全民健康保險重大傷病範圍

ICD-10-CM/PCS 碼 C73 C00.0-C06.9 C09.0- C10.9 C12-C14.8 C50.011-C50.929 C53.0-C53.9 C55 C00.0-C96.9 ( 不含 C73 C94.4 C94.6) 全民健康保險重大傷病各項疾病檢附資料項目參考表 105/1/1 適用中文疾病名稱一需積極或長期治療之癌症 ( 一 ) 甲狀腺惡性腫瘤 ( 二 ) 口腔口咽及下咽惡性腫瘤第一期 ( 三 ) 乳房惡性腫瘤第一期 ( 四 ) 子宮頸惡性腫瘤第一期 ( 五 ) 除 ( 一 )~( 四 ) 之其他惡性腫瘤重大傷病證五年 1 申請時檢附資料參考項目首次申請 : 檢附病理或細胞學檢驗報告或其他可資佐證之相關資料, 若無法取得應該詳細說明換卡時 : 檢附惡性腫瘤重大傷病證明換發評估表二遺傳性凝血因子缺乏申請時 : 檢附血液學檢驗報告或可資佐證之 D66 ( 一 ) 遺傳性第 Ⅷ 凝血因子缺乏症 D67 ( 二 ) 遺傳性第 Ⅸ 凝血因子缺乏症 D68.1 ( 三 ) 遺傳性第 XI 凝血因子缺乏症 D68.2 ( 四 ) 其他遺傳性凝血因子缺乏症三嚴重溶血性及再生不良性貧血五年血紅素未經治療, 成人經常低於 8gm/dl 以下, 新生兒經常低於 12gm/dl 以下者 D55.0-D58.9 ( 一 ) 遺傳性溶血性貧血 D59.0-D59.9 ( 二 ) 後天性溶血性貧血 D46.4 D60.0-D60.9 ( 三 ) 再生不良性貧血 D61.01-D61.9 四慢性腎衰竭尿毒症, 必須接受定期透 : 申請時析治療者已確定需定期 N18.5 N18.6 ( 一 ) 慢性腎臟疾病透析者 I12.0 ( 二 ) 高血壓性慢性腎臟病伴有第五期慢三個月 : 申請性腎病或末期腎病時尚無法確定 I13.11 I13.2 ( 三 ) 高血壓性心臟及慢性腎臟病伴有心需定期透析者臟衰竭及第五期慢性腎病或末期腎病 ( 高血壓性心臟及慢性腎臟病未伴有心臟衰竭合併第五期慢性腎病或末期腎病 ) 首次申請 : 檢附血液學檢驗報告或可資佐證之相關資料申請時 : 檢附慢性腎衰竭需定期透析治療患者重大傷病證明申請附表換卡時 : 檢附慢性腎衰竭需定期透析治療患者重大傷病證明申請附表五需終身治療之全身性自體免疫症候群 M32.0-M32.9 ( 一 ) 全身性紅斑狼瘡申請時 : 檢附血液學檢驗報告或病理報告或可資佐證之 M34.0-M34.9 ( 二 ) 全身性硬化症申請時 : 檢附血液學檢驗報告或病理報告或可資佐證之申請時 : 檢附血液學檢驗報告或病理報告或可資佐證之 M05.70-M06.09 M06.20- ( 三 ) 類風濕關節炎 M06.39 M06.80- 符合 1987 美國風濕病學院修訂之診斷標準, M06.89 M06.9 M08.00- 含青年型類風濕關節炎 M08.99 M33.20-M33.29 ( 四 ) 多發性肌炎申請時 : 檢附血液學檢驗報告或病理報告或肌電圖神經傳導 CPK GOT LDH 等報告 M33.00-M33.19 M33.90- ( 五 ) 皮多肌炎申請時 : 檢附血液學檢驗報告或病理報告或肌電圖神 M33.99 M36.0 經傳導 CPK GOT LDH 等報告 ( 六 ) 血管炎申請時 : 檢附血液學檢驗報告或病理報告或可資佐證之 M30.0 M30.2 M30.8 1. 結節狀多動脈炎 M31.0 2. 過敏性血管炎 M31.30 M31.31 3. 韋格納氏肉芽腫 M31.5 M31.6 4. 巨細胞動脈炎 I73.1 5. 血栓閉鎖性血管炎 M31.4 6. 主動脈弓症候群 M30.3 7 皮膚粘膜淋巴結綜合症 ( 川崎病 ) M35.2 8 貝賽特氏病 L10.0-L10.9 ( 七 ) 天孢瘡申請時 : 檢附血液學檢驗報告或病理報告或可資佐證之相關資料及照片 M35.00-M35.09 ( 八 ) 乾燥症申請時 : 檢附血液學檢驗報告或病理報告或可資佐證之相關資料及照片 K50.00-K50.919 ( 九 ) 克隆氏症申請時 : 檢附大腸鏡或放射線檢查報告及病理報告

K51.00-K51.919 ( 十 ) 慢性潰瘍性結腸炎申請時 : 檢附大腸鏡或放射線檢查報告及病理報告六慢性精神病符合以下診斷, 而病情已經慢性化者, 限由精神科專科醫師所開具之診斷書並加註專科醫師証號申請時 : 檢附應檢附病歷摘要資料 ( 含診斷及治療 ) 或病歷紀錄 F01.50 F01.51 F03.90 F03.91 ( 一 ) 失智症 ( 具器質性病態 ) 限由精神科或神經科專科醫師開具之診斷書並加註專科醫師證號 ( 五 ) 情感性疾患二年 : 首次 : 續發 ( 六 ) 妄想性疾患二年 : 首次 : 續發 ( 七 ) 廣泛性發展疾患 F84.0 1. 自閉性疾患五年 : 首次 : 續發 ( 一 ) 項由神經科醫師診斷時, 另加附迷你智能檢查表 (MMSE) 之分數 F84.3 F84.5 F84.8 F84.9 2. 其他兒童期崩解疾患 3. 其他廣泛性發展疾患 ( 含亞斯伯格症候群 ) 4. 未明示之廣泛性發展疾患 F05 ( 二 ) 生理狀況所致之譫妄六個月 ( 每六個月重新評估 ) F02.80 F02.81 F06.0 F06.1 F06.8 ( 三 ) 其他生理狀況所致之其他精神疾患二年 : 首次 : 續發 F20.0-F20.9 F25.0- F25.9 ( 四 ) 思覺失調症 F30.10-F30.13 F30.2- F30.9 F31.0-F31.9 F32.2-F32.9 F33.2- F33.9 F22 : 首次五年 : 續發五年 : 再發 : 第四次以後七先天性新陳代謝異常疾病 G6PD 代謝異申請時 : 檢附可資佐證之檢驗檢查或病理常除外 E00.0-E00.9 E03.0 E03.1 ( 一 ) 先天性缺碘症候群 ( 含先天性甲狀腺低下 ) E10.10-E10.9 ( 二 ) 胰島素依賴型糖尿病 E23.2 ( 三 ) 尿崩症 E25.0-E25.9 ( 四 ) 腎上腺性生殖器疾患 E70.0-E71.2 E72.00- ( 五 ) 氨基酸輸送與代謝之失調 E72.51 E72.59 E72.8 E72.9 E74.00-E74.09 ( 六 ) 肝糖儲藏疾病 E74.20-E74.29 ( 七 ) 半乳糖血症 E78.1 ( 八 ) 純高三酸甘油酯血症 E88.1 ( 九 ) 脂質失養症 E75.21-E75.22 ( 十 ) 神經脂質代謝疾患 E75.240-E75.249 E75.3 E77.0-E77.9 E75.6 E78.70 E78.9 ( 十一 ) 脂質代謝疾患症 E83.00-E83.09 ( 十二 ) 銅代謝疾患 E20.1 E83.50-E83.59 ( 十三 ) 鈣代謝疾患 E83.81 D81.3 D81.5 E79.1- ( 十四 ) 嘌呤及嘧啶代謝疾患 E79.9 E76.01-E76.9 ( 十五 ) 葡萄糖胺聚合醣代謝疾患 E71.310-E71.548 ( 十六 ) 其他特定之新陳代謝疾患 E80.3 E88.40-E88.89 H49.811-H49.819 E88.9 ( 十七 ) 新陳代謝疾患八心肺胃腸腎臟神經骨骼系統等之先天性畸型及染色體異常 Q00.0-Q00.2 ( 一 ) 無腦症及類似畸形申請時 : 檢附照片同上同上 2

ICD-10-CM/PCS 碼 G90.1 Q01.0-Q04.9 Q06.0-Q06.9 Q07.8 Q07.9 Q20.0-Q24.9 中文疾病名稱重大傷病證申請時檢附資料參考項目 ( 二 ) 神經系統之其他先天性畸形申請時 : 檢附影像檢查資料或肌電圖報告可資佐證之相關資料換卡時 : 檢附最近三個月內之治療評估資料, 包括須繼續治 ( 三 ) 先天性心球胚胎及心臟中隔閉合之申請時 : 檢附心臟超音波報告或心導管報告畸形或心臟之其他先天性畸形換卡時 : 檢附最近三個月內之心臟超音波報告或心導管報告 Q25.0-Q28.9 ( 四 ) 循環系統之其他先天性畸形申請時 : 檢附心臟超音波報告或心導管報告換卡時 : 檢附最近三個月內之心臟超音波報告或心導管報告 Q33.0 ( 五 ) 先天性肺囊腫申請時 : 檢附放射線檢查報告 (X 光片報告 ) Q33.3 Q33.6 ( 六 ) 肺缺乏症形成不全及形成異常申請時 : 檢附胸部電腦斷層或心導管檢查報告或放射線檢查報告 (X 光片報告 ) Q33.8 Q33.9 ( 七 ) 肺之其他畸形申請時 : 檢附胸部電腦斷層或心導管檢查報告或放射線檢查報告 (X 光片報告 ) Q41.0-Q45.9 ( 八 ) 消化系統之其他先天性畸形申請時 : 檢附放射線檢查報告 ( 如鋇劑攝影 ) Q60.0-Q60.6 ( 九 ) 腎無發育及腎其他縮減缺陷申請時 : 檢附腎臟超音波及 IVP 檢查報告 Q61.00-Q61.9 ( 十 ) 腎囊腫性疾病申請時 : 檢附附高血壓腎功能不全之報告 ( 如腎臟超音波或 CT 報告 ) Q62.0-Q62.39 ( 十一 ) 先天性腎盂及輸尿管之阻塞性缺陷申請時 : 檢附腎臟超音波及 IVP 檢查報告 Q63.0-Q63.9 ( 十二 ) 先天性腎其他畸形申請時 : 檢附腎臟超音波及 IVP 檢查報告 Q77.0-Q77.2 Q77.4 Q77.5 Q77.7-Q77.9 Q78.4 Q90.0-Q99.1 Q99.8 Q99.9 Q35.1-Q35.7 Q36.0- Q37.9 T31.20-T31.99 T32.20- T32.99 T26.00XA-T26.92XA( 第 7 位碼須為 A) T20.30XA-T20.39XA T20.70XA-T20.79XA( 第 7 位碼須為 A) ( 十三 ) 骨軟骨發育不良伴有管狀骨及脊椎生長缺陷 3 申請時 : 檢附染色體下肢骨 X 光檢查報告 ( 十四 ) 染色體異常申請時 : 檢附染色體檢查報告 ( 十五 ) 先天性畸形唇顎裂限需多次手術治療及語言復健者申請時 : 檢附相關檢查報告照片及矯正功能評估計劃換卡時 : 最近一個月醫師治療評估資料照片, 包括須繼續治療之計劃九燒燙傷面積達全身百分之二十以上 ; 或顏一年面燒燙傷合併五官功能障礙者 ( 一 ) 體表面積之大於 20% 之燒傷首次申請 : 檢附燒傷體表面積之圖示或紀錄 ( 需註明燙傷度數 ) 或照片療之計劃 ( 二 ) 顏面燒燙傷 1. 眼及其附屬器官之燒傷本項申請應另檢附外眼部或詳細角結膜之相片及視力證明 2. 臉及頭之燒傷, 深部組織壞死 ( 深三度 ), 伴有身體部位損害十接受腎臟心臟肺臟肝臟骨髓胰臟及小腸移植後之追蹤治療 Z94.0 ( 一 ) 腎臟移植手術後之追蹤治療申請時 : 檢附病歷摘要 Z94.1 ( 二 ) 心臟移植手術後之追蹤治療申請時 : 檢附病歷摘要 Z94.2 ( 三 ) 肺臟移植手術後之追蹤治療申請時 : 檢附病歷摘要 Z94.4 ( 四 ) 肝臟移植手術後之追蹤治療申請時 : 檢附病歷摘要 Z94.81 Z94.84 ( 五 ) 骨髓移植手術後之追蹤治療五年申請時 : 檢附病歷摘要髓移植換卡時 : 最近一個月醫師治療評估資料, 包括是否有併發症及須繼續治療之計劃 Z94.83 ( 六 ) 胰臟移植手術後之追蹤治療申請時 : 檢附病歷摘要 Z94.82 ( 七 ) 小腸移植手術後之追蹤治療申請時 : 檢附病歷摘要 T86.10-T86.19 ( 八 ) 腎臟移植併發症申請時 : 檢附病歷摘要 T86.40-T86.49 ( 九 ) 肝臟移植併發症申請時 : 檢附病歷摘要 T86.20-T86.23 ( 十 ) 心臟移植併發症申請時 : 檢附病歷摘要 T86.290-T86.298 T86.810-T86.819 ( 十一 ) 肺臟移植併發症申請時 : 檢附病歷摘要 T86.00-T86.09 ( 十二 ) 骨髓移植併發症五年申請時 : 檢附病歷摘要骨髓移植換卡時 : 最近一個月醫師治療評估資料, 包括是否有併發症及須繼續治療之計劃

T86.890-T86.899 ( 十三 ) 胰臟移植併發症申請時 : 檢附病歷摘要 T86.850-T86.859 ( 十四 ) 小腸移植併發症申請時 : 檢附病歷摘要十一小兒麻痺腦性麻痺所引起之神經肌申請時 : 檢附病歷摘要及殘障手冊影本肉骨骼肺臟等之併發症者 ( 其身心障礙等級在中度以上者 ) A80.0-A80.2 A80.30- ( 一 ) 急性脊髓灰白質炎併有其他麻痺者 A80.39 G80.0-G80.2 G80.4- ( 二 ) 嬰兒腦性麻痺 G80.9 (G82.20-G82.54 G83.0- ( 三 ) 其他麻痺性徵候群 ( 急性脊髓灰白質炎 G83.9)+(B91 G14) 之後期影響併有提及麻痺性徵候群 ) T07 十二重大創傷且其嚴重程度到達創傷嚴重程一年 : 首次首次申請 : 檢附 ISS 計算說明, 頭部外傷部分加附頭部度十六分以上者 : 續發電腦斷層檢查報告 (INJURY SEVERITY SCORE 16) 換卡時 : 如無法再用 ISS 計算創傷分數, 應附最近一個 ( 一年後再重新評估及申請 ) 月醫師治療評估資料, 包括須繼續治療之計 ( 植物人狀態不可以 ISS 計算 ) 劃重度以上殘障證明卡影本 Z99.11 十三因呼吸衰竭需長期使用呼吸器符合下列任一項者 : ( 一 ) 使用侵襲性呼吸輔助器二十一天以上者 ( 二 ) 使用侵襲性呼吸輔助器改善後, 改用非侵襲性陽壓呼吸治療總計二十一天以上者 ( 三 ) 使用侵襲性呼吸輔助器後改用負壓呼吸輔助器總計二十一天以上者 ( 四 ) 特殊疾病 ( 末期心衰竭慢性呼吸道疾病原發性神經原肌肉病變慢性換氣不足症候群 ) 而須使用非侵襲性陽壓呼吸治療總計二十一天以上者以上天數計算須符合連續使用定義原則 E41 E43 四十二日 : 首次三個月 : 續發一年 : 第三次以後十十四三個月 : 首次 ( 一 ) 因腸道大量切除或失去功能引起嚴重營 : 續發養不良者, 給予全靜脈營養已超過三十天, 且病情已達穩定狀態, 口攝飲食仍無法提供足量營養者 ( 二 ) 其他慢性疾病引起嚴重營養不良者, 給予全靜脈營養已超過三十天, 且病情已達穩定狀態, 口攝飲食仍無法提供足量營養者十五因潛水或減壓不當引起之嚴重型減壓病或空氣栓塞症, 伴有呼吸循環或神經系統之併發症且需長期治療者全民健康保險呼吸器依賴患者重大傷病申請附表, 各欄位應詳填, 供審查醫師判斷依據非住院病人申請 ( 居家照護個案 ): 首次申請 : 應附上最上游原始 ICU 或 RCC 的病歷摘要, 較可判斷病人來源是否合理, 如脫離後則應附上再次呼吸衰竭後的處理過程,Lab data( 含 CXR 等 ) 資料送審換卡申請 : 應檢附醫師訪視紀錄, 其內容應可明確認定其須長期依賴換卡時 : 最近一個月以上呼吸治療紀錄無法脫離呼吸器原因一連續使用及脫離定義 : 使用呼吸器後到長期依賴使用的過程應有 : 停用脫離 ( 戒斷 ) 脫離 ( 戒斷 ) 困難長期呼吸依賴 1. 脫離呼吸器成功之定義及計算 : 脫離呼吸器 5 日,5 日中之第 1 日, 若使用呼吸器小於 6 小時 ( 不含 ), 則當日可視為未使用呼吸器 ( 得計算為 5 日之第 1 日 ); 惟連續中斷之第 2~5 日必需是完全沒有使用呼吸器才能視為脫離成功 2. 嘗試脫離呼吸器但未成功之患者, 在嘗試脫離期間, 應累計其照護日數及呼吸器使用日數確認為無法脫離須持續使用中如符脫離呼吸器成功之定義, 須依新個案重新認定二醫療處置備註說明 : 侵襲性呼吸輔器使用處置項目為現行支付標準 57001B; 非侵襲性陽壓治療指未使用人工氣通 ( 如氣管插管氣切管 ), 但透過其他呼吸介面 ( 如面罩鼻管 ) 接受各式陽壓呼吸器輔助器之輔助, 處置項目為 57023B); 負壓呼吸輔助器處置項目為 57002B 首次申請 : 檢附 TPN 醫囑單及血液檢查報告 ( 必須含營養評估狀態之項目如 :ALBUMIN CBC BLS) 或手術及病理報告 T70.3XXA ( 一 ) 減壓病申請時 : 檢附病歷資料以佐證符合因潛水或減壓不當引起之嚴重型減壓病或空氣栓塞症, 伴有呼吸循環或神經系統之併發症且需長期治療 4

T79.0XXA ( 二 ) 空氣栓塞症首次申請 : 檢附病歷資料以佐證符合因潛水或減壓不當引起之嚴重型減壓病或空氣栓塞症, 伴有呼吸循環或神經系統之併發症且需長期治療換卡時 : 最近一個月醫師治療評估資料, 如呼吸系統應有使用呼吸器, 神經系統應有中風為準包括須繼續治療之計劃 G70.00 G70.01 十六重症肌無力症首次申請 : 檢附病歷摘要或 Jolly test 等報告十七先天性免疫不全症五年首次申請 : 檢附血液學檢驗報告或其他可佐證之資料 D80.1 D80.6 D80.8 ( 一 ) 免疫缺乏症伴有主要抗體缺陷 D80.9 D81.0-D81.2 D81.4 ( 二 ) 複合性免疫缺乏症 D81.6 D81.7 D81.89 D81.9 D82.0-D82.9 ( 三 ) 與其他重大缺陷相關的免疫缺乏症 D83.0-D83.9 D84.0-D84.9 ( 四 ) 常見多樣性免疫缺乏症 ( 五 ) 其他免疫缺乏症十八脊髓損傷或病變所引起之神經肌肉皮膚骨骼心肺泌尿及腸胃等之併發症者 ( 其殘障等級在中度以上者 ) (S12.000A- ( 一 ) 脊柱骨折, 伴有脊髓病灶 S12.9XXA)+[(S14.101A- S14.159A) (S24.101A- S24.159A) S34.101A- S34.139A)]( 第 7 碼均須為 A) S14.101A-S14.159A ( 二 ) 無明顯脊椎損傷之脊髓傷害 S24.101A-S24.159A S34.101A-S34.139A( 第 7 碼均須為 A) G32.0 G95.0 G95.11- ( 三 ) 其他脊髓病變 G95.89 G95.9 G99.2 十九職業病 : 首次 ( 以勞工保險條例第三十四條第一項規定 : 續發之職業病種類表所載職業病範圍為限 ; 適用對象限已退休之未具勞工保險被保險人身份之保險對象 ; 具勞工保險被保險人身份者, 應依勞工保險職業病就醫規定辦理, 亦免自行負擔部分醫療費用 ) J60 ( 一 ) 煤礦工人塵肺症 J61 ( 二 ) 石綿沉著症 J62.0 J62.8 ( 三 ) 其他矽石或矽鹽所致之塵肺症 J63.0-J63.6 ( 四 ) 其他無機性塵埃所致之塵肺症 J64 J65 ( 五 ) 塵肺症二十急性腦血管疾病 ( 限急性發作後一個月急性發作後一內 ) 個月內由醫師逕行認定免申請證明 I60.00-I60.9 ( 一 ) 蜘蛛膜下腔出血 I61.0-I62.9 ( 二 ) 腦內出血 I63.00-I63.9 ( 三 ) 腦梗塞 G45.0-G45.2 G45.4- ( 四 ) 其他腦血管疾病 G46.8 I67.0-I67.2 I67.4-I67.7 I67.81 I67.82 I67.841- I67.848 I67.89 I67.9 I68.0 I68.8 5 申請時 : 檢附註明肢體殘障程度肌力狀況 ( 以國際肌力標準為準則 ) 及殘障手冊影本首次申請 : 檢附胸部 X 光片退休證明與粉塵工作場所證明 ( 無法提共者得以簽具切結書方式 ) 換卡時 : 最近一個月醫師治療評估資料, 以確認須繼續治療 G35 二十一多發性硬化症五年申請時 : 檢附 MRI 報告或腦脊髓液電泳報告

G71.0 G71.2 二十二先天性肌肉萎縮症申請時 : 檢附病理報告或肌電圖報告二十三外皮之先天畸形 Q81.0-Q81.9 Q82.8 ( 一 ) 先天性水泡性表皮鬆懈症申請時 : 檢附電子顯微鏡報告 Q82.9 Q84.9 ( 二 ) 皮膚先天性畸形申請時 : 檢附電子顯微鏡報告 Q80.0-Q80.9 ( 三 ) 先天性魚鱗癬 ( 穿山甲症 ) 申請時 : 檢附完整照片 ( 頭軀幹四肢指 ( 趾 ) 甲等相片 ) A30.0-A30.9 二十四漢生病申請時 : 檢附病歷摘要, 內含生化 X 光病理組織 ( 含螢光免疫 ) 的報告紀錄治療經過二至三個月內臨床彩色照片或超音波報告 K70.2-K70.31 K74.1- K74.69 二十五肝硬化症, 併有下列情形之一者 : 五年申請時 : 檢附檢附肝硬化併有腹水無法控制或食道或胃靜脈曲張出血或肝昏迷或肝代償不全之病歷相關佐證資料 ( 一 ) 腹水無法控制 ( 二 ) 食道或胃靜脈曲張出血 ( 三 ) 肝昏迷或肝代償不全二十六早產兒所引起之神經肌肉骨骼心臟肺臟等之併發症 P07.10 ( 一 ) 早產兒出生後三個月內因神經肌肉由醫師逕行認骨骼心臟肺臟 ( 含支氣管 ) 等之併定免申請證明發症住院者 P07.20 ( 二 ) 早產兒出生滿三個月後, 經殘障等級評申請時 : 檢附殘障證明影本鑑為中度以上, 領有社政單位核發之殘障手冊者 T57.0X1A T57.0X2A 二十七砷及其化合物之毒性作用 ( 烏腳申請時 : 檢附血液砷濃度報告 T57.0X3A T57.0X4A 病 ) G12.20-G12.29 二十八運動神經元疾病其身心障礙等級在中申請時 : 檢附應附殘障手冊 ( 診斷為 ALS 者免附 ) 度以上或須使用呼吸器者惟經神經內科專科醫師診斷為肌萎縮性側索硬化症者 (AMYOTROPHIC LATERAL SCLEROSIS ICD-10-CM G12.21), 不受其身心障礙等級在中度以上或須使用呼吸器之限制 A81.00-A81.09 二十九庫賈氏病申請時 : 檢附病理或細胞學檢驗報告或其他實驗室可佐證之資料三十經本部公告之罕見疾病, 但已列屬前二申請時 : 檢附國民健康署罕病確診資料單或確診通報十九類者除外函以上之申請時檢附資料參考項目僅供參考, 醫師仍可視個案情況依醫療專業考量決定檢付資料 6