老年人睾丸肿瘤

疾 病 名 老 年 人 睾 丸 肿 瘤 英 文 名 elderly orchioncus 缩 写 别 名 老 年 人 睾 丸 瘤 ; 老 年 睾 丸 肿 瘤 ICD 号 C62.9 概 述 睾 丸 肿 瘤 占 男 性 恶 性 肿 瘤 的 1%~2%, 分 为 原 发 性 和 继 发 性 两 类 绝 大 多 数 为 原 发 性, 分 为 生 殖 细 胞 肿 瘤 和 非 生 殖 细 胞 肿 瘤 两 大 类 生 殖 细 胞 肿 瘤 发 生 于 曲 细 精 管 的 生 殖 上 皮, 占 睾 丸 肿 瘤 的 90%~95%, 其 中 精 原 细 胞 瘤 最 为 常 见, 生 长 速 度 较 缓 慢, 预 后 一 般 较 好 ; 非 精 原 细 胞 瘤 如 胚 胎 癌 畸 胎 癌 绒 毛 膜 上 皮 癌 等, 比 较 少 见, 但 恶 性 程 度 高, 较 早 出 现 淋 巴 和 血 行 转 移, 预 后 较 差 非 生 殖 细 胞 肿 瘤 发 生 于 睾 丸 间 质 细 胞, 占 5%~10%, 来 源 于 纤 维 组 织 平 滑 肌 血 管 和 淋 巴 组 织 等 睾 丸 间 质 细 胞 继 发 性 睾 丸 肿 瘤 较 为 罕 见 流 行 病 学 睾 丸 恶 性 肿 瘤 少 见, 美 国 报 道 每 年 每 10 万 男 性 人 群 中 有 2~3 例 新 发 病 例 在 所 有 睾 丸 原 发 肿 瘤 中,90%~95% 为 生 殖 细 胞 肿 瘤 ( 精 原 细 胞 瘤 和 非 精 原 细 胞 瘤 ), 其 余 的 为 非 生 殖 细 胞 肿 瘤 (Leydig 细 胞 Sertoli 细 胞 性 腺 母 细 胞 ) 在 美 国, 白 人 一 生 中 发 生 睾 丸 癌 的 可 能 性 为 0.2% 睾 丸 癌 的 发 病 率 随 不 同 国 家 种 族 和 社 会 经 济 状 况 而 有 明 显 差 别 斯 堪 的 那 维 亚 国 家 报 道 每 年 每 10 万 男 性 中 有 6.7 个 新 发 病 例 ; 日 本 报 道 每 10 万 男 性 有 0.8 例 在 美 国, 睾 丸 癌 在 黑 人 中 的 发 病 率 约 为 白 人 的 1/4 在 同 一 种 族 内, 社 会 经 济 水 平 高 者 是 低 者 发 病 率 的 2 倍 睾 丸 癌 右 侧 较 左 侧 稍 多 见, 这 与 隐 睾 多 见 于 右 侧 相 一 致 原 发 睾 丸 肿 瘤 中, 1%~2% 为 双 侧, 其 中 50% 发 生 在 有 单 侧 或 双 侧 隐 睾 病 史 的 男 性 原 发 双 侧 睾 丸 肿 瘤 可 同 时 或 不 同 时 发 生, 但 组 织 学 类 型 一 般 相 同 在 双 侧 原 发 睾 丸 肿 瘤 中, 精 原 细 胞 瘤 是 最 常 见 的 生 殖 细 胞 肿 瘤, 而 最 常 见 的 睾 丸 双 侧 肿 瘤 是 淋 巴 瘤 病 因 睾 丸 癌 的 病 因 不 明, 先 天 性 和 获 得 性 因 素 均 与 睾 丸 肿 瘤 的 发 生 相 关 最 明 确 的 相 关 因 素 为 隐 睾 7%~10% 的 睾 丸 肿 瘤 发 生 在 有 隐 睾 病 史 的 患 者 ; 此 类 患 者 最 常 见 精 原 细 胞 瘤 但 有 5%~10% 的 睾 丸 肿 瘤 发 生 在 对 侧 正 常 下 降 的 睾 丸 腹 腔 内

睾 丸 恶 变 的 相 对 危 险 性 最 高 (1/20), 而 腹 股 沟 内 睾 丸 的 恶 变 则 明 显 下 降 (1/80) 将 隐 睾 放 人 阴 囊 内 ( 睾 丸 固 定 术 ) 并 不 能 改 变 隐 睾 的 恶 变 趋 势, 但 有 利 于 肿 瘤 的 发 现 和 检 查 母 亲 怀 孕 期 间 服 用 外 源 性 雌 激 素 使 胎 儿 发 生 睾 丸 肿 瘤 的 危 险 性 比 一 般 人 群 的 发 病 率 高 2.8~5.3 倍 其 他 获 得 因 素 如 创 伤 和 感 染 引 起 的 睾 丸 萎 缩 也 与 睾 丸 肿 瘤 相 关, 但 不 能 确 定 为 直 接 原 因 发 病 机 制 1. 睾 丸 生 殖 细 胞 肿 瘤 (1) 生 殖 细 胞 肿 瘤 的 发 病 机 制 : 在 胚 胎 发 生 阶 段, 全 能 生 殖 细 胞 能 沿 正 常 通 路 分 化 成 为 精 母 细 胞, 但 如 果 全 能 生 殖 细 胞 沿 异 常 通 路 分 化, 将 发 生 精 原 细 胞 瘤 或 胚 胎 癌 ( 全 能 肿 瘤 细 胞 ); 如 果 胚 胎 细 胞 进 一 步 沿 胚 胎 内 途 径 分 化, 则 形 成 畸 胎 瘤 ; 如 果 胚 胎 细 胞 进 一 步 沿 胚 胎 外 途 径 分 化, 则 形 成 绒 癌 或 卵 黄 囊 瘤 此 假 说 有 助 于 解 释 为 何 特 定 组 织 类 型 的 睾 丸 肿 瘤 产 生 特 定 的 肿 瘤 标 记 物 由 于 卵 黄 囊 在 正 常 发 育 过 程 中 产 生 甲 胎 蛋 白 (AFP), 因 此 卵 黄 囊 瘤 也 产 生 AFP, 同 样, 正 常 的 绒 毛 膜 上 皮 细 胞 产 生 人 绒 毛 膜 促 性 腺 激 素 (hcg), 因 此 绒 癌 也 产 生 hcg (2) 病 理 : 1 精 原 细 胞 瘤 (35%): 纯 精 原 细 胞 瘤 有 3 种 亚 型, 标 准 的 精 原 细 胞 瘤 占 所 有 精 原 细 胞 瘤 的 85%, 大 体 标 本 可 见 融 合 的 灰 色 结 节 镜 下 可 见 均 一 的 胞 浆 透 明, 胞 核 浓 集 深 染 的 多 层 大 细 胞 退 行 性 精 原 细 胞 瘤 占 所 有 精 原 细 胞 瘤 的 5%~10% 诊 断 需 要 每 高 倍 视 野 里 有 3 个 以 上 的 有 丝 分 裂, 细 胞 核 异 型 性 较 标 准 型 明 显 精 母 细 胞 性 精 原 细 胞 瘤 占 所 有 精 原 细 胞 瘤 的 5%~10% 镜 下 可 见 细 胞 大 小 不 同, 胞 浆 深 染, 胞 核 圆, 有 浓 集 的 核 仁 精 母 细 胞 性 精 原 细 胞 瘤 半 数 以 上 的 患 者 年 龄 在 50 岁 以 上 2 胚 胎 细 胞 癌 (20%): 分 为 2 种, 即 成 人 型 和 儿 童 型, 成 人 型 的 异 形 性 明 显, 细 胞 边 界 不 清 有 丝 分 裂 相 和 巨 大 细 胞 常 见, 细 胞 以 层 状 条 索 状 腺 样 或 乳 头 状 排 列 肉 眼 可 见 大 范 围 出 血 和 坏 死 3 畸 胎 瘤 (5%): 成 熟 的 畸 胎 瘤 具 有 类 似 于 内 胚 层 中 胚 层 和 外 胚 层 来 源 的 良 性 结 构, 而 不 成 熟 的 畸 胎 瘤 由 不 分 化 的 原 始 结 构 组 成 镜 下 可 见 外 胚 层 表 现 为 鳞 状 上 皮 或 神 经 组 织, 内 胚 层 为 小 肠 胰 腺 或 呼 吸 系 统 组 织, 而 中 胚 层 为 平 滑 肌 骨 骼 肌 软 骨 或 骨

4 绒 毛 膜 上 皮 癌 (<1%): 病 变 位 于 睾 丸 内, 体 积 较 小, 肉 眼 常 可 见 中 心 出 血 镜 下 一 定 可 见 合 体 滋 养 层 和 细 胞 滋 养 层 5 混 合 细 胞 类 型 (40%): 大 多 为 畸 胎 癌, 即 兼 有 畸 胎 瘤 和 胚 胎 癌 6 原 位 癌 (CIS):Berthelsen 等 (1982) 证 实 在 250 例 单 侧 睾 丸 癌 的 系 列 研 究 中, 有 13 例 (5.2%) 在 对 侧 睾 丸 存 在 原 位 癌 睾 丸 肿 瘤 的 患 者 存 在 对 侧 睾 丸 的 萎 缩 或 超 声 检 查 发 现 对 侧 微 小 结 石, 须 行 对 侧 睾 丸 的 活 检 如 果 确 诊, 原 位 癌 常 采 用 外 照 射 治 疗 (3) 转 移 扩 散 : 除 早 期 出 现 血 行 转 移, 特 别 是 肺 转 移 的 绒 癌 外, 典 型 睾 丸 生 殖 细 胞 肿 瘤 的 转 移 为 沿 淋 巴 结 逐 步 转 移 晚 期 病 变 可 见 脏 器 转 移 转 移 概 率 按 由 高 到 低 的 顺 序 是 : 肺 肝 脑 骨 肾 肾 上 腺 胃 肠 道 和 脾 2. 睾 丸 非 生 殖 细 胞 肿 瘤 将 近 5%~6% 的 睾 丸 肿 瘤 为 睾 丸 非 生 殖 细 胞 肿 瘤 主 要 为 三 类 :Leydig 细 胞 瘤 Sertoli 细 胞 瘤 和 性 腺 母 细 胞 瘤 虽 然 临 床 表 现 不 同, 其 临 床 分 期 与 生 殖 细 胞 瘤 相 似, 根 治 性 睾 丸 切 除 术 是 首 选 治 疗 3. 睾 丸 继 发 肿 瘤 主 要 有 三 类 : 淋 巴 瘤 白 血 病 和 转 移 肿 瘤 (1) 淋 巴 瘤 : 淋 巴 瘤 是 50 岁 以 上 男 性 最 常 见 的 睾 丸 肿 瘤, 也 是 最 常 见 的 继 发 睾 丸 肿 瘤, 占 所 有 睾 丸 肿 瘤 的 5% 临 床 上 见 于 3 种 情 况 :1 广 泛 转 移 淋 巴 瘤 的 晚 期 表 现 ;2 临 床 隐 匿 性 病 变 的 早 期 表 现 ;3 原 发 淋 巴 结 外 病 变 大 体 检 查 可 见 灰 色 或 粉 色 边 界 不 清 的 实 质 性 肿 块 常 见 出 血 和 坏 死 镜 下 常 见 类 型 为 弥 漫 性 组 织 细 胞 淋 巴 瘤 (2) 白 血 病 睾 丸 浸 润 : 睾 丸 是 急 性 淋 巴 细 胞 性 白 血 病 的 常 见 复 发 部 位 其 中 一 半 病 例 为 双 侧 病 变 为 诊 断 应 行 睾 丸 穿 刺 活 检 而 非 睾 丸 切 除 治 疗 采 用 20Gy 的 双 侧 睾 丸 放 疗 和 辅 助 化 疗 预 后 不 佳 (3) 转 移 肿 瘤 : 睾 丸 转 移 瘤 罕 见 多 于 尸 检 时 偶 然 发 现 最 常 见 的 原 发 部 位 为 前 列 腺, 还 有 肺 胃 肠 道 黑 色 素 瘤 和 肾 典 型 的 病 理 发 现 为 间 质 内 可 见 肿 瘤 细 胞 和 散 在 的 曲 细 精 管 临 床 表 现 1. 睾 丸 生 殖 细 胞 肿 瘤

(1) 症 状 : 最 常 见 的 症 状 为 无 痛 性 睾 丸 增 大, 增 大 为 渐 进 性, 常 感 到 睾 丸 沉 重 约 10% 的 患 者 出 现 与 转 移 相 关 的 症 状, 如 因 累 及 神 经 根 的 腹 膜 后 转 移 导 致 的 背 痛 ; 其 他 症 状 包 括 肺 转 移 导 致 的 咳 嗽 或 呼 吸 困 难 ; 十 二 指 肠 后 转 移 导 致 的 食 欲 减 退 恶 心 或 呕 吐 ; 骨 骼 转 移 导 致 的 骨 痛 ; 下 腔 静 脉 梗 阻 导 致 的 下 肢 水 肿 (2) 体 征 : 多 数 病 例 能 发 现 睾 丸 肿 块 或 弥 漫 性 增 大, 典 型 的 肿 块 为 实 性, 无 压 痛 附 睾 与 睾 丸 分 界 清 楚 (3) 临 床 分 期 : 临 床 分 期 采 用 美 国 联 合 委 员 会 的 TNM 分 期 系 统 (1996)( 表 1) 2. 睾 丸 继 发 肿 瘤 临 床 常 见 为 睾 丸 无 痛 性 增 大 1/4 的 患 者 表 现 全 身 症 状 50% 的 患 者 双 侧 睾 丸 受 累, 常 为 先 后 发 生 睾 丸 是 急 性 淋 巴 细 胞 性 白 血 病 的 常 见 复 发 部 位, 其 中 一 半 病 例 为 双 侧 病 变 并 发 症 晚 期 睾 丸 癌 肿 病 人 可 出 现 转 移, 如 骨 关 节 疼 痛 咳 嗽 和 呼 吸 困 难 等 症 状 实 验 室 检 查

实 验 室 检 查 和 肿 瘤 标 记 物 : 贫 血 见 于 晚 期 病 例 ; 肝 转 移 时 肝 功 能 升 高 ; 如 果 腹 膜 后 肿 块 引 起 输 尿 管 梗 阻 可 导 致 肾 功 能 受 损 有 几 项 生 化 标 记 物 对 睾 丸 癌 的 诊 断 和 治 疗 很 重 要, 包 括 AFP hcg 和 乳 酸 脱 氢 酶 (LDH) 不 同 类 型 睾 丸 癌 的 肿 瘤 标 记 物 升 高 的 发 生 率 见 ( 表 2) 其 他 辅 助 检 查 影 像 学 检 查 : 原 发 睾 丸 肿 瘤 可 以 经 阴 囊 超 声 进 行 快 速 而 准 确 地 检 测 一 旦 经 腹 股 沟 睾 丸 切 除 确 诊 睾 丸 癌 诊 断 后, 必 须 进 行 细 致 的 临 床 分 期 X 线 胸 片 和 腹 部 与 盆 腔 CT 扫 描 用 于 检 测 两 个 最 常 见 的 部 位 : 肺 和 腹 膜 后 诊 断 详 细 完 整 的 病 史 细 致 的 体 格 检 查 是 重 要 的 诊 断 根 据 除 做 睾 丸 肿 块 的 局 部 检 查 外, 还 应 做 全 身 的 系 统 检 查, 以 了 解 有 无 转 移 病 灶 睾 丸 肿 瘤 禁 忌 穿 刺 活 检, 避 免 肿 瘤 扩 散 鉴 别 诊 断 睾 丸 肿 瘤 经 初 步 检 查 后 有 25% 的 患 者 误 诊, 并 导 致 治 疗 延 迟 或 不 适 宜 的 经 阴 囊 切 口 探 查 手 术 附 睾 炎 早 期 表 现 为 增 大 而 有 压 痛 的 附 睾, 与 睾 丸 分 界 清 楚 在 进 展 期, 炎 症 扩 散 至 睾 丸, 导 致 睾 丸 和 附 睾 增 大, 压 痛, 有 结 节 感 急 性 起 病 的 病 史, 包 括 发 热 尿 道 分 泌 物 和 排 尿 刺 激 等 症 状 更 倾 向 于 附 睾 炎 的 诊 断 超 声 检 查 可 以 发 现 附 睾 增 大 为 阴 囊 内 肿 物 的 病 因 阴 囊 透 光 试 验 可 以 帮 助 鉴 别 充 满 囊 液 的 鞘 膜 积 液 和 实 质 性 睾 丸 肿 瘤 其 他 应 考 虑 的 鉴 别 诊 断 包 括 精 液 囊 肿 鞘 膜 积 血 肉 芽 肿 性 睾 丸 炎 精 索 静 脉 曲 张 等 治 疗 1. 睾 丸 生 殖 细 胞 肿 瘤 治 疗 可 疑 睾 丸 肿 瘤 的 主 要 探 查 方 式 为 经 腹 股 沟 切 口, 夹 闭 精 索 血 管 后 将 睾 丸 上 提 至 切 口 处 进 行 探 查 如 果 检 查 不 能 除 外 睾 丸 癌, 则 应 行 睾 丸 根 治 性 切 除 术 不 要

采 用 经 阴 囊 切 口 或 睾 丸 开 放 活 检 进 一 步 的 治 疗 须 根 据 肿 瘤 的 组 织 学 特 点 和 临 床 分 期 (1) 低 分 期 精 原 细 胞 瘤 (Ⅰ,ⅡA): 精 原 细 胞 瘤 对 放 射 治 疗 非 常 敏 感 95% 的 Ⅰ 期 精 原 细 胞 瘤 通 过 睾 丸 根 治 切 除 术 加 腹 膜 后 放 疗 可 以 治 愈 低 剂 量 放 疗 耐 受 性 好, 没 有 或 仅 有 很 轻 的 胃 肠 道 不 良 反 应 化 疗 作 为 放 疗 和 复 发 的 挽 救 治 疗 (2) 高 分 期 精 原 细 胞 瘤 (ⅡB,Ⅲ): 大 块 精 原 细 胞 瘤 或 精 原 细 胞 瘤 伴 AFP 升 高 者 需 要 进 行 化 疗 精 原 细 胞 瘤 与 非 精 原 细 胞 瘤 一 样 对 铂 类 化 疗 方 案 敏 感 现 多 采 用 4 个 疗 程 顺 铂 和 鬼 臼 乙 叉 苷 或 3 个 疗 程 顺 铂, 鬼 臼 乙 叉 苷 和 博 来 霉 素 (3) 低 分 期 非 精 原 性 生 殖 细 胞 瘤 : 对 A 期 病 变 的 标 准 治 疗 包 括 淋 巴 结 清 扫 (RPLND) 但 因 为 3/4 的 A 期 病 变 经 单 纯 睾 丸 切 除 可 以 治 愈, 而 且 RPLND 有 一 定 的 死 亡 率, 可 以 监 测 和 采 用 改 良 的 RPLND (4) 高 分 期 非 精 原 性 生 殖 细 胞 瘤 (NSGCT): 腹 膜 后 大 肿 块 的 患 者 (>3cm 的 淋 巴 结 或 CT 扫 描 1cm 的 层 面 超 过 3 个 以 上 ), 或 有 转 移 的 NSGCT 于 睾 丸 切 除 术 后 行 铂 剂 治 疗 为 核 心 的 联 合 化 疗 如 果 肿 瘤 标 记 正 常, 而 影 像 学 检 查 发 现 残 留 肿 块, 必 须 将 该 肿 块 切 除 2. 睾 丸 继 发 肿 瘤 继 发 于 淋 巴 瘤 的 睾 丸 肿 瘤, 根 治 性 睾 丸 切 除 术 可 以 明 确 诊 断 进 一 步 的 分 期 和 治 疗 应 同 肿 瘤 科 医 师 一 起 进 行 一 些 报 道 支 持 原 发 睾 丸 淋 巴 瘤 进 行 辅 助 化 疗 血 病 睾 丸 浸 润 治 疗, 采 用 20Gy 的 双 侧 睾 丸 放 疗 和 辅 助 化 疗 预 后 近 年 来, 睾 丸 癌 患 者 的 生 存 率 得 到 显 著 提 高, 体 现 了 有 效 联 合 化 疗 的 发 展 发 展 与 提 高 一 系 列 研 究 报 道 表 明, 对 精 原 细 胞 瘤 行 睾 丸 切 除 和 放 疗 后,Ⅰ 期 5 年 无 瘤 生 存 率 达 98%,ⅡA 期 92%~94% 高 分 期 病 变 经 睾 丸 切 除 和 化 疗 后,5 年 无 瘤 生 存 率 为 35%~75% A 期 的 NSGCT 经 睾 丸 切 除 和 RPLND 后 生 存 率 为 96%~ 100% 对 瘤 体 较 小 的 B 期 病 变, 经 化 疗 和 手 术 后,5 年 无 瘤 生 存 率 在 90% 以 上 对 腹 膜 后 大 块 转 移 或 播 散 性 病 变, 经 化 疗 及 手 术 治 疗 后 5 年 无 瘤 生 存 率 为 55%~ 80% 预 防 目 前 暂 无 相 关 资 料