第 三 军 医 大 学 理 论 与 实 验 课 教 案 首 页 SWH-QR-JYS-08/A 第 12 次 课 授 课 时 间 2008 年 4 月 2 日 第 6~7 节 课 教 案 完 成 时 间 2008 年 3 月 25 日 课 程 名 称 急 救 护 理 学 教 员 屈 纪 富 职 称 副 教 授 专 业 层 次 护 理 系 四 年 制 本 科 年 级 2005 授 课 方 式 理 论 课 学 时 2 授 课 题 目 ( 章, 节 ) 第 十 四 章 胸 部 损 伤 基 本 教 材 主 要 参 考 书 和 相 关 网 站 王 仙 园, 文 亮. 新 编 急 救 护 理. 重 庆 : 重 庆 大 学 出 版 社,2001 周 秀 华. 急 救 护 理 学 ( 第 二 版 ). 北 京 : 北 京 科 学 技 术 出 版 社, 2002 教 学 目 的 与 要 求 : 了 解 : 了 解 胸 部 创 伤 的 定 义 病 因 机 制 主 要 包 括 胸 部 创 伤 的 临 床 表 现 与 观 察, 院 外 紧 急 处 理 转 运 要 点 伤 情 判 断 及 特 殊 监 测, 救 治 措 施, 手 术 治 疗 的 要 点 理 解 : 胸 部 创 伤 的 分 类 伤 情 判 断 掌 握 : 胸 部 创 伤 的 治 疗 措 施 胸 部 创 伤 观 察 的 具 体 内 容 及 紧 急 情 况 的 处 理 大 体 内 容 与 时 间 安 排, 教 学 方 法 : 第 一 节 课 主 要 讲 解 胸 部 创 伤 概 述 肋 骨 骨 折 气 胸 的 临 床 表 现 与 观 察, 第 二 节 课 主 要 讲 解 血 胸 心 脏 损 伤 救 治 与 护 理 要 点, 包 括 手 术 治 疗 措 施, 预 留 5 分 钟 用 于 学 生 答 疑 教 学 重 点, 难 点 : 重 点 : 胸 部 创 伤 观 察 的 具 体 内 容 及 紧 急 情 况 的 处 理 胸 部 创 伤 的 分 类 伤 情 判 断 和 治 疗 措 施 难 点 : 胸 部 创 伤 伤 情 判 断 及 特 殊 监 测, 救 治 措 施, 手 术 治 疗 的 要 点 教 学 方 法 与 手 段 : 教 学 方 法 : 采 用 启 发 式 问 题 式 教 学 方 法, 以 理 论 讲 授 为 主, 结 合 典 型 临 床 实 例, 积 极 调 动 学 员 的 学 习 兴 趣, 及 时 总 结 归 纳, 密 切 前 后 联 系, 开 展 课 堂 教 学 互 动 教 学 手 段 : 多 媒 体 教 学 为 主, 辅 以 板 书 网 络 教 学 教 学 组 长 审 阅 意 见 : 教 研 室 主 任 审 阅 意 见 : 教 案 项 目 齐 全, 内 容 符 合 大 纲 要 求, 知 教 案 格 式 规 范, 重 点 突 出, 难 点 解 决 有 识 点 完 整, 重 点 突 出, 时 间 分 配 科 学 合 理, 措 施, 时 间 分 配 科 学 合 理, 教 学 方 法 和 手 段 教 学 方 法 运 用 好, 能 够 引 进 新 进 展 新 理 论 使 用 的 非 常 好 签 名 : 年 月 日 签 名 : 年 月 日 第 1 页 共 30 页
第 2 页 共 30 页
胸 部 创 伤 第 一 节 概 述 胸 部 创 伤 不 论 平 时 或 战 时 均 有 其 重 要 性 胸 部 所 占 体 积 大, 目 标 明 显, 容 易 受 伤 胸 内 脏 器 最 主 要 的 为 肺 和 心 脏 大 血 管, 创 伤 后 容 易 发 生 呼 吸 和 循 环 功 能 障 碍 现 代 创 伤 的 特 点 是 容 易 出 现 大 量 严 重 合 并 伤 往 往 导 致 危 急 状 态, 其 中, 胸 部 伤 占 有 特 殊 的 重 要 地 位 其 比 较 发 生 率 虽 然 仅 次 于 四 肢 伤 和 颅 脑 伤, 居 第 三 位, 但 在 创 伤 致 死 原 因 中 却 居 第 一 位 在 平 时, 胸 部 伤 约 占 全 身 各 种 创 伤 的 10%~25%, 可 能 为 生 活 中 意 外 受 伤 或 介 绍 胸 部 损 伤 的 机 制, 生 理 干 扰 病 理 机 制 10 分 钟 故 意 伤 害, 也 可 能 为 生 产 事 故 受 伤, 但 数 为 交 通 事 故 伤 全 球 每 年 约 600 万 人 因 车 祸 致 伤,20 万 人 死 亡, 而 且 多 为 34 岁 以 下 的 成 年 人 我 国 1988 年 因 交 通 事 故 死 亡 5 万 余 人, 伤 残 17 万 余 人, 主 要 死 于 胸 部 伤 者 占 25%, 另 有 25% 的 死 亡 与 胸 部 伤 有 重 要 相 关 死 亡 大 多 数 发 生 于 现 场, 部 分 发 生 于 运 送 途 中, 仅 不 到 1 /5 发 生 在 医 院 故 有 交 通 事 故 伤 亡 是 现 代 的 鼠 疫 之 说 一 些 大 的 自 然 灾 害 ( 如 地 震 ) 造 成 的 创 伤 中, 胸 部 伤 可 达 11.6% 在 战 时, 胸 部 伤 约 占 战 伤 伤 员 总 数 的 6%~8%, 但 在 阵 亡 者 中 约 25%~27% 死 于 胸 部 伤 胸 部 伤 的 致 伤 原 因 钝 性 伤 和 穿 透 性 伤 两 大 类, 钝 性 伤 原 因 多 种 多 样 穿 透 性 伤 包 括 刃 器 伤 枪 弹 伤 和 弹 片 伤 但 就 人 体 受 伤 机 制 可 归 纳 为 三 大 类 :1 急 剧 减 速 和 加 速 ;2 挤 压 ;3 高 速 撞 击 ( 亦 含 枪 弹 伤 ) 所 造 成 的 胸 部 伤 分 类 为 闭 合 性 伤 和 开 放 性 伤 开 放 性 伤 中 穿 透 胸 膜 或 纵 隔 者 称 为 穿 通 性 开 放 伤, 又 称 胸 腔 伤, 仅 伤 及 胸 壁 者 称 为 非 穿 通 性 开 放 性, 无 论 穿 通 性 或 非 穿 通 性 伤 均 可 贯 通 伤 和 盲 管 伤 一 般 说 来, 钝 性 胸 部 伤 的 特 点 为 :1 平 时 多 见, 一 般 引 起 闭 合 性 伤, 偶 可 造 成 开 放 性 伤 ;2 体 表 看 受 伤 面 积 大, 且 常 伴 有 其 他 部 位 合 并 伤 ;3 依 据 暴 力 的 轻 重 不 同, 钝 性 伤 造 成 损 伤 的 深 度 和 严 重 程 度 有 很 大 的 不 同, 从 单 纯 胸 壁 软 组 织 挫 伤 到 严 重 胸 内 脏 器 伤 战 时 的 钝 性 伤 伤 情 往 往 严 重 穿 透 性 胸 部 伤 的 特 点 为 :1 战 时 多 见, 且 由 于 现 代 火 器 的 高 速 度 高 能 量 和 高 杀 伤 力 的 特 点, 常 造 成 多 发 多 部 位 于 开 放 伤 平 时 穿 透 性 伤 约 95%, 发 生 于 打 闹 斗 殴 和 行 凶, 致 伤 物 多 为 刃 器 切 割 和 锐 器 刺 伤, 极 少 数 为 火 器 伤,2 体 表 看 伤 口 范 围 局 限,3 可 根 据 穿 透 方 向 来 估 计 哪 些 结 构 和 脏 器 可 能 受 伤 在 平 时, 闭 合 性 伤 占 70%~89%, 开 放 性 伤 占 11%~30% 而 在 战 时, 绝 大 多 数 为 开 放 性 伤, 但 在 今 后 战 争 中, 闭 合 性 伤 有 可 能 增 多 胸 部 遭 受 创 伤 后, 从 皮 肤 到 内 部 的 各 种 组 织 结 构 和 脏 器 都 可 能 损 伤, 一 方 面 取 决 于 致 伤 原 因 的 种 类 和 能 量, 另 一 方 面, 组 织 和 脏 器 愈 靠 近 外 表 者 愈 容 易 受 伤, 体 积 愈 大 者 愈 容 易 受 伤 胸 部 创 伤 所 引 起 的 病 理 生 理 变 化 与 下 列 因 素 有 关 一 疼 痛 和 胸 壁 稳 定 性 破 坏 : 胸 廓 是 由 具 有 一 定 活 动 性 和 弹 性 的 骨 性 笼 架 ( 肋 第 3 页 共 30 页
骨 胸 骨 和 胸 椎 ) 与 肋 间 肌 所 构 成, 既 对 胸 内 脏 器 和 部 分 腹 内 脏 器 起 保 护 作 用, 主 要 的 是 通 过 呼 吸 肌 活 动 配 合 膈 肌 的 升 降 运 动 改 变 胸 腔 容 量 大 小 来 完 成 呼 吸 功 能 胸 廓 的 稳 定 性 和 保 护 作 用 又 为 与 之 紧 密 相 连 的 锁 骨 肩 胛 骨 和 多 层 强 大 肌 肉 所 加 强 胸 壁 损 伤, 肋 骨 骨 折 和 胸 骨 骨 折 等, 除 引 起 疼 痛 造 成 神 经 刺 激 和 限 制 呼 吸 动 度 以 外, 可 使 胸 廓 运 动 的 对 称 性 和 协 调 性 破 坏, 从 而 导 致 通 气 功 能 障 碍 尚 可 伴 随 胸 内 和 腹 内 脏 器 损 伤 二 失 血 : 胸 壁 和 胸 内 脏 器 富 于 血 管, 又 有 心 脏 和 大 血 管 损 伤 后 出 血 一 方 面 可 引 起 胸 膜 腔 内 或 心 包 腔 内 积 血, 造 成 压 迫, 另 一 方 面 可 使 血 容 量 减 少, 心 排 出 量 降 低, 严 重 时 导 致 失 血 性 休 克 三 肺 与 纵 隔 受 压 : 胸 腔 主 要 为 左 右 两 闭 合 的 胸 膜 囊 及 其 中 的 肺 脏 所 占 据, 胸 膜 腔 为 潜 在 的 腔 隙 ( 相 距 约 10 微 米 ), 内 含 1~2 毫 升 浆 液 起 着 润 滑 作 用 由 于 胸 腔 大 和 肺 脏 富 有 弹 性 回 缩 能 力, 故 而 胸 膜 腔 内 发 生 积 血 和 积 气 时 可 致 大 量 (1500~2000 毫 升 以 上 ), 造 成 压 迫 性 肺 不 张 和 纵 隔 向 对 侧 移 位 四 胸 腔 负 压 受 损 : 胸 膜 腔 内 为 负 压 且 两 侧 相 等 而 使 纵 隔 保 持 中 位 肋 骨 的 举 落 运 动 和 膈 肌 的 升 降 运 动 使 胸 腔 内 负 压 ( 同 时 腹 腔 内 正 压 ) 产 生 周 期 性 增 减 变 化, 既 是 呼 吸 的 动 力 来 源 ( 肺 脏 的 风 箱 ), 又 促 进 静 脉 回 心 血 流 ( 静 脉 胸 腹 泵 ) 若 创 伤 使 一 侧 胸 膜 腔 负 压 受 损, 压 力 升 高 ( 血 胸 或 气 胸 ), 不 但 伤 侧 肺 受 压 萎 陷, 而 且 纵 隔 受 压 移 向 对 侧, 使 对 侧 肺 受 压, 心 脏 大 血 管 亦 受 压 和 扭 曲, 若 胸 膜 腔 压 力 为 正 压 时 ( 张 力 性 气 胸 ) 情 况 更 为 严 重 若 胸 壁 缺 损 使 胸 膜 腔 与 外 界 直 接 相 交 通 ( 开 放 性 气 胸 ), 大 气 压 可 使 伤 侧 肺 萎 陷 和 纵 隔 向 健 侧 移 位, 同 时, 因 对 侧 胸 膜 腔 内 仍 为 负 压 且 仍 随 呼 吸 而 周 期 性 增 减, 致 使 纵 隔 随 呼 吸 而 左 右 来 回 移 位, 称 为 纵 隔 摆 动, 心 脏 大 血 管 也 受 压 和 来 回 扭 曲, 静 脉 回 心 血 流 受 障 碍, 心 排 出 量 下 降, 加 上 纵 隔 和 肺 门 神 经 丛 受 刺 激, 可 迅 速 导 致 休 克, 称 为 胸 膜 肺 休 克 五 肺 损 伤 : 创 伤 所 致 肺 损 伤 包 括 浅 层 的 肺 破 裂 深 达 中 层 ( 含 细 小 支 气 管 ) 的 肺 裂 伤 以 及 肺 全 层 损 伤 如 肺 挫 伤 和 肺 爆 震 伤 肺 损 伤 后 可 引 起 气 胸 血 胸 和 血 容 量 减 少, 肺 毛 细 血 管 通 透 性 和 表 面 活 性 物 质 的 改 变, 通 气 和 换 气 功 能 障 碍, 通 气 / 灌 注 比 值 失 调 等, 不 仅 导 致 全 身 血 液 动 力 学 变 化, 缺 氧 和 酸 中 毒, 尚 可 引 起 全 身 细 胞 免 疫 和 体 液 免 疫 功 能 降 低 血 管 活 性 物 质 释 放 白 细 胞 和 血 小 板 形 态 和 功 能 改 变 及 其 炎 性 介 质 的 释 放 等, 这 些 全 身 性 反 应 影 响 着 肺 损 伤 后 的 病 理 生 理 演 变, 甚 至 导 致 ARDS 六 气 道 阻 塞 : 创 伤 后 呼 吸 道 和 肺 出 血 或 有 误 吸, 可 致 气 道 阻 塞 由 于 神 经 反 射 作 用 引 起 支 气 管 痉 挛 和 分 泌 物 增 加, 以 及 缺 氧 所 致 毛 细 血 管 通 透 性 增 加, 渗 出 液 进 入 肺 泡 和 间 质, 大 量 含 蛋 白 质 的 液 体 积 聚 于 肺 泡 和 支 气 管 内, 引 起 下 呼 吸 道 梗 阻 肺 不 张 继 之 发 生 感 染, 严 重 时 导 致 创 伤 后 ARDS 七 膈 肌 功 能 与 膈 肌 破 裂 : 胸 廓 下 口 宽 大, 为 穹 窿 状 膈 肌 所 封 闭 膈 下 毗 邻 重 要 的 腹 内 脏 器 膈 肌 不 仅 将 胸 腹 腔 分 隔 开, 还 是 主 要 的 呼 吸 肌, 能 保 证 2/3 的 肺 第 4 页 共 30 页
活 量 膈 肌 运 动 时, 与 之 毗 邻 的 腹 内 器 官 也 随 之 升 降, 在 下 胸 部 钝 性 或 穿 透 性 创 伤 时, 可 致 膈 肌 破 裂, 形 成 胸 腹 联 合 伤, 一 方 面 影 响 呼 吸 功 能, 另 一 方 面, 当 膈 肌 裂 口 较 大 时, 腹 内 脏 器 可 疝 入 胸 腔, 造 成 对 肺 和 纵 隔 的 压 迫, 引 起 呼 吸 和 循 环 功 能 障 碍 八 纵 隔 和 心 脏 压 塞 : 纵 隔 位 于 两 侧 胸 膜 囊 之 间, 在 此 狭 小 区 域 内 有 许 多 器 官 和 结 构, 复 杂 交 错, 排 列 紧 密 它 们 虽 然 有 较 好 的 保 护, 但 在 严 重 创 伤 之 下 亦 可 受 到 损 伤, 伤 情 往 往 严 重, 死 亡 率 高 纵 隔 内 发 生 气 肿 和 出 血 时 容 易 沿 其 间 的 疏 松 结 缔 组 织 扩 散, 引 起 心 脏 和 大 血 管 受 压 ( 心 包 外 心 脏 压 塞 ) 心 脏 是 纵 隔 内 的 最 大 器 官, 较 其 他 结 构 更 易 遭 受 创 伤 心 包 由 浆 膜 层 和 纤 维 层 构 成, 弹 性 较 差, 心 包 腔 内 快 速 积 血 50 毫 升 即 可 使 心 脏 舒 缩 功 能 受 限, 回 心 血 量 和 心 排 出 量 锐 减, 引 起 急 性 心 包 填 塞, 积 血 150~200 毫 升 就 足 以 引 起 严 重 休 克 中 心 静 脉 压 20 厘 米 水 柱 为 危 险 临 界 水 平, 此 时, 心 包 内 再 增 加 10~20 亳 升 积 血 则 可 引 起 死 亡, 反 之 若 迅 速 抽 出 30 毫 升 积 血 即 可 明 显 改 善 症 状, 给 以 挽 救 生 命 的 机 会 针 对 上 述 致 伤 机 理 和 病 理 生 理 变 化, 胸 部 伤 的 救 治 原 则 在 于 及 早 纠 正 呼 吸 和 循 环 功 能 紊 乱, 包 括 1 恢 复 胸 壁 的 完 整 性 和 呼 吸 运 动 功 能,2 保 持 呼 吸 道 通 畅,3 补 充 血 容 量 和 止 血,4 解 除 胸 膜 腔 和 心 包 腔 内 的 压 力,5 适 时 进 行 开 胸 手 术 有 人 归 纳 为 VIPCO 程 序, 即 V(Ventilation) 指 保 持 呼 吸 道 通 畅 通 气 和 给 氧 ;I(Infusion) 指 输 血 补 液 扩 容 以 防 治 休 克 ;P(Pulsation) 指 监 护 心 脏 搏 动, 维 护 心 泵 功 能 以 及 进 行 心 肺 复 苏 ;C(Control) 指 控 制 出 血 ;O(Operation) 指 开 胸 手 术 其 中, 需 要 紧 急 处 理 而 不 容 许 进 行 更 多 检 查 ( 包 括 X 线 胸 片 ) 的 伤 情 包 括 1 呼 吸 道 阻 塞 ; 2 浮 动 胸 壁 的 反 常 呼 吸 运 动 ;3 开 放 性 气 胸 ;4 张 力 性 气 胸 ;5 大 出 血 ;6 急 性 心 包 填 塞 随 着 创 伤 外 科 学 和 急 救 医 学 的 发 展, 特 别 是 各 种 诊 断 技 术 的 提 高 和 各 种 支 持 疗 法 的 应 用, 使 胸 部 伤 病 人 的 存 活 率 不 断 提 高 平 时 死 亡 率 在 单 纯 性 胸 部 伤 为 4%~ 8%, 合 并 1 个 部 位 伤 者 为 15%~22%, 合 并 2 个 以 上 部 位 伤 者 为 30%~35% 战 时 死 亡 率 在 第 一 次 世 界 大 战 时 为 24%~27%, 第 二 次 世 界 大 战 时 为 9%, 在 美 军 侵 越 战 争 和 我 军 对 越 自 卫 还 击 作 战 时 为 4%~5% 另 一 方 面, 得 以 抢 救 转 送 医 院 的 危 重 伤 员 的 比 例 也 不 断 增 加, 对 于 医 生 的 诊 治 技 能 和 医 院 急 救 的 总 体 水 平 提 出 了 更 高 的 要 求, 对 医 学 发 展 和 医 疗 服 务 设 施 的 建 设, 面 临 着 更 新 的 第 二 节 肋 骨 骨 折 肋 骨 骨 折 在 胸 部 伤 中 约 占 61%~90% 不 同 的 外 界 暴 力 作 用 方 式 所 造 成 的 肋 骨 骨 折 病 变 可 具 有 不 同 的 特 点 : 作 用 于 胸 部 局 限 部 位 的 直 接 暴 力 所 引 起 的 肋 骨 骨 折, 断 端 向 内 移 位, 可 刺 破 肋 间 血 管 胸 膜 和 肺, 产 生 血 胸 或 ( 和 ) 气 胸 间 接 暴 力 如 胸 部 受 到 前 后 挤 压 时, 骨 折 多 在 肋 骨 中 段, 断 端 向 外 移 位, 刺 伤 胸 壁 软 组 织, 产 生 胸 壁 血 肿 ( 图 ) 枪 弹 伤 或 弹 片 伤 所 致 肋 骨 骨 折 常 为 粉 碎 性 骨 折 在 儿 童, 肋 肋 骨 骨 折 的 损 害 机 制 对 生 理 影 响 诊 断 治 疗 原 则 第 5 页 共 30 页
骨 富 有 弹 性, 不 易 折 断, 而 在 成 人, 尤 其 是 老 年 人, 肋 骨 弹 性 减 弱, 容 易 骨 折 10 分 钟 图 示 胸 部 闭 合 伤 时 的 骨 折 类 型 1. 在 着 力 点 处 : 2. 胸 腔 受 前 后 压 力 压 迫 时 ; 3. 受 到 来 自 侧 方 的 力 压 迫 时 ;4. 受 左 右 交 错 的 压 力 压 迫 时 ; 偶 尔 由 于 剧 烈 的 咳 嗽 或 喷 嚏 等, 胸 部 肌 肉 突 然 强 力 收 缩 而 引 起 肋 骨 骨 折, 称 为 自 发 性 肋 骨 骨 折, 多 发 生 在 腋 窝 部 的 第 6~9 肋 当 肋 骨 本 身 有 病 变 时, 如 原 发 性 肿 瘤 或 转 移 瘤 等, 在 很 轻 的 外 力 或 没 有 外 力 作 用 下 亦 可 发 生 肋 骨 骨 折, 称 为 病 理 性 肋 骨 骨 折 肋 骨 骨 折 多 发 生 在 第 4~7 肋 ; 第 1~3 肋 有 锁 骨 肩 胛 骨 及 肩 带 肌 群 的 保 护 而 不 易 伤 折 ; 第 8~10 肋 渐 次 变 短 且 连 接 于 软 骨 肋 弓 上, 有 弹 性 缓 冲, 骨 折 机 会 减 少 ; 第 11 和 12 肋 为 浮 肋, 活 动 度 较 大, 甚 少 骨 折 但 是, 当 暴 力 强 大 时, 些 肋 骨 都 有 可 能 发 生 骨 折 仅 有 1 根 肋 骨 骨 折 称 为 单 根 肋 骨 骨 折 2 根 或 2 根 以 上 肋 骨 骨 折 称 为 多 发 性 肋 骨 骨 折 肋 骨 骨 折 可 以 同 时 发 生 在 双 侧 胸 部 每 肋 仅 一 处 折 断 者 称 为 单 处 骨 折, 有 两 处 以 上 折 断 者 称 为 双 处 或 多 处 骨 折 序 列 性 多 根 多 处 肋 骨 骨 折 或 多 根 肋 骨 骨 折 合 并 多 根 肋 软 骨 骨 骺 脱 离 或 双 侧 多 根 肋 软 骨 骨 折 或 骨 骺 脱 离, 则 造 成 胸 壁 软 化, 称 为 胸 壁 浮 动 伤, 又 称 为 连 枷 胸 局 部 疼 痛 是 肋 骨 骨 折 最 明 显 的 症 状, 且 随 咳 嗽 深 呼 吸 或 身 体 转 动 等 运 动 而 加 重, 有 时 病 人 可 同 时 自 己 听 到 或 感 觉 到 肋 骨 骨 折 处 有 咯 噔 咯 噔 的 骨 摩 擦 感 疼 痛 以 及 胸 廓 稳 定 性 受 破 坏, 可 使 呼 吸 动 度 受 限 呼 吸 浅 快 和 肺 泡 通 气 减 少, 病 人 不 敢 咳 嗽, 痰 潴 留, 从 而 引 起 下 呼 吸 道 分 泌 物 梗 阻 肺 湿 变 或 肺 不 张 这 在 老 弱 病 人 或 原 有 肺 部 疾 患 的 病 人 尤 应 予 以 重 视 在 连 枷 胸, 当 吸 气 时, 胸 腔 负 压 增 加, 软 化 部 份 胸 壁 向 内 凹 陷 ; 呼 气 时, 胸 腔 压 力 增 高, 损 伤 的 胸 壁 浮 动 凸 出, 这 与 其 他 胸 壁 的 运 动 相 反, 称 为 反 常 呼 吸 运 动 反 常 呼 吸 运 动 可 使 两 侧 胸 腔 压 力 不 平 衡, 纵 隔 随 呼 吸 而 向 左 右 来 回 移 动, 称 为 纵 隔 摆 动, 影 响 血 液 回 流, 造 成 循 环 功 能 紊 乱, 是 导 致 和 加 重 休 克 的 重 要 因 素 之 一 连 枷 胸 时 胸 痛 和 胸 廓 稳 定 性 破 坏 为 严 重, 反 第 6 页 共 30 页
常 呼 吸 运 动 更 使 呼 吸 运 动 受 限, 咳 嗽 无 力, 肺 活 量 及 功 能 残 气 量 (FRC) 减 少, 肺 顺 应 性 和 潮 气 量 降 低, 常 伴 有 严 重 的 呼 吸 困 难 及 低 氧 血 症 过 去 曾 认 为, 连 枷 胸 时 有 部 份 气 体 随 着 吸 气 和 呼 气 而 在 健 侧 和 伤 侧 肺 内 之 间 来 回 流 动, 不 能 与 大 气 交 换, 称 为 残 气 对 流 或 摆 动 气, 是 造 成 呼 吸 功 能 障 碍 的 主 要 原 因 而 认 为 摆 动 气 并 不 存 在, 而 连 枷 胸 所 常 伴 有 的 肺 挫 伤 可 使 肺 泡 和 间 质 出 血 水 肿 肺 泡 破 裂 和 不 张, 是 引 起 呼 吸 功 能 障 碍 的 重 要 原 因 ( 图 ) (1) 吸 气 时 (2) 呼 气 时 图 示 胸 壁 软 化 肋 骨 骨 折 的 诊 断 主 要 依 据 受 伤 史 临 床 表 现 和 X 线 胸 片 检 查 按 压 胸 骨 或 肋 骨 的 非 骨 折 部 位 ( 胸 廓 挤 压 试 验 ) 而 出 现 骨 折 处 疼 痛 ( 间 接 压 痛 ), 或 直 接 按 压 肋 骨 骨 折 处 出 现 直 接 压 痛 阳 性 或 可 同 时 听 到 骨 擦 音 手 感 觉 到 骨 摩 擦 感 和 肋 骨 异 常 动 度, 很 有 诊 断 价 值 X 线 胸 片 上 大 都 能 够 显 示 肋 骨 骨 折, 但 是, 对 于 肋 软 骨 骨 折 柳 枝 骨 折 骨 折 无 错 位 或 肋 骨 中 段 骨 折 在 胸 片 上 因 两 侧 的 肋 骨 相 互 重 叠 处, 均 不 易 发 现, 应 结 合 临 床 表 现 来 判 断 以 免 漏 诊 无 合 并 损 伤 的 肋 骨 骨 折 称 为 单 纯 性 肋 骨 骨 折 除 了 合 并 胸 膜 和 肺 损 伤 及 其 所 引 起 的 血 胸 或 ( 和 ) 气 胸 之 外, 还 常 合 并 其 他 胸 部 损 伤 或 胸 部 以 外 部 位 的 损 伤, 诊 断 中 尤 应 注 意 第 1 或 第 2 肋 骨 骨 折 常 合 并 锁 骨 或 肩 胛 骨 骨 折, 并 可 能 合 并 胸 内 脏 器 及 大 血 管 损 伤 支 气 管 或 气 管 断 裂 或 心 脏 挫 伤, 还 常 合 并 颅 脑 伤 ; 下 胸 部 肋 骨 骨 折 可 能 合 并 腹 内 脏 器 损 伤, 特 别 是 肝 脾 和 肾 破 裂, 还 应 注 意 合 并 脊 柱 和 骨 盆 骨 折 但 是, 当 第 7 肋 以 下 的 肋 骨 骨 折 时, 由 于 骨 折 处 肋 间 神 经 受 刺 激, 产 生 传 导 性 腹 痛, 应 注 意 与 腹 腔 脏 器 损 伤 所 引 起 的 示 位 性 腹 痛 相 鉴 别 单 纯 性 肋 骨 骨 折 的 治 疗 原 则 是 止 痛 固 定 和 预 防 肺 部 感 染 可 口 服 或 必 要 时 肌 注 止 痛 剂 肋 间 神 经 阻 滞 或 痛 点 封 闭 有 较 好 的 止 痛 效 果, 且 能 改 善 呼 吸 和 有 效 咳 嗽 机 能 肋 间 神 经 阻 滞 可 用 0.5% 或 1% 普 鲁 卡 因 5 毫 升 注 射 于 脊 柱 旁 5 厘 米 处 的 骨 折 肋 骨 下 缘, 注 射 范 围 包 括 骨 折 肋 骨 上 下 各 一 根 肋 骨 痛 点 封 闭 是 将 普 鲁 卡 因 直 接 注 射 于 肋 骨 骨 折 处, 每 处 10 毫 升 必 要 时 阻 滞 或 封 闭 可 12~24 小 时 重 复 一 次, 也 可 改 用 长 效 上 痛 剂 注 意 穿 刺 不 可 过 深, 以 免 刺 破 胸 膜 半 环 式 胶 布 固 定 具 有 稳 定 骨 折 和 缓 解 疼 痛 的 功 效, 方 法 是 用 5~7 厘 米 宽 的 胶 布 数 条, 在 呼 气 状 态 下 自 后 第 7 页 共 30 页
而 前 自 下 而 上 作 叠 瓦 式 粘 贴 胸 壁, 相 互 重 叠 2~3 厘 米, 两 端 需 超 过 前 后 正 中 线 3 厘 米, 范 围 包 括 骨 折 肋 骨 上 下 各 一 根 肋 骨 ( 图 5~3) 但 是, 因 其 止 痛 效 果 并 不 理 想 限 制 呼 吸 且 有 皮 肤 过 敏 等 并 发 症, 故 而 除 在 转 送 伤 员 才 考 虑 应 用 外, 一 般 不 应 用, 或 应 用 多 头 胸 带 或 弹 力 束 胸 带, 效 果 更 好 预 防 肺 部 并 发 症 主 要 在 于 鼓 励 病 人 咳 嗽 经 常 坐 起 和 辅 助 排 痰, 必 要 时 行 气 管 内 吸 痰 术 适 量 给 予 抗 菌 素 和 祛 痰 剂 对 于 连 枷 胸 的 处 理, 除 了 上 述 原 则 以 外, 尤 其 注 意 尽 快 消 除 反 常 呼 吸 运 动 保 持 呼 吸 道 通 畅 和 充 分 供 氧 纠 正 呼 吸 与 循 环 功 能 紊 乱 和 防 治 休 克 当 胸 壁 软 化 范 围 小 或 位 于 背 部 时, 反 常 呼 吸 运 动 可 不 明 显 或 不 严 重, 可 采 用 局 部 夹 垫 加 压 包 扎 但 是, 当 浮 动 幅 度 达 3 厘 米 以 上 时 可 引 起 严 重 的 呼 吸 与 循 环 功 能 紊 乱, 当 超 过 5 厘 米 或 为 双 侧 连 枷 胸 ( 软 胸 综 合 征 ) 时, 可 迅 速 导 致 死 亡, 必 须 进 行 紧 急 处 理 首 先 暂 时 予 以 夹 垫 加 压 包 扎, 然 后 进 行 肋 骨 牵 引 固 定 以 往 多 用 巾 钳 重 力 牵 引, 方 法 是 在 浮 动 胸 壁 的 中 央 选 择 1~2 根 能 持 力 的 肋 骨, 局 麻 后 分 别 在 其 上 下 缘 用 尖 刀 刺 一 小 口, 用 布 钳 将 肋 骨 钳 住, 注 意 勿 损 伤 肋 间 血 管 和 胸 膜, 用 牵 引 绳 系 于 钳 尾 部, 通 过 滑 车 用 2~3 公 斤 重 量 牵 引 约 2 周 左 右 目 前, 已 根 据 类 似 原 理 设 计 出 多 种 牵 引 器, 是 用 特 制 的 钩 代 替 巾 钳, 用 胸 壁 外 固 定 牵 引 架 代 替 滑 车 重 力 牵 引, 方 法 简 便, 病 人 能 够 起 床 活 动 且 便 于 转 送 ( 图 ) 在 需 行 开 胸 手 术 的 病 人, 可 同 时 对 肋 骨 骨 折 进 行 不 锈 钢 丝 捆 扎 和 缝 扎 固 定 或 用 克 氏 针 作 骨 髓 内 固 定 目 前 已 不 主 张 对 连 枷 胸 病 人 一 律 应 用 控 制 性 机 械 通 气 来 消 除 反 常 呼 吸 运 动 ( 呼 吸 内 固 定 法 ), 但 对 于 伴 有 严 重 肺 挫 伤 且 并 发 急 性 呼 吸 衰 竭 的 病 人, 及 时 进 行 气 管 内 插 管 或 气 管 切 开 后 应 用 呼 吸 器 治 疗, 仍 有 其 重 要 地 位 图 示 肋 骨 骨 折 胶 布 固 定 法 肋 骨 骨 折 多 可 在 2~4 周 内 自 行 愈 合, 治 疗 中 也 不 像 对 四 肢 骨 折 那 样 强 调 对 合 断 端 单 纯 性 肋 骨 骨 折 本 身 并 不 致 命 治 疗 的 重 点 在 于 对 连 枷 胸 的 处 理, 对 各 种 合 并 伤 的 处 理 以 及 防 治 并 发 症, 尤 其 是 呼 吸 衰 竭 和 休 克 [ 附 ] 胸 骨 骨 折 胸 骨 骨 折 约 占 胸 部 伤 的 1.5%~5%, 多 为 强 大 的 钝 性 直 接 暴 力 引 起, 如 牛 顶 胸 骨 骨 折 仅 简 马 踢, 汽 车 肇 事 中 方 向 盘 撞 击 等, 亦 可 为 火 器 伤 或 锐 器 伤 引 起 骨 折 可 发 生 在 胸 骨 单 了 解 第 8 页 共 30 页
的 任 何 部 位, 2 分 钟 图 示 胸 壁 外 固 定 肋 骨 牵 引 架 但 在 胸 骨 体 上 段 或 胸 骨 体 与 胸 骨 柄 分 离 骨 折 线 多 为 横 行, 较 少 移 位, 若 有 移 位, 一 般 是 下 端 向 前 上 方 移 位, 但 在 方 向 盘 骨 折 或 称 方 向 盘 综 合 征 时, 骨 折 下 断 端 可 向 后 上 方 移 位, 且 常 伴 多 发 性 肋 软 骨 或 肋 骨 骨 折, 并 可 起 反 常 呼 吸 运 动 直 接 撞 击 引 起 者 半 数 以 上 伴 有 纵 隔 内 血 肿 甚 或 引 起 急 性 心 脏 压 塞 心 包 裂 伤 心 肌 挫 伤 瓣 膜 损 伤, 冠 状 动 脉 挫 伤 导 致 血 栓 形 成 和 心 肌 梗 塞 心 脏 破 裂 胸 主 动 脉 破 裂 或 腹 内 脏 器 伤 ; 挤 压 伤 引 起 者 可 伴 有 脊 柱 骨 折 胸 骨 骨 折 通 过 扪 诊 和 侧 位 及 斜 位 X 线 胸 片 并 不 难 发 现, 但 是, 若 骨 折 无 移 位 或 伴 有 严 重 合 并 伤, 胸 骨 骨 折 本 身 的 诊 断 往 往 被 忽 视 胸 骨 骨 折 无 明 显 移 位 者, 可 卧 床 休 息 及 止 痛, 口 服 止 痛 剂 或 用 普 鲁 卡 因 作 局 部 封 闭,2~3 周 即 可 愈 合 若 骨 折 有 移 位, 待 伤 情 稳 定 后 尽 早 行 骨 折 复 位 和 固 定 可 用 闭 式 复 位, 在 局 麻 下 将 伤 员 肩 胛 间 垫 至 胸 椎 过 伸, 双 臂 上 举 过 头, 用 手 法 加 压 胸 骨 复 位, 然 后 肩 胛 间 垫 以 小 枕 及 骨 折 部 位 用 沙 袋 压 迫, 卧 位 休 息 也 可 用 悬 吊 重 力 牵 引, 或 胸 壁 外 固 定 牵 引 上 述 方 法 复 位 困 难 者, 可 行 开 放 复 位, 不 锈 钢 丝 固 定 胸 骨 骨 折 的 死 亡 率 高 达 30%~47%, 主 要 因 为 胸 内 脏 器 伤 或 其 他 部 位 的 合 并 伤, 而 不 是 胸 骨 骨 折 本 身 第 三 节 创 伤 性 气 胸 胸 膜 腔 内 积 气 称 为 气 胸 创 伤 性 气 胸 的 发 生 率 在 钝 性 伤 中 约 占 15%~50%, 在 穿 透 性 伤 中 约 占 30%~87.6% 气 胸 中 空 气 在 绝 数 病 例 来 源 于 肺 被 肋 骨 骨 折 断 端 刺 破 ( 表 浅 者 称 肺 破 裂, 深 达 细 支 气 管 者 称 肺 裂 伤 ), 亦 可 由 于 暴 力 作 用 引 气 胸 对 呼 吸 循 环 损 害 影 响, 重 点 是 张 力 性 气 胸 的 诊 断 和 鉴 别 诊 断 15 分 第 9 页 共 30 页
起 的 支 气 管 或 肺 组 织 挫 裂 伤, 或 因 气 道 内 压 力 急 剧 升 高 而 引 起 的 支 气 管 或 肺 破 裂 锐 器 伤 或 火 器 伤 穿 通 胸 壁, 伤 及 肺 支 气 管 和 气 管 或 食 管, 亦 可 引 起 气 胸, 且 多 为 血 气 胸 或 脓 气 脑 ( 图 ) 偶 尔 在 闭 合 性 或 穿 透 性 膈 肌 破 裂 时 伴 有 胃 破 裂 而 引 起 脓 气 钟 胸 根 据 空 气 通 道 的 状 态 以 及 胸 膜 腔 压 力 的 改 变, 气 胸 闭 合 性 张 力 性 和 开 放 性 气 胸 三 类 一 闭 合 性 气 胸 气 胸 多 来 源 于 钝 性 伤 所 致 肺 破 裂, 也 可 由 于 细 小 胸 腔 穿 透 伤 引 起 的 肺 破 裂, 或 空 气 经 胸 壁 小 创 口 进 入 后 随 即 创 口 闭 合, 胸 膜 腔 仍 与 外 界 隔 绝, 胸 膜 腔 内 压 力 仍 低 于 大 气 压, 即 仍 为 负 压 根 据 胸 膜 腔 积 气 量 及 肺 萎 陷 程 度 可 分 为 小 量 中 量 和 大 量 气 胸 小 量 气 胸 指 肺 萎 陷 在 30% 以 下, 病 人 可 无 明 显 呼 吸 与 循 环 功 能 紊 乱 中 量 气 胸 肺 萎 陷 在 30%~ 50%, 而 大 量 气 胸 肺 萎 陷 在 50% 以 上, 均 可 出 现 胸 闷 气 急 等 低 氧 血 症 的 表 现 查 体 可 见 气 管 向 健 侧 偏 移, 伤 侧 胸 部 叩 诊 呈 鼓 音, 呼 吸 音 明 显 减 弱 或 消 失, 少 部 分 伤 员 可 出 现 皮 下 气 肿 且 常 在 肋 骨 骨 折 部 位 X 线 胸 片 是 诊 断 闭 合 性 气 胸 的 重 要 手 段, 但 小 量 气 胸 尤 其 是 伤 情 不 允 许 立 位 后 前 位 摄 片 者 易 被 漏 诊 胸 腔 穿 刺 可 有 助 于 诊 断, 也 是 治 疗 手 段 图 示 气 体 进 入 胸 腔 和 纵 隔 的 途 径 小 量 闭 合 性 气 胸 可 自 行 吸 收, 不 需 特 别 处 理, 但 应 注 意 观 察 其 发 展 变 化 中 大 量 气 胸 可 先 行 胸 腔 穿 刺, 若 一 直 抽 不 尽 抽 气 不 久 又 达 抽 气 前 的 积 气 量 另 一 侧 亦 有 气 胸 合 并 血 胸 需 行 全 身 麻 醉 或 需 用 机 械 通 气 等, 均 应 放 置 胸 腔 闭 式 引 流 原 来 肺 功 能 差 者 及 老 年 人, 以 及 有 其 他 部 位 严 重 合 并 伤 者, 例 如 重 型 颅 脑 伤 和 重 度 休 克 病 人, 对 闭 合 性 气 胸 的 处 理 应 持 积 极 态 度 治 疗 中 警 惕 发 展 为 张 力 性 气 胸 单 性 闭 合 性 气 胸 并 不 危 及 生 命 二 张 力 性 气 胸 胸 壁 肺 支 气 管 或 食 管 上 的 创 口 呈 单 向 活 瓣, 与 胸 膜 腔 相 交 通, 吸 气 时 活 瓣 开 放, 空 气 进 入 胸 膜 腔, 呼 气 时 活 瓣 关 闭, 空 气 不 能 从 胸 膜 腔 排 出, 因 此 随 着 呼 吸, 第 10 页 共 30 页
伤 侧 胸 膜 腔 内 压 力 不 断 增 高, 以 致 超 过 大 气 压, 形 成 张 力 性 气 胸, 又 称 压 力 性 气 胸 或 活 瓣 性 气 胸 伤 侧 肺 组 织 高 度 受 压 缩, 并 将 纵 隔 推 向 健 侧, 使 健 侧 肺 亦 受 压 缩, 从 而 使 通 气 面 积 减 少 和 产 生 肺 内 分 流, 引 起 严 重 呼 吸 功 能 不 全 和 低 氧 血 症 同 时, 纵 隔 移 位 使 心 脏 大 血 管 扭 曲, 再 加 上 胸 腔 压 力 增 高 以 及 常 伴 有 的 纵 隔 气 肿 压 迫 心 脏 及 大 静 脉 和 肺 血 管 ( 心 包 外 心 脏 压 塞 ), 造 成 回 心 静 脉 血 流 受 阻, 心 排 出 量 减 少, 引 起 严 重 的 循 环 功 能 障 碍 甚 至 休 克 ( 图 5-6) 病 人 常 表 现 有 严 重 呼 吸 困 难 紫 绀, 伤 侧 胸 部 叩 诊 为 高 度 鼓 音, 听 诊 呼 吸 音 消 失 若 用 注 射 器 在 第 2 或 第 3 肋 间 穿 刺, 针 栓 可 被 空 气 顶 出 些 均 具 有 确 诊 价 值 另 外, 检 查 时 可 发 现 脉 搏 细 弱, 血 压 下 降, 气 管 显 著 向 健 侧 偏 移, 伤 侧 胸 壁 饱 满, 肋 间 隙 变 平, 呼 吸 动 度 明 显 减 弱 并 可 发 现 胸 部 颈 部 和 上 腹 部 有 皮 下 气 肿, 扪 之 有 捻 发 音, 严 重 时 皮 下 气 肿 可 扩 展 至 面 部 腹 部 阴 囊 及 四 肢 X 线 胸 片 虽 可 直 观 显 示 胸 腔 大 量 积 气, 肺 萎 缩 成 小 团, 纵 隔 明 显 向 健 侧 移 位, 以 及 纵 隔 内 胸 大 肌 内 和 皮 下 有 气 肿 表 现, 但 应 强 调 指 出, 千 万 不 可 依 赖 和 等 待 X 线 检 查 而 致 耽 误 时 间, 引 起 不 良 后 果 张 力 性 气 胸 的 急 救 在 于 迅 速 行 胸 腔 排 气 解 压 可 用 大 号 针 头 在 锁 骨 中 线 第 2 或 第 3 肋 间 刺 入 胸 膜 腔, 即 刻 排 气 减 压 将 针 头 用 止 血 钳 固 定 后, 在 其 尾 端 接 上 乳 胶 管, 连 于 水 封 瓶, 若 未 备 有 水 封 瓶, 可 将 乳 胶 管 末 端 置 入 留 有 约 100~200 毫 升 盐 水 的 输 液 瓶 内 底 部, 并 用 胶 布 固 定 于 瓶 口 以 防 滑 出, 做 成 临 时 胸 腔 闭 式 引 流 病 人 如 需 转 送, 可 在 穿 刺 针 尾 端 缚 一 橡 皮 指 套, 其 顶 端 剪 一 裂 口, 制 成 活 瓣 排 气 针 ( 图 ) 已 研 制 出 特 制 胸 腔 引 流 套 管 针 和 胸 腔 闭 式 引 流 装 置, 封 袋 消 毒, 随 时 可 用, 且 适 于 后 送 若 张 力 性 气 胸 系 胸 壁 上 较 小 的 穿 透 性 伤 口 引 起, 应 立 即 予 以 封 闭 包 扎 及 固 定 图 示 张 力 性 气 胸 第 11 页 共 30 页
图 示 张 力 气 胸 的 急 救 处 理 病 人 经 急 救 处 理 后, 一 般 需 送 入 医 院 进 行 检 查 和 治 疗 若 气 胸 仍 未 能 消 除, 应 在 局 麻 下 经 锁 骨 中 线 第 2 或 第 3 肋 间 隙 插 入 口 径 0.5~1.0 厘 米 的 胶 管 作 闭 式 引 流, 然 后 行 X 线 检 查 若 肺 已 充 分 复 张, 可 于 漏 气 停 止 后 24~48 小 时 拔 除 胸 引 管 若 肺 不 能 充 分 复 张, 应 追 查 原 因 疑 有 严 重 的 肺 裂 伤 或 支 气 管 断 裂, 或 诊 断 出 食 管 破 裂 ( 口 服 美 兰 观 察 胸 引 或 口 服 碘 油 造 影 ), 应 进 行 开 胸 探 查 手 术 纵 隔 气 肿 和 皮 下 气 种 一 般 不 需 处 理, 在 胸 腔 排 气 解 压 后 多 可 停 止 发 展, 以 后 自 行 吸 收 极 少 数 严 重 的 纵 隔 气 肿, 尤 其 偶 因 胸 膜 腔 粘 连 而 不 伴 明 显 气 胸 者, 可 在 胸 骨 上 窝 做 2~3 厘 米 长 的 横 切 口, 逐 层 切 开 皮 肤 颈 浅 筋 膜 和 颈 阔 肌, 钝 性 分 离 颈 部 肌 肉, 直 至 气 管 前 筋 膜, 切 口 内 以 纱 布 条 作 引 流, 气 体 即 可 从 切 口 排 出 三 开 放 性 气 胸 由 火 器 伤 或 锐 器 伤 造 成 胸 壁 缺 损 创 口, 胸 膜 腔 与 外 界 大 气 直 接 相 交 通, 空 气 可 随 呼 吸 自 由 进 行 胸 膜 腔, 形 成 开 放 性 气 胸 伤 侧 胸 腔 压 力 等 于 大 气 压, 肺 受 压 萎 陷, 萎 陷 的 程 度 取 决 于 肺 顺 应 性 和 胸 膜 有 无 粘 连 健 侧 胸 膜 腔 仍 为 负 压, 低 于 伤 侧, 使 纵 隔 向 健 侧 移 位, 健 侧 肺 亦 有 一 定 程 度 的 萎 陷 同 时 由 于 健 侧 胸 腔 压 力 仍 可 随 呼 吸 周 期 而 增 减, 从 而 引 起 纵 隔 摆 动 ( 或 扑 动 ) 和 残 气 对 流 ( 或 摆 动 气 ), 导 致 严 重 的 通 气 换 气 功 能 障 碍 纵 隔 摆 动 引 起 心 脏 大 血 管 来 回 扭 曲 以 及 胸 腔 负 压 受 损, 使 静 脉 血 回 流 受 阻, 心 排 出 量 减 少 ( 图 ) 纵 隔 摆 动 又 第 12 页 共 30 页
图 示 开 放 气 胸 的 生 理 紊 乱 可 刺 激 纵 隔 及 肺 门 神 经 丛, 引 起 或 加 重 休 克 ( 称 之 为 胸 膜 肺 休 克 ) 另 外, 外 界 冷 空 气 不 断 进 出 胸 膜 腔, 不 但 刺 激 胸 膜 上 的 神 经 未 稍, 还 可 使 大 量 体 温 及 体 液 散 失, 并 可 带 入 细 菌 或 异 物, 增 加 感 染 机 会 同 时 伴 有 胸 内 脏 器 伤 或 大 出 血, 使 伤 情 为 加 重 胸 壁 开 放 性 创 口 ( 吸 吮 伤 口 ) 愈 大, 所 引 起 的 呼 吸 与 循 环 功 能 紊 乱 愈 严 重 当 创 口 大 于 气 管 直 径 时, 如 不 及 时 封 住, 常 迅 速 导 致 死 亡 有 的 胸 腔 穿 透 伤, 空 气 虽 可 在 受 伤 时 由 外 界 进 入 胸 膜 腔, 但 随 即 创 口 迅 速 闭 合, 胸 膜 腔 与 外 界 隔 绝, 所 形 成 的 气 胸 不 能 称 之 为 开 放 性 气 胸 开 放 性 气 胸 病 人 常 在 伤 后 迅 速 出 现 严 重 呼 吸 困 难 惶 恐 不 安 脉 搏 细 弱 频 数 紫 绀 和 休 克 检 查 时 可 见 胸 壁 有 明 显 创 口 通 入 胸 腔, 并 可 听 到 空 气 随 呼 吸 进 出 的 嘶 - 嘶 声 音 伤 侧 叩 诊 鼓 音, 呼 吸 音 消 失, 有 时 可 听 到 纵 隔 摆 动 声 开 放 性 气 胸 易 于 诊 断, 一 经 发 现, 必 须 立 刻 急 救 根 据 病 人 当 时 所 处 现 场 的 条 件, 自 救 或 互 救, 尽 快 封 闭 胸 壁 创 口, 变 开 放 性 气 胸 为 闭 合 性 气 胸 可 用 大 型 急 救 包, 多 层 清 洁 布 块 或 厚 纱 布 垫, 在 伤 员 深 呼 气 末 敷 盖 创 口 并 包 扎 固 定 如 有 大 块 凡 林 纱 布 或 无 菌 塑 料 布 则 更 为 合 用 要 求 封 闭 敷 料 够 厚 以 避 免 漏 气, 但 不 能 往 创 口 内 填 塞 ; 范 围 应 超 过 创 缘 5 厘 米 以 上 ; 包 扎 固 定 牢 靠 在 伤 员 转 送 途 中 要 密 切 注 意 敷 料 有 无 松 动 及 滑 脱, 不 能 随 便 更 换, 并 时 刻 警 惕 张 力 性 气 胸 的 发 生 病 人 到 达 医 院 后 首 先 给 予 输 血 补 液 和 吸 氧 等 治 疗, 纠 正 呼 吸 和 循 环 功 能 紊 乱, 同 时 进 一 步 检 查 和 弄 清 伤 情 待 全 身 情 况 改 善 后, 尽 早 在 气 管 插 管 麻 醉 下 进 行 清 创 术 并 安 放 胸 腔 闭 式 引 流 清 创 既 要 彻 底, 又 要 尽 量 保 留 健 康 组 织, 胸 膜 腔 闭 合 要 严 密 若 胸 壁 缺 损 过 大, 可 用 转 移 肌 瓣 和 转 移 皮 瓣 来 修 补 如 果 有 肺 支 气 管 心 脏 和 血 管 等 胸 内 脏 器 的 严 重 损 伤, 应 尽 早 剖 胸 探 查 处 理 第 四 节 创 伤 性 血 胸 胸 膜 腔 内 积 血 谓 之 血 胸 创 伤 性 血 胸 的 发 生 率 在 钝 性 伤 中 约 占 25%~75%, 在 穿 透 性 伤 中 约 占 60%~80% 出 血 的 来 源 较 常 为 肋 骨 骨 折 断 端 出 血 经 壁 层 胸 膜 上 的 刺 破 口 流 入 胸 膜 腔, 以 及 肺 破 裂 或 裂 伤 出 血 由 于 肺 循 环 的 压 力 仅 为 体 循 环 的 1/5~1/6, 一 般 出 血 缓 慢, 加 之 损 伤 局 部 的 肺 泡 萎 陷 以 及 血 胸 ( 或 血 气 胸 ) 引 起 血 胸 的 机 制, 出 血 来 源, 诊 断, 开 胸 手 术 止 血 的 指 征 10 分 第 13 页 共 30 页
的 肺 受 压, 可 使 肺 裂 口 变 小 和 通 过 肺 血 管 的 循 环 血 量 较 正 常 减 少, 故 出 血 可 自 行 停 钟 止, 尽 管 较 大 的 肺 裂 伤 出 血 量 可 较 多 来 自 肋 间 动 脉 和 乳 内 动 脉 的 出 血, 常 呈 持 续 性 大 出 血, 不 易 自 然 停 止, 往 往 需 要 开 胸 手 术 止 血 心 脏 或 大 血 管 及 其 分 支 的 出 血, 量 多 而 猛, 多 在 短 时 间 引 起 病 人 死 亡, 仅 少 数 得 以 送 达 医 院 有 时 出 血 来 自 膈 肌 破 裂 及 其 伴 发 的 腹 内 脏 器 破 裂 ( 图 ) 由 于 肺 心 脏 和 膈 肌 的 活 动 而 起 着 去 纤 维 蛋 白 作 用, 析 出 并 沉 积 于 脏 壁 层 胸 膜 表 面 形 成 粗 糙 的 灰 黄 色 纤 维 膜, 故 而 胸 膜 腔 内 的 积 血 一 般 不 凝 固 但 如 果 出 血 较 快 且 量 多, 去 纤 维 蛋 白 作 用 不 完 全, 积 血 就 可 发 生 凝 固 而 成 为 凝 固 性 血 胸 凝 固 性 血 胸 经 过 3 天 以 后, 即 在 胸 膜 表 面 沉 积 一 层 纤 维 板, 限 制 肺 膨 胀, 称 为 纤 维 胸 5~6 周 以 后, 逐 渐 有 成 纤 维 细 胞 和 成 血 管 细 胞 长 入, 发 生 机 化, 成 为 机 化 血 胸, 限 制 肺 的 胀 缩 以 及 胸 廓 和 膈 肌 的 呼 吸 运 动 积 血 是 良 好 的 细 菌 培 养 基, 特 别 是 战 时 穿 透 性 伤, 常 有 弹 片 等 异 物 存 留, 如 不 及 时 排 除, 易 发 生 感 染 而 成 为 感 染 性 血 胸 即 脓 胸 图 示 血 胸 和 心 包 积 血 的 来 源 血 胸 的 病 理 生 理 变 化 及 临 床 表 现 取 决 于 出 血 量 和 速 度, 以 及 伴 发 损 伤 的 严 重 程 度 急 性 失 血 可 起 循 环 血 容 量 减 少, 心 排 出 量 降 低 多 量 积 血 可 压 迫 肺 和 纵 隔, 引 起 呼 吸 和 循 环 功 能 障 碍 小 量 血 胸 指 胸 腔 积 血 量 在 500 毫 升 以 下, 病 人 无 明 显 症 状 和 体 征 X 线 检 查 可 见 肋 膈 角 变 浅, 在 膈 肌 顶 平 面 以 下 中 量 血 胸 积 血 量 500~1500 毫 升, 病 人 可 有 内 出 血 的 症 状, 如 面 色 苍 白, 呼 吸 困 难, 脉 细 而 弱, 血 压 下 降 等 查 体 发 现 伤 侧 呼 吸 运 动 减 弱, 下 胸 部 叩 诊 浊 音, 呼 吸 音 明 显 减 弱,X 线 检 查 可 见 积 血 上 缘 达 肩 胛 角 平 面 或 膈 顶 上 5 厘 米 大 量 血 胸 积 血 量 在 1500 毫 升 以 上, 病 人 表 现 有 较 严 重 的 呼 吸 与 循 环 功 能 障 碍 和 休 克 症 状, 躁 动 不 安 面 色 苍 白 口 渴 出 冷 汗 呼 吸 困 难 脉 搏 细 数 和 血 压 下 降 等 查 体 可 见 伤 侧 呼 吸 运 动 明 显 减 弱, 肋 间 隙 变 平, 胸 壁 饱 满, 气 管 移 向 对 侧, 叩 诊 为 浊 实 音, 呼 吸 音 明 显 减 弱 以 至 消 失 X 线 检 查 可 见 胸 腔 积 液 超 过 肺 门 平 面 甚 至 全 血 胸 ( 图 ) 根 据 受 伤 史, 内 出 血 的 症 状 胸 腔 积 液 的 体 征 结 合 X 线 胸 片 的 表 现, 创 伤 性 血 胸 的 临 床 诊 断 一 般 不 困 难, 但 应 注 意 : 分 类 中 对 积 血 量 的 估 计 应 考 虑 到 随 病 人 年 龄 和 体 格 而 有 差 异 ; 合 并 气 胸 时 则 同 时 表 现 有 气 胸 的 症 状 和 体 征 ( 闭 合 性 张 力 性 开 放 性 ) 以 及 X 线 胸 片 上 积 血 的 上 第 14 页 共 30 页
缘 为 液 平 面 而 非 弧 形 阴 影 ; 重 症 病 人 而 只 能 于 卧 位 进 行 X 线 检 查 时 小 量 血 胸 常 被 遗 漏, 中 大 量 血 胸 的 影 像 也 不 典 型, 判 断 难 以 准 确 另 外, 超 声 波 检 查 可 见 到 液 平 段, 对 估 计 积 血 量 的 多 少, 判 别 是 否 为 凝 固 性 血 胸 以 及 在 小 量 血 胸 时 选 定 穿 刺 部 位 均 有 助 益 诊 断 性 胸 腔 穿 刺 抽 出 不 凝 固 的 血 液 亦 具 有 确 诊 价 值 诊 断 时 应 注 意 与 肺 不 张 膈 肌 破 裂 以 及 伤 前 就 已 存 在 的 胸 腔 积 液 等 相 鉴 别 图 示 血 胸 示 意 图 无 论 是 闭 合 性 还 是 开 放 性 胸 部 伤, 均 应 警 惕 迟 发 性 血 胸 的 发 生, 即 在 伤 后 2 天 之 内 未 发 现 血 胸 ( 或 血 气 胸 ), 在 2 天 以 后, 有 的 达 第 18 天 才 出 现 血 胸 ( 或 血 气 胸 ), 有 报 道 发 生 率 为 11.2% 其 发 生 原 因 可 能 为 最 初 的 血 胸 量 少, 未 被 发 现, 以 后 出 血 增 加 或 因 刺 激 胸 膜 产 生 浆 液 渗 出 而 增 大 积 血 量 ; 或 闭 合 性 肋 骨 骨 折 病 人 的 不 适 当 活 动 时, 骨 折 断 端 刺 破 肋 间 血 管 和 壁 层 胸 膜 引 起 出 血 流 入 胸 膜 腔 ; 或 在 胸 腔 和 肺 盲 管 伤 中, 异 物 或 碎 骨 片 由 于 感 染 或 震 动 引 起 出 血, 等 等 迟 发 性 血 胸 的 积 血 量 亦 可 达 中 大 量 对 于 早 期 血 胸 的 诊 断, 除 明 确 血 胸 存 在 之 外, 尚 必 须 判 定 胸 腔 内 出 血 已 经 停 止 还 是 仍 在 继 续 有 下 列 情 况 应 考 虑 为 进 行 性 血 胸 :1 经 输 血 补 液 等 措 施 治 疗 休 克 不 见 好 转, 或 暂 时 好 转 后 不 久 又 复 恶 化, 或 对 输 血 速 度 快 慢 呈 明 显 相 关 2 胸 腔 闭 式 引 流 或 胸 腔 穿 刺 出 来 的 血 液 很 快 凝 固 3 胸 腔 穿 刺 抽 出 胸 内 积 血 后, 很 快 又 见 积 血 增 长 4 红 细 胞 和 血 色 素 进 行 性 持 续 下 降, 检 查 积 血 的 红 细 胞 计 数 和 血 色 素 含 量 与 体 内 血 液 接 近 5 胸 腔 闭 式 引 流 每 小 时 引 流 量 超 过 200 毫 升, 持 续 3 小 时 以 上, 或 第 4~5 小 时 以 后 仍 每 小 时 超 过 100~150 毫 升 引 流 出 的 血 液 颜 色 鲜 红, 温 度 较 高 6 凝 固 性 血 胸 抽 不 出 来, 或 在 已 行 胸 腔 闭 式 引 流 者 亦 引 流 不 出 来, 然 而 病 情 不 断 恶 化, 肺 与 纵 隔 受 压 严 重, 连 续 X 线 检 查 胸 部 阴 影 逐 渐 扩 大 血 胸 的 治 疗 旨 在 防 治 休 克 ; 及 早 清 除 胸 膜 腔 积 血 以 解 除 肺 与 纵 隔 受 压 和 防 治 感 染 ; 对 进 行 性 血 胸 开 胸 探 查 ; 以 及 处 理 合 并 伤 和 并 发 症 小 量 血 胸 多 能 自 行 吸 收, 但 要 连 续 观 察 积 血 有 否 增 多 的 趋 势 中 量 血 胸 可 行 胸 腔 穿 刺 抽 出 积 血 对 于 积 血 量 较 多 的 中 量 血 胸 和 大 量 血 胸, 以 及 几 次 胸 腔 穿 刺 后 又 出 现 中 量 血 胸, 均 应 进 行 胸 腔 闭 式 引 流 术 但 是, 对 于 估 计 出 血 已 经 停 止 的 中 大 量 血 胸, 例 如 伤 后 12 小 时 以 上 且 一 般 情 况 尚 好, 也 可 先 进 行 胸 腔 穿 刺, 尽 量 多 抽 排 净 但 病 人 如 出 现 面 色 苍 白 第 15 页 共 30 页
头 晕 出 汗 胸 闷 不 适 频 繁 咳 嗽 脉 搏 细 数 等 不 良 反 应, 立 即 停 止 操 作, 让 病 人 平 卧, 对 症 处 置, 可 逐 渐 缓 解 这 些 反 应 常 由 于 病 人 的 体 位 不 适 畏 惧 疼 痛 或 胸 膜 受 刺 激 所 致 对 于 进 行 性 血 胸, 应 在 输 血 补 液 及 抗 休 克 治 疗 下, 及 时 进 行 开 胸 探 查, 根 据 术 中 所 见, 对 胸 廓 的 破 裂 血 管 予 以 缝 扎 ; 对 肺 裂 伤 进 行 修 补 ; 对 严 重 肺 裂 伤 或 肺 挫 伤 进 行 肺 切 除 ; 对 心 脏 或 大 血 管 破 裂 进 行 修 复 等 创 伤 性 血 胸 的 开 胸 率 在 闭 合 性 伤 中 约 占 10~15%, 在 穿 透 性 伤 中 约 占 18~34% 胸 腔 穿 刺 抽 出 来 的 血 液 或 胸 腔 闭 式 引 流 出 来 的 血 液, 可 收 集 于 消 毒 好 的 输 液 瓶 内 以 生 理 盐 水 稀 释 (300 毫 升 血 液 加 200 毫 升 生 理 盐 水 ), 过 滤 后 回 输 给 伤 员 不 论 是 闭 合 性 伤 还 是 火 器 伤 引 起 的 血 胸 病 人, 在 战 时 或 血 源 紧 缺 的 情 况 下, 这 种 自 体 输 血 方 法 均 可 采 用 但 是 应 当 注 意 :1 必 须 证 明 无 污 染 或 感 染 ( 不 含 有 胆 汁 食 物 或 粪 便 等 ),2 用 无 菌 技 术 收 集 血 液, 并 经 过 滤,3 输 入 量 最 好 不 超 过 自 体 血 容 量 的 1/4, 以 免 影 响 凝 血 机 制,4 一 般 主 张 在 伤 后 24 小 时 以 上 的 血 胸 血 不 宜 再 行 回 输, 但 有 人 认 为 对 闭 合 性 血 胸 在 伤 后 2~3 天 之 内 者 仍 可 应 用 目 前 国 内 外 已 研 制 出 多 种 自 体 输 血 器 对 中 等 量 以 上 的 凝 固 性 血 胸 应 进 行 开 胸 血 块 清 除 术, 清 除 血 块 和 积 血, 剥 除 脏 壁 层 胸 膜 表 面 的 纤 维 膜 检 查 胸 内 脏 器 膨 胀 肺 冲 洗 胸 腔 放 入 适 量 抗 菌 素 安 装 胸 腔 闭 式 引 流 手 术 宜 在 伤 后 3~4 周 内 进 行 有 的 血 管 破 裂 出 血 或 肺 与 支 气 管 破 裂 漏 气, 可 被 凝 固 性 血 胸 封 住 而 停 止, 在 血 块 清 除 以 后 又 可 发 生, 术 中 应 注 意 检 查 有 人 对 早 期 凝 固 性 血 胸 行 胸 膜 腔 内 注 入 链 激 酶,24 小 时 以 后 将 已 溶 解 的 积 血 抽 出, 可 根 据 情 况 重 复 注 射 及 穿 刺 如 已 放 置 闭 式 引 流, 注 药 后 将 引 流 管 夹 闭 并 平 卧 8 小 时 后 再 行 放 开, 疗 效 亦 满 意 注 入 链 激 酶 后 常 有 体 温 上 升, 且 常 与 用 药 多 少 一 致 对 于 机 化 性 血 胸 应 行 胸 膜 纤 维 层 剥 脱 术, 一 般 在 伤 后 5 周 左 右 进 行, 过 晚 则 手 术 困 难 或 肺 难 以 复 张 对 于 中 大 量 血 胸 病 人 以 及 开 胸 手 术 病 人, 需 要 常 规 应 用 抗 菌 素 胸 腔 积 血 可 引 起 中 等 度 发 热 和 白 细 胞 增 高, 须 与 血 胸 伴 感 染 相 鉴 别 :1 血 胸 若 发 生 感 染 则 表 现 有 高 热 白 细 胞 明 显 增 高 并 伴 有 其 他 全 身 中 毒 症 状 2 溶 血 法 检 查 : 抽 出 的 胸 腔 积 血 1 毫 升 放 入 试 管 内, 加 蒸 馏 水 5 毫 升 ( 自 来 水 亦 可 ), 混 合 后 放 置 3 分 钟, 若 溶 液 淡 红 而 澄 明, 表 示 无 感 染, 若 混 浊 且 有 絮 状 物, 则 多 已 感 染 3 涂 片 法 检 查 : 将 抽 出 的 积 血 涂 片 行 红 白 细 胞 计 数, 正 常 红 白 细 胞 之 比 例 为 500: 1, 若 低 于 比 值 即 白 细 胞 计 数 上 升, 达 到 100:1 时 即 认 为 有 感 染 4 细 菌 学 法 : 抽 出 的 积 血 涂 片 染 色 找 到 细 菌 或 细 菌 培 养 阳 性, 则 确 定 感 染, 并 可 作 抗 菌 素 敏 感 试 验, 为 选 用 抗 菌 素 治 疗 作 参 考 对 感 染 性 血 胸 按 急 性 脓 胸 处 理, 尽 早 作 胸 腔 闭 式 引 流 术 凝 固 性 血 胸 和 纤 维 胸 并 发 感 染, 或 脓 胸 粘 连 形 成 多 房 性, 应 尽 早 行 开 胸 手 术 清 除 脓 性 纤 维 素 块 和 血 块, 并 行 肺 皮 层 剥 脱 全 身 应 用 足 量 对 细 菌 敏 感 的 抗 菌 素 第 五 节 肺 爆 震 伤 在 平 时, 由 于 高 压 锅 炉 化 学 药 品 或 瓦 斯 爆 炸, 在 战 时, 由 于 烈 性 炸 药 或 核 爆 爆 震 伤 的 特 点, 病 理 生 理 损 害 第 16 页 共 30 页
炸, 瞬 间 可 释 放 出 巨 大 的 能 量, 使 爆 心 处 的 压 力 和 温 度 急 剧 增 高, 迅 速 向 四 周 传 播, 机 制 ; 处 理 要 从 而 形 成 一 种 超 声 速 的 高 压 波, 即 冲 击 波 空 气 冲 击 波 或 水 下 冲 击 波 的 连 续 超 压 - 点,10 分 钟 负 压, 作 用 于 人 体, 使 胸 腹 部 急 剧 的 压 缩 和 扩 张, 发 生 一 系 列 血 液 动 力 学 变 化, 造 成 心 肺 和 血 管 损 伤 ; 体 内 气 体 在 超 压 - 负 压 作 用 下 产 生 内 爆 效 应, 使 含 气 组 织 ( 如 肺 泡 ) 发 生 损 伤 ; 压 力 波 透 过 不 同 密 度 组 织 时 在 界 面 上 发 生 反 射 引 起 碎 裂 效 应, 造 成 损 伤 ; 以 及 密 度 不 同 组 织 受 相 同 的 压 力 波 作 用 后, 因 惯 性 作 用 不 同 而 速 度 发 生 差 异, 在 连 接 部 位 发 生 撕 裂 和 出 血 以 上 冲 击 波 本 身 直 接 作 用 于 人 体 所 造 成 的 损 伤 称 为 爆 震 伤 同 时, 冲 击 波 的 动 压 ( 高 速 气 流 冲 击 力 ) 将 人 体 抛 掷 和 撞 击 以 及 作 用 于 其 他 物 体 后 再 对 人 体 造 成 间 接 损 伤 冲 击 波 的 高 温 可 引 起 体 表 或 呼 吸 道 烧 伤 冲 击 波 可 使 人 体 所 有 组 织 器 官 损 伤, 其 中 含 气 器 官 尤 易 损 伤 组 织 器 官 损 伤 的 程 度 取 决 于 压 力 峰 值 的 大 小 正 压 作 用 时 间 长 短 以 及 压 力 上 升 速 度 快 慢 冲 击 伤 的 临 床 特 点 : 1 多 处 损 伤, 常 为 多 发 伤 或 复 合 伤, 伤 情 复 杂,2 外 轻 内 重, 体 表 可 完 好 无 损, 但 有 明 显 的 症 状 和 严 重 内 脏 损 伤 3 迅 速 发 展, 多 在 伤 后 6 小 时 内 也 可 在 伤 后 1~2 天 内 发 展 到 高 峰, 一 旦 机 体 代 偿 功 能 失 调, 伤 情 可 急 转 直 下, 难 以 救 治 在 理 论 上, 冲 击 伤 既 包 括 冲 击 波 的 超 压 - 负 压 引 起 的 直 接 损 伤 即 爆 震 伤, 还 包 括 动 压 引 起 的 损 伤 和 烧 伤, 但 在 临 床 上, 冲 击 伤 与 爆 震 伤 常 混 为 一 谈 肺 是 冲 击 波 作 用 的 靶 器 官, 较 之 其 他 脏 器 损 伤 机 会 多, 程 度 重, 且 有 其 不 同 的 特 点 肺 爆 震 伤 的 主 要 病 理 改 变 是 肺 泡 破 裂 和 肺 泡 内 出 血, 其 次 是 肺 水 肿 和 气 肿, 有 时 伴 肺 破 裂 肺 出 血 可 由 斑 点 状 至 弥 漫 性 不 等, 重 者 可 见 相 当 于 肋 间 隙 下 的 相 互 平 行 条 状 的 肺 实 质 出 血 肺 实 质 内 血 管 破 裂 可 形 成 血 肿, 甚 至 可 出 现 血 凝 块 堵 塞 气 管 而 迅 速 致 死 肺 水 肿 轻 者 为 间 质 性 或 肺 泡 腔 内 含 有 少 量 积 液, 重 者 可 见 大 量 的 水 肿 液 溢 至 支 气 管 以 至 气 管 内, 常 混 有 血 液, 呈 血 性 泡 沫 液 肺 出 血 和 水 肿 可 致 肺 不 张 肺 气 肿 可 为 间 质 性 或 肺 泡 性, 重 者 在 胸 膜 下 出 现 含 有 血 和 气 的 肺 大 疱, 发 生 肺 破 裂 时 可 引 起 血 胸 或 血 气 胸 肺 爆 震 伤 的 临 床 表 现 因 伤 情 轻 重 不 同 而 有 所 差 异 轻 者 仅 有 短 暂 的 胸 痛 胸 闷 或 憋 气 感 稍 重 者 伤 后 1~3 天 内 出 现 咳 嗽 咯 血 或 血 丝 痰, 少 数 有 呼 吸 困 难, 听 诊 可 闻 及 变 化 不 定 的 散 在 性 湿 罗 音 或 捻 发 音 严 重 者 可 出 现 明 显 的 呼 吸 困 难 发 绀 血 性 泡 沫 痰 等, 常 伴 休 克 查 体 除 肺 内 罗 音 外 可 有 肺 实 变 体 征 和 血 气 胸 体 征 此 外, 常 伴 有 其 他 脏 器 损 伤 的 表 现 X 线 检 查 肺 内 可 见 肺 纹 理 增 粗 斑 片 状 阴 影 透 光 度 减 低 以 至 大 片 状 密 影, 亦 可 有 肺 不 张 和 血 气 胸 的 表 现 血 气 检 查 可 出 现 轻 重 不 等 的 异 常 结 果 根 据 爆 炸 伤 史 临 床 表 现 和 X 线 检 查, 肺 爆 震 伤 容 易 确 诊, 但 应 注 意 其 外 轻 内 重 迅 速 发 展 和 常 有 合 并 伤 的 特 点, 慎 勿 误 诊 和 漏 诊 肺 爆 震 伤 的 救 治 在 于 维 护 呼 吸 和 循 环 功 能, 包 括 保 持 呼 吸 道 通 畅 给 氧 必 要 时 行 气 管 切 开 和 人 工 呼 吸 器 辅 助 呼 吸 以 及 输 血 补 液 抗 休 克 有 血 气 胸 者 尽 早 作 胸 腔 闭 式 引 流 给 予 止 血 药 物 应 用 足 量 的 抗 菌 素 预 防 感 染 对 合 并 其 他 器 官 损 伤 进 行 相 应 的 处 理 介 绍 创 伤 窒 息 第 17 页 共 30 页
第 六 节 创 伤 性 窒 息 创 伤 性 窒 息 是 闭 合 性 胸 部 伤 中 较 为 少 见 的 综 合 病 征, 其 发 生 率 约 占 胸 部 伤 的 2%~8% 常 见 的 致 伤 原 因 有 坑 道 塌 方 房 屋 倒 塌 和 车 辆 挤 压 等 当 胸 部 和 上 腹 部 遭 受 强 力 挤 压 的 瞬 息 间, 伤 者 声 门 突 然 紧 闭, 气 管 及 肺 内 空 气 不 能 外 溢, 两 种 因 素 同 时 作 用 的 结 果, 引 起 胸 内 压 骤 然 升 高, 压 迫 心 脏 及 大 静 脉 由 于 上 腔 静 脉 系 的 机 制 早 期 抢 救 特 点 10 分 钟 统 缺 乏 静 脉 瓣, 一 突 然 高 压 使 右 心 血 液 逆 流 而 引 起 静 脉 过 度 充 盈 和 血 液 淤 滞, 并 发 广 泛 的 毛 细 血 管 破 裂 和 点 状 出 血, 甚 至 小 静 脉 破 裂 出 血 表 现 为 头 颈 胸 及 上 肢 范 围 的 皮 下 组 织 口 腔 粘 膜 及 眼 结 膜 均 有 出 血 性 淤 点 或 淤 斑, 严 重 时 皮 肤 和 眼 结 膜 呈 紫 红 色 并 浮 肿, 故 有 人 称 之 外 伤 性 紫 绀 或 挤 压 伤 紫 绀 综 合 征 眼 球 深 部 组 织 内 有 出 血 时 可 致 眼 球 外 凸, 视 网 膜 血 管 破 裂 时 可 致 视 力 障 碍 甚 至 失 明 颅 内 轻 微 的 点 状 出 血 和 脑 水 肿 产 生 缺 氧, 可 引 起 一 过 性 意 识 障 碍 头 昏 头 胀 烦 燥 不 安, 少 数 有 四 肢 抽 搐 肌 张 力 增 高 和 腱 反 射 亢 进 等 现 象, 瞳 孔 可 扩 大 或 缩 小 若 发 生 颅 内 血 肿 则 引 起 偏 瘫 和 昏 迷 创 伤 性 窒 息 多 见 于 胸 廓 弹 性 较 好 的 青 少 年 和 儿 童, 多 数 不 伴 胸 壁 骨 折 但 当 外 力 过 强 时, 除 可 伴 有 胸 骨 和 肋 骨 骨 折 以 外, 尚 可 伴 有 胸 内 或 腹 内 脏 器 损 伤, 以 及 脊 柱 和 四 肢 损 伤 亦 可 发 生 呼 吸 困 难 或 休 克 根 据 受 伤 史 和 特 征 性 的 临 床 表 现, 诊 断 并 不 困 难, 但 应 强 调 全 面 检 查 和 处 理 对 单 纯 创 伤 性 窒 息 者 仅 需 在 严 密 观 察 下 给 予 对 症 治 疗, 半 卧 位 休 息 保 持 呼 吸 道 通 畅 吸 氧 适 当 止 痛 和 镇 静 以 及 应 用 抗 菌 素 预 防 感 染 等 一 般 应 限 制 静 脉 输 液 量 和 速 度 对 皮 肤 粘 膜 的 出 血 点 或 淤 血 斑, 无 须 特 殊 处 理,2~3 周 可 自 行 吸 收 消 退 对 于 合 并 损 伤 应 采 取 相 应 的 急 救 和 治 疗 措 施, 包 括 防 治 休 克 血 气 脑 的 处 理 及 时 的 开 颅 或 剖 腹 手 术 等 创 伤 性 窒 息 本 身 并 不 引 起 严 重 后 果, 其 预 后 取 决 于 胸 内 颅 脑 及 其 他 脏 器 损 伤 的 严 重 程 度 [ 附 ] 肺 挫 伤 肺 挫 伤 为 常 见 的 肺 实 质 损 伤, 多 为 迅 猛 钝 性 伤 所 致, 例 如 车 祸 撞 击 挤 压 和 坠 落 等 发 生 率 约 占 胸 部 钝 性 伤 的 30%~75%, 但 常 由 于 对 其 认 识 不 足 检 查 技 术 不 敏 感 或 被 其 他 胸 部 伤 所 掩 盖 而 被 忽 视 或 漏 诊 肺 挫 伤 的 发 病 机 理 仍 不 完 全 清 楚, 多 数 认 为 与 肺 爆 震 伤 类 似, 系 由 于 强 烈 的 高 压 波 作 用 所 致 当 强 大 的 暴 力 作 用 于 胸 壁, 使 胸 腔 容 积 缩 小, 增 高 的 胸 内 压 力 迫 肺 脏, 引 起 肺 实 质 出 血 及 水 肿 ; 当 外 力 消 除, 变 形 的 胸 廓 弹 回, 在 产 生 胸 内 负 压 的 一 瞬 间 又 可 导 致 原 损 伤 区 的 附 加 损 伤 主 要 病 理 改 变 为 肺 泡 和 毛 细 血 管 损 伤 并 有 间 质 及 肺 泡 内 血 液 渗 出 及 间 质 性 肺 水 肿, 使 肺 实 质 含 气 减 少 而 血 管 外 含 水 量 增 加, 通 气 和 换 气 功 能 障 碍, 肺 动 脉 压 和 肺 循 环 阻 力 产 增 高 病 理 变 化 在 伤 后 12~24 小 时 呈 进 行 性 发 展 肺 挫 伤 往 往 合 并 其 他 损 伤, 如 胸 壁 骨 折 连 枷 胸 血 胸 气 胸 及 心 脏 和 心 包 损 伤 第 18 页 共 30 页
由 于 肺 挫 伤 的 严 重 程 度 和 范 围 大 小 不 同, 临 床 表 现 有 很 大 的 差 异 轻 者 仅 有 胸 痛 胸 闷 气 促 咳 嗽 和 血 痰 等, 听 诊 有 散 在 罗 音 X 线 胸 片 上 有 斑 片 状 阴 影 ( 常 报 告 为 创 伤 性 湿 肺 ) 1~2 天 即 可 完 全 吸 收 血 气 可 正 常 有 人 称 之 为 肺 震 荡 严 重 者 则 有 明 显 呼 吸 困 难 发 绀 血 性 泡 沫 痰 心 动 过 速 和 血 压 下 降 等 听 诊 有 广 泛 罗 音 呼 吸 音 减 弱 至 消 失 或 管 型 呼 吸 音 动 脉 血 气 分 析 有 低 血 氧 症 在 胸 片 尚 未 能 显 示 之 前 具 有 参 考 价 值 X 线 胸 片 是 诊 断 肺 挫 伤 的 重 要 手 段 其 改 变 约 70% 病 例 在 伤 后 1 小 时 内 出 现,30% 病 例 可 延 迟 到 伤 后 4~6 小 时, 范 围 可 由 小 的 局 限 区 域 到 一 侧 或 双 侧, 程 度 可 由 斑 点 状 浸 润 弥 漫 性 或 局 部 斑 点 融 合 浸 润 以 致 弥 漫 性 单 肺 或 双 肺 大 片 浸 润 或 实 变 阴 影 经 治 疗 后 一 般 在 伤 后 2~3 天 开 始 吸 收, 完 全 吸 收 需 2~3 周 以 上 近 年 来 通 过 系 列 CT 检 查, 对 肺 挫 伤 提 出 新 的 病 理 观 点,X 线 平 片 上 所 显 示 的 挫 伤 表 现 在 CT 片 上 是 肺 实 质 裂 伤 和 围 绕 裂 伤 周 围 的 一 片 肺 泡 积 血 而 无 肺 间 质 损 伤 轻 型 肺 挫 伤 无 需 特 殊 治 疗 重 型 肺 挫 伤 是 引 起 胸 部 伤 后 急 性 呼 吸 衰 竭 的 最 常 见 因 素, 治 疗 在 于 维 护 呼 吸 和 循 环 功 能 以 及 适 当 处 理 合 并 伤 连 枷 胸 常 有 不 同 程 度 的 肺 挫 伤, 病 理 生 理 改 变 在 很 大 程 度 上 取 决 于 肺 挫 伤, 当 出 现 急 性 呼 吸 衰 竭 的 先 兆 时 即 应 及 时 给 予 机 械 通 气 治 疗 已 不 像 以 往 那 样 强 调 皮 质 激 素 的 应 用, 对 伴 有 低 血 容 量 休 克 者, 仍 要 及 时 补 充 血 容 量, 合 理 搭 配 晶 体 与 胶 体 液 比 例, 保 持 正 常 的 胶 体 渗 透 压 和 总 渗 透 压, 以 后 则 保 持 液 体 负 平 衡, 每 日 量 1600~1800 毫 升 第 七 节 心 脏 大 血 管 创 伤 胸 部 穿 透 性 伤 和 钝 性 伤 均 可 致 心 脏 大 血 管 损 伤, 无 论 平 时 和 战 时 都 不 少 见 绝 损 伤 机 制, 出 血 的 救 治 要 点 10 分 钟 数 病 人 在 到 达 医 院 前 死 亡, 随 着 急 救 医 疗 系 统 和 交 通 运 输 的 发 展, 能 得 以 送 达 医 院 者 的 比 例 也 在 增 加, 若 能 及 时 进 行 抢 救, 生 存 率 仍 很 高 因 此, 认 真 探 讨 其 病 心 脏 损 害 救 治 因 病 理, 熟 练 掌 握 诊 断 和 急 救 方 法, 对 提 高 诊 断 率 和 治 愈 率, 十 分 重 要 的 举 例 一 穿 透 性 心 脏 损 伤 心 脏 穿 透 伤 约 占 住 院 胸 部 伤 总 数 的 2.8%~12%, 可 为 枪 弹 伤 弹 片 伤 或 刀 剪 等 锐 器 刺 伤, 此 外 尚 有 介 入 性 诊 断 和 治 疗 技 术 操 作 所 引 起 的 医 源 性 损 伤 心 脏 各 部 位 均 可 受 伤, 但 损 伤 率 与 各 心 腔 在 前 胸 壁 暴 露 范 围 有 关, 据 Glinz 综 合 657 例 分 析 : 右 心 室 47%, 左 心 室 34%, 右 心 房 14%, 左 心 房 5% 损 伤 程 度 可 为 单 纯 心 包 伤 ( 甚 少 约 8%), 心 壁 表 浅 裂 伤 穿 入 或 贯 通 一 心 腔 穿 过 间 隔 伤 及 两 个 心 腔 以 及 较 为 罕 见 的 心 内 结 构 传 导 束 和 冠 状 动 脉 损 伤 心 脏 穿 透 伤 的 病 理 和 临 床 表 现, 一 方 面 取 决 于 受 伤 机 制, 即 穿 透 物 的 性 质 大 小 和 速 度 例 如, 火 器 伤 所 致 者 80% 以 上 现 场 死 亡, 而 刀 刺 伤 约 半 数 仍 可 到 达 医 院 另 一 方 面, 主 要 取 决 于 损 伤 的 部 位 伤 口 的 大 小 以 及 心 包 裂 口 的 情 况 心 包 裂 第 19 页 共 30 页
口 足 够 大 时, 心 脏 的 出 血 可 通 畅 流 出 体 外 或 流 入 胸 腔 纵 隔 或 腹 腔, 心 包 内 积 血 ( 血 心 包 ) 量 不 多, 临 床 上 主 要 表 现 为 失 血 性 休 克, 甚 至 迅 速 死 亡 心 包 裂 口 小 或 被 周 围 组 织 ( 如 心 包 外 脂 肪 肺 等 ) 或 血 块 所 堵 塞, 心 脏 出 血 可 引 起 急 性 心 包 填 塞, 使 心 脏 舒 张 受 限, 腔 静 脉 回 心 血 流 受 阻 和 心 排 出 量 减 少 枪 弹 伤 引 起 的 心 包 裂 口 较 大, 主 要 表 现 为 失 血 性 休 克, 而 刀 刺 伤 的 心 包 裂 口 容 易 被 堵 塞,80%~90% 发 生 心 包 填 塞 心 包 填 塞 有 利 于 减 少 心 脏 出 血, 病 人 生 存 机 会 反 而 较 有 出 血 但 无 心 包 填 塞 者 为 多, 然 而, 如 不 及 时 解 除, 则 很 快 导 致 循 环 衰 竭 当 心 脏 伤 口 很 小 时 可 自 行 闭 合 而 停 止 出 血 左 心 室 壁 伤 口 容 易 自 行 封 闭, 心 包 填 塞 的 发 生 率 较 右 心 室 为 低 (42.9% 对 92.7%) 偶 有 伤 后 数 天 或 数 周 发 生 迟 发 性 心 包 填 塞 的 可 能 性 心 房 壁 较 薄, 伤 口 不 易 自 然 止 血, 可 能 比 心 室 损 伤 为 严 重 仔 细 了 解 致 伤 物 和 伤 道, 对 心 脏 穿 透 伤 的 诊 断 很 有 帮 助 心 脏 损 伤 危 险 区 上 界 自 锁 骨, 下 界 至 肋 弓, 两 侧 为 锁 骨 中 线 凡 在 此 危 险 区 内 和 剑 突 下 的 穿 透 伤 均 应 想 到 可 能 致 心 脏 损 伤, 颈 根 部 左 季 肋 部 和 腋 后 胸 部 的 枪 弹 伤 亦 可 能 引 起 心 脏 损 伤 休 克 可 因 大 量 失 血 亦 或 心 包 填 塞 所 致, 或 者 二 者 兼 有, 不 易 鉴 别 一 般 来 说, 失 血 性 休 克 出 现 较 早 且 逐 渐 加 重, 而 心 包 填 塞 所 致 心 源 性 休 克 出 现 稍 迟, 伤 道 无 明 显 出 血, 胸 腔 积 血 量 不 大, 难 以 用 失 血 性 休 克 解 释 迅 速 诊 断 出 心 包 填 塞 至 关 重 要 Beck s 三 联 症 ( 心 音 遥 远 血 压 下 降, 静 脉 压 升 高 超 过 15 厘 米 水 柱 ) 和 心 包 穿 刺 阳 性 具 有 确 诊 价 值 但 是, 许 多 因 素 如 病 人 躁 动 深 度 休 克 血 气 胸 和 测 压 导 管 尖 端 位 置 不 当 等, 均 可 影 响 中 心 静 脉 压 的 准 确 性 失 血 常 使 中 心 静 脉 压 不 高, 颈 静 脉 怒 张 不 显 著, 但 时 少 量 心 包 积 血 和 血 块 也 足 以 引 起 心 包 填 塞 仅 有 1/3~1/2 的 伤 员 具 有 典 型 的 Beck s 三 联 症 奇 脉 的 存 在 有 助 于 诊 断, 但 也 同 静 脉 压 一 样 易 受 一 些 因 素 的 影 响 剑 突 在 旁 心 包 穿 刺 为 重 要 诊 断 手 段, 同 时 还 是 心 包 腔 减 压 的 急 救 措 施, 但 可 出 现 假 阳 性 或 假 阴 性 结 果 休 克 程 度 与 估 计 失 血 量 不 符 或 经 足 量 输 血 而 无 迅 速 反 应 或 低 血 压 经 扩 容 后 迅 速 改 善 但 不 久 再 度 出 现 甚 至 发 生 心 跳 骤 停 者, 均 应 高 度 怀 疑 心 包 填 塞 X 线 检 查 对 心 脏 穿 透 伤 的 诊 断 帮 助 不 大, 但 胸 片 能 显 示 有 无 血 胸 气 胸 金 属 异 物 或 其 他 脏 器 合 并 伤 胸 片 上 有 心 包 气 液 平 面 具 有 诊 断 意 义 对 于 急 性 心 包 填 塞, 不 能 依 靠 床 旁 胸 片 上 有 无 心 影 扩 大, 纵 隔 增 宽 心 腰 平 直 以 及 透 视 下 搏 动 减 弱 来 诊 断, 超 声 心 动 图 对 心 包 填 塞 和 心 脏 异 物 的 诊 断 帮 助 较 大, 且 能 估 计 心 包 积 血 量 但 应 十 分 注 意, 且 不 能 因 做 过 多 的 检 查 而 延 误 抢 救 时 间 初 到 急 诊 室 的 心 脏 穿 透 伤 伤 员 可 4 类 :1 死 亡 : 入 院 前 已 无 生 命 体 征 ;2 临 床 死 亡 : 送 院 途 中 有 生 命 体 征, 入 院 时 无 生 命 体 征,3 濒 死 : 半 昏 迷 脉 细 测 不 到 血 压 叹 息 呼 吸,4 重 度 休 克 : 动 脉 收 缩 压 小 于 10.7Kpa(80mmHg), 神 志 尚 清 第 一 类 是 救 不 活 的, 第 二 三 类 需 立 即 开 胸 复 苏 第 四 类 可 先 扩 容 再 开 胸, 第 20 页 共 30 页
如 情 况 不 改 善 也 必 须 立 即 开 胸 复 苏 急 救 和 复 苏 措 施 包 括 :1 迅 速 气 管 内 插 管, 机 械 通 气 ;2 建 立 大 口 径 静 脉 快 速 扩 容 通 道, 可 用 套 管 针 穿 刺 几 处 大 静 脉, 快 速 静 脉 输 血 补 液 1000~3000 毫 升, 以 提 高 心 脏 充 盈 压,3 同 时 建 立 中 心 静 脉 压 测 量 装 置 ; 4 如 有 血 气 胸, 予 以 闭 式 引 流 ;5 疑 有 心 包 填 塞 者 立 即 行 心 包 穿 刺, 诊 断 并 解 压, 即 使 抽 出 30 毫 升 积 血 就 能 显 著 使 心 包 腔 减 压, 病 情 立 即 改 善, 血 压 可 由 听 不 到 转 而 能 听 到, 神 志 可 由 不 清 转 而 清 醒 最 好 用 塑 料 套 管 针 穿 刺, 抽 出 血 液 后 可 将 塑 料 管 保 留 直 至 手 术 6 若 心 包 穿 刺 未 抽 出 血 液, 临 床 上 又 高 度 怀 疑 心 包 填 塞, 可 紧 急 在 局 麻 下 进 行 心 包 开 窗 探 查 术 : 于 剑 突 处 做 一 正 中 切 口, 切 开 白 线, 切 除 剑 突 并 切 断 膈 肌 止 点, 沿 胸 骨 后 用 手 指 向 两 侧 推 开 胸 膜, 用 两 个 甲 状 腺 拉 钩 将 切 口 上 端 向 左 右 上 方 牵 拉, 显 露 心 包 并 做 图 示 剑 突 下 心 包 开 窗 术 A 胸 骨 下 方 和 上 腹 部 正 中 小 切 口, 显 露 剑 突 后 用 血 管 钳 牵 开 或 切 除 ; B 切 开 剑 突 后 面 的 膈 肌 和 胸 膜 外 心 包, 开 一 小 窗 诊 断 和 引 流 减 压 形 切 口 或 开 一 小 窗, 以 手 指 探 查 心 包 腔, 放 入 减 压 引 流 管 ( 图 ) 7 已 经 心 跳 停 止 者 需 行 开 胸 心 脏 复 苏, 胸 外 按 压 不 仅 无 效, 且 能 加 重 出 血 和 心 包 填 塞 心 脏 穿 透 伤 均 应 手 术 修 补 术 前 准 备 以 快 速 大 量 输 血 为 主, 适 量 给 予 多 巴 胺 和 异 丙 肾 上 腺 素 以 增 强 心 肌 收 缩 力 刺 入 心 脏 并 仍 留 在 胸 壁 上 的 致 伤 物 ( 如 尖 刀 ) 在 开 胸 手 术 前 不 宜 拔 除 手 术 宜 在 全 麻 气 管 插 管 下 进 行, 浅 麻 醉, 充 分 给 氧 对 已 经 心 跳 停 止 和 昏 迷 者, 可 用 局 麻 或 不 用 麻 醉 左 前 外 侧 经 第 4 肋 间 开 胸 较 为 常 用, 必 要 时 可 横 断 胸 骨 如 伤 道 在 右 侧, 则 可 经 右 前 外 侧 切 口 开 胸 如 疑 有 大 血 管 损 伤 或 心 内 结 构 损 伤 等 情 况, 准 备 建 立 体 外 循 环 者, 可 采 用 前 胸 正 中 切 口 如 为 胸 腹 联 合 伤, 可 先 经 胸 正 中 切 口 修 复 心 脏 后, 再 向 下 延 长 切 口 开 腹, 处 理 腹 腔 内 合 并 伤 切 开 心 包 之 前 应 做 好 准 备, 如 自 体 输 血 充 足 的 血 源 吸 收 器 缝 针 线 等 于 膈 神 经 前 切 开 心 包 后 迅 速 清 除 心 包 内 积 血, 找 到 出 血 的 心 脏 裂 口, 立 即 用 手 指 按 住, 第 21 页 共 30 页
加 快 输 血 对 于 心 壁 的 裂 口, 采 用 间 断 缝 合 或 带 小 垫 片 的 褥 式 缝 合 ( 图 ) 在 冠 状 动 脉 附 近 的 裂 口, 以 手 指 按 住 裂 口, 再 以 缝 针 穿 过 指 尖 处 裂 口 的 两 侧, 单 线 缝 合 结 扎 图 示 心 脏 裂 口 缝 合 法 之 一 裂 口 邻 近 冠 状 血 管, 采 用 褥 式 缝 合, 缝 针 在 手 指 和 冠 状 血 管 下 穿 过 心 肌 缝 合 裂 口 附 图 为 裂 口 修 补 缝 合 结 束 图 示 心 脏 裂 口 缝 合 法 之 二 应 做 潜 行 于 冠 状 动 脉 下 的 褥 式 缝 合 ( 图 ) 冠 状 动 脉 小 分 支 损 伤 可 予 以 结 扎, 各 大 主 干 损 伤 须 做 主 动 脉 - 冠 状 动 脉 旁 路 移 植 术 胸 正 中 切 口 对 心 脏 后 壁 创 口 显 露 不 良 时, 以 及 探 查 确 诊 有 心 内 间 隔 或 瓣 膜 损 伤 时, 也 应 在 体 外 循 环 下 进 行 处 理 如 果 心 脏 已 经 停 跳 或 术 中 心 跳 骤 停, 则 迅 速 用 宽 的 8 字 或 褥 式 缝 合 心 壁 裂 口, 手 法 挤 压 心 脏, 心 内 注 射 肾 上 腺 素 1~3 毫 克 若 心 脏 复 苏 困 难 或 复 苏 后 循 环 不 能 维 持, 则 应 迅 速 建 立 体 外 循 环 心 肺 支 持 或 左 心 辅 助 循 环 支 持 术 中 注 意 检 查, 避 免 漏 诊 然 后 冲 洗 心 包 腔 和 胸 腔, 心 包 开 窗 引 流 或 放 置 心 包 和 纵 隔 引 流, 逐 层 关 胸 术 后 加 强 心 电 图 和 血 液 动 力 学 监 护, 以 及 复 苏 后 续 治 疗 注 意 观 察 有 无 继 发 性 出 血 残 余 症 和 并 发 症 常 规 给 予 破 伤 风 抗 毒 素 和 抗 菌 素 心 脏 穿 透 伤 的 住 院 死 亡 第 22 页 共 30 页
率 以 往 在 枪 弹 伤 为 60%, 在 刀 刺 伤 为 15% 而 有 的 报 道 已 降 至 枪 弹 伤 24.5%, 刀 刺 伤 5.5% 急 诊 室 内 开 胸 是 降 低 死 亡 率 的 主 要 经 验 现 代 急 救 医 学 要 求 急 诊 室 必 须 备 好 急 诊 开 胸 和 心 肺 复 苏 的 设 备, 其 中 包 括 自 体 输 血 胸 骨 锯 和 轻 便 体 外 循 环 装 置 二 钝 性 心 脏 损 伤 心 脏 钝 性 闭 合 伤 约 占 胸 部 伤 的 10%~25% 但 由 于 常 对 其 缺 乏 警 惕 轻 者 表 现 不 明 显 或 被 其 他 损 伤 所 掩 盖 而 致 漏 诊, 有 人 认 为 其 发 生 率 可 能 占 钝 性 胸 部 伤 的 50% 以 上, 受 伤 机 制 有 1 直 接 作 用 : 一 定 强 度 的 单 向 力 量 直 接 作 用 于 心 前 区 造 成 损 伤, 或 可 伴 之 胸 骨 和 肋 骨 骨 折 的 刺 伤 2 间 接 作 用 : 腹 部 遭 受 突 然 挤 压, 大 量 血 液 骤 然 涌 入 心 脏 和 大 血 管, 腔 内 压 力 剧 增, 引 起 破 裂 性 损 伤 3 减 速 作 用 : 高 速 运 动 的 人 体 突 受 减 速, 因 惯 性 作 用, 心 脏 可 冲 撞 于 前 胸 壁 或 脊 柱 上, 或 因 不 等 同 的 减 速 而 使 心 脏 发 生 扭 转, 引 起 损 伤 4 挤 压 作 用 : 心 脏 被 挤 压 于 坚 硬 的 胸 骨 与 脊 柱 之 间 而 受 伤 5 爆 震 作 用 : 冲 击 波 直 接 作 用 于 心 脏 所 致 损 伤 临 床 上, 心 脏 闭 合 伤 常 为 几 种 因 素 联 合 作 用 所 致 大 多 数 为 交 通 事 故 伤 引 起 心 脏 钝 性 伤 可 起 引 不 同 程 度 和 类 型 的 损 伤, 包 括 1 心 包 损 伤, 挫 伤 或 破 裂 单 纯 心 包 破 裂 很 少 见, 一 般 合 并 于 心 脏 其 他 部 位 损 伤 2 心 肌 挫 伤, 从 小 片 心 外 膜 或 内 膜 下 出 血 淤 斑 ( 心 肌 震 荡 ), 直 至 全 层 心 肌 的 撕 裂 出 血 水 肿 和 坏 死 等 3 心 脏 破 裂 : 大 多 数 发 生 在 受 伤 即 刻, 引 起 大 出 血 或 心 包 填 塞 ; 极 少 数 为 伤 后 数 日 或 数 周 后 由 于 心 肌 挫 伤 区 的 软 化 坏 死 而 发 生 延 迟 性 破 裂, 在 病 情 相 对 平 稳 后 突 发 严 重 胸 痛 和 心 包 填 塞 4 创 伤 性 心 内 间 隔 缺 损 : 多 为 室 间 隔 破 裂, 发 生 机 制 类 似 于 心 室 破 裂, 在 舒 张 末 期 和 收 缩 早 期 心 腔 充 盈 和 瓣 膜 均 关 闭 时 突 受 暴 力 使 心 脏 压 力 骤 升 而 引 起 的 间 隔 撕 裂, 或 断 之 心 肌 挫 伤 后 的 软 化 坏 死 所 致 延 迟 性 穿 孔 5 瓣 膜 损 伤 : 以 主 动 脉 瓣 最 多, 撕 裂 或 穿 孔, 其 次 为 二 尖 瓣, 常 为 腱 索 或 乳 头 肌 断 裂 原 有 心 脏 疾 病 者, 如 主 动 脉 瓣 二 瓣 化 或 马 凡 氏 综 合 征 等, 更 易 遭 受 损 伤 6 冠 状 动 脉 损 伤 : 多 为 左 冠 前 降 支 裂 伤 7 创 伤 性 室 壁 瘤 : 为 心 肌 挫 伤 后 坏 死 或 冠 状 动 脉 阻 塞 引 起 的 真 性 室 壁 瘤 心 脏 闭 合 伤 常 有 合 并 伤, 如 胸 骨 和 肋 骨 骨 折 及 血 气 胸 等 心 脏 破 裂 和 冠 状 动 脉 破 裂 病 人 常 迅 速 死 亡, 仅 极 少 数 有 幸 能 送 到 医 院 得 到 诊 断 少 见 的 创 伤 性 室 间 隔 破 裂 和 瓣 膜 损 伤, 若 不 因 其 他 严 重 合 并 伤 而 死 亡, 病 人 有 机 会 送 到 医 院 进 一 步 确 诊 后 在 体 外 循 环 下 行 心 脏 直 视 手 术 心 肌 挫 伤 病 人 大 多 数 表 现 为 心 绞 痛 和 心 律 紊 乱 心 绞 痛 可 伴 呼 吸 困 难 或 休 克, 常 不 为 扩 冠 药 物 所 缓 解 心 律 紊 乱 多 为 心 动 过 速 期 前 收 缩 和 阵 发 性 房 颤 单 纯 心 肌 挫 伤 很 少 阳 性 体 征, 心 电 图 检 查 诊 断 价 值 较 大, 表 现 为 ST 段 抬 高 和 T 波 倒 置 低 平 血 清 磷 酸 肌 酸 激 酶 同 功 酶 CPK-MB 和 乳 酸 脱 氢 酶 同 功 酶 LDH 1 和 LDH 2 有 诊 断 价 值 心 肌 挫 伤 的 治 疗 在 于 对 症 处 理, 控 制 心 律 紊 乱 和 防 治 心 力 衷 竭, 并 观 察 有 无 室 壁 瘤 发 生 三 大 血 管 损 伤 主 动 脉 和 肺 动 脉 及 其 大 分 支 以 及 腔 静 脉 和 无 名 静 脉, 均 可 因 穿 透 性 和 钝 性 伤 而 损 伤 破 裂 破 裂 发 生 在 心 包 内 者 引 起 心 包 填 塞, 发 生 在 心 包 外 者 引 起 大 出 血 病 人 第 23 页 共 30 页 重 点 是 体 检 和 辅 助 检 查
多 迅 速 死 亡, 仅 约 2% 者 能 够 到 达 医 院 临 床 上 所 见 多 为 主 动 脉 及 其 分 支 的 损 伤, 绝 大 多 数 为 交 通 事 故 引 起, 少 数 为 坠 落 伤 和 挤 压 伤 致 伤 机 制 可 能 为 主 动 脉 弓 部 较 为 固 定, 当 胸 部 遭 受 挤 压 撞 击 和 突 然 减 速 时, 心 脏 和 升 主 动 脉 可 发 生 向 前 向 后 的 移 位 形 成 剪 力 或 发 生 旋 转 产 生 应 力 或 主 动 脉 内 血 液 产 生 水 击 应 力, 从 而 使 升 主 动 脉 破 裂, 升 主 动 脉 的 旋 转 和 降 主 动 脉 的 移 位 可 对 主 动 脉 峡 部 形 成 剪 力 和 弯 折 应 力 从 而 引 起 破 裂 ( 图 图 示 ) 图 示 钝 性 损 伤 中 引 起 主 动 脉 破 裂 的 各 种 应 力 作 用 小 部 分 能 生 存 到 达 医 院 者 可 分 为 1 破 口 较 小, 为 纵 隔 血 肿 压 迫 暂 时 止 血,2 外 膜 尚 完 整, 形 成 假 性 动 脉 瘤,3 外 膜 完 整, 内 膜 完 全 断 裂 并 向 内 卷 曲 使 远 端 闭 塞, 形 成 急 性 主 动 脉 缩 窄 综 合 征 穿 透 性 伤 引 起 主 动 脉 及 其 分 支 破 裂 的 诊 断, 主 要 依 据 伤 道 径 路 来 判 断, 并 因 持 续 性 大 量 血 胸 或 心 包 填 塞 而 行 紧 急 开 胸 时 得 以 证 实 钝 性 伤 引 起 者 早 期 诊 断 首 要 在 于 提 高 警 惕 凡 胸 部 严 重 钝 性 伤 伤 员, 上 肢 或 下 肢 脉 搏 和 血 压 消 失 无 尿 截 瘫 肩 胛 间 有 杂 音 胸 片 上 纵 隔 增 宽 大 于 8 厘 米 ( 纵 隔 / 胸 比 率 大 于 0.28) 主 动 脉 轮 廓 模 糊 气 管 和 食 管 移 位 等 征 象, 均 为 诊 断 线 索 术 前 确 诊 需 行 血 管 造 影, 而 不 能 依 靠 CT 和 磁 共 震, 因 其 只 能 显 示 血 管 影 到 达 急 诊 室 的 胸 主 动 脉 破 裂 病 人 可 分 为 三 类 :1 严 重 出 血 性 休 克 已 呈 濒 死 状 态, 须 进 行 紧 急 开 胸 止 血 和 复 苏 2 经 紧 急 复 苏 后 情 况 仍 不 稳 定, 大 量 出 血, 须 急 诊 开 胸 手 术 3 复 苏 后 病 情 基 本 稳 定, 可 进 行 一 些 必 要 的 检 查 确 诊 后 尽 早 安 排 手 术 暂 时 的 止 血 仍 存 在 延 迟 性 大 血 而 死 亡 的 危 险 紧 急 开 胸 经 左 前 外 第 4 肋 间 切 口 已 明 确 损 伤 部 位 者 可 选 择 合 适 的 切 口, 若 升 主 动 脉 肺 动 脉 主 动 脉 弓 及 其 分 支 损 伤 则 经 前 胸 正 中 切 口 ; 若 为 降 主 动 脉 破 裂 则 以 左 后 外 第 4 肋 间 切 口 为 佳 破 口 小 时, 先 用 手 指 压 住 止 血, 再 用 无 伤 动 脉 绀 作 切 线 钳 夹, 部 份 阻 断 血 流, 用 3-0 无 伤 线 缝 合 修 补 破 裂 口 大 时, 则 需 采 用 1 全 身 体 外 循 环,2 左 心 转 流 ( 左 心 耳 - 股 动 脉 间 转 流, 需 用 血 泵 ), 或 股 一 股 转 流 ( 股 静 脉 - 股 动 脉 间 转 流, 需 用 血 泵 和 人 工 肺 ),3 近 年 来 多 采 用 从 升 主 动 脉 或 主 动 脉 弓 至 降 主 动 脉 或 股 动 脉 间 的 塑 料 管 外 转 流 法, 不 用 人 工 肺 和 血 泵 ( 图 ) 4 若 无 上 第 24 页 共 30 页
述 准 备, 紧 情 况 下 可 直 接 钳 夹 主 动 脉 破 裂 的 上 下 端, 用 药 物 控 图 示 塑 料 管 外 转 流 法 A 主 动 脉 弓 - 降 主 动 脉 B 左 锁 骨 下 动 脉 一 股 动 脉 图 示 内 套 管 分 流 法 A 人 造 血 管 移 植 ; B 直 接 缝 合 制 上 半 身 血 压, 迅 速 修 补 亦 有 采 用 内 套 管 分 流 法 者 ( 图 5-16) 尽 量 采 用 直 接 缝 合 修 补, 必 要 时 才 用 人 造 血 管 移 植 手 术 死 亡 率 约 15% 以 上 方 法 均 难 以 完 全 避 免 发 生 截 瘫, 发 生 率 约 5%~7% 第 八 节 胸 腹 联 合 伤 胸 腹 联 合 伤 的 概 念 已 趋 向 一 致, 即 穿 透 性 或 钝 性 伤 所 致 创 伤 性 膈 肌 破 裂 若 胸 部 和 腹 部 同 时 损 伤 但 不 伴 膈 肌 破 裂 则 相 互 称 为 合 并 伤 膈 肌 破 裂 口 较 大 时, 腹 内 脏 器 可 嵌 入 胸 腔, 形 成 创 伤 性 膈 疝 一 穿 透 性 胸 腹 联 合 伤 战 时 多 见, 约 占 胸 部 穿 透 伤 的 10%~27% 正 常 呼 吸 时, 左 侧 膈 肌 可 达 第 5 前 肋 水 平, 右 侧 膈 肌 可 达 第 4 前 肋 水 平, 做 重 力 活 动 时 膈 顶 可 高 达 第 3 前 肋 水 平 简 单 介 绍 胸 腹 联 合 伤 5 分 钟 第 25 页 共 30 页
因 此, 任 何 第 4 肋 间 以 下 的 胸 部 火 器 伤 或 锐 器 伤 均 有 可 能 造 成 胸 腹 联 合 伤 绝 数 病 例 的 致 伤 物 经 胸 部 进 入 腹 部, 少 数 由 腹 部 进 入 胸 部 ( 图 ) 两 则 膈 肌 损 伤 的 发 生 率 大 约 相 等, 或 左 侧 稍 多 于 右 侧 84% 的 膈 肌 破 裂 口 小 于 2 厘 米, 但 常 大 于 皮 肤 伤 口 在 胸 部, 常 有 肺 损 伤 胸 壁 血 管 损 伤 和 肋 骨 骨 折 等, 引 起 血 胸 或 ( 和 ) 气 胸 在 腹 部, 肝 脾 和 肾 等 实 质 性 脏 器 损 伤, 造 成 出 血, 甚 至 引 起 休 克, 其 中 肝 损 伤 占 61%, 左 右 侧 穿 透 伤 均 可 引 起 胃 肠 等 空 腔 脏 器 损 伤, 导 致 穿 孔, 内 容 出 溢, 造 成 腹 腔 或 胸 腔 的 急 性 炎 症 和 感 染 图 示 胸 腹 联 合 伤 的 形 成 (1) 凡 在 第 四 肋 间 平 面 以 下 的 伤 道 都 有 可 能 造 成 胸 腹 联 合 伤 (2) 上 腹 部 的 各 种 伤 道 都 可 能 造 成 胸 腹 联 合 伤 穿 透 性 胸 腹 联 合 伤 的 表 现 可 4 类 :1 以 胸 部 伤 表 现 为 主, 如 胸 痛 呼 吸 困 难 血 胸 和 气 胸 等,2 以 腹 部 伤 表 现 为 主, 内 出 血 或 腹 膜 炎 的 表 现,3 同 时 有 胸 部 伤 和 腹 部 伤 的 表 现 4 严 重 创 伤 性 休 克, 胸 腹 部 伤 的 表 现 均 不 突 出 穿 透 伤 的 方 向 和 出 入 口 位 置 或 对 盲 管 伤 戴 无 菌 手 套 以 手 指 探 查, 对 诊 断 很 有 帮 助 X 线 检 查 可 发 现 血 胸 气 胸 气 腹 或 金 属 异 物 存 留 等 若 胸 腔 内 发 现 胃 泡 和 肠 襻 影, 则 可 提 示 有 创 伤 性 隔 疝 诊 断 性 腹 腔 或 胸 腔 穿 刺 可 抽 出 血 液 气 体 或 混 有 胃 肠 内 容 物 的 脓 性 液 体 诊 断 时 很 容 易 漏 诊 胸 部 伤 或 腹 部 伤, 尤 其 容 易 漏 诊 膈 肌 伤, 约 1/3 病 例 的 膈 肌 裂 口 是 在 术 中 发 现 穿 透 性 胸 腹 联 合 伤 的 治 疗 首 先 在 于 防 治 休 克 一 般 均 需 手 术 治 疗 通 常 胸 部 伤 仅 需 行 胸 腔 闭 式 引 流 术, 故 须 行 剖 腹 探 查 处 理 腹 内 脏 器 损 伤, 同 时 修 补 膈 肌 破 裂 若 有 进 行 性 血 胸 或 持 续 性 大 量 漏 气 时, 必 须 紧 急 开 胸 探 查 处 理 胸 内 脏 器 损 伤, 接 着 剖 腹 探 查 处 理 腹 内 脏 器 伤 尽 量 避 免 做 胸 腹 联 合 切 口 右 侧 胸 腹 联 合 伤 伴 肝 破 裂 时, 以 经 胸 切 口 和 扩 大 膈 肌 裂 口 修 复 较 为 容 易 治 疗 中 注 意 补 充 血 容 量 和 水 与 电 介 质 平 衡 纠 正 酸 中 毒 手 术 死 亡 率 约 19% 二 闭 合 性 膈 肌 破 裂 平 时 多 见, 约 占 严 重 胸 部 伤 的 4%~7%, 占 严 重 腹 部 伤 的 22% 大 多 数 为 交 通 事 故 伤 引 起, 其 次 是 高 处 坠 落 塌 方 或 挤 压 等 与 穿 透 伤 不 同, 钝 性 伤 引 起 的 膈 第 26 页 共 30 页
肌 破 裂 是 间 接 损 伤, 发 生 机 制 不 完 全 清 楚, 有 人 认 为 是 下 胸 部 受 挤 压 而 变 形 扭 曲, 形 成 对 膈 肌 的 局 部 牵 扯 和 剪 力, 使 之 破 裂 或 沿 止 点 处 撕 脱 大 多 数 人 认 为 是 胸 腹 腔 压 力 差 机 制 : 平 静 呼 吸 时 胸 腔 内 为 负 压, 腹 腔 内 为 正 压, 压 差 约 7~20 厘 米 水 柱, 深 吸 气 时 可 达 100 厘 米 水 柱 以 上 当 强 大 的 钝 性 暴 力 作 用 于 胸 腹 部, 使 二 者 间 压 差 骤 增, 腹 腔 内 压 力 向 上 冲 动, 作 用 于 膈 肌 薄 弱 部 位 而 引 起 破 裂 一 机 制 容 易 解 释 约 1/3 的 病 人 没 有 胸 廓 骨 折, 以 及 右 侧 膈 肌 因 有 肝 肾 起 缓 冲 作 用 而 发 生 破 裂 机 会 远 少 于 左 侧 膈 肌 破 裂 膈 肌 破 裂 结 肠 ( 小 肠 肾 脏 等 ) 进 入 左 胸 腔 中, 肝 脏 进 入 右 胸 腔, 胃 进 对 纵 隔 有 压 迫 作 用 ( ) 入 左 胸 腔 图 示 闭 合 性 膈 肌 破 裂 膈 肌 破 裂 绝 大 多 数 为 左 侧, 少 数 为 右 侧 或 双 侧 破 裂 口 大 多 在 10 厘 米 以 上, 呈 放 射 形, 也 可 呈 横 形 破 入 心 包 腔, 称 为 膈 肌 心 包 破 裂 少 数 为 膈 肌 附 着 处 的 撕 脱 伴 随 隔 肌 破 裂 而 进 入 胸 腔 的 脏 器 以 胃 为 最 多 见, 依 次 为 脾 结 肠 网 膜 小 肠 和 肝 脏 等 由 于 破 裂 膈 肌 的 运 动 功 能 丧 失 肺 受 压 萎 陷 和 纵 隔 移 位, 可 引 起 严 重 呼 吸 和 循 环 功 能 障 碍, 甚 至 呼 吸 衰 竭 和 休 克 进 入 胸 腔 的 胃 或 肠 管 遭 受 膈 肌 破 口 的 压 迫, 可 出 现 胃 肠 梗 阻 症 状, 甚 至 发 生 绞 窄 并 发 胃 肠 破 裂 时 可 引 起 胸 腹 腔 感 染 查 体 时 可 发 现 一 侧 胸 廓 膨 隆 活 动 受 限 叩 之 浊 音 或 鼓 音, 听 诊 呼 吸 音 减 弱 或 消 失 或 可 听 到 肠 鸣 音, 而 腹 部 常 明 显 凹 陷, 有 时 肠 鸣 音 亢 进 X 线 胸 片 上 显 示 一 侧 膈 肌 升 高, 膈 顶 轮 廓 消 失, 膈 上 出 现 肠 管 阴 影 或 液 平 面, 或 有 一 蕈 状 阴 影 突 入 右 侧 胸 腔, 纵 隔 向 健 侧 移 位 对 仍 不 能 确 诊 的 病 人, 由 鼻 腔 下 胃 管 后 胸 透 或 拍 片, 可 见 胃 管 出 现 于 胸 腔 内, 经 胃 管 注 入 造 影 剂 ( 碘 剂 ), 能 证 实 诊 断 怀 疑 右 侧 膈 肌 破 裂 时 可 注 入 人 工 气 腹 200~300 毫 升, 立 位 拍 片 若 见 气 体 未 在 腹 腔 而 在 胸 腔 则 可 确 诊 闭 合 性 膈 肌 破 裂 大 多 有 合 并 伤, 最 多 者 为 肋 骨 骨 折 和 其 他 部 位 骨 折, 其 次 为 脾 或 肝 破 裂 胃 肠 破 裂, 以 及 颅 脑 损 伤 等 膈 肌 破 裂 必 须 手 术 治 疗 若 不 怀 疑 有 腹 腔 内 脏 器 破 裂, 则 经 胸 切 口, 显 露 佳, 第 27 页 共 30 页
且 探 查 发 现 有 脾 或 肾 等 破 裂 时, 亦 可 经 膈 肌 裂 口 予 以 修 复 或 切 除 若 确 诊 有 腹 内 脏 器 破 裂 时, 则 经 腹 切 口, 迅 速 修 复 和 还 纳 腹 内 脏 器, 修 补 膈 肌, 多 数 不 需 要 再 开 胸 而 只 需 行 闭 式 引 流 术 由 于 膈 肌 破 裂 的 临 床 表 现 复 杂, 常 不 典 型 且 合 并 伤 多, 约 有 1/3~1/2 病 例 是 在 开 胸 或 开 腹 探 查 手 术 中 才 发 现 因 此, 医 生 应 对 其 提 高 警 惕, 术 中 注 意 探 查 膈 肌 破 裂 的 总 死 亡 率 为 18%~~26%, 其 中 半 数 死 于 合 并 伤 手 术 死 亡 率 为 10.5% 复 习 小 结 和 答 疑 留 5 分 钟 回 答 问 题, 交 流 第 28 页 共 30 页
1. 中 国 急 救 网 :www.emss.cn 补 充 学 习 资 源 幻 灯 展 示, 不 做 讲 解 2. 中 华 急 诊 网 :www.cem.org.cn 3. Emergency nursing world: www.enw.org 4. Emergency nurses association: www.ena.org 5. 中 国 护 士 网 http://www.china-nurse.com/ 6. 中 国 护 理 发 展 史 http://www.huliw.com/ad/lyp/02.htm 7. 医 学 护 理 网 http://www.huliw.com/articlesys/index.php 8. 护 理 园 地 http://www.nurser.org/artt/index.asp 9. 中 华 护 理 学 会 http://www.cna.org.cn/ 10. 中 华 护 理 学 杂 志 中 华 医 学 会 护 理 学 分 会 主 办 11. 中 华 急 诊 医 学 杂 志 中 华 医 学 会 急 诊 医 学 分 会 主 办 联 系 方 式 : 1. E-mail:ycl0315@163.com 2. Mobile:13983155227 3.Telephone:02368765153 02368773047 第 29 页 共 30 页
第 三 军 医 大 学 理 论 与 实 验 课 教 案 末 页 小 结 1. 概 述 分 类, 胸 部 损 伤 特 点 2. 肋 骨 骨 折 分 类, 各 型 特 点, 处 理 措 施, 胸 部 固 定 防 反 常 呼 吸 3. 创 伤 性 气 胸 分 类, 开 放 闭 合 性 气 胸 的 表 现, 诊 断, 治 疗 措 施 张 力 性 气 胸 的 表 现, 诊 断 治 疗 措 施 创 伤 性 血 胸 的 临 床 特 点, 表 现, 诊 断, 治 疗 措 施 4. 创 伤 窒 息 和 心 脏 损 伤 创 伤 性 窒 息 肺 爆 震 伤 胸 骨 骨 折 食 管 损 伤 肺 挫 裂 伤 气 管, 支 气 管 损 伤 心 脏 损 伤 特 点, 治 疗 护 理 维 持 气 道 通 畅 保 证 充 分 氧 供 ; 维 持 有 效 循 环 功 能 : 补 液 用 药 ; 协 助 进 行 检 查 检 验 ; 胸 带 固 定, 根 据 病 因 给 予 约 束 镇 静 镇 痛 等 处 理 ; 积 极 术 前 准 备 思 考 题 及 作 业 题 1. 胸 部 损 伤 特 点? 2. 各 型 肋 骨 骨 折 特 点? 3. 开 放 性 气 胸 特 点 及 护 理 要 点? 4. 张 力 性 气 胸 诊 断 的 处 理 要 点? 5. 心 脏 损 伤 早 期 急 救 护 理 措 施? 6. 血 胸 的 开 胸 指 征 和 术 前 准 备? 实 施 情 况 及 效 果 分 析 本 课 程 重 点 讲 述 胸 部 创 伤 治 疗 措 施, 胸 部 创 伤 观 察 的 具 体 内 容 及 紧 急 处 理 讲 课 钟 结 合 我 们 临 床 典 型 胸 部 创 伤 病 例, 使 同 学 们 印 象 深 刻, 对 胸 部 创 伤 的 整 体 情 况 有 所 认 识, 又 能 重 点 掌 握 急 救 和 护 理 要 点, 达 到 了 教 学 的 目 的 教 员 签 名 : 年 月 日 第 30 页 共 30 页