第一节 盆腔器官脱垂

第 一 节 盆 腔 器 官 脱 垂 Genosoft Ltd. 女 性 生 殖 器 官 正 常 位 置 的 维 持 需 依 靠 盆 底 多 层 肌 肉 筋 膜 及 子 宫 韧 带 解 剖 和 功 能 正 常 当 盆 底 组 织 退 化 创 伤 先 天 发 育 不 良 或 某 些 疾 病 引 起 损 伤 张 力 减 低 导 致 其 支 持 功 能 减 弱, 使 女 性 生 殖 器 官 和 相 邻 脏 器 向 下 移 位, 称 为 盆 腔 脏 器 脱 垂 (pelvic organ prolapse,pop), 包 括 阴 道 前 壁 脱 垂 阴 道 后 壁 脱 垂 和 子 宫 脱 垂 盆 腔 脏 器 脱 垂 危 险 因 素 有 妊 娠 阴 道 分 娩 损 伤 长 期 腹 压 增 加 ( 肥 胖 咳 嗽 ) 先 天 缺 陷 及 盆 底 肌 肉 退 化 薄 弱, 而 支 持 盆 底 器 官 的 盆 底 肌 肉 组 织 结 构 和 功 能 异 常 常 为 主 要 因 素 一 阴 道 前 壁 脱 垂 阴 道 前 壁 脱 垂 常 伴 有 膀 胱 膨 出 (cystocele) 和 尿 道 膨 出 (urethrocele), 以 膀 胱 膨 出 居 多 阴 道 前 壁 脱 垂 可 以 单 独 存 在, 也 常 合 并 子 宫 脱 垂 和 ( 或 ) 阴 道 后 壁 脱 垂 病 因 及 病 理 膀 胱 底 部 和 尿 道 紧 贴 阴 道 前 壁 阴 道 前 壁 主 要 由 耻 骨 膀 胱 宫 颈 筋 膜 及 泌 尿 生 殖 隔 深 筋 膜 支 持, 前 者 起 自 耻 骨 联 合 后 方 及 耻 骨 弓, 沿 膀 胱 底 部 向 前 外 方 伸 展, 附 着 于 宫 颈 前 方 阴 道 周 围 筋 膜 向 上 与 围 绕 宫 颈 筋 膜 连 接 且 与 主 韧 带 相 会 合 宫 颈 两 侧 的 膀 胱 宫 颈 韧 带 对 维 持 膀 胱 的 正 常 位 置 也 起 重 要 作 用 当 分 娩 时, 上 述 筋 膜 韧 带 过 度 伸 展 或 撕 裂, 产 褥 期 又 过 早 参 加 体 力 劳 动, 致 使 阴 道 支 持 组 织 不 能 恢 复 正 常, 膀 胱 及 与 其 紧 邻 的 阴 道 前 壁 上 2/3 段 即 可 向 下 膨 出, 形 成 膀 胱 膨 出 ( 图 38-1) 当 支 持 尿 道 的 耻 骨 膀 胱 宫 颈 筋 膜 前 段 受 损, 尿 道 及 其 紧 邻 的 阴 道 前 壁 下 1/3 段, 以 尿 道 外 口 为 固 定 点, 向 后 旋 转 和 下 降, 形 成 尿 道 膨 出 临 床 分 度 根 据 患 者 屏 气 下 膨 出 和 脱 垂 程 度, 将 阴 道 前 壁 脱 垂 分 为 3 度 : Ⅰ 度 阴 道 前 壁 向 下 突 出, 但 仍 在 阴 道 内, 有 时 伴 有 膨 出 的 膀 胱 ; Ⅱ 度 部 分 阴 道 前 壁 脱 出 至 阴 道 口 外 ; Ⅲ 度 阴 道 前 壁 全 部 脱 出 至 阴 道 口 外 Ⅲ 度 膨 出 均 合 并 膀 胱 膨 出 和 尿 道 膨 出 临 床 表 现 轻 者 无 明 显 症 状 重 者 自 觉 下 坠 腰 酸, 并 有 块 状 物 从 阴 道 脱 出 长 久 站 立 剧 烈 活 动 后 或 腹 压 增 加 时 块 状 物 增 大, 下 坠 感 更 明 显 若 仅 有 阴 道 前 壁 合 并 膀 胱 膨 出, 尿 道 膀 胱 后 角 变 锐, 常 导 致 排 尿 困 难 而 有 尿 潴 留, 甚 至 继 发 尿 路 感 染 若 膀 胱 膨 出 合 并 尿 道 膨 出 阴 道 前 壁 完 全 膨 出, 尿 道 膀 胱 后 角 消 失, 当 咳 嗽 用 力 屏 气 等 腹 压 增 加 时

有 尿 液 溢 出, 称 为 压 力 性 尿 失 禁 诊 断 根 据 病 史 和 临 床 表 现 诊 断 并 不 困 难 检 查 时 常 发 现 阴 道 口 松 弛 伴 有 陈 旧 性 会 阴 裂 伤 阴 道 前 壁 呈 半 球 形 隆 起, 触 之 柔 软, 该 处 黏 膜 变 薄 透 亮, 皱 襞 消 失 当 患 者 用 力 屏 气 时, 可 明 显 见 到 膨 出 的 阴 道 前 壁, 若 同 时 有 尿 液 溢 出, 表 明 合 并 膀 胱 膨 出 及 尿 道 膨 出 导 尿 可 扪 及 金 属 导 尿 管 位 于 膨 出 的 块 物 内 治 疗 无 症 状 的 轻 度 患 者 不 需 治 疗 有 症 状 但 有 其 他 慢 性 疾 病 不 宜 手 术 者 可 置 子 宫 托 缓 解 症 状 症 状 明 显 的 重 度 患 者 应 行 阴 道 前 壁 修 补 术 预 防 正 确 处 理 产 程 凡 头 盆 不 称 者 应 及 早 行 剖 官 产 术 ; 宫 口 未 开 全 时 产 妇 不 得 用 力 向 下 屏 气 ; 及 时 行 会 阴 后 - 侧 切 开, 必 要 时 手 术 助 产 避 免 第 二 产 程 延 长 ; 发 生 会 阴 撕 裂 应 立 即 缝 合 ; 产 后 避 免 过 早 参 加 重 体 力 劳 动 ; 产 后 保 健 操 有 助 于 骨 盆 底 肌 肉 及 筋 膜 张 力 的 恢 复 二 阴 道 后 壁 脱 垂 阴 道 后 壁 脱 垂 伴 有 直 肠 膨 出 (rectocele) 阴 道 后 壁 脱 垂 可 以 单 独 存 在, 也 常 合 并 阴 道 前 壁 脱 垂 病 因 及 病 理 阴 道 分 娩 的 产 妇, 当 第 二 产 程 延 长 时, 直 肠 阴 道 间 筋 膜 与 阴 道 两 侧 的 耻 骨 尾 骨 肌 纤 维 长 时 间 受 压 而 过 度 伸 展 或 撕 裂, 导 致 直 肠 前 壁 有 如 盲 袋 凸 向 阴 道 后 壁, 成 为 伴 直 肠 膨 出 的 阴 道 后 壁 脱 垂 ( 图 38-2) 阴 道 后 壁 脱 垂 较 阴 道 前 壁 脱 垂 少 见 长 期 便 秘 排 便 时 用 力 屏 气 以 及 年 迈 体 弱 均 可 加 剧 其 膨 出 程 度 若 损 伤 发 生 在 较 高 部 位 的 耻 骨 尾 骨 肌 纤 维, 可 引 起 直 肠 子 宫 陷 凹 疝, 疵 囊 内 往 往 有 肠 管, 故 又 名 肠 膨 出 (enterocele) 临 床 表 现 轻 者 多 无 不 适 重 者 自 觉 下 坠 腰 痛 及 排 便 困 难, 有 时 需 用 手 指 推 压 膨 出 的 阴 道 后 壁 方 能 排 出 粪 便 诊 断 检 查 时 见 阴 道 后 壁 呈 半 球 状 块 物 膨 出, 肛 诊 时 指 端 向 前 可 进 入 凸 向 阴 道 的 盲 袋 内 患 者 多 伴 有 陈 旧 性 会 阴 裂 伤 其 临 床 分 度 与 阴 道 前 壁 脱 垂 相 似 治 疗 轻 者 不 需 治 疗, 重 者 多 伴 有 阴 道 前 壁 脱 垂, 应 行 阴 道 前 后 壁 修 补 术 及 会 阴 修 补 术 预 防 同 阴 道 前 壁 脱 垂

三 子 宫 脱 垂 ; 子 宫 从 正 常 位 置 沿 阴 道 下 降, 宫 颈 外 口 达 坐 骨 棘 水 平 以 下, 甚 至 子 宫 全 部 脱 出 于 阴 道 口 以 外, 称 为 子 宫 脱 垂 (uterine prolapse)( 图 38-3), 子 宫 脱 垂 常 伴 有 阴 道 前 壁 和 后 壁 脱 垂 病 因 1. 分 娩 损 伤 为 子 宫 脱 垂 最 主 要 的 病 因 在 分 娩 过 程 中, 特 别 是 经 阴 道 手 术 助 产 或 第 二 产 程 延 长 者, 盆 底 肌 筋 膜 以 及 子 宫 韧 带 均 过 度 伸 展, 张 力 降 低, 甚 至 出 现 撕 裂 于 产 褥 期 产 妇 过 早 参 加 重 体 力 劳 动, 此 时 损 伤 组 织 尚 未 修 复, 过 高 腹 压 能 将 子 宫 轴 与 阴 道 轴 仍 相 一 致 的 未 复 旧 的 后 倾 子 宫 推 向 阴 道 以 致 发 生 脱 垂 多 次 分 娩 增 加 盆 底 组 织 受 损 机 会 2. 长 期 腹 压 增 加 长 期 慢 性 咳 嗽 习 惯 性 便 秘 排 便 困 难 经 常 超 重 负 荷 ( 肩 挑 举 重 蹲 位 长 期 站 立 ) 盆 腹 腔 巨 大 肿 瘤 或 大 量 腹 水 等 均 可 使 腹 内 压 力 增 加, 迫 使 其 向 下 移 位 3. 盆 底 组 织 发 育 不 良 或 退 行 性 变 子 宫 脱 垂 偶 见 于 未 产 妇, 甚 至 处 女 系 因 先 天 性 盆 底 组 织 发 育 不 良, 常 合 并 有 其 他 脏 器 ( 如 胃 等 ) 下 垂 绝 经 后 期 妇 女 因 雌 激 素 水 平 下 降 盆 底 组 织 萎 缩 退 化, 也 可 发 生 子 宫 脱 垂 或 使 脱 垂 程 度 加 重 临 床 分 度 我 国 根 据 1981 年 全 国 部 分 省 市 自 治 区 两 病 科 研 协 作 组 的 分 度, 以 患 者 平 卧 用 力 下 屏 时, 子 宫 下 降 最 低 点 分 度 标 准 将 子 宫 脱 垂 分 为 3 度 : I 度 轻 型 : 宫 颈 外 口 距 处 女 膜 缘 <4cm, 尚 未 达 到 处 女 膜 缘 ; 重 型 : 宫 颈 外 口 已 达 处 女 膜 缘, 在 阴 道 口 能 见 到 宫 颈 Ⅱ 度 轻 型 : 宫 颈 已 脱 出 阴 道 口, 宫 体 仍 在 阴 道 内 ; 重 型 : 宫 颈 及 部 分 官 体 已 脱 出 至 阴 道 口 外

Ⅲ 度 宫 颈 及 宫 体 全 部 脱 出 至 阴 道 口 外 国 际 上 多 采 用 国 际 节 制 协 会 (International Continence Society)1996 年 公 布 的 POPQ(The pelvic organ prolapse quantitative examination) 分 类 法 采 用 阴 道 上 6 个 指 示 点 ( 阴 道 前 壁 Aa Ba; 后 壁 Ap Bp; 中 间 C D) 与 处 女 膜 之 间 距 离 描 述 器 官 脱 垂 程 度 指 示 点 位 于 阴 道 内, 以 负 数 记 录 ; 位 于 处 女 膜 外, 以 正 数 记 录 ; 处 女 膜 部 位 为 0 另 外 还 有 3 个 衡 量 指 标 :1 生 殖 道 缝 隙 (genital hiatus,gh): 尿 道 外 口 中 点 至 阴 唇 后 联 合 之 间 的 距 离 ;2 会 阴 体 (perineal body,pb): 阴 唇 后 联 合 至 肛 门 中 点 的 距 离 ;3 阴 道 总 长 度 (total vaginal length,tvl): 将 阴 道 顶 端 复 位 后 的 阴 道 深 度 除 TVL 外, 其 他 指 示 以 用 力 屏 气 时 为 标 准 9 个 测 量 值 可 以 直 接 用 一 行 数 字 表 示, 例 如 -3,-3,-8,-10,-3,-3,11,4,3 表 示 Aa,Ba,C,D,Ap,Bp,TVL,gh,pb( 表 38-1 盆 腔 脏 器 脱 垂 评 估 指 示 点 (POP-Q 分 类 法 ), 表 38-2 盆 腔 器 官 脱 垂 分 度 (POP-Q 分 类 法 ) 表 38-1 盆 腔 脏 器 脱 垂 评 估 指 示 点 (POP-Q 分 类 法 ) 指 示 点 内 容 描 述 范 围 (cm) Aa 距 处 女 膜 3cm 的 阴 道 前 壁 处 -3,+3 Ba 阴 道 前 壁 脱 出 离 处 女 膜 最 远 处 -3,+TVL C 宫 颈 或 子 宫 切 除 的 引 导 残 端 ±TVL D 后 穹 窿 ( 未 切 除 子 宫 者 ) ±TVL 或 空 缺 ( 子 宫 切 除 后 ) Ap 距 处 女 膜 3cm 的 阴 道 后 壁 处 -3,+3 Bp 阴 道 后 壁 脱 出 离 处 女 膜 最 远 处 -3,+TVL 临 床 表 现 1. 症 状 I 度 患 者 多 无 自 觉 症 状 Ⅱ Ⅲ 度 患 者 常 有 程 度 不 等 的 腰 骶 部 疼 痛 或 下 坠 感 Ⅱ 度 患 者 在 行 走 劳 动 下 蹲 或 排 便 等 腹 压 增 加 时 有 块 状 物 自 阴 道 口 脱 出, 开 始 块 状 物 在 平 卧 休 息 时 可 变 小 或 消 失 严 重 者 休 息 后 块 状 物 也 不 能 自 行 回 缩, 通 常 需 用 手 推 送 才 能 将 其 还 纳 至 阴 道 内 若 脱 出 的 子 宫 及 阴 道 黏 膜 高 度 水 肿, 即 使 用 手 协 助 也 难 以 回 纳, 长 时 期 脱 出 在 外, 患 者 行 动 极 不 便, 长 期 摩 擦 可 出 现 宫 颈 溃 疡, 甚 至 出 血 溃 疡 继 发 感 染 时, 有 脓 血 分 泌 物 渗 出 Ⅲ 度 患 者 多 伴 有 Ⅲ 度 阴 道 前 壁 脱 垂, 还 可 发 生 压 力 性 尿 失 禁 子 宫 脱 垂 很 少 引 起 月 经 失 调 子 宫 若 能 还 纳 通 常 并 不 影 响 受 孕 受 孕 后 随 妊 娠 发 展, 子 宫 可 逐 渐 上 升 至 腹 腔 不 再 脱 垂, 多 数 能 经 阴 道 分 娩 2. 体 征 Ⅱ Ⅲ 度 子 宫 脱 垂 患 者 宫 颈 及 阴 道 黏 膜 明 显 增 厚, 宫 颈 肥 大, 不 少 病 例 宫 颈 管 显 著 延 长 诊 断 与 鉴 别 诊 断 根 据 病 史 和 检 查 可 明 确 诊 断 并 进 行 分 度, 同 时 了 解 有 无 合 并 阴 道 前 后 壁 脱 垂 会 阴 陈 旧 性 裂 伤 程 度 及 有 无 压 力 性 尿 失 禁 子 宫 脱 垂 应 与 下 列 疾 病 相 鉴 别 :

1. 阴 道 壁 囊 肿 壁 薄, 囊 性, 界 限 清 楚, 位 置 固 定 不 变, 不 能 移 动 2. 子 宫 黏 膜 下 肌 瘤 或 宫 颈 肌 瘤 为 鲜 红 球 状 块 物, 质 硬, 表 面 找 不 到 宫 颈 外 口, 在 其 周 围 或 一 侧 可 扪 及 被 扩 张 变 薄 的 宫 颈 边 缘 3. 宫 颈 延 长 单 纯 宫 颈 延 长 者 官 体 位 置 多 无 明 显 下 移 用 子 宫 探 针 探 测 宫 颈 外 口 至 宫 颈 内 口 间 的 距 离, 即 可 确 诊 治 疗 无 症 状 者 不 需 治 疗 有 症 状 者 采 用 保 守 治 疗 或 手 术 治 疗, 治 疗 方 案 应 个 体 化 治 疗 以 安 全 简 单 和 有 效 为 原 则 1. 支 持 疗 法 加 强 营 养, 适 当 安 排 休 息 和 工 作, 避 免 重 体 力 劳 动, 经 常 保 持 大 便 通 畅, 积 极 治 疗 长 期 腹 压 增 加 疾 病 2. 非 手 术 治 疗 (1) 子 宫 托 : 子 宫 托 (pessary) 是 使 子 宫 和 阴 道 壁 维 持 在 阴 道 内 不 脱 出 的 工 具 有 喇 叭 形 环 形 和 球 形 3 种, 适 用 于 各 度 子 宫 脱 垂 和 阴 道 前 后 壁 脱 垂 者 应 教 会 患 者 自 己 能 熟 练 使 用 子 宫 托 仅 介 绍 喇 叭 形 子 宫 托 的 使 用 方 法 1) 放 托 : 洗 手, 蹲 下 并 两 腿 分 开, 一 手 握 托 柄, 使 托 盘 呈 倾 斜 位 进 入 阻 道 口 内, 然 后 将 托 柄 边 向 内 推 边 向 前 旋 转, 直 至 托 盘 达 宫 颈 放 妥 后, 托 柄 弯 度 朝 前. 对 正 耻 骨 弓 后 面 2) 取 托 : 以 手 指 捏 住 托 柄, 上 下 左 右 轻 轻 摇 动, 待 负 压 消 除 后, 向 后 外 方 向 牵 拉, 即 可 从 阴 道 内 滑 出 3) 注 意 事 项 :1 在 放 置 前 体 内 应 有 一 定 水 平 雌 激 素 绝 经 后 期 妇 女 可 行 性 激 素 补 充 疗 法 或 定 时 应 用 阴 道 雌 激 素 霜 剂, 后 者 效 佳 通 常 用 托 前 4~6 周 开 始 应 用 雌 激 素 霜 剂, 并 最 好 在 放 托 期 间 持 续 使 用 2 子 宫 托 大 小 应 因 人 而 异, 以 放 置 后 不 脱 出 又 无 不 适 感 为 理 想 3 子 宫 托 应 在 每 晨 起 床 后 放 入, 每 晚 睡 前 取 出, 洗 净 后 备 用 久 置 不 取 可 发 生 子 官 托 嵌 顿, 甚 至 引 起 压 迫 坏 死 性 尿 瘘 和 粪 瘘 4 放 托 后 应 每 3~6 个 月 复 查 一 次 5Ⅲ 度 子 宫 脱 垂 伴 盆 底 明 显 萎 缩 以 及 宫 颈 或 阴 道 壁 有 炎 症 或 溃 疡 者 不 宜 使 用, 经 期 和 妊 娠 期 停 用

(2) 其 他 疗 法 : 1) 盆 底 肌 肉 锻 炼 : 增 加 盆 底 肌 肉 群 张 力, 对 轻 度 或 POP-Q 分 期 Ⅰ 度 和 Ⅱ 度 有 改 善, 可 减 轻 压 力 性 尿 失 禁 症 状, 但 对 Ⅲ 度 脱 垂 无 效 2) 绝 经 后 妇 女 可 适 当 补 充 雌 激 素, 增 加 肌 肉 筋 膜 组 织 张 力 3. 手 术 治 疗 目 的 是 消 除 症 状, 修 复 盆 底 支 持 组 织 应 根 据 患 者 年 龄 突 出 分 度 生 育 要 求 全 身 健 康 情 况 选 择 手 术 方 式 (1) 阴 道 前 后 壁 修 补 术 : 适 用 于 Ⅰ Ⅱ 度 阴 道 前 后 壁 脱 垂 患 者 (2) 阴 道 前 后 壁 修 补 主 韧 带 缩 短 及 宫 颈 部 分 切 除 术 : 又 称 Manchester 手 术, 适 用 于 年 龄 较 轻 宫 颈 延 长 希 望 保 留 子 宫 的 Ⅱ Ⅲ 度 子 宫 脱 垂 伴 阴 道 前 后 壁 脱 垂 患 者 (3) 经 阴 道 子 宫 全 切 除 及 阴 道 前 后 壁 修 补 术 : 适 用 于 Ⅱ Ⅲ 度 子 宫 脱 垂 伴 阴 道 前 后 壁 脱 垂 年 龄 较 大 无 需 考 虑 生 育 功 能 的 患 者 目 前 观 点 可 保 留 子 宫, 用 生 物 网 片 加 强 盆 底 组 织 支 持 (4) 阴 道 纵 隔 形 成 术 : 又 称 Le Fort 手 术 或 阴 道 封 闭 术 适 用 于 年 老 体 弱 不 能 耐 受 较 大 手 术 不 需 保 留 性 交 功 能 者 (5) 阴 道 子 宫 悬 吊 术 : 可 采 用 手 术 缩 短 圆 韧 带, 或 利 用 生 物 材 料 制 成 各 种 吊 带, 达 到 悬 吊 子 宫 和 阴 道 的 目 的 预 防 提 倡 晚 婚 晚 育, 防 止 生 育 过 多, 过 密 ; 正 确 处 理 各 产 程, 避 免 产 程 延 长 ; 提 高 助 产 技 术, 保 护 好 会 阴, 必 要 时 行 会 阴 后 - 侧 切 开 术 ; 有 产 科 指 征 者 应 及 时 行 剖 宫 产 终 止 妊 娠 ; 避 免 产 后 过 早 参 加 重 体 力 劳 动 ; 积 极 治 疗 慢 性 咳 嗽 习 惯 性 便 秘 ; 提 倡 作 产 后 保 健 操