂 志 2014 年 2 月 第 35 卷 第 2 期 Chin J Urol,February 2014,Vol. 35,No.2 85 碍, 这 种 认 知 障 碍 的 加 重 不 但 可 能 会 加 重 尿 失 禁 的 发 生 情 况, 也 会 导 致 老 年 人 自 理 能 力 的 明 显 下 降 而 损 害 其 生 活 质 量 4 药 物 的 配 伍 禁 忌 由 于 老 年 人 可 能 患 有 多 种 疾 病, 需 要 了 解 老 年 人 服 用 其 他 药 物 的 情 况, 以 及 与 拟 服 用 的 M 受 体 拮 抗 剂 可 能 存 在 的 配 伍 禁 忌 ( 十 ) 儿 童 OAB 儿 童 OAB 相 对 较 少 见, 且 在 诊 断 治 疗 上 有 一 定 特 殊 性 经 典 治 疗 模 式 是 行 为 治 疗, 无 效 后 选 择 M [28] 受 体 拮 抗 剂 Hoebeke 等 发 现,4 岁 以 上 顽 固 性 OAB 患 儿 口 服 索 利 那 新 5 mg, 每 日 1 次, 治 疗 3 个 月 后, 膀 胱 容 量 增 加 了 25%, 夜 间 遗 尿 症 和 急 迫 性 尿 失 禁 的 发 生 率 降 低 了 50%, 并 且 口 干 等 并 发 症 的 [29] 发 生 率 很 低 Chancellor 等 发 现 索 利 那 新 在 治 疗 托 特 罗 定 治 疗 无 效 且 PVR 增 加 的 OAB 患 儿 时, 不 仅 症 状 明 显 改 善, 而 且 PVR 也 明 显 减 少 本 共 识 建 议 儿 童 症 状 性 OAB 的 治 疗 原 则 是 在 积 极 治 疗 原 发 病 的 基 础 上, 适 当 进 行 OAB 治 疗 编 写 组 成 员 ( 按 单 位 汉 语 拼 音 排 序 ): 北 京 大 学 第 一 医 院 ( 吴 士 良 ), 北 京 大 学 肿 瘤 医 院 ( 杨 勇 ), 北 京 医 院 ( 王 建 业 张 耀 光 ), 重 庆 第 三 军 医 大 学 西 南 医 院 ( 宋 波 ), 上 海 复 旦 大 学 附 属 华 山 医 院 ( 方 祖 军 ), 中 国 康 复 研 究 中 心 北 京 博 爱 医 院 ( 廖 利 民 ) 志 谢 M 受 体 拮 抗 剂 临 床 应 用 专 家 共 识 在 撰 写 过 程 中 以 下 42 位 中 国 膀 胱 过 度 活 动 症 诊 断 治 疗 促 进 联 盟 的 专 家 也 提 供 了 宝 贵 修 改 意 见, 在 此 谨 致 以 诚 挚 感 谢! ( 按 姓 氏 拼 音 排 序 ) 陈 福 宝 陈 敏 陈 明 崔 喆 杜 传 军 杜 广 辉 顾 晓 箭 关 志 忱 侯 建 全 霍 红 梅 靳 风 烁 冷 静 黎 玮 李 龙 坤 李 振 华 梁 月 有 刘 润 明 邱 建 宏 沈 宏 史 本 康 宋 希 双 孙 兆 林 王 东 文 王 健 王 涌 泉 卫 中 庆 文 建 国 夏 术 阶 谢 克 基 徐 月 敏 徐 智 慧 许 传 亮 许 克 新 薛 蔚 杨 金 瑞 姚 友 生 张 慕 淳 张 祥 华 张 征 宇 赵 耀 瑞 郑 军 华 郑 少 斌 参 考 文 献 [1] Abrams P, Andersson KE. Muscarinic receptor antagonists for over active bladder [J]. BJU Int, 2007, 100: 987 1006. [2] Oelke M, Bachmann A, Descazeaud A, et al. EAU guidelines on the treatment and follow up of non neurogenic male lower urinary tract symptoms including benign prostatic obstruction [ J]. Eur Urol, 2013, 64: 118 140. [3] 郑 吉 琼. 胆 碱 能 M 受 体 : 膀 胱 过 度 活 动 症 治 疗 的 关 键 [ J]. 复 旦 学 报 : 医 学 版, 2012, 39(1):99 101. [4] 金 锡 御, 宋 波, 杨 勇, 等. 膀 胱 过 度 活 动 症 临 床 指 导 原 则 [ J]. 中 华 泌 尿 外 科 杂 志,2002, 23: 311 313. [5] 宋 波, 杨 勇, 廖 利 民, 等. 膀 胱 过 度 活 动 症 诊 断 治 疗 指 南 [M] / / 那 彦 群, 叶 章 群, 孙 光, 等. 中 国 泌 尿 外 科 疾 病 诊 断 治 疗 指 南. 北 京 : 人 民 卫 生 出 版 社, 2011: 223 227. [6] Chapple CR, Martinez Garcia R, Selvaggi L, et al. 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