疾 病 名 玻 璃 体 积 血 英 文 名 vitreous hemorrhage 缩 写 别 名 玻 璃 体 出 血 ICD 号 H43.1 概 述 玻 璃 体 积 血 (vitreous hemorrhage) 是 眼 外 伤 或 眼 底 血 管 性 疾 病 造 成 视 力 危 害 的 一 种 常 见 并 发 症 一 方 面 积 血 使 屈 光 间 质 混 浊, 妨 碍 光 线 达 到 视 网 膜, 而 且 对 玻 璃 体 结 构 和 邻 近 组 织 产 生 一 定 影 响 ; 另 一 方 面, 机 体 对 积 血 的 反 应 可 使 血 液 逐 渐 被 清 除 在 不 同 的 病 例, 玻 璃 体 积 血 的 后 果 有 很 大 不 同, 应 根 据 原 发 伤 病 玻 璃 体 积 血 量 的 多 少 出 血 吸 收 的 情 况 及 眼 部 反 应 的 表 现 等, 适 时 恰 当 进 行 临 床 处 理 流 行 病 学 在 很 多 情 况 下 玻 璃 体 积 血 是 眼 外 伤 最 常 见 的 并 发 症 之 一 外 伤 性 玻 璃 体 积 血 可 占 主 要 累 及 眼 后 段 挫 伤 病 例 的 25%~45% 有 作 者 对 453 例 眼 外 伤 住 院 病 人 的 统 计 资 料 分 析 发 现, 玻 璃 体 积 血 145 例, 占 32% 据 一 组 病 例 统 计, 在 引 起 玻 璃 体 积 血 的 原 因 中, 糖 尿 病 视 网 膜 病 变 占 34.1%; 无 脱 离 的 视 网 膜 裂 孔 占 22.4%; 孔 源 性 视 网 膜 脱 离 占 14.9%; 视 网 膜 静 脉 阻 塞 占 13.0%, 以 上 4 种 疾 患 占 84% 其 他 疾 病 如 玻 璃 体 后 脱 离 视 网 膜 血 管 炎 视 网 膜 静 脉 周 围 炎 年 龄 相 关 性 黄 斑 变 性 眼 内 肿 瘤 早 产 儿 视 网 膜 病 变 也 占 有 相 当 的 比 例 病 因 任 何 原 因 致 使 视 网 膜 葡 萄 膜 血 管 或 新 生 血 管 破 裂, 血 液 流 出 并 聚 积 于 玻 璃 体 腔 内, 都 可 形 成 玻 璃 体 积 血 正 常 人 的 玻 璃 体 无 血 管, 但 视 网 膜 新 生 血 管 可 长 入 玻 璃 体, 或 出 现 玻 璃 体 纤 维 血 管 组 织 增 生 眼 外 伤 和 眼 底 血 管 性 疾 病 是 临 床 上 引 起 玻 璃 体 积 血 的 常 见 原 因 1. 眼 外 伤 或 手 术 引 起 的 玻 璃 体 积 血 眼 球 穿 透 伤 或 钝 挫 伤 都 可 造 成 外 伤 性 玻 璃 体 积 血 在 角 巩 膜 穿 通 伤 巩 膜 穿 通 和 眼 后 段 的 异 物 伤, 玻 璃 体 积 血 的 发 生 率 很 高 眼 球 顿 挫 伤 造 成 的 眼 球 瞬 间 变 形 可 致 视 网 膜 脉 络 膜 破 裂 而 出 血 ; 前 部 玻 璃 体 积 血 可 由 睫 状 体 部 位 损 伤 所 致
手 术 性 玻 璃 体 积 血 可 见 于 白 内 障 手 术 视 网 膜 脱 离 修 复 手 术 玻 璃 体 手 术 等 2. 自 发 性 玻 璃 体 积 血 包 括 的 疾 病 较 多 主 要 有 视 网 膜 血 管 病, 如 糖 尿 病 视 网 膜 病 变 视 网 膜 静 脉 阻 塞 Eales 病 视 网 膜 大 动 脉 瘤 等 ; 玻 璃 体 后 脱 离 或 视 网 膜 裂 孔 形 成 ; 湿 性 年 龄 相 关 性 黄 斑 变 性 ; 视 网 膜 脉 络 膜 的 炎 症 变 性 或 肿 瘤 有 人 对 糖 尿 病 眼 外 伤 等 2 种 病 因 除 外 的 151 例 单 眼 玻 璃 体 积 血 病 例 进 行 临 床 分 析 发 现 引 起 出 血 的 主 要 原 因 是 视 网 膜 裂 孔 形 成 占 42%; 视 网 膜 静 脉 分 支 阻 塞 占 37% 一 些 血 液 系 统 疾 病 如 白 血 病 视 网 膜 劈 裂 症 也 可 导 致 玻 璃 体 积 血, 但 较 为 少 见 在 糖 尿 病 病 人, 出 现 视 网 膜 新 生 血 管 是 玻 璃 体 积 血 的 一 个 先 兆 如 果 不 作 任 何 处 理,5 年 内 约 有 27% 发 生 玻 璃 体 积 血 因 出 血 引 起 的 视 力 下 降, 不 能 靠 血 液 自 行 吸 收 而 恢 复 的 病 人 约 占 60% 发 病 机 制 玻 璃 体 积 血 可 以 来 自 后 部 的 视 网 膜 视 盘 及 脉 络 膜, 也 可 来 自 眼 前 段 的 虹 膜 睫 状 体 对 于 无 晶 体 眼 者, 出 血 更 易 向 后 进 入 玻 璃 体 少 量 出 血 易 于 吸 收, 且 多 无 后 遗 症, 较 多 的 出 血 则 难 吸 收, 可 出 现 胆 固 醇 沉 着 血 红 蛋 白 沉 着 玻 璃 体 部 分 液 化 部 分 浓 缩 及 后 脱 离 等 大 量 出 血 还 可 导 致 红 细 胞 变 性 形 成 血 影 细 胞 (ghost cell), 发 生 血 影 细 胞 性 或 溶 血 性 青 光 眼 而 反 复 的 大 量 出 血 可 刺 激 眼 部 发 生 增 殖 反 应, 形 成 致 密 的 有 新 生 血 管 的 纤 维 增 殖 膜 此 膜 的 新 生 血 管 易 破 裂 而 导 致 反 复 出 血, 而 且 它 可 以 收 缩 产 生 视 网 膜 裂 孔 及 牵 拉 性 视 网 膜 脱 离, 久 之 形 成 并 发 性 白 内 障 甚 至 眼 球 萎 缩 临 床 表 现 玻 璃 体 积 血 的 症 状 体 征 病 程 预 后 和 并 发 症 主 要 取 决 于 引 起 出 血 的 原 发 病 和 出 血 量 的 多 少 出 血 的 次 数 等 因 素 自 发 性 出 血 常 突 然 发 作, 可 以 是 很 少 量 的 出 血, 多 者 形 成 浓 密 的 血 块 少 量 出 血 时, 病 人 可 能 不 察 觉, 或 仅 有 飞 蚊 症 ; 较 多 的 出 血 发 生 时, 病 人 发 觉 眼 前 暗 影 飘 动, 或 似 有 红 玻 璃 片 遮 挡, 反 复 出 血 的 病 人 可 自 觉 冒 烟, 视 力 明 显 下 降 眼 科 检 查 在 出 血 较 少 不 致 影 响 裂 隙 灯 观 察 时, 可 以 看 到 红 细 胞 聚 集 于 玻 璃 体 凝 胶 的 支 架 中, 呈 柠 檬 色 尘 状 中 等 量 的 新 鲜 出 血 可 呈 致 密 的 黑 色 条 状 混 浊 大 量 出 血 致 眼 底 无 红 光 反 射, 视 力 下 降 至 光 感
随 着 时 间 的 推 移, 玻 璃 体 内 的 血 液 弥 散, 颜 色 变 淡, 玻 璃 体 逐 渐 变 得 透 明 较 多 血 液 的 吸 收 需 要 6 个 月 或 长 达 1 年 以 上 在 没 有 明 显 眼 底 病 变 时, 视 力 可 能 完 全 或 大 部 分 恢 复 在 眼 后 段 外 伤 合 并 大 量 玻 璃 体 积 血 时, 可 能 有 半 数 的 病 人 丧 失 有 用 视 力 并 发 症 1. 玻 璃 体 凝 缩 玻 璃 体 积 血 可 破 坏 玻 璃 体 凝 胶 状 态, 使 黏 多 糖 分 解, 胶 原 维 聚 集, 出 现 液 化 和 凝 缩, 导 致 或 加 重 玻 璃 体 脱 离 裂 隙 灯 显 微 镜 检 查 可 见 凝 缩 的 玻 璃 体 密 度 增 高 若 有 玻 璃 体 后 脱 离, 则 有 一 明 显 的 界 膜 样 边 界 与 水 样 的 液 化 玻 璃 体 相 接 触, 可 见 凝 缩 玻 璃 体 界 面 如 幔 样 从 上 方 呈 波 浪 样 垂 下 2. 玻 璃 体 炎 症 大 量 的 玻 璃 体 积 血 时, 血 液 中 炎 性 细 胞 可 随 之 进 入 玻 璃 体 内, 引 起 活 化 反 应, 以 致 临 近 组 织 血 管 扩 张, 血 浆 成 分 渗 出 到 眼 内, 产 生 轻 度 的 炎 性 反 应 临 床 可 见 前 房 闪 光 瞳 孔 轻 度 粘 连 3. 玻 璃 体 机 化 玻 璃 体 机 化 有 两 方 面 原 因 : 其 一 为 大 量 玻 璃 体 积 血 长 期 不 吸 收, 血 浆 成 分 及 血 中 炎 性 细 胞 刺 激 和 转 化 为 纤 维 细 胞, 在 玻 璃 体 内 机 化 形 成 纤 维 膜 另 一 方 面, 由 于 视 网 膜 前 增 殖 膜 收 缩, 牵 拉 视 网 膜 血 管 或 新 生 血 管, 使 之 破 裂 出 血, 并 进 入 玻 璃 体 内 玻 璃 体 积 血 促 进 增 殖 发 展, 形 成 或 加 重 玻 璃 体 机 化 最 终 导 致 增 殖 性 视 网 膜 病 变 并 发 生 牵 拉 性 视 网 膜 脱 离 4. 铁 血 黄 色 素 沉 着 玻 璃 体 积 血 逐 渐 分 解, 红 细 胞 破 坏, 其 内 铁 质 大 量 游 离, 并 可 沉 积 在 临 近 的 组 织, 对 视 网 膜 产 生 毒 性 反 应 裂 隙 灯 显 微 镜 下 可 见 玻 璃 体 内 棕 黄 色 颗 粒 样 混 浊 5. 溶 血 性 青 光 眼 此 病 是 一 种 急 性 继 发 性 开 角 型 青 光 眼, 是 由 于 吞 噬 血 红 蛋 白 的 巨 噬 细 胞 血 红 蛋 白 蜕 变 的 红 细 胞 阻 塞 房 角 所 致 通 常 发 生 在 玻 璃 体 积 血 后 数 天 或 数 周 其 临 床 特 征 如 下 :1 眼 压 增 高 ;2 房 角 开 放 ;3 滤 帘 呈 红 色 或 棕 红 色 ;4 房 角 无 新 生 血 管 ;5 前 房 可 见 红 细 胞 治 疗 上 首 先 给 予 抗 青 光 眼 药 物, 如 果 药 物 不 能 控 制 高 眼 压, 可 考 虑 前 房 冲 洗 和 ( 或 ) 玻 璃 体 切 割 等 手 术 治 疗 6. 血 影 细 胞 青 光 眼 由 玻 璃 体 积 血 后 变 性 的 红 细 胞 阻 塞 房 角, 使 房 水 排 出 受 阻, 引 起 眼 压 增 高 变 性 的 红 细 胞 呈 球 形 且 凹 陷, 含 有 变 性 的 血 红 蛋 白, 常 称 为 血 影 细 胞 这 种 细 胞 与 正 常 的 红 细 胞 相 比 变 形 能 力 差, 故 不 能 通 过 滤 帘, 从 而 阻 塞 房 角, 引 起 眼 压 升 高 治 疗 方 法 同 溶 血 性 青 光 眼
7. 其 他 包 括 虹 膜 红 变 白 内 障 等 实 验 室 检 查 针 对 某 些 引 起 玻 璃 体 积 血 的 原 发 疾 病, 可 以 进 行 一 些 必 要 的 实 验 室 检 查, 如 血 常 规 出 血 及 凝 血 指 标 等 其 他 辅 助 检 查 超 声 波 有 较 大 的 诊 断 价 值, 尤 其 在 不 能 直 接 看 到 眼 底 时 :1 少 量 弥 散 性 的 出 血 用 B 型 超 声 波 检 查 可 能 得 到 阴 性 结 果, 这 是 因 为 在 玻 璃 体 内 缺 乏 足 够 的 回 声 界 面 而 A 型 超 声 扫 描 对 此 可 能 显 示 出 低 基 线 的 回 声 2 玻 璃 体 积 血 较 致 密 时, 无 论 A 型 或 B 型 超 声 检 查 都 可 看 到 低 度 到 中 度 振 幅 的 散 在 回 声 当 用 高 敏 感 度 扫 描 时, 出 血 的 致 密 度 和 分 布 显 示 的 更 清 楚 ; 降 低 敏 感 性 的 扫 描 可 以 使 回 声 振 幅 下 降, 多 数 回 声 点 被 清 除 掉, 因 此 能 确 定 是 否 同 时 存 在 视 网 膜 脱 离 3 玻 璃 体 积 血 引 起 的 玻 璃 体 后 脱 离, 在 超 声 图 像 诊 断 时 应 与 视 网 膜 脱 离 相 鉴 别 诊 断 1. 确 定 原 发 病 根 据 引 起 积 血 的 原 因 和 临 床 表 现 诊 断, 检 查 对 侧 眼 有 重 要 价 值 诊 断 应 包 括 原 发 病, 或 为 外 伤 性 以 及 合 并 症 2. 出 血 量 的 界 定 对 出 血 量 的 多 少, 按 玻 璃 体 混 浊 的 程 度 可 分 为 4 级, ± 或 Ⅰ 级, 指 极 少 量 出 血 不 影 响 眼 底 观 察 ; 或 Ⅱ 级, 指 眼 底 红 光 反 射 明 显, 或 上 方 周 边 部 可 见 视 网 膜 血 管 ; 或 Ⅲ 级, 指 部 分 眼 底 有 红 光 反 射, 下 半 无 红 光 反 射 ; 或 Ⅳ 级, 指 眼 底 无 红 光 反 射 鉴 别 诊 断 玻 璃 体 积 血 引 起 的 玻 璃 体 后 脱 离, 在 超 声 图 像 诊 断 时 应 与 视 网 膜 脱 离 相 鉴 别 脱 离 的 视 网 膜 常 呈 高 振 幅 的 回 声, 在 改 变 敏 感 度 时, 视 网 膜 回 声 变 化 不 大 脱 离 的 视 网 膜 常 可 追 踪 到 附 着 处 或 视 盘, 在 牵 拉 性 视 网 膜 脱 离 会 呈 现 出 牵 拉 的 形 态 在 单 纯 的 玻 璃 体 后 脱 离, 玻 璃 体 后 界 面 在 眼 球 转 动 时 有 明 显 的 后 运 动, 降 低 机 器 的 敏 感 度 时 回 声 振 幅 减 弱 因 此, 超 声 波 检 查 能 够 确 定 眼 后 段 外 伤 与 玻 璃 体 积 血 的 程 度 是 否 合 并 有 视 网 膜 脱 离 等 病 变, 可 以 判 断 视 力 预 后, 必 要 时 可 以 重 复 检 查 治 疗
在 大 多 数 病 例, 玻 璃 体 积 血 的 自 发 吸 收 需 要 4~6 个 月 时 间 因 此, 在 开 始 治 疗 之 前, 一 般 认 为 应 观 察 3~4 个 月, 如 果 在 这 期 间 玻 璃 体 混 浊 没 有 明 显 减 轻, 说 明 自 发 吸 收 缓 慢 或 完 全 吸 收 的 可 能 性 较 小 1. 药 物 疗 法 以 往 尝 试 一 些 药 物 试 图 促 进 血 液 的 吸 收, 但 尚 无 一 种 药 物 经 确 认 有 肯 定 的 疗 效 临 床 上 难 以 进 行 随 机 对 照 的 临 床 试 验 来 评 价 某 一 药 物 或 非 手 术 疗 法 的 效 果 有 报 道 尿 激 酶 或 t-pa 玻 璃 体 内 注 射, 以 激 活 血 块 中 的 纤 溶 酶 原, 使 血 块 溶 解 破 碎, 还 可 能 增 加 眼 部 毛 细 血 管 的 通 透 性 其 他 药 物, 包 括 具 有 活 血 化 瘀 作 用 的 复 方 中 药 制 剂, 其 疗 效 有 待 进 一 步 评 价 2. 物 理 疗 法 有 报 道 用 超 声 波 治 疗 玻 璃 体 积 血, 但 实 验 表 明 超 声 波 无 加 速 血 液 吸 收 的 作 用 氩 激 光 也 曾 试 用 于 击 射 玻 璃 体 内 的 凝 血 块, 可 使 血 块 气 化 松 解 此 外, 尚 有 离 子 导 入 方 法 的 尝 试 这 些 方 法, 在 临 床 上 应 用 不 多 3. 手 术 治 疗 玻 璃 体 切 割 除 术 最 适 宜 于 眼 外 伤 ( 如 挫 伤 裂 伤 穿 通 伤 或 破 裂 伤 ) 引 起 的 玻 璃 体 积 血, 以 及 持 久 的 自 发 性 积 血 或 合 并 视 网 膜 病 变 的 病 例 (1) 外 伤 性 玻 璃 体 积 血 :1 由 眼 球 穿 透 伤 引 起 时, 可 实 行 早 期 玻 璃 体 切 割 术 实 验 和 临 床 研 究 表 明 伤 后 1~2 周 内 手 术 较 为 适 宜, 此 期 切 除 眼 内 的 血 块 和 炎 性 产 物 能 避 免 血 液 对 创 伤 修 复 过 程 的 过 度 刺 激, 减 少 纤 维 组 织 增 生 和 牵 拉 性 视 网 膜 脱 离 发 生 的 机 会 2 因 钝 挫 伤 所 致 的 脉 络 膜 视 网 膜 破 裂, 若 不 伴 有 视 网 膜 脱 离, 可 以 等 待 一 段 时 间 不 能 自 发 吸 收 影 响 视 力 恢 复 时 再 考 虑 手 术 3 手 术 中 或 术 后 的 出 血, 少 量 时 可 不 作 特 殊 处 理, 一 般 能 很 快 吸 收 ; 较 多 时, 可 再 次 手 术 处 理 (2) 自 发 性 玻 璃 体 积 血 : 应 根 据 原 发 病 的 特 征, 决 定 手 术 时 机 近 年 认 为, 糖 尿 病 视 网 膜 病 变 发 生 玻 璃 体 积 血 即 是 手 术 适 应 证, 早 些 手 术 的 效 果 较 好 因 为 积 血 阻 碍 视 网 膜 光 凝 治 疗, 而 视 网 膜 缺 血 病 变 可 能 继 续 恶 化, 及 早 手 术 同 时 进 行 有 效 光 凝, 既 能 处 理 并 发 症, 又 对 控 制 视 网 膜 缺 血 有 益 其 他 缺 血 性 病 变 与 此 类 似 此 外, 应 用 周 边 部 视 网 膜 冷 凝 术 对 严 重 的 糖 尿 病 性 视 网 膜 病 变 合 并 玻 璃 体 积 血 而 又 不 适 合 作 玻 璃 体 手 术 的 病 例, 能 在 一 定 程 度 上 促 进 玻 璃 体 血 液 的 吸 收, 同 时 凝 固 了 部 分 视 网 膜 组 织, 对 控 制 病 情 有 帮 助 预 后
在 不 出 现 并 发 症 的 情 况 下, 及 时 清 除 玻 璃 体 积 血 对 视 力 恢 复 有 利, 但 应 重 视 原 发 疾 病 的 治 疗, 防 止 复 发 预 防 目 前 没 有 相 关 内 容 描 述