疾 病 名 母 儿 ABO 血 型 不 合 英 文 名 maternal-fetal ABO incompatibility 缩 写 别 名 母 儿 ABO 不 亲 和 性 ; 母 儿 ABO 不 相 容 性 ICD 号 P55.1 概 述 母 儿 血 型 不 合 是 因 孕 妇 与 胎 儿 之 间 血 型 不 和 而 产 生 的 同 种 免 疫 (isoimmunization) 1938 年 Darrow 认 识 到 胎 儿 血 是 致 病 的 抗 原 胎 儿 由 父 亲 遗 传 而 获 得 的 血 型 抗 原 恰 为 母 亲 所 缺 少, 此 抗 原 通 过 胎 盘 进 入 母 体, 使 母 体 发 生 同 种 免 疫, 产 生 的 抗 体 再 通 过 胎 盘 进 入 胎 儿 体 内, 引 起 胎 儿 新 生 儿 红 细 胞 破 坏, 称 新 生 儿 溶 血 病 这 类 溶 血 性 疾 患 仅 发 生 在 胎 儿 与 早 期 新 生 儿, 是 新 生 儿 溶 血 性 疾 患 中 相 当 重 要 的 病 因 该 病 因 与 免 疫 和 遗 传 有 关, 故 可 连 续 数 胎 均 得 病 本 病 对 孕 妇 无 不 良 影 响, 对 胎 儿 和 新 生 儿 可 因 严 重 贫 血 而 死 亡, 或 因 溶 血 所 产 生 的 大 量 胆 红 素 渗 入 脑 组 织 发 生 胆 红 素 脑 病 流 行 病 学 1. 发 病 率 ABO 血 型 不 合 的 妊 娠 占 妊 娠 总 数 的 20%~25%, 而 发 生 ABO 溶 血 病 者 仅 占 其 中 的 10%, 其 原 因 尚 未 完 全 明 确, 可 能 :1 胎 儿 红 细 胞 表 面 的 抗 原 密 度 比 成 人 小, 因 此 结 合 的 抗 体 量 少, 不 引 起 症 状 ;2 胎 儿 血 浆 和 组 织 中 存 在 血 型 可 溶 物 质 A 和 B, 有 可 能 与 来 自 母 体 的 免 疫 抗 体 结 合, 阻 止 抗 体 对 红 细 胞 的 作 用 ;3ABO 溶 血 病 溶 血 不 多, 稍 为 过 多 的 胆 红 素, 可 被 新 生 儿 肝 脏 所 清 除 ;4 胎 儿 红 细 胞 抗 原 膜 与 成 人 不 同, 前 者 在 脂 膜 内 可 动, 后 者 固 定, 但 这 因 素 是 否 可 减 少 溶 血 病 的 发 生, 还 不 太 清 楚 2. 胎 次 与 发 病 的 关 系 O 型 血 中 抗 A(B)IgG 的 产 生 可 由 自 然 界 广 泛 存 在 的 A 和 B 类 似 物 质 ( 如 某 些 植 物 寄 生 虫 预 防 接 种 等 ) 的 刺 激 而 引 起 女 孩 在 成 熟 期 前 可 能 已 存 在 这 种 免 疫 反 应, 不 像 RhIgG 必 须 由 输 血 或 胎 盘 破 损 处 渗 血, 经 不 同 血 型 红 细 胞 刺 激 才 产 生, 因 此 AB0 溶 血 病 常 发 生 在 第 一 胎, 而 Rh 溶 血 病 则 多 发 生 在 第 二 胎 以 上 的 婴 儿 病 因 ABO 血 型 不 合 是 我 国 新 生 儿 溶 血 病 的 主 要 原 因, 占 96%, 也 是 高 胆 红 素 血 症 常 见 原 因, 占 28.6% 国 外 统 计 ABO 血 型 不 合 约 占 出 生 数 15%, 有 临 床 症 状 者
3% 我 国 统 计 ABO 血 型 不 合 妊 娠 占 总 出 生 数 的 27.7%, 其 中 20% 发 病, 有 临 床 症 状 者 5% 1995 年 6 月 召 开 的 全 国 新 生 儿 黄 疸 学 术 会 议 上, 有 关 高 胆 红 素 血 症 的 论 文 23 个 省 市 共 68 篇, 共 计 总 结 约 11610 病 人, 从 病 因 来 看 溶 血 或 作 为 第 2 位 (17 篇 ) 或 第 3 位 (18 篇 ), 所 以 看 来 溶 血 是 常 见 原 因, 而 溶 血 中 又 以 ABO 血 型 不 合 占 第 1 位 国 内 自 1994 年 至 今 文 献 中 有 较 多 对 新 生 儿 溶 血 病 做 了 血 清 分 析 的 文 章 这 些 多 是 输 血 杂 志 等 发 表 的, 数 量 较 大 其 中 主 要 为 孕 产 妇 的 主 要 有 4 家, 共 5971 人, 在 这 当 中 O~A 不 合 的 2277 人,O~B 不 合 的 1858 人, 前 者 为 后 者 的 1.22 倍 他 们 还 做 了 抗 A 抗 B 的 抗 体 效 价, 效 价 高 于 1 128 时 新 生 儿 溶 血 病 的 发 病 率 就 较 高 因 此 做 抗 体 效 价 对 疾 病 发 生 与 否 及 临 床 对 策 都 有 关 系 本 症 第 1 胎 发 病 占 40%~50%, 因 为 O 型 妇 女 在 孕 前 常 已 受 其 他 原 因 的 刺 激 [ 如 肠 道 寄 生 虫 感 染, 注 射 伤 寒 菌 苗 破 伤 风 或 白 喉 类 霉 素, 它 们 具 有 A 及 ( 或 )B 血 型 物 质, 某 些 植 物 亦 具 有 A B 血 型 物 质 ] 使 机 体 产 生 IgG 抗 A 抗 B 抗 体, 怀 孕 后 这 类 抗 体 通 过 胎 盘 进 入 胎 儿 体 内 可 引 起 溶 血, 虽 然 母 婴 ABO 血 型 不 合 很 常 见, 但 真 正 发 生 AB0 血 型 不 合 溶 血 病 要 少 得 多, 这 是 因 为 :1IgG 抗 A 或 抗 B 抗 体 通 过 胎 盘 进 入 胎 儿 体 内 后, 经 血 型 物 质 中 和 组 织 细 胞 的 吸 附 部 分 抗 体 被 处 理 掉 ;2 胎 儿 红 细 胞 A 或 B 抗 原 位 点 少, 仅 为 成 人 的 1/4, 抗 原 性 较 成 人 弱, 反 应 能 力 差, 故 发 病 较 少 发 病 机 制 血 型 是 人 体 的 一 种 遗 传 性 状, 像 人 体 的 许 多 其 他 性 状 一 样 受 染 色 体 上 的 基 因 控 制 目 前 已 经 发 现 的 人 类 血 型 抗 原 有 400 多 种, 每 个 血 型 系 统 按 孟 德 尔 定 律 独 立 遗 传 胎 儿 从 父 方 遗 传 的 红 细 胞 血 型 抗 原, 若 为 其 母 所 缺 乏, 这 一 抗 原 在 妊 娠 分 娩 期 间 可 通 过 破 损 的 绒 毛 或 通 过 绒 毛 上 皮 裂 隙 进 入 母 体, 激 发 产 生 相 应 的 免 疫 抗 体, 抗 体 再 通 过 胎 盘 进 入 胎 儿 体 内, 与 胎 儿 红 细 胞 上 的 抗 原 结 合, 可 使 之 凝 集 破 坏 而 发 生 溶 血 Rh 血 型 不 合 时, 带 有 Rh(+) 抗 原 的 胎 儿 红 细 胞 通 过 胎 盘 进 入 Rh(-) 母 亲 的 血 液, 产 生 相 应 的 血 型 抗 体, 此 抗 体 又 经 胎 盘 进 入 胎 儿 循 环, 作 用 于 红 细 胞 而 导 致 溶 血 Rh 血 型 不 合, 胎 儿 红 细 胞 经 胎 盘 出 血 进 入 母 体 循 环 中, 被 母 体 脾 脏 的 巨 噬 细 胞 所 吞 噬, 需 要 经 相 当 时 间 才 能 释 放 出 足 够 量 的 Rh 抗 原, 该 抗 原 抵 达 脾 脏 淋 巴 细 胞 的 相 应 抗 原 受 体 而 产 生 Rh 抗 体, 这 种 初 发
免 疫 反 应 发 展 缓 慢, 常 历 时 2 个 月 以 上 甚 至 长 达 6 个 月, 且 所 产 生 的 抗 体 较 弱 并 系 不 通 过 胎 盘 的 IgM 由 于 胎 儿 红 细 胞 进 入 母 体 较 多 发 生 在 妊 娠 晚 期 或 临 产 时, 故 第 一 胎 胎 儿 分 娩 时 仅 处 于 原 发 免 疫 反 应 的 潜 伏 阶 段, 即 使 经 胎 盘 出 血 发 生 得 较 早, 但 因 前 述 原 因, 一 般 第 1 胎 的 发 病 率 很 低 当 发 生 原 发 免 疫 后 再 次 怀 孕, 即 使 经 胎 盘 出 血 的 血 量 很 少, 亦 能 很 快 地 发 生 次 发 免 疫,IgG 抗 体 迅 速 上 升, 通 过 胎 盘 与 胎 儿 的 红 细 胞 结 合 导 致 溶 血 约 有 1% 的 Rh 溶 血 病 发 生 在 第 1 胎, 这 是 由 于 部 分 孕 妇 曾 接 受 过 Rh 血 型 不 合 的 输 血, 或 另 有 少 数 Rh 阴 性 孕 妇 当 她 尚 为 胎 儿 时, 由 于 她 的 母 亲 是 Rh 阳 性, 因 此 存 在 血 型 不 合, 若 此 时 母 亲 ( 孕 妇 ) 的 血 有 少 量 经 胎 盘 进 入 胎 儿 体 内 而 使 之 发 生 了 初 发 免 疫 反 应, 这 样 当 孕 妇 在 第 一 次 妊 娠 其 胎 儿 是 阳 性 时, 只 要 有 少 量 胎 儿 血 进 入 孕 妇 体 内 即 可 发 生 次 发 免 疫 反 应, 产 生 足 够 量 的 IgG 抗 体 A 引 起 发 病, 这 就 是 所 谓 的 外 祖 母 学 说 ABO 血 型 不 合 多 见 于 母 亲 为 O 型, 具 有 免 疫 性 抗 A 及 抗 B 抗 体, 胎 儿 多 数 是 A 型, 特 别 多 见 于 A 型, 其 次 为 型 及 B 型 理 论 上 倘 若 母 亲 为 A 型 或 B 型, 与 胎 儿 血 型 不 合, 也 会 使 胎 儿 发 病, 但 实 际 上 极 少 发 生 多 见 于 O 型 母 亲 的 原 因 是 其 抗 A 抗 B 免 疫 抗 体 比 B 型 的 抗 A 效 价, 及 A 型 的 抗 B 效 价 为 高 ; 并 且 O 型 的 抗 A 抗 B 抗 体 主 要 是 IgG, 而 A 型 的 抗 B 及 B 型 的 抗 A 抗 体 主 要 是 IgM,IgG 抗 体 为 不 完 全 抗 体, 分 子 量 较 小, 能 通 过 胎 盘, 而 IgM 抗 体 是 完 全 抗 体, 分 子 量 较 大, 不 能 通 过 胎 盘 ABO 血 型 不 合 可 于 第 1 胎 发 病 ABO 血 型 系 统 同 时 存 在 d 然 抗 体 与 免 疫 抗 体 免 疫 性 抗 A 或 抗 B 抗 体 产 生 的 原 因 尚 未 完 全 明 了, 目 前 认 为 可 能 是 :1 母 体 与 胎 儿 ABO 血 型 不 合, 胎 儿 红 细 胞 经 胎 盘 出 血 进 入 母 体, 使 母 体 免 疫 所 致 2 在 自 然 界 中 存 在 A 或 B 型 抗 原 物 质 ( 如 食 物 细 菌 等 ) 它 可 以 引 起 人 体 发 生 免 疫, 而 产 生 此 种 抗 体 3 非 特 异 性 刺 激 如 注 射 破 伤 风 类 毒 素 伤 寒 副 伤 寒 疫 苗 等 可 刺 激 人 体 产 生 此 种 抗 体 由 于 母 亲 在 妊 娠 之 前 可 有 此 种 抗 体 存 在, 因 此,ABO 溶 血 病 常 于 第 1 胎 即 发 病 正 常 人 血 清 中 的 血 型 抗 体 为 d 然 抗 体, 这 种 抗 体 不 是 由 于 A 或 B 血 型 抗 原 的 刺 激 而 产 生 的, 它 是 IgM d 然 抗 体 与 免 疫 抗 体 的 性 质 不 同 :1 前 者 是 一 种 完 全 抗 体, 而 后 者 是 一 种 不 完 全 抗 体 2 人 体 分 泌 的 A 或 B 血 型 物 质 只 能 中 和 自 然 抗 体, 而 不 能 中 和 免 疫 抗 体 3 只 有 免 疫 抗 体 能 通 过 胎 盘 并 导 致 新 生 儿 溶 血 病 免 疫 抗 体 进 入 胎 儿 循 环 后, 与 相 应 的 胎 儿 红 细 胞 表 面 抗 原 位 点 结 合, 覆 盖 抗 体 的 红 细 胞 主 要 在
脾 脏 内 被 破 坏 和 清 除, 因 而 造 成 溶 血 体 内 这 一 溶 血 过 程 不 需 要 补 体 参 与 由 于 新 生 儿 的 红 细 胞 膜 具 有 A 或 B 抗 原 位 点 较 少 的 特 点, 因 而 与 其 红 细 胞 结 合 的 免 疫 抗 体 数 量 亦 较 少, 故 ABO 溶 血 病 的 病 情 大 多 较 Rh 溶 血 病 为 轻 临 床 表 现 ABO 溶 血 病 的 症 状 轻 重 差 别 很 大 多 数 病 情 不 重, 最 早 出 现 的 症 状 是 黄 疸, 一 般 在 出 生 后 24~48h 内 出 现,3~7 天 内 消 退, 易 被 视 为 生 理 性 黄 疸 而 漏 诊, 有 的 仅 在 晚 期 出 现 贫 血 重 症 可 发 生 死 胎 重 度 黄 疸, 或 重 度 贫 血, 但 与 Rh 溶 血 病 相 比, 不 论 是 黄 疸 程 度 贫 血 轻 重 肝 脾 大 小 和 胆 红 素 脑 病 发 生 率 等 都 比 较 轻 并 发 症 严 重 可 并 发 胆 红 素 脑 病, 应 及 早 给 予 积 极 治 疗 实 验 室 检 查 1. 血 型 孕 妇 及 丈 夫 均 应 做 血 型 检 查 2. 孕 妇 血 清 学 检 查 阳 性 3. 新 生 儿 血 清 学 检 查 取 脐 血 做 :1Coombs 试 验 阳 性 ;2 抗 体 释 放 试 验 ; 3 游 离 抗 体 检 查 其 他 辅 助 检 查 B 超 检 查 ; 羊 水 检 查 诊 断 1. 妊 娠 期 诊 断 (1) 病 史 : 以 往 有 死 胎 流 产 早 产 或 新 生 儿 出 生 后 很 快 死 亡 或 于 出 生 后 24~36h 内 出 现 胆 红 素 脑 病 者, 应 及 时 想 到 并 怀 疑 有 母 儿 血 型 不 合, 并 应 做 进 一 步 检 查 (2) 血 型 检 查 : 孕 妇 及 其 丈 夫 均 须 做 血 型 检 查 如 丈 夫 为 A 型 B 型 或 AB 型 而 孕 妇 为 O 型, 可 能 发 生 ABO 血 型 不 合 如 丈 夫 为 Rh 阳 性, 孕 妇 为 Rh 阴 性, 可 能 发 生 Rh 血 型 不 合 发 生 新 生 儿 溶 血 病 时, 要 对 母 儿 分 别 进 行 ABO 及 Rh 血 型 鉴 定 典 型 的 Rh 溶 血 病, 母 儿 ABO 血 型 常 相 同, 母 为 Rh 阴 性, 儿 为 Rh 阳 性, 有 时 由 于 抗 D 抗 体 太 多, 将 新 生 儿 红 细 胞 几 乎 全 部 覆 盖, 可 能 误 将 Rh 阳 性 红 细 胞 判 为 Rh 阴 性 新 生 儿 父 亲 为 Rh 阳 性, 如 母 儿 D 抗 原 性 相 同, 应 注 意
是 否 为 Rh 系 统 中 其 他 抗 原 ( 如 E C 或 c 等 ) 或 其 他 少 见 血 型 抗 原 所 致 的 同 种 免 疫 性 溶 血 性 贫 血 (3) 抗 体 检 测 : 如 孕 妇 血 清 学 检 查 阳 性, 说 明 已 被 致 敏, 应 定 期 测 lgg 抗 体 效 价 孕 28~32 周, 每 2 周 测 1 次 ; 孕 32 周 以 上 则 每 周 测 1 次 Rh 血 型 不 合 IgG 抗 体 效 价 >1 32,ABO 血 型 不 合 IgG 抗 A(B) 效 价 >1 128, 胎 儿 可 能 发 生 溶 血 病 不 过, 抗 体 效 价 仅 做 参 考, 因 效 价 高 低 和 胎 婴 儿 的 发 病 及 病 情 严 重 程 度 并 不 一 定 成 正 比, 因 为 溶 血 病 的 发 生 还 取 决 于 胎 盘 对 抗 体 通 透 的 屏 障 作 用 ; 胎 儿 的 保 护 性 机 制, 即 胎 儿 对 溶 血 病 的 耐 受 能 力 等 1 孕 妇 血 清 学 诊 断 方 法 : 取 孕 妇 血 液 6ml(5ml 自 凝 血,1ml 抗 凝 血 ) 另 取 丈 夫 血 液 2ml, 加 入 抗 凝 管 内 母 儿 血 型 不 合 时, 血 清 中 的 抗 体 有 完 全 与 不 完 全 两 种 后 者 能 通 过 胎 盘 进 入 胎 儿 体 内, 故 测 定 孕 妇 血 清 中 的 不 完 全 抗 体 及 其 效 价, 对 估 计 胎 儿 情 况 有 临 床 实 用 意 义 A. 盐 水 凝 集 试 验 : 检 查 血 清 中 是 否 含 有 完 全 抗 体 (IgM) 血 清 完 全 抗 体 与 红 细 胞 抗 原 在 生 理 盐 水 中 出 现 凝 集 B. 胶 体 介 质 试 验 : 检 查 血 清 中 是 否 含 有 不 完 全 抗 体 (IgG) 血 清 不 完 全 抗 体 与 红 细 胞 抗 原 在 胶 体 介 质 中 出 现 凝 集 C. 木 瓜 酶 试 验 : 用 木 瓜 酶 处 理 红 细 胞 后, 再 与 血 清 不 完 全 抗 体 结 合, 可 在 生 理 盐 水 中 出 现 凝 集 D. 直 接 或 间 接 抗 人 体 球 蛋 白 试 验 (Coomb 试 验 ): 凡 表 面 结 合 不 完 全 抗 体 的 红 细 胞 称 为 致 敏 红 细 胞 人 体 球 蛋 白 是 一 种 抗 原, 用 以 免 疫 动 物 可 产 生 抗 人 体 球 蛋 白 血 清 抗 人 体 球 蛋 白 血 清 可 与 致 敏 红 细 胞 表 面 的 球 蛋 白 抗 原 发 生 特 异 性 反 应 而 出 现 凝 集 直 接 法 用 以 检 测 新 生 儿 的 红 细 胞 上 有 无 IgG 抗 体 吸 附, 亦 即 该 红 细 胞 是 否 已 被 致 敏 ; 间 接 法 用 以 检 测 孕 妇 血 清 中 有 无 IgG 抗 体 存 在 如 有 凝 集 即 为 阳 性, 再 将 血 清 经 倍 数 稀 释, 从 出 现 凝 集 的 最 大 稀 释 倍 数 得 出 抗 体 效 价 2 新 生 儿 血 清 学 检 查 : 取 脐 血 6ml, 其 中 5ml 不 加 抗 凝 剂,1ml 加 抗 凝 剂, 作 下 列 3 项 试 验 : A. 直 接 Coomb 试 验
B. 抗 体 释 放 试 验 此 法 是 解 决 患 儿 红 细 胞 的 遮 断 问 题, 通 过 释 放 试 验, 使 新 生 儿 红 细 胞 上 的 Rh 抗 原 释 放 出 母 体 IgG 抗 体, 以 便 正 确 鉴 定 患 儿 的 Rh 血 型 C. 游 离 抗 体 检 查 用 标 准 红 细 胞 检 测 血 清 中 有 无 游 离 的 IgG 抗 体 (4)B 型 超 声 检 查 : 如 胎 儿 有 严 重 溶 血,B 型 超 声 检 查 可 显 示 典 型 的 水 肿 儿 状 态 胎 儿 腹 腔 胸 腔 均 可 见 积 液 ; 胎 儿 头 颅 可 见 双 重 光 环 ( 头 皮 水 肿 ) 心 脏 扩 大 肝 脾 大 ; 胎 盘 实 质 内 光 点 甚 少 ( 胎 盘 水 肿 增 厚 且 大 ) 但 轻 度 溶 血 时, 则 无 以 上 典 型 表 现 (5) 羊 水 检 查 : 在 B 超 监 护 下 抽 羊 水, 用 分 光 光 度 计 分 析 羊 水 中 胆 红 素 吸 光 度 胆 红 素 于 450nm 处 吸 光 度 差 ( OD450),>0.06 为 危 险 值,0.03~0.06 为 警 戒 值,<0.03 为 安 全 值 亦 可 测 定 胆 红 素 含 量, 孕 36 周 以 上 胆 红 素 正 常 值 为 0.513~1.026μmol/L(0.03~0.06mg/dl), 如 增 加 至 3.42μmol/L(0.2mg/dl), 则 提 示 胎 儿 有 严 重 溶 血 1 羊 膜 腔 穿 刺 的 指 征 : 指 征 应 严 格 掌 握, 对 过 去 有 新 生 儿 溶 血 症 分 娩 史, 且 本 次 妊 娠 孕 妇 抗 体 效 价 又 高, 则 检 查 羊 水 中 胆 红 素 含 量, 可 确 切 了 解 胎 儿 的 溶 血 程 度, 以 便 及 时 采 取 对 策 羊 膜 腔 穿 刺 的 时 间, 一 般 最 早 在 妊 娠 30~32 周 开 始, 必 要 时 每 2 周 重 复 1 次 对 过 去 新 生 儿 溶 血 症 发 病 早 或 死 胎 发 生 早 者, 亦 可 酌 情 提 前 做 羊 膜 腔 穿 刺, 一 般 可 在 前 次 终 止 妊 娠 孕 周 的 前 4 周 进 行 2 羊 水 中 胆 红 素 含 量 与 胎 儿 情 况 的 关 系 :Liley 根 据 数 百 例 羊 水 胆 红 素 测 定, 绘 图 说 明 羊 水 中 胆 红 素 光 密 度 与 孕 周 的 关 系 图 分 3 个 区 带, 然 后 将 羊 水 在 波 长 450nm 处 的 光 密 度 读 数, 减 去 基 线 的 光 密 度 读 数, 落 在 半 对 数 表 的 相 应 的 孕 周 上 处 于 第 一 区 带 则 很 少 或 不 发 病, 处 于 第 二 区 带 或 接 近 第 三 区 带, 则 为 中 度 新 生 儿 溶 血 症, 处 于 第 三 区 带 说 明 胎 儿 有 严 重 溶 血, 如 近 期 内 (7 天 ) 不 终 止 妊 娠 很 可 能 死 亡 有 人 认 为 其 诊 断 准 确 率 达 94.4%, 但 一 次 测 定 不 足 为 凭 应 于 数 天 内 重 复 穿 刺, 如 高 值 不 变 或 继 续 升 高, 提 示 诊 断 可 靠 性 强 3 羊 膜 腔 穿 刺 的 注 意 点 : 首 先 应 在 B 超 下 做 胎 盘 定 位, 尽 量 避 开 胎 盘 穿 刺, 以 减 少 胎 儿 母 体 不 必 要 的 出 血 如 穿 出 的 羊 水 混 有 血 液, 可 影 响 化 验 结 果 的 正 确 性, 因 胎 儿 血 中 胆 红 素 含 量 较 羊 水 中 含 量 大 25 倍, 故 穿 刺 应 准 确 无 误 羊 水 取 出 后, 应 立 即 放 入 棕 色 小 瓶, 或 以 黑 纸 或 锡 纸 包 裹 的 试 管 中, 减 少
或 避 免 光 照 如 抽 出 的 羊 水 呈 深 黄 色, 提 示 胆 红 素 含 量 很 高, 应 采 取 适 当 措 施 (6) 少 见 血 型 不 合 的 诊 断 : 少 见 血 型 不 合 所 致 新 生 儿 溶 血 病 的 诊 断 须 符 合 下 列 条 件 :1 新 生 儿 Coomb 试 验 阳 性 且 有 溶 血 性 贫 血 ;2 母 儿 Rh 及 ABO 血 型 相 符 ;3 母 亲 Coomb 试 验 阴 性, 可 排 除 自 身 免 疫 抗 体 所 致 的 新 生 儿 溶 血 病 ;4 新 生 儿 血 清 或 红 细 胞 释 放 出 对 抗 其 本 身 少 见 血 型 抗 原 的 IgG 抗 体 如 第 4 项 无 条 件 检 查, 在 新 生 儿 溶 血 病 临 床 表 现 的 基 础 上, 加 上 前 三 项, 亦 可 预 诊 为 少 见 血 型 抗 原 所 致 的 新 生 儿 溶 血 病 目 前 已 发 现 能 引 起 新 生 儿 溶 血 病 的 少 见 血 型 有 : Duffy Kell Kidd MNSs TJ Lu ( 稀 有 ) Di 等 2. 产 后 诊 断 对 有 早 发 性 黄 疸 的 新 生 儿 水 肿 儿, 出 生 前 未 明 确 诊 断 者, 出 生 后 诊 断 的 主 要 依 据 是 血 清 特 异 性 免 疫 抗 体 的 检 查 1 检 查 新 生 儿 及 产 妇 血 型, 以 确 定 有 无 AB0 或 Rh 血 型 不 合 2 检 查 婴 儿 红 细 胞 是 否 被 致 敏, 抗 人 体 球 蛋 白 试 验 直 接 法 阳 性 说 明 婴 儿 红 细 胞 被 血 型 抗 体 致 敏 并 可 做 释 放 试 验 以 了 解 是 哪 种 Rh 血 型 抗 体 3 检 查 婴 儿 血 清 中 有 无 血 型 抗 体 存 在 及 其 类 型, 将 婴 儿 血 清 与 各 标 准 细 胞 (CCDee,ccDEE,ccDee,Ccdee,ccdEe,ccdee) 做 抗 人 体 球 蛋 白 间 接 试 验 若 一 患 儿 血 清 与 上 述 各 标 准 红 细 胞 做 抗 人 体 球 蛋 白 间 接 试 验 结 果 CCDee,ccDEE,ccDee,ccdEe 组 发 生 凝 集 ( 阳 性 ) 而 Ccdee,ecdee 组 阴 性, 则 可 判 断 该 患 儿 血 清 无 抗 C 抗 c 及 抗 e 抗 体 ccdee,ccdee 组 阳 性 分 别 表 明 有 抗 D 抗 E 抗 体, 则 CCDee,ccDEE 组 凝 集 亦 因 含 D E 抗 原 有 关 4 检 查 母 体 血 清 中 有 无 血 型 抗 体 存 在, 做 间 接 抗 人 体 球 蛋 白 试 验 可 以 证 实 同 时 新 生 儿 应 做 下 列 检 查 以 判 断 有 无 新 生 儿 溶 血 症 :1 血 红 蛋 白 < 140g/L( 脐 血 ), 网 织 红 细 胞 >6%, 有 核 红 细 胞 >2%~5%;2 脐 血 胆 红 素 > 51μmol/L(3mg/dl), 出 生 后 72h>342μmol/L(20mg/dl), 已 达 危 险 值, 则 有 新 生 儿 溶 血 的 可 能, 须 进 一 步 观 察 黄 疸 发 展 的 情 况, 并 采 取 相 应 措 施 一 般 来 说,ABO 血 型 不 合 的 黄 疸 较 轻, 贫 血 不 太 严 重, 红 细 胞 呈 球 形, 胆 红 素 72h 内 较 少 超 过 205μmol/L(12mg/dl) Rh 血 型 不 合 者 一 般 脐 血 血 红 蛋 白 <140g/L, 胆 红 素 >68μmol/L(4mg/dl), 出 生 后 24h 出 现 黄 疸, 贫 血 严 重 者 明 显 苍 白, 或 伴 有 心 衰 症 状, 有 核 红 细 胞 增 多 明 显, 可 达 20%~100% 临 床 症 状 随 溶 血 进 展 而 加 重, 约 25% 由 于 溶 血 严 重 而 成 为 死 胎 或 水 肿 胎 儿 但 有 时 重 型 ABO 溶 血 很 像 Rh 溶 血 症, 而 轻 型 Rh 溶 血 又 似 ABO 血 型 不 合, 应 加 以 区 别 据
报 道 尚 有 1% 母 儿 血 型 不 合 是 由 少 见 血 型 引 起 的, 如 母 儿 ABO 及 Rh 血 型 相 同, 而 新 生 儿 有 早 发 黄 疸, 且 Coomb 试 验 阳 性 者, 应 考 虑 到 少 见 血 型 引 起 的 溶 血 症 鉴 别 诊 断 主 要 与 Rh 溶 血 病 相 鉴 别, 鉴 别 要 点 见 表 1 治 疗 由 于 检 验 诊 断 方 法 的 不 断 完 善, 新 生 儿 溶 血 病 不 但 在 出 生 后 能 确 诊, 而 且 在 出 生 前 也 大 都 可 以 诊 断 若 能 早 期 诊 断 并 及 时 采 取 适 当 的 治 疗 措 施, 不 但 可 防 止 胎 儿 宫 内 死 亡 ; 并 可 避 免 出 生 后 胆 红 素 脑 病 的 发 生 1. 妊 娠 期 处 理 预 防 死 胎 为 血 型 不 合 防 治 中 的 关 键, 有 以 下 措 施 : (1) 以 往 分 娩 史 输 血 史 : 凡 上 一 胎 有 病 理 性 黄 疸 贫 血 或 明 确 诊 断 为 Rh 溶 血 病 者, 或 为 水 肿 胎 儿 死 胎 者, 均 应 警 惕 本 胎 有 发 生 血 型 不 合 溶 血 病 的 可 能 (2) 实 验 室 检 查 : 先 检 查 孕 妇 血 型, 若 为 Rh 阴 性 或 O 型, 应 检 查 丈 夫 血 型 若 夫 妇 血 型 不 合 则 测 孕 妇 抗 体, 此 在 Rh 溶 血 病 尤 为 重 要 第 1 次 测 定 一 般
可 在 妊 娠 第 16 周 进 行, 作 为 抗 体 基 础 水 平 然 后 于 28~30 周 做 第 2 次 测 定, 以 后 隔 2~4 周 重 复 1 次 以 监 测 抗 体 上 升 速 度 (3) 预 防 性 治 疗 : 夫 妇 血 型 不 合 时, 应 对 孕 妇 加 强 监 护, 设 法 提 高 胎 儿 抵 抗 力 及 孕 妇 免 疫 力 1 中 药 治 疗 : 用 茵 陈 蒿 汤 ( 茵 陈 30g, 制 大 黄 6g, 黄 芩 15g, 甘 草 3g) 结 合 辨 证 加 减, 自 抗 体 效 价 升 高 时 起, 每 天 1 剂 煎 服, 直 至 分 娩 此 方 剂 有 抑 制 抗 A 抗 B 和 抗 D 抗 体 的 作 用 2 综 合 治 疗 : 为 提 高 胎 儿 抵 抗 力, 于 孕 早 中 晚 期 各 进 行 10 天 的 综 合 治 疗 包 括 25% 葡 萄 糖 液 40ml 及 维 生 素 C 500mg 每 天 静 注 1 次, 维 生 素 E 100mg,1 次 /d, 氧 吸 入 1 次 /d, 每 次 20min 预 产 期 前 2 周 开 始 口 服 苯 巴 比 妥 10~30mg 3 次 /d, 以 加 强 胎 儿 肝 细 胞 葡 萄 糖 醛 酸 酶 与 胆 红 素 结 合 的 能 力, 减 少 新 生 儿 胆 红 素 脑 病 的 发 生 (4) 胎 儿 宫 内 监 护 : 定 期 B 超 检 查, 观 察 胎 儿 发 育 情 况 及 有 无 水 肿 如 疑 为 溶 血 病 或 水 肿 胎 儿, 更 须 密 切 行 B 超 检 查, 并 在 B 超 监 护 下 行 羊 膜 腔 穿 刺, 进 行 诊 断 与 治 疗 (5) 胎 儿 宫 内 输 血 : 宫 内 输 血 可 以 挽 救 一 部 分 严 重 溶 血 且 胎 龄 过 小 的 胎 儿, 藉 以 延 长 胎 龄, 直 至 胎 肺 成 熟, 再 进 行 终 止 妊 娠 1 胎 儿 腹 腔 内 输 血 : 在 孕 22~34 周 间, 取 与 胎 儿 同 型 且 无 抗 体 的 血 液 50~100ml, 在 B 超 引 导 下, 用 长 针 刺 入 胎 儿 腹 腔 内 注 入 酌 情 1~4 周 进 行 1 次 2 脐 静 脉 输 血 : 在 B 超 引 导 下, 行 脐 静 脉 穿 刺, 不 仅 可 取 血 液 检 查 胎 儿 血 型, 且 可 通 过 脐 静 脉 直 接 注 入 血 液 (6) 血 浆 置 换 术 :Rh 血 型 不 合 孕 妇, 在 孕 中 期 (24~26 孕 周 ), 胎 儿 水 肿 未 出 现 前, 可 进 行 血 浆 置 换 术 300ml 血 浆 可 降 低 一 个 比 数 的 滴 定 度 此 法 比 直 接 胎 儿 宫 内 输 血, 或 新 生 儿 换 血 安 全, 但 需 血 量 较 多 (7) 终 止 妊 娠 的 指 征 : 妊 娠 越 近 预 产 期, 抗 体 产 生 越 多, 对 胎 婴 儿 的 危 害 也 越 大 原 则 为 既 防 止 死 胎 又 防 止 因 过 早 终 止 妊 娠 而 致 早 产 儿 死 亡 根 据 过 去 分 娩 史 抗 体 效 价 滴 定 度 胎 儿 胎 盘 功 能, 以 及 参 照 羊 水 中 胆 红 素 含 量 ( 正 常 值 为 0.513~1.026μmol/L, 如 增 加 至 3.42μmol/L, 则 提 示 胎 儿 有 严 重 溶 血 ) 及 L/S 比 值 等 加 以 综 合 考 虑, 以 选 择 恰 当 的 终 止 妊 娠 日 期 及 方 法
ABO 血 型 不 合 者, 病 情 较 轻 时, 一 般 不 需 提 前 终 止 妊 娠 如 抗 体 效 价 达 1 512, 提 示 溶 血 较 严 重, 如 胎 儿 已 成 熟 可 考 虑 提 前 终 止 妊 娠 妊 娠 足 月 或 近 足 月, 预 测 胎 儿 已 成 熟, 应 适 时 引 产, 脱 离 母 体 的 不 良 环 境 2. 分 娩 期 处 理 孕 妇 于 预 产 期 前 2 周 提 前 入 院 一 般 以 自 然 分 娩 为 原 则, Rh 血 型 不 合 需 提 前 终 止 妊 娠 者 可 做 剖 宫 产 临 产 后 缩 短 第 二 产 程 分 娩 后 立 即 断 脐 以 减 少 抗 体 进 入 新 生 儿 体 内 保 留 脐 带 6cm, 以 1 1000 呋 喃 西 林 纱 布 包 裹, 外 套 消 毒 塑 料 袋, 以 备 插 管 换 血 用 胎 盘 端 脐 静 脉 采 血, 做 血 型 血 常 规 血 细 胞 比 容 网 织 红 细 胞 有 核 红 细 胞 计 数 ; 另 取 不 凝 血 5ml 做 直 接 Coomb 试 验 抗 体 释 放 试 验 游 离 抗 体 试 验 Rh 血 型 不 合 者, 于 产 后 72h 内 给 产 妇 肌 注 抗 D 人 血 丙 种 球 蛋 白 300μg, 以 防 下 一 胎 发 生 胎 婴 儿 溶 血 病 3. 新 生 儿 处 理 多 数 患 儿 可 不 经 特 殊 治 疗 而 自 愈 黄 疸 明 显 者, 根 据 血 胆 红 素 情 况 予 以 :1 蓝 光 疗 法 每 天 12h, 分 2 次 照 射 ;2 口 服 苯 巴 比 妥 5~ 8mg/(kg d); 血 胆 红 素 高 者 给 予 25% 人 血 白 蛋 白 静 脉 注 射 1g/(kg d), 使 与 游 离 胆 红 素 结 合, 以 减 少 胆 红 素 脑 病 的 发 生 ;325% 葡 萄 糖 静 脉 注 射 ;4 贫 血 严 重 者 及 时 输 血 预 后 有 的 资 料 报 道 由 本 病 所 致 死 胎 占 0.3%, 发 生 重 度 高 胆 红 素 占 27.2%, 在 新 生 儿 期 死 亡 占 1.4%, 发 生 胆 红 素 脑 病 占 5.9%, 提 示 应 对 本 病 的 预 后 重 新 评 价, 本 病 发 生 于 母 为 O 型, 子 为 A 或 B 型 者 占 95% 黄 德 珉 (1995) 的 资 料 O 型 母 亲 异 型 妊 娠 占 27%, 在 异 型 妊 娠 中 发 病 率 高 达 72%, 其 中 出 现 高 胆 者 为 75.9%, 远 较 过 去 报 道 的 临 床 型 仅 占 25% 为 高 黄 疸 出 现 时 间 平 均 为 26.6h, 在 48h 内 出 现 者 占 87.6% 伴 贫 血 者 占 34.1%, 阳 性 者 75.1%, 游 离 抗 体 阳 性 者 84.8%, 释 放 试 验 阳 性 者 91.5%, 以 后 者 最 敏 感 本 组 病 例 均 以 光 疗 为 主, 无 换 血 者, 部 分 病 例 加 用 诱 导 剂 和 肾 上 腺 皮 质 激 素 治 疗, 结 果 早 治 疗 组 和 晚 治 疗 组 高 胆 发 生 率 及 程 度 有 显 著 差 异, 光 疗 组 和 加 用 其 他 治 疗 组 疗 效 无 差 异, 提 示 本 病 的 防 治 应 从 产 前 开 始 预 防 溶 血 病 的 发 病, 需 要 母 体 先 后 两 次 接 触 抗 原, 才 能 产 生 足 够 量 的 抗 体 使 胎 儿 受 累 发 病 首 先 了 解 孕 妇 是 怎 样 致 敏 的, 当 母 亲 是 Rh 阴 性 时, 胎 儿 的 Rh 阳 性 红 细 胞 主 要 是 在 分 娩 过 程 中, 由 于 胎 盘 的 损 伤 孕 期 胎 儿 红 细 胞 通 过 胎 盘 渗 漏
进 入 母 体, 不 过 机 会 少, 数 量 小, 进 入 母 体 的 Rh 阳 性 红 细 胞 逐 渐 聚 集 在 脾 脏 中, 被 该 处 的 吞 噬 细 胞 所 吞 噬, 但 需 要 相 当 长 时 间 才 能 释 放 足 够 的 Rh 抗 原, 刺 激 免 疫 活 性 细 胞 产 生 抗 体 开 始 产 生 的 抗 体 是 IgM, 不 能 通 过 胎 盘, 但 不 久 即 产 生 IgG 抗 体, 可 以 通 过 胎 盘 至 胎 儿 第 一 次 产 生 抗 体 的 速 度 慢, 数 量 少, 且 经 过 一 段 时 间 后 即 停 止 增 长 但 在 产 生 抗 体 的 同 时 出 现 免 疫 记 忆 细 胞, 且 永 久 存 在, 整 个 过 程 至 少 需 要 8~9 周 或 6 个 月, 此 时 该 妇 女 已 致 敏 一 旦 致 敏, 就 不 能 再 恢 复 到 未 致 敏 状 态, 至 该 妇 女 第 2 次 再 怀 孕 Rh 阳 性 胎 儿 时, 抗 原 再 次 进 入 母 体 后 则 引 起 强 烈 反 应, 此 时 产 生 抗 体 速 度 快, 数 量 多, 这 种 情 况 多 发 生 在 第 2 次 怀 孕 分 娩 过 程 中, 即 母 亲 需 二 次 接 触 抗 原 才 会 使 新 生 儿 发 生 溶 血 病 因 此, 预 防 Rh 阴 性 妇 女 发 生 致 敏, 必 须 在 第 1 次 分 娩 Rh 阳 性 新 生 儿 后 立 即 进 行 故 在 第 1 次 接 触 Rh 阳 性 时 即 应 注 射 抗 D 球 蛋 白 于 第 1 次 分 娩 Rh 阳 性 新 生 儿 后 72h 内 肌 内 注 射 抗 Rh(D)IgG 300μg, 输 血 时 抗 Rh(D)IgG 剂 量 可 按 20μg/ml 血 计 算 产 前 预 防 剂 量 一 般 主 张 300μg, 若 为 流 产, 孕 龄 不 满 12 周 注 射 50μg,>12 周 注 100μg,28 周 200μg, 然 后 按 照 每 毫 升 胎 儿 血 液 完 全 被 中 和 需 注 射 抗 D 抗 体 10~25μg 计 算, 以 求 合 适 的 剂 量 对 未 致 敏 的 Rh 阴 性 妇 女, 在 孕 28 周 时 可 加 注 Rhogam300μg, 分 娩 Rh 阳 性 新 生 儿 后 72h 再 加 注 300μg 对 有 ABO 溶 血 病 史 的 孕 妇, 用 活 血 化 瘀 中 药 可 取 得 一 些 预 防 效 果