Review Articles Chin J Evid-based Med 13, 13(4): 474-481 中 药 保 留 灌 肠 治 疗 病 毒 性 肝 炎 疗 效 的 Meta 分 析 温 晓 燕 孟 繁 洁 * 靳 英 辉 周 倩 妹 天 津 中 医 药 大 学 护 理 学 院 ( 天 津 300073) 摘 要 目 的 系 统 评 价 中 药 保 留 灌 肠 治 疗 病 毒 性 肝 炎 的 疗 效 方 法 计 算 机 检 索 Cochrane 图 书 馆 PubMed EMbase VIP CNKI CBM 和 WanFang Data 中 关 于 中 药 保 留 灌 肠 治 疗 病 毒 性 肝 炎 的 随 机 对 照 试 验 (RCT), 并 追 溯 纳 入 文 献 的 参 考 文 献, 检 索 时 限 均 为 从 建 库 至 11 年 12 月 由 两 名 研 究 者 按 照 纳 入 和 排 除 标 准 独 立 进 行 文 献 筛 选 资 料 提 取 质 量 评 价 并 交 叉 核 对 后, 采 用 RevMan 5.0 软 件 进 行 Meta 分 析 结 果 最 终 纳 入 个 RCT, 共 1 735 例 患 者 根 据 干 预 时 间 的 长 短 进 行 亚 组 分 析,Meta 分 析 结 果 显 示 :1 干 预 两 周 后 : 中 药 保 留 灌 肠 组 的 总 有 效 率 高 于 对 照 组, 两 组 差 异 有 统 计 学 意 义 [OR=3.19,95%CI(1.87,5.44),P<0.000 1] 中 药 保 留 灌 肠 组 与 对 照 组 相 比, AST[MD= 82.50,95%CI( 145.66, 19.34),P=0.01] ALT[MD= 44.78,95%CI( 65.90,.66),P<0.000 1] 和 TBIL [MD= 37.51,95%CI( 74.07, 0.95),P=0.04] 下 降 更 多, 患 者 肝 功 能 恢 复 更 好 2 干 预 1 个 月 后 : 中 药 保 留 灌 肠 组 的 总 有 效 率 高 于 对 照 组, 两 组 差 异 有 统 计 学 意 义 [OR=4.17,95%CI(2.37,7.32),P<0.000 01] 中 药 保 留 灌 肠 组 与 对 照 组 相 比,AST[MD= 17.86,95%CI( 29.97, 5.76),P=0.004] ALT[MD= 27.84,95%CI( 42.45, 13.24), P=0.000 2] 和 TBIL[MD= 54.15,95%CI( 116.52, 8.),P=0.09] 下 降 更 多, 患 者 肝 功 能 恢 复 更 好 结 论 对 病 毒 性 肝 炎 患 者 实 施 中 药 保 留 灌 肠 干 预 能 提 高 患 者 治 疗 的 总 有 效 率, 减 轻 病 毒 对 肝 细 胞 的 损 伤, 并 促 进 肝 功 能 的 恢 复, 常 用 的 中 药 灌 肠 药 为 生 大 黄 茵 陈 丹 参 和 赤 芍 关 键 词 中 药 保 留 灌 肠 ; 病 毒 性 肝 炎 ;Meta 分 析 ; 系 统 评 价 ; 随 机 对 照 试 验 Effectiveness of Chinese Herbal Retention Enema in Viral Hepatitis Patients: A Meta-Analysis WEN Xiao-yan, MENG Fan-jie *, JIN Ying-hui, ZHOU Qian-mei School of Nursing, Tianjin University of Traditional Chinese Medicine, Tianjin 30073, China Abstract Objective To evaluate the effectivenss of Chinese herbal retention enema in viral hepatitis patients. Methods Such databases as The Cochrane library, PubMed, EMbase, VIP, CNKI, CBM and WanFang Data were searched from the inception to December, 11 to collect the randomized controlled trials (RCTs) about Chinese herbal retention enema in treating viral hepatitis, and the references of the included literature were also retrieved. Two reviewers independently screened the literature according to the inclusion and exclusion criteria, extracted the data, and evaluated and cross-checked the methodological quality. Then meta-analysis was conducted using RevMan 5.0 software. Results A total of RCTs involving 1 735 patients were included. The subgroup analyses based on the length of intervention time showed that: a) after 2-week intervention: the overall effective rate of the Chinese herbal retention enema group was higher than that of the control group, with a significant difference (OR=3.19, 95%CI 1.87 to 5.44, P<0.000 1). Compared with the control group, the Chinese herbal retention enema group better promoted the recovery of liver function by more reduction of AST (MD= 82.50, 95%CI 145.66 to 19.34, P=0.01), ALT (MD= 44.78, 95%CI 65.90 to.66, P<0.000 1) and TBIL (MD= 37.51, 95%CI 74.07 to 0.95, P<0.0001). b) After 1-month intervention: The overall effective rate of the Chinese herbal retention enema group was higher than that of the control group, with a significant difference (OR=4.17, 95%CI 2.37 to 7.32, P<0.000 01). Compared with the control group, the Chinese herbal retention enema group better promoted the recovery of liver function by more reduction of AST (MD= 17.86, 95%CI 29.97 to 5.76, P=0.004), ALT (MD= 27.84, 95%CI 42.45 to 13.24, P=0.000 2), and TBIL (MD= 54.15, 95%CI 116.52 to 8., P=0.09). Conclusion Chinese herbal retention enema can improve the overall effective rate for viral hepatitis patients, alleviate virus damage to liver cell and promote liver function recovery. The commonly used Chinese medicinals for enema are Radix et Rhizoma Rhei, Herba Artemisiae Capillaris, Salvia miltiorrhiza, and Radix Paeoniae Rubra. Key words Chinese herbal retention enema; Virus hepatitis; Meta-analysis; Systematic review; Randomized controlled trial DOI: 10.7507/1672-2531.130081 作 者 简 介 : 温 晓 燕 : 女 (1987 年 ~), 研 究 生 在 读, 以 临 床 护 理 为 主 要 研 究 方 向 Email: 778286465@qq.com * 通 讯 作 者,Email: mfj127@tjutcm.edu.cn 474 13 Editorial Board of Chin J Evid-based Med
中 国 循 证 医 学 杂 志 13, 13(4): 474~481 病 毒 性 肝 炎 简 称 肝 炎, 是 由 多 种 肝 炎 病 毒 引 起 的 以 肝 脏 病 变 为 主 的 全 身 性 疾 病 [1] 在 我 国 发 病 率 高, 是 严 重 危 害 人 民 健 康 的 常 见 病 之 一 调 查 结 果 显 示, 各 型 肝 炎 引 发 的 重 型 肝 炎 的 病 死 率 在 70% 以 上 [2], 临 床 救 治 相 当 困 难 有 研 究 认 为 肝 功 能 衰 竭 的 发 病 机 制 为 肠 源 性 内 毒 素 血 症, 内 毒 素 是 引 起 其 致 死 性 并 发 症 发 生 的 重 要 原 因 [3-5] 内 毒 素 与 肝 损 伤 相 互 作 用 形 成 恶 性 循 环 [4-6], 一 方 面 内 毒 素 参 与 肝 细 胞 的 损 伤 [7], 另 一 方 面 肝 细 胞 的 损 伤 加 重 内 毒 素 血 症, 从 而 加 重 肝 细 胞 的 损 害 目 前, 治 疗 肠 源 性 内 毒 素 血 症 尚 无 特 效 疗 法, 通 常 采 用 生 理 盐 水 灌 肠 和 口 服 乳 果 糖 乳 酸 杆 菌 制 剂 胆 盐 和 强 效 抗 生 素 的 方 法 但 由 于 抗 生 素 会 杀 灭 细 菌, 而 细 菌 死 亡 后 会 加 速 内 毒 素 释 放, 故 中 药 治 疗 成 为 越 来 越 多 研 究 者 关 注 的 重 点 但 是 大 多 数 重 肝 患 者 由 于 胃 肠 道 瘀 血, 内 毒 素 刺 激, 导 致 肠 胃 功 能 紊 乱, 患 者 常 难 以 接 受 口 服 大 剂 量 中 药 而 中 药 保 留 灌 肠 可 以 有 效 避 免 这 一 缺 陷, 它 直 接 作 用 于 肠 道, 不 但 能 有 效 减 轻 肠 道 瘀 血, 减 少 内 毒 素 的 生 成 和 释 放, 保 护 肝 细 胞 [3], 还 能 利 用 肠 壁 半 透 膜 的 渗 透 性 迅 速 吸 收 药 物 近 年 来, 有 关 中 药 保 留 灌 肠 治 疗 肝 炎 报 道 比 较 孤 立 分 散, 常 用 灌 肠 中 药 各 不 相 同, 缺 乏 系 统 和 完 整 性 为 此, 本 研 究 全 面 搜 集 相 关 临 床 研 究, 系 统 评 价 中 药 灌 肠 对 病 毒 性 肝 炎 患 者 的 治 疗 效 果, 以 期 为 病 毒 性 肝 炎 患 者 的 治 疗 和 灌 肠 药 物 选 择 提 供 依 据 1 资 料 与 方 法 1.1 纳 入 和 排 除 标 准 1.1.1 研 究 类 型 随 机 对 照 试 验 (RCT) 或 非 随 机 的 同 期 临 床 对 照 试 验 (CCT), 无 论 是 否 使 用 盲 法 1.1.2 研 究 对 象 患 者 符 合 1995 年 [8] 或 00 年 [9] 由 中 华 医 学 会 传 染 病 与 寄 生 虫 学 分 会 肝 病 学 分 会 联 合 制 定 的 病 毒 性 肝 炎 诊 断 标 准 其 种 族 国 籍 年 龄 性 别 不 限 1.1.3 干 预 措 施 试 验 组 : 常 规 综 合 疗 法 + 中 药 保 留 灌 肠 对 照 组 : 常 规 综 合 疗 法 1.1.4 结 局 指 标 1 临 床 疗 效 指 标 : 显 效, 临 床 症 状 消 失, 肝 功 能 恢 复 正 常 ; 有 效, 临 床 症 状 基 本 消 失, 肝 功 能 较 原 值 下 降 50% 以 上 ; 无 效, 治 疗 前 后 无 变 化 或 升 高 或 未 达 到 上 述 标 准 ; 总 有 效 率 =( 显 效 + 有 效 )/ 总 例 数 2 肝 功 能 指 标 : 总 胆 红 素 (TBIL) 丙 氨 酸 氨 基 转 移 酶 (ALT) 天 门 冬 氨 酸 氨 基 转 移 酶 (AST) 1.1.5 排 除 标 准 非 甲 乙 丙 丁 戊 庚 病 毒 引 13 中 国 循 证 医 学 杂 志 编 辑 部 论 著 二 次 研 究 起 的 其 他 类 型 肝 炎 ; 合 并 有 血 液 病 免 疫 系 统 疾 病 和 严 重 肾 病 的 患 者 1.2 检 索 策 略 计 算 机 检 索 Cochrane 图 书 馆 PubMed EMbase VIP CNKI CBM 和 WanFang Data 中 关 于 中 药 保 留 灌 肠 治 疗 病 毒 性 肝 炎 的 RCT, 同 时 追 溯 纳 入 文 献 的 参 考 文 献, 检 索 时 限 均 为 从 建 库 至 11 年 12 月 英 文 检 索 词 包 括 coloclysis enema retention enema clyster Chinese medicine or herbal TCM hepatitis viral hepatitis 等 中 文 检 索 词 包 括 中 药 灌 肠 中 医 灌 肠 中 药 保 留 灌 肠 中 药 灌 肠 法 中 药 灌 肠 方 中 药 灌 肠 剂 肝 炎 病 毒 性 肝 炎 重 病 肝 炎 瘀 胆 型 肝 炎 等 通 过 SIGLE(http://www.opengrey. eu/search/request) 和 Cochrane 临 床 对 照 试 验 数 据 库 收 集 未 发 表 或 未 完 成 的 灰 色 文 献 信 息 以 CNKI 和 PubMed 为 例, 其 具 体 检 索 策 略 见 框 1 1.3 文 献 筛 选 由 2 名 研 究 者 独 立 进 行 文 献 检 索, 然 后 通 过 阅 读 文 题 和 摘 要 进 行 初 筛, 再 通 过 阅 读 全 文 复 筛 排 除 不 符 合 纳 入 和 排 除 标 准 的 文 献 如 遇 分 歧 则 通 过 第 3 位 研 究 者 协 调 解 决 框 1 CNKI 和 PubMed 检 索 策 略 CNKI #1 中 药 灌 肠 OR 中 医 灌 肠 OR 中 药 保 留 灌 肠 OR 中 药 灌 肠 法 OR 中 药 灌 肠 方 OR 中 药 灌 肠 剂 #2 肝 炎 OR 病 毒 性 肝 炎 OR 重 病 肝 炎 OR 瘀 胆 型 肝 炎 OR 淤 胆 型 肝 炎 #3 随 机 #4 #1AND #2 AND #3 PubMed #1 Enema [Mesh]OR enema* OR retention enema* OR clyster* OR coloclysis* #2 Medicine, Chinese Traditional [Mesh] OR Medicine, Chinese Traditonal* OR Drugs, Chinese Herbal [Mesh] OR Drugs, Chinese Herbal* #3 Hepatitis [Mesh] OR hepatitis* OR viral hepatitis* #4 Randomized Controlled Trial [Publication Type] OR Randomized Controlled Trial as Topic [Mesh] OR Controlled Clinical Trial [Publication Type] OR Controlled Clinical Trial as Topic [Mesh])OR random* #5 #1 AND #2 AND #3 AND #4 475
Review Articles 1.4 资 料 提 取 476 由 2 名 研 究 者 独 立 地 对 符 合 纳 入 标 准 的 研 究 进 行 资 料 提 取, 提 取 后 两 名 研 究 者 对 所 提 取 的 内 容 进 行 逐 一 核 对, 如 遇 分 歧, 则 两 人 通 过 重 新 查 找 文 献 和 讨 论 解 决 如 果 研 究 报 告 资 料 不 全, 尽 量 与 该 报 告 作 者 联 系 获 取, 若 最 终 仍 未 能 获 取, 则 剔 除 该 文 献 提 取 的 内 容 主 要 包 括 纳 入 研 究 的 基 本 情 况 样 本 量 研 究 设 计 方 法 干 预 措 施 及 干 预 时 间 疗 效 指 标 及 测 量 值, 参 与 研 究 与 干 预 终 点 的 有 效 例 数 1.5 质 量 评 价 采 用 Cochrane 系 统 评 价 手 册 5.0.1 评 价 标 准 [10] 进 行 评 价 其 具 体 内 容 包 括 : 随 机 分 配 方 法 分 配 方 案 隐 藏 是 否 采 用 盲 法 结 果 数 据 的 完 整 性 选 择 性 报 告 研 究 结 果 和 其 他 偏 倚 来 源 等 针 对 上 述 6 条 采 用 是 ( 低 度 偏 倚 ) 否 ( 高 度 偏 倚 ) 或 不 清 楚 ( 缺 乏 相 关 信 息 或 偏 倚 情 况 不 确 定 ) 给 予 评 价 1.6 统 计 分 析 采 用 Cochrane 协 作 网 提 供 的 RevMan 5.0 软 件 进 行 Meta 分 析 二 分 类 变 量 采 用 比 值 比 (OR) 及 其 95%CI, 连 续 性 变 量 采 用 均 数 差 (MD) 及 其 95%CI 采 用 卡 方 检 验 分 析 各 研 究 间 的 统 计 学 异 质 性, 同 质 性 好 的 研 究 (P>0.10,I 2 <50%) 采 用 固 定 效 应 模 型 进 行 Meta 分 析 ; 如 有 异 质 性 (P 0.10), 先 分 析 异 质 性 来 源, 必 要 时 进 行 亚 组 分 析 合 并 统 计 量, 若 各 研 究 间 无 明 显 临 床 异 质 性, 可 采 用 随 机 效 应 模 型 合 并 分 析, 并 谨 慎 解 释 结 果 如 纳 入 数 据 不 能 进 行 Meta 分 析 时, 则 行 描 述 性 分 析 2 结 果 2.1 文 献 筛 选 结 果 按 照 纳 入 排 除 标 准 筛 选 文 献, 最 终 纳 入 个 RCT [11-30], 共 1 735 例 患 者, 其 中 试 验 组 8 例, 对 照 组 913 例 文 献 筛 选 流 程 及 结 果 见 图 1 2.2 纳 入 研 究 的 基 本 特 征 和 质 量 评 价 纳 入 研 究 的 基 本 特 征 见 表 1 所 有 纳 入 研 究 均 提 及 随 机 分 组, 其 中 2 个 研 究 [12,29] 为 半 随 机 对 照 试 验,18 个 研 究 [11,13-28,30] 虽 提 及 随 机 分 组 但 均 具 体 方 法 选 择 性 报 道 研 究 结 果 和 其 他 偏 倚 来 源 的 信 息 均 不 详, 所 有 研 究 均 进 行 了 基 线 可 比 性 检 验, 无 显 著 性 差 异 ( 见 表 1) 2.3 Meta 分 析 结 果 2.3.1 总 有 效 率 9 个 研 究 [14-18,25-28] (n=602) 报 道 了 中 药 保 留 灌 肠 组 与 对 照 组 比 较 治 疗 病 毒 性 肝 炎 的 总 有 效 率, 按 疗 程 长 短 分 为 两 个 亚 组 ( 干 预 2 Chin J Evid-based Med 13, 13(4): 474-481 周 干 预 1 个 月 ) 其 中 4 个 研 究 [25-28] 报 告 了 干 预 两 周 后 患 者 的 总 有 效 率, 各 研 究 间 无 统 计 学 异 质 性 (P=0.97,I 2 =0%), 采 用 固 定 效 应 模 型 进 行 Meta 分 析, 结 果 显 示 干 预 两 周 后, 中 药 保 留 灌 肠 组 较 对 照 组 能 提 高 病 毒 性 肝 炎 患 者 的 总 有 效 率 [OR=3.19, 95%CI(1.87,5.44),P<0.000 1];5 个 研 究 [14-18] 报 告 了 干 预 1 个 月 后 患 者 的 总 有 效 率, 各 研 究 间 无 统 计 学 异 质 性 (P=0.88,I 2 =0%), 采 用 固 定 效 应 模 型 进 行 Meta 分 析, 结 果 显 示 干 预 1 个 月 后, 中 药 保 留 灌 肠 组 较 对 照 组 能 提 高 病 毒 性 肝 炎 患 者 的 总 有 效 率 [OR=4.17,95%CI(2.37,7.32),P<0.000 01]( 图 2) 2.3.2 肝 功 能 指 标 2.3.2.1 AST 5 个 研 究 [14,15,19,25,26] (n=344) 报 道 了 AST 的 变 化, 按 疗 程 长 短 分 为 两 个 亚 组 其 中 2 个 研 究 [25,26] 报 告 了 干 预 两 周 后 患 者 AST 的 变 化, 各 研 究 间 无 统 计 学 异 质 性 (P=1.00,I 2 =0%), 采 用 固 定 效 应 模 型 进 行 Meta 分 析, 结 果 显 示 干 预 两 周 后, 中 药 保 留 灌 肠 组 较 对 照 组 更 能 降 低 病 毒 性 肝 炎 患 者 的 AST[MD= 82.50,95%CI( 145.66, 19.34), P=0.01];3 个 研 究 [14,15,19] 报 告 了 干 预 1 个 月 后 患 者 AST 的 变 化, 各 研 究 间 无 统 计 学 异 质 性 (P=0.14, I 2 =49%), 采 用 固 定 效 应 模 型 进 行 Meta 分 析, 结 果 显 示 干 预 1 个 月 后, 中 药 保 留 灌 肠 组 较 对 照 组 更 能 降 低 病 毒 性 肝 炎 患 者 的 AST[MD= 17.86,95%CI ( 29.97, 5.76),P=0.004]( 图 3) 2.3.2.2 ALT 9 个 研 究 [13-15,19,,25-27] (n=702) 报 道 了 ALT 的 变 化, 按 疗 程 长 短 分 为 两 个 亚 组 其 中 4 个 研 究 [13,25-27] 报 告 了 干 预 两 周 后 患 者 ALT 的 变 化, 各 研 究 间 无 统 计 学 异 质 性 (P=0.69,I 2 =0%), 采 用 固 定 效 应 模 型 进 行 Meta 分 析, 结 果 显 示 干 预 两 周 后, 通 过 数 据 库 检 索 获 得 相 关 文 献 (n=3) 剔 重 后 获 得 文 献 (n=107) 阅 读 文 题 和 摘 要 初 筛 (n=107) 阅 读 全 文 复 筛 (n=79) 纳 入 定 性 合 成 的 文 献 (n=) 纳 入 定 量 合 成 (Meta 分 析 ) 的 文 献 (n=) 图 1 文 献 筛 选 流 程 及 结 果 通 过 其 他 资 源 补 充 获 得 相 关 文 献 (n=0) 排 除 (n=28) 排 除 (n=59) 13 Editorial Board of Chin J Evid-based Med
中 国 循 证 医 学 杂 志 13, 13(4): 474~481 中 药 保 留 灌 肠 组 较 对 照 组 更 能 降 低 病 毒 性 肝 炎 患 者 的 ALT[MD= 44.78,95%CI( 65.90,.66), P<0.000 1];5 个 研 究 [13-15,19,] 报 告 了 干 预 1 个 月 后 患 者 ALT 的 变 化, 各 研 究 间 无 统 计 学 异 质 性 (P=0.59,I 2 =0%), 采 用 固 定 效 应 模 型 进 行 Meta 分 析, 结 果 显 示, 干 预 1 个 月 后, 中 药 保 留 灌 肠 组 较 对 照 组 更 能 降 低 病 毒 性 肝 炎 患 者 的 ALT[MD= 27.84,95%CI( 42.45, 13.24),P=0.000 2]( 图 4) 2.3.2.3 TBIL 6 个 研 究 [14,15,19,25-27] (n=434) 报 道 了 TBIL 的 变 化, 按 疗 程 长 短 分 为 两 个 亚 组 其 中 3 论 著 二 次 研 究 个 研 究 [25-27] 报 告 了 干 预 两 周 后 患 者 TBIL 的 变 化, 各 研 究 间 无 统 计 学 异 质 性 (P=0.96,I 2 =0%), 采 用 固 定 效 应 模 型 进 行 Meta 分 析, 结 果 显 示 干 预 两 周 后, 中 药 保 留 灌 肠 组 较 对 照 组 更 能 降 低 病 毒 性 肝 炎 患 者 的 TBIL[MD= 37.51,95%CI( 74.07, 0.95), P=0.04];3 个 研 究 [14,15,19] 报 告 了 干 预 1 个 月 后 患 者 TBIL 的 变 化, 各 研 究 间 有 统 计 学 异 质 性 (P=0.005, I 2 =81%), 采 用 随 机 效 应 模 型 进 行 Meta 分 析, 结 果 显 示, 干 预 1 个 月 后, 中 药 保 留 灌 肠 组 与 对 照 组 患 者 的 TBIL 水 平 相 当 [MD= 54.15,95%CI 表 1 纳 入 研 究 的 基 本 特 征 和 方 法 学 质 量 评 价 纳 入 研 究 例 数 (T/C) 干 预 措 施 T C 疗 效 评 价 指 标 随 机 方 法 分 配 隐 藏 盲 法 方 法 学 质 量 评 价 不 完 整 结 果 数 据 选 择 性 报 告 研 究 结 果 其 他 偏 倚 来 源 侯 光 华 11 [11] 59/60 A+B( 茵 陈 大 黄 丹 参 等 ) A 14 提 及 否 不 清 楚 是 是 不 清 楚 吴 建 07 [12] 41/46 A+B( 茵 陈 大 黄 赤 芍 等 ) A 4 奇 / 偶 否 不 清 楚 是 是 不 清 楚 林 远 荣 06 [13] /36 A+B( 茵 陈 大 黄 赤 芍 等 ) A 3 提 及 否 不 清 楚 是 是 不 清 楚 陈 宝 玲 05 [14] / A+B( 大 黄 赤 芍 丹 参 等 ) A 14 提 及 否 不 清 楚 是 是 不 清 楚 刘 雁 05 [15] / A+B( 大 黄 茵 陈 等 ) A 14 提 及 否 不 清 楚 是 是 不 清 楚 杜 连 凤 06 [16] 50/55 A+B( 大 黄 茵 陈 等 ) A 1 提 及 否 不 清 楚 是 是 不 清 楚 沈 学 斌 09 [17] 35/35 A+B( 大 黄 茵 陈 赤 芍 等 ) A 1 提 及 否 不 清 楚 是 是 不 清 楚 唐 彩 平 00 [18] 27/27 A+B A 1 提 及 否 不 清 楚 是 是 不 清 楚 熊 焰 04 [19] 58/98 A+B( 大 黄 乌 梅 等 ) A 4 提 及 否 不 清 楚 是 是 不 清 楚 鲍 益 铭 03 [] 56/60 A+B( 大 黄 丹 参 赤 芍 等 ) A 3 提 及 否 不 清 楚 是 是 不 清 楚 张 茂 根 05 [21] 46/48 A+B( 大 黄 茵 陈 赤 芍 等 ) A 1 提 及 否 不 清 楚 是 是 不 清 楚 洪 明 10 [] 68/70 A+B( 大 黄 茵 陈 赤 芍 等 ) A 1 提 及 否 不 清 楚 是 是 不 清 楚 孙 兆 翠 04 [] 60/65 A+B( 大 黄 厚 朴 ) A 1 提 及 否 不 清 楚 是 是 不 清 楚 傅 冠 琼 02 [24] 50/50 A+B( 大 黄 赤 芍 等 ) A 显 效 例 数 提 及 否 不 清 楚 是 是 不 清 楚 陈 姣 宇 09 [25] 28/30 A+B( 大 黄 白 茅 根 等 ) A 14 提 及 否 不 清 楚 是 是 不 清 楚 薛 爱 荣 10 [26] / A+B( 角 黄 汤 ) A 14 提 及 否 不 清 楚 是 是 不 清 楚 张 伟 广 07 [27] 42/48 A+B( 大 黄 丹 参 赤 芍 等 ) A 1 提 及 否 不 清 楚 是 是 不 清 楚 刘 芳 01 [28] 35/ A+B( 大 黄 丹 参 黄 岑 ) A 1 提 及 否 不 清 楚 是 是 不 清 楚 袁 爱 平 04 [29] 30/30 A+B A 1 抽 样 否 不 清 楚 是 是 不 清 楚 张 贵 芳 09 [30] 32/30 A+B( 大 黄 赤 芍 丹 参 等 ) A 1 提 及 否 不 清 楚 是 是 不 清 楚 T: 试 验 组 ;C: 对 照 组 ;A: 常 规 综 合 疗 法 : 一 般 支 持 疗 法 ( 休 息 营 养 饮 食 等 ) 保 肝 治 疗 退 黄 治 疗 抗 病 毒 治 疗 调 节 免 疫 药 等 B: 中 药 保 留 灌 肠 : 每 天 灌 肠 的 次 数 保 留 的 时 间 插 入 肛 管 的 深 度 干 预 时 间 等 不 限 1: 总 有 效 率 ;2:TBIL;3:ALT;4:AST 13 中 国 循 证 医 学 杂 志 编 辑 部 477
Review Articles ( 116.52, 8.),P=0.09]( 图 5) 3 讨 论 3.1 中 药 保 留 灌 肠 治 疗 病 毒 性 肝 炎 患 者 的 效 果 分 析 本 系 统 评 价 对 中 药 保 留 灌 肠 治 疗 病 毒 性 肝 炎 患 Chin J Evid-based Med 13, 13(4): 474-481 者 的 效 果 进 行 了 Meta 分 析, 结 果 显 示 与 单 纯 综 合 治 疗 相 比, 综 合 治 疗 联 合 中 药 保 留 灌 肠 能 够 有 效 提 高 病 毒 性 肝 炎 患 者 治 疗 的 总 有 效 率, 并 有 效 降 低 血 清 转 氨 酶 和 重 症 肝 炎 的 总 胆 红 素 本 研 究 显 示 干 预 两 周 后, 中 药 保 留 灌 肠 组 较 对 照 组 能 有 效 降 低 TBIL, 但 干 预 1 个 月 后, 中 药 保 留 Odds Ratio Odds Ratio Study or Subgroup Events Total Events Total Weight M-H, Fixed, 95% CI M-H, Fixed, 95% CI 1 2 10 [26] 16 09 [25] 26 30 17 01 [28] 26 14 07 [27] 34 48 18 141 Totalevents 106 65 Heterogeneity: χ²=0.27, df=3( P= 0.97); I²=0% Test foroverall effect: Z=4.25 ( P<0.0001) 28 35 42 128 13.7% 15.4% 34.3% 36.7% 2.92 ( 0.65, 13.12) 4.21 ( 1.15, 15.39) 2.79 ( 1.09, 7.12) 3.24 ( 1.35, 7.75) 3.19 ( 1.87, 5.44) 2 1 05 [15] 05 [14] 36 15 11 11.0% 11.8% 4.67 ( 0.85, 25.75) 7.36 ( 1.89, 28.62) 00 [18] 09 [17] 25 33 27 35 27 27 35 11.9% 12.4% 4.38 ( 0.82,.42) 4.89 ( 0.96, 24.97) 06 [16] 55 179 50 154 52.9% 3.13 ( 1.39, 7.06) 4.17 ( 2.37, 7.32) Totalevents 154 96 Heterogeneity: χ²=1.21, df=4( P= 0.88); I²=0% Test foroverall effect: Z=4.97 ( P<0.00001) 0.01 0.1 1 10 100 图 2 中 药 保 留 灌 肠 组 与 对 照 组 总 有 效 率 比 较 的 Meta 分 析 Mean Difference Mean Difference Study or Subgroup Mean SD Total Mean SD Total Weight IV, Fixed, 95% CI IV, Fixed, 95% CI 1 2 10 [26] 09 [25] -489.9-489.9 160.43 160.36 30 53-7.4-7.4 Heterogeneity: χ²=0.00, df=1( P= 1.00); I²=0% Test foroverall effect: Z=2.56 ( P=0.01) 167.95 167.86 28 51 44.3% 55.7% -82.50 (-177.42, 12.42) -82.50 (-167.11, 2.11) -82.50 (-145.66, -19.34) 2 1 05 [15] -145.93 147.72-150.86 04 [19] 05 [14] -5.2-58 162.38.86 89 151-464.8-42 Heterogeneity: χ²=3.93, df=2( P= 0.14); I²=49% Test foroverall effect: Z=2.89 ( P=0.004) 106.58 174.81.05 47 89 2.5% 4.0% 93.4% 4.93 (-71.19, 81.05) -75. (-135.70, -15.10) -16.00 (-28.52, -3.48) -17.86 (-29.97, -5.76) -0-100 0 100 0 图 3 中 药 保 留 灌 肠 组 与 对 照 组 AST 比 较 的 Meta 分 析 478 13 Editorial Board of Chin J Evid-based Med
中 国 循 证 医 学 杂 志 13, 13(4): 474~481 灌 肠 组 和 对 照 组 相 比 在 降 低 TBIL 方 面 差 异 没 有 统 计 学 意 义 经 分 析 可 能 存 在 以 下 原 因 :1 可 能 与 研 究 对 象 的 病 情 有 关 干 预 两 周 时,TBIL 文 献 的 研 究 对 象 为 重 症 肝 炎 患 者, 而 干 预 1 个 月 时 的 研 究 对 象 为 慢 性 活 动 性 肝 炎 和 早 中 期 肝 炎 患 者 对 于 重 症 肝 炎, 中 药 保 留 灌 肠 能 有 效 降 低 TBIL, 这 与 Liu 等 [31] 的 Meta 分 析 结 果 一 致 该 研 究 共 纳 入 45 个 RCT, 4 449 例 患 者, 通 过 比 较 中 西 医 联 合 治 疗 和 单 纯 西 医 治 疗 重 症 肝 炎 的 疗 效 性 和 安 全 性 表 明, 中 药 灌 肠 论 著 二 次 研 究 可 有 效 降 低 重 症 肝 炎 患 者 的 病 死 率 和 TBIL 有 研 究 表 明, 中 药 保 留 灌 肠 对 慢 性 重 型 肝 炎 患 者 干 预 两 周 后,TBIL 开 始 明 显 下 降 [3] 而 本 研 究 却 显 示 干 预 1 个 月 后 两 组 差 异 无 统 计 学 意 义, 故 以 后 需 针 对 不 同 程 度 的 肝 炎 进 行 更 严 谨 细 化 的 研 究 2 可 能 与 纳 入 研 究 质 量 较 差, 样 本 量 较 少 有 关 期 待 今 后 开 展 更 多 大 样 本 高 质 量 针 对 不 同 肝 炎 类 型 和 病 情 程 度 的 研 究 经 分 析, 本 研 究 产 生 异 质 性 的 原 因 可 能 有 以 Mean Difference Mean Difference Study or Subgroup Mean SD Total Mean SD Total Weight IV, Fixed,95%CI IV, Fixed, 95% CI 1 2 10 [26] 09 [25] 06 [13] 07 [27] -630.9-631 -142.39-106.3 4.54 3.92 30 183.18 36 53.56 48 137 Heterogeneity: χ²=1.46, df=3( P= 0.69); I²=0% Test foroverall effect: Z=4.15 ( P<0.0001) -544-544 9.02 8.94 28-121.13 156.31-62.94 56.58 42 133 3.1% 3.9% 7.5% 85.4% -86.90 (-6.42, 32.62) -87.00 (-193.37, 19.37) -21.26 (-98.25, 55.73) -43.36 (-66., -.50) -44.78 (-65.90, -.66) 2 1 03 [] 04 [19] 06 [13] 05 [15] 05 [14] -314.11 251.59 60-629.2 250.09 89-142.39 183.18 36-174.84-102 42.08 29.46 247-261.91-5.8-121.13-158.57-75 Heterogeneity: χ²=2.83, df=4( P= 0.59); I²=0% Test foroverall effect: Z=3.74 ( P=0.0002) 4.51 219.54 156.31 56 47 78.91 32.34 185 2.8% 3.2% 3.6% 15.3% 75.1% -52. (-138.86, 34.46) -88. (-169.88, -6.92) -21.26 (-98.25, 55.73) -16.27 (-53.64, 21.10) -27.00 (-43.86, -10.14) -27.84 (-42.45, -13.24) -500-250 0 250 500 图 4 中 药 保 留 灌 肠 组 与 对 照 组 ALT 比 较 的 Meta 分 析 Mean Difference Mean Difference Study or Subgroup Mean SD Total Mean SD Total Weight IV, Fixed,95%CI IV, Fixed, 95% CI 1 2 07 [27] 10 [26] 09 [25] -249.21-2.3-2.4 168.02 124.06 48 1.99 30 101-3.93-189.2-189.1 Heterogeneity: χ²=0.07, df=2( P= 0.96); I²=0% Test foroverall effect: Z=2.01 ( P=0.04) 2 1 05 [15] 04 [19] 05 [14] -5.12144.64-3.9-44.7 142.65 12.88 89 151 -.62-199.7-31.3 156.05 102.28 102.4 168.35 144.89 11.96 42 28 93 47 89 Heterogeneity: τ²=05.08; χ²=10.73, df=2( P= 0.005); I²=81% Test foroverall effect: Z=1.70 ( P=0.09) 29.8% 31.0% 39.2%.3% 34.0% 43.7% -45.28 (-112.26, 21.70) -34.10 (-99.81, 31.61) -34.30 (-92.67, 24.07) -37.51 (-74.07, -0.95) Mean Difference IV,Random, 95% CI -164.50 (-257.25, -71.75) -34. (-85.13, 16.73) -13. (-19.99, -6.81) -54.15 (-116.52, 8.) Mean Difference IV,Random, 95% CI 图 5 中 药 保 留 灌 肠 组 与 对 照 组 TBIL 比 较 的 Meta 分 析 -500-250 0 250 500 13 中 国 循 证 医 学 杂 志 编 辑 部 479
Review Articles 下 几 个 方 面 :1 虽 然 纳 入 的 研 究 对 象 均 为 病 毒 性 肝 炎, 但 肝 炎 的 严 重 程 度 并 不 一 致, 包 含 重 症 肝 炎 [12,15,16,18-,-30] 慢 性 活 动 性 肝 炎 [14,] 急 性 黄 疸 [17] 和 高 度 黄 疸 型 肝 炎 [11,13,] 2 干 预 措 施 虽 均 为 中 药 保 留 灌 肠, 但 保 留 灌 肠 的 时 间 次 数 高 度 保 留 时 间, 灌 肠 液 量 以 及 选 用 的 灌 肠 组 方 都 各 不 相 同 ALT AST 和 TBIL 是 临 床 上 最 常 采 用 的 判 断 肝 功 能 的 指 标,ALT 主 要 反 映 肝 细 胞 有 无 受 损,AST 主 要 反 映 肝 细 胞 有 无 坏 死,TBIL 主 要 反 映 肝 脏 胆 排 泄 分 泌 及 解 毒 功 能 [32] 研 究 显 示, 在 排 除 肝 外 脏 器 病 变 的 情 况 下, 当 病 情 好 转 时, 血 清 转 氨 酶 会 相 应 下 降 [33] 当 肝 细 胞 大 量 坏 死, 肝 功 能 严 重 受 损 时, 可 致 胆 红 素 代 谢 障 碍, 血 清 胆 红 素 水 平 明 显 升 高, 通 过 观 察 期 变 化 趋 势 可 以 对 急 慢 性 肝 衰 竭 患 者 的 预 后 做 出 初 步 判 断 [34] 本 研 究 结 果 显 示, 中 药 保 留 灌 肠 组 能 较 好 地 降 低 血 清 转 氨 酶 和 重 症 肝 炎 的 总 胆 红 素 本 研 究 结 论 与 最 近 的 一 个 Meta 分 析 [35] 结 果 一 致 除 血 清 转 氨 酶 能 明 显 反 映 肝 功 外, 白 蛋 白 (ALB) 凝 血 酶 原 活 动 度 (PTA) 胆 碱 酯 酶 (CHE) 和 白 球 比 (A/G) 均 能 反 映 肝 功 状 况 [36], 如 CHE 活 性 与 肝 组 织 病 理 损 伤 程 度 呈 显 著 负 相 关 [37] 因 此, 以 后 的 研 究 中 需 增 加 相 关 指 标 的 测 量 在 本 研 究 涉 及 的 篇 文 献 中, 重 症 肝 炎 有 14 篇 [12,15,16,18-,-30] 其 中 含 重 症 肝 炎 高 度 黄 疸 2 篇 [,30] 重 症 瘀 疸 型 肝 炎 1 篇 [18] 高 度 黄 疸 型 肝 炎 3 篇 [11,13,] 慢 性 活 动 性 肝 炎 2 篇 [14,] 急 性 黄 疸 型 肝 炎 1 篇 [17] 重 症 肝 炎 所 用 灌 肠 组 方 有 角 黄 汤 [25,26] 小 承 气 汤 [], 其 余 9 篇 均 为 自 制 方 剂, 其 中 1 篇 虽 提 及 自 制 但 未 提 具 体 方 剂 [18] 通 过 对 9 篇 方 剂 和 3 篇 高 度 黄 疸 型 肝 炎 自 制 方 剂 的 总 结 发 现, 中 药 频 次 最 多 的 依 次 为 生 大 黄 11 次 茵 陈 8 次 赤 芍 8 次 丹 参 6 次 祖 国 医 学 认 为, 重 症 肝 炎 和 重 度 黄 疸 的 发 病 基 础 为 热 毒 癖 蕴 结, 湿 瘀 毒 贯 穿 疾 病 发 生 发 展 的 始 终, 再 加 上 重 肝 患 者 肠 道 瘀 血 严 重, 内 毒 素 蓄 积, 造 成 肝 细 胞 损 害 加 重, 中 药 保 留 灌 肠 联 合 综 合 疗 法 较 单 纯 综 合 疗 法 不 仅 能 有 效 清 除 肠 道 内 瘀 血 和 毒 素, 还 能 有 效 降 低 热 毒 瘀 所 致 症 状 和 体 征 生 大 黄 可 荡 涤 肠 胃 之 邪 结, 祛 除 经 络 之 瘀 血, 散 热 毒 ; 减 轻 内 毒 素 血 症, 消 除 脑 水 肿, 防 止 肝 昏 迷 [38] 茵 陈 能 清 热 燥 湿, 利 胆 退 黄 ; 有 较 强 保 肝 [39] 和 抗 病 毒 [] 作 用 赤 芍 善 走 血 分, 能 清 肝 火 凉 血 止 血, 散 血 分 实 热 ; 有 抑 菌 抗 病 毒 和 退 黄 [41] 作 用 丹 参 与 大 黄 配 伍, 既 可 补 血, 又 可 助 大 黄 活 血 化 瘀, 可 以 改 善 肝 脏 的 血 液 循 环 [42], 促 进 肝 细 胞 的 再 生 与 修 480 Chin J Evid-based Med 13, 13(4): 474-481 复 本 研 究 只 分 析 了 重 症 肝 炎 和 高 度 黄 疸 常 用 的 灌 肠 中 药, 对 于 其 他 病 情 因 为 纳 入 研 究 较 少 无 法 进 行 系 统 分 析 本 系 统 评 价 的 结 论 供 临 床 参 考 应 用, 但 由 于 纳 入 研 究 的 样 本 量 较 小, 质 量 较 低, 肝 炎 患 者 病 情 严 重 程 度 不 完 全 一 致, 故 对 该 结 果 的 应 用 仍 需 综 合 考 虑 3.2 本 研 究 的 局 限 性 首 先, 本 系 统 评 价 纳 入 患 者 的 病 情 严 重 程 度 不 一, 灌 肠 组 方 剂 量 灌 肠 时 间 与 次 数 各 不 相 同, 无 法 进 行 系 统 的 总 结, 可 能 会 造 成 结 果 的 不 全 面 性, 对 疗 效 有 所 影 响 第 二, 本 研 究 纳 入 文 献 质 量 普 遍 不 高, 虽 均 提 及 随 机, 但 大 部 分 并 随 机 方 法, 也 未 提 及 盲 法 的 具 体 实 施 情 况, 这 些 会 对 研 究 结 论 的 真 实 性 造 成 影 响 第 三, 由 于 纳 入 研 究 的 质 量 较 差, 样 本 量 较 小, 只 能 进 行 疗 效 评 价, 无 法 对 疗 效 的 安 全 性 和 干 预 措 施 的 副 作 用 进 行 评 价, 以 后 还 需 要 加 强 该 方 面 的 研 究 第 四, 纳 入 研 究 的 干 预 时 间 较 短, 测 量 指 标 较 局 限, 尚 有 其 他 指 标 如 PTA CHE ALB A/G 等 均 可 反 映 肝 功 状 况 虽 然 利 用 肝 脏 生 化 指 标 判 定 慢 性 肝 炎 的 严 重 程 度 及 进 展 程 度 有 一 定 价 值, 但 仍 不 能 取 代 肝 组 织 病 理 学 检 查 [36], 因 此 还 需 加 强 该 方 面 的 研 究 第 五, 本 研 究 纳 入 文 献 均 为 中 文 文 献, 研 究 对 象 人 种 单 一, 使 研 究 成 果 部 分 受 限 3.3 结 论 及 展 望 中 药 保 留 灌 肠 能 有 效 提 高 病 毒 性 肝 炎 患 者 治 疗 的 总 有 效 率, 减 轻 病 毒 对 肝 脏 的 损 害, 较 好 地 促 进 肝 功 恢 复, 并 对 肝 炎 的 预 后 有 较 大 作 用, 其 常 用 的 中 药 灌 肠 药 为 生 大 黄 茵 陈 丹 参 和 赤 芍 纳 入 研 究 较 少 提 到 灌 肠 的 安 全 性 和 副 作 用, 以 后 应 加 强 该 方 面 的 研 究, 期 待 开 展 更 大 样 本 量 多 人 种 多 种 测 量 指 标 和 组 织 病 理 学 检 查 的 高 质 量 研 究 参 考 文 献 1 尤 黎 明, 吴 瑛. 内 科 护 理 学. 第 4 版. 北 京 : 人 民 卫 生 出 版 社, 06: 487-495. 2 Tillmann HL, Zachou K, Dalekos GN. Management of severe acute to fulminant hepatitis B: to treat or not to treat or when to treat? Liver lnt, 12, 32(4): 544-553. 3 肖 德 梅. 中 药 保 留 灌 肠 对 慢 性 重 症 肝 炎 内 毒 素 血 症 的 影 响. 湖 南 : 湖 南 中 医 学 院, 04. 4 韩 德 伍. 肝 功 能 衰 竭 的 发 病 机 制 的 研 究 肠 源 性 内 毒 素 血 症 假 说. 中 华 肝 脏 病 杂 志, 1995, (3): 134-137. 5 韩 德 伍, 赵 龙 风. 肠 源 性 内 毒 素 血 症 在 肝 炎 慢 性 化 中 的 作 用. 基 础 医 学 临 床, 1999, (19): 6. 6 李 夏 青, 韩 德 伍, 陈 贤 明. 肝 硬 化 大 鼠 肠 源 性 内 毒 素 血 症 的 程 度 及 肝 组 织 中 内 毒 素 的 分 布. 中 华 肝 脏 病 杂 志, 1999, (4): 41. 13 Editorial Board of Chin J Evid-based Med
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