执 行 委 员 会 第 一 三 四 届 会 议 临 时 议 程 项 目 9.4 EB134/28 2013 年 12 月 20 日 将 姑 息 治 疗 作 为 生 命 全 程 的 综 合 性 治 疗 内 容 予 以 加 强 秘 书 处 的 报 告 1. 本 报 告 描 述 全 球 姑 息 治 疗 现 状 和 对 从 公 共 卫 生 思 路 发 展 姑 息 治 疗 至 关 重 要 的 措 施 定 义 需 求 和 效 益 2. 世 卫 组 织 对 姑 息 治 疗 的 定 义 是 : 通 过 及 早 发 现 和 正 确 评 估 并 治 疗 疼 痛 及 其 他 身 体 社 会 心 理 或 精 神 问 题 而 预 防 并 减 轻 痛 苦, 从 而 提 高 面 对 与 威 胁 生 命 疾 病 有 关 的 问 题 的 患 者 ( 成 人 和 儿 童 ) 及 其 家 庭 生 活 质 量 的 方 法 1 姑 息 治 疗 尊 重 患 者 选 择, 帮 助 其 家 庭 应 对 实 际 问 题, 包 括 整 个 病 程 中 和 患 者 过 世 后 的 损 失 和 悲 痛 3. 关 于 姑 息 治 疗 和 健 康 权, 经 济 社 会 及 文 化 权 利 委 员 会 在 第 14 号 一 般 性 意 见 中 指 出, 各 国 有 义 务 尊 重 健 康 权 不 能 剥 夺 或 限 制 所 有 人 得 到 预 防 治 疗 和 减 轻 痛 苦 的 卫 生 服 务 的 平 等 机 会 2 世 卫 组 织 组 织 法 和 多 份 国 际 人 权 文 书 承 认 健 康 权 为 基 本 人 权, 包 括 经 济 社 会 文 化 权 利 国 际 公 约 消 除 对 妇 女 一 切 形 式 歧 视 公 约 禁 止 酷 刑 和 其 他 残 忍 不 人 道 或 有 辱 人 格 的 待 遇 或 处 罚 公 约 儿 童 权 利 公 约 和 残 疾 人 权 利 公 约 4. 世 卫 组 织 估 计, 全 世 界 每 年 有 约 2 千 万 人 需 要 临 终 姑 息 治 疗 服 务 3, 另 外 据 信 还 有 同 样 多 的 人 死 亡 前 一 年 需 要 姑 息 治 疗, 也 就 是 说 每 年 有 需 要 者 的 人 数 是 4 千 万 据 估 算, 需 要 临 终 姑 息 治 疗 的 2 千 万 人 中, 约 80% 生 活 在 低 收 入 和 中 等 收 入 国 家 ; 约 67% 是 老 人 (60 岁 以 上 ), 约 6% 是 儿 童 1 国 家 癌 症 控 制 规 划 : 政 策 和 管 理 指 南, 第 2 版 日 内 瓦 : 世 界 卫 生 组 织 ;2002 年 2 文 件 E/C.12/2000/4 3 全 世 界 有 多 少 人 需 要 姑 息 治 疗? 见 临 终 姑 息 治 疗 全 球 地 图 集 日 内 瓦 : 世 界 卫 生 组 织 和 世 界 姑 息 治 疗 联 盟 ;2014 年 ( 印 刷 中 )
5. 需 要 姑 息 治 疗 的 情 况 可 能 包 括 癌 症 心 血 管 疾 病 慢 性 阻 塞 性 肺 病 肾 功 能 衰 竭 慢 性 肝 病 多 发 性 硬 化 症 帕 金 森 病 类 风 湿 性 关 节 炎 神 经 系 统 疾 病 阿 尔 茨 海 默 氏 病 和 其 他 痴 呆 症 及 先 天 性 异 常 等 慢 性 非 传 染 性 疾 病 以 及 艾 滋 病 毒 / 艾 滋 病 和 耐 药 结 核 病 等 传 染 病 几 乎 所 有 需 要 姑 息 治 疗 的 成 年 人 均 死 于 心 血 管 疾 病 (38.5%) 和 癌 症 (34%), 其 后 的 死 因 是 慢 性 呼 吸 疾 病 (10.3%) 艾 滋 病 毒 (5.7%) 和 糖 尿 病 (4.6%) 1 死 于 艾 滋 病 毒 / 艾 滋 病 结 核 病 乙 肝 或 丙 肝 的 需 要 姑 息 治 疗 的 人 年 龄 一 般 在 15 岁 至 59 岁 之 间, 而 死 于 阿 尔 茨 海 默 氏 病 帕 金 森 病 慢 性 呼 吸 疾 病 心 血 管 疾 病 糖 尿 病 类 风 湿 性 关 节 炎 和 癌 症 的 人 则 绝 大 多 数 在 60 岁 以 上 6. 姑 息 治 疗 ( 通 过 减 少 症 状 负 担 等 方 法 ) 改 善 患 者 及 其 家 庭 的 生 活 质 量, 而 且 由 于 减 少 了 不 必 要 的 入 院 治 疗 和 卫 生 保 健 服 务, 也 对 卫 生 保 健 系 统 有 益 大 部 分 有 关 姑 息 治 疗 影 响 的 研 究 来 自 高 收 入 国 家, 但 越 来 越 多 研 究 报 告 了 类 似 调 查 结 果, 即, 以 符 合 当 地 文 化 方 式 提 供 而 且 社 区 密 切 参 与 的 姑 息 治 疗 在 低 收 入 和 中 等 收 入 国 家 也 可 以 实 现 类 似 结 果 7. 疼 痛 是 需 要 姑 息 治 疗 的 患 者 最 经 常 且 严 重 的 症 状 之 一 阿 片 类 镇 痛 药 对 治 疗 癌 症 病 人 的 中 度 至 重 度 疼 痛 以 及 各 种 晚 期 渐 进 性 非 癌 疾 病 患 者 的 严 重 疼 痛 必 不 可 少 2 疼 痛 在 疾 病 最 终 阶 段 特 别 常 见 例 如, 约 有 80% 癌 症 患 者 和 艾 滋 病 患 者 以 及 67% 心 血 管 疾 病 患 者 和 慢 性 阻 塞 性 肺 病 患 者 在 生 命 终 结 时 都 会 经 历 中 度 到 重 度 疼 痛 姑 息 治 疗 不 仅 限 于 疼 痛 管 理, 还 包 括 应 对 其 他 几 种 令 人 痛 苦 的 症 状, 如 威 胁 生 命 疾 病 患 者 常 见 的 严 重 症 状 呼 吸 窘 迫 阿 片 类 药 物 可 以 有 效 减 少 任 何 晚 期 疾 病 患 者 的 呼 吸 困 难 感 对 卫 生 系 统 的 影 响 8. 部 分 由 于 世 界 各 地 都 出 现 非 传 染 性 疾 病 流 行 率 上 升 和 人 口 老 龄 化, 对 姑 息 治 疗 服 务 的 需 求 将 继 续 增 加 对 非 传 染 性 疾 病 而 言, 可 以 通 过 及 早 发 现 疾 病 并 及 时 管 理 以 预 防 并 发 症, 从 而 减 少 这 方 面 的 需 求 对 姑 息 治 疗 的 需 求 日 益 增 加, 再 加 上 财 政 困 难, 要 求 有 可 持 续 的 公 共 卫 生 方 法 ( 见 下 文 第 19 段 ) 很 可 能 需 要 对 各 项 服 务 进 行 重 新 安 排, 将 姑 息 治 疗 纳 入 现 有 卫 生 保 健 服 务, 并 让 更 广 泛 的 社 区 参 与 进 来 携 手 合 作 支 持 需 要 姑 息 治 疗 的 人 1 全 世 界 有 多 少 人 需 要 姑 息 治 疗? 见 临 终 姑 息 治 疗 全 球 地 图 集 日 内 瓦 : 世 界 卫 生 组 织 和 世 界 姑 息 治 疗 联 盟 ;2014 年 ( 印 刷 中 ) 2 姑 息 治 疗 中 的 阿 片 类 药 物 : 针 对 接 受 姑 息 治 疗 的 成 人 疼 痛 进 行 强 阿 片 类 药 物 的 安 全 和 有 效 处 方 英 国 国 家 卫 生 和 护 理 卓 越 研 究 所 2012 年 指 南 (http://www.nice.org.uk/nicemedia/live/13745/59287/59287.pdf,2013 年 11 月 22 日 检 索 ) 2
9. 国 家 卫 生 系 统 需 要 将 姑 息 治 疗 纳 入 对 患 有 威 胁 生 命 的 慢 性 病 的 人 的 持 续 照 护, 战 略 性 地 将 其 与 预 防 早 期 发 现 和 治 疗 规 划 联 系 起 来 1 而 不 应 将 姑 息 治 疗 看 成 是 可 选 的 额 外 工 作 姑 息 治 疗 需 要 和 潜 在 治 愈 性 治 疗 一 道 提 供, 并 随 着 疾 病 发 展 到 最 终 阶 段 根 据 患 者 其 家 庭 和 护 理 人 员 的 更 高 身 体 社 会 心 理 和 精 神 需 求 做 出 调 整 10. 需 根 据 全 民 健 康 覆 盖 原 则 提 供 姑 息 治 疗 服 务 所 有 人 均 应 不 受 歧 视 地 获 得 国 家 规 定 的 一 整 套 基 本 健 康 促 进 预 防 治 疗 康 复 和 姑 息 卫 生 服 务 以 及 安 全 可 负 担 且 有 效 的 高 质 量 基 本 药 物 和 诊 断 制 剂 此 外, 利 用 这 些 服 务 不 应 导 致 家 庭 经 济 困 难, 特 别 是 对 穷 人 和 弱 势 人 群 而 言 11. 存 在 实 施 姑 息 治 疗 的 各 种 不 同 模 式 取 得 成 功 的 主 要 因 素 包 括 : 采 取 跨 学 科 多 部 门 方 法 ; 根 据 具 体 的 文 化 社 会 和 经 济 环 境 做 出 调 整 ; 纳 入 现 有 卫 生 系 统 同 时 强 调 初 级 卫 生 保 健 和 以 社 区 和 家 庭 为 基 础 的 护 理 在 资 源 有 限 环 境 下, 需 要 护 理 的 人 较 多, 而 提 供 护 理 的 医 生 和 护 士 人 数 少 一 种 成 功 的 做 法 是 由 接 受 过 培 训 的 社 区 护 理 人 员 或 志 愿 者 提 供 护 理, 并 由 卫 生 保 健 工 作 者 监 督 其 工 作 提 供 姑 息 治 疗 的 挑 战 12. 从 全 世 界 看, 提 供 姑 息 治 疗 均 需 克 服 重 大 障 碍 : 许 多 国 家 的 卫 生 政 策 不 足 以 满 足 对 姑 息 治 疗 的 需 求 ; 往 往 不 存 在 相 关 研 究 和 培 训 或 者 只 有 有 限 的 研 究 和 培 训 ; 很 难 确 保 获 得 阿 片 类 镇 痛 药 最 近 对 234 个 国 家 地 区 或 领 土 姑 息 治 疗 情 况 进 行 的 研 究 表 明, 只 有 20 个 国 家 将 其 很 好 地 纳 入 了 卫 生 保 健 系 统,42% 的 国 家 没 有 提 供 姑 息 治 疗 服 务 的 制 度, 还 有 32% 的 国 家 服 务 只 提 供 给 了 一 小 部 分 有 需 要 的 人 群 2 全 世 界 80% 人 口 不 能 充 分 获 得 姑 息 治 疗 所 需 的 药 物 据 国 际 麻 醉 品 管 制 局 估 计,2010 年,21 个 国 家 的 阿 片 类 镇 痛 药 消 费 不 足,100 多 个 国 家 非 常 不 足 3 2011 年, 世 卫 组 织 估 计, 每 年 有 550 万 晚 期 癌 症 患 者 和 1 百 万 晚 期 艾 滋 病 毒 / 艾 滋 病 患 者 遭 受 中 度 到 重 度 疼 痛, 但 无 法 获 得 适 当 疼 痛 治 疗 4 需 要 进 行 研 究 和 评 估, 以 确 保 姑 息 治 疗 的 质 量 并 安 全 使 用 药 物 ( 如 阿 片 类 药 物 ) 1 癌 症 控 制 : 将 知 识 转 化 为 行 动 世 卫 组 织 有 效 规 划 指 导 模 块 5: 姑 息 治 疗 日 内 瓦 : 世 界 卫 生 组 织 ;2007 年 2 Lynch T Connor S 和 Clark D 姑 息 治 疗 发 展 水 平 调 查 : 全 球 最 新 情 况 疼 痛 与 症 状 管 理 杂 志 2013;45(6):1094 106 3 国 际 麻 醉 品 管 制 局 国 际 麻 醉 品 管 制 局 有 关 国 际 管 制 药 物 的 供 应 的 报 告 : 确 保 为 医 疗 和 科 研 用 途 的 充 分 供 应 纽 约 : 联 合 国 ;2011 年 4 世 界 卫 生 组 织 情 况 说 明 获 得 管 制 药 物 规 划 : 改 进 国 际 药 物 管 制 公 约 管 制 药 物 的 获 得 日 内 瓦 : 世 界 卫 生 组 织 ;2012 年 3
13. 其 他 障 碍 还 包 括 : 对 姑 息 治 疗 的 巨 大 需 求 缺 乏 认 识 ; 政 府 改 进 提 供 姑 息 治 疗 的 政 策 不 足 或 未 得 到 实 施 ; 卫 生 保 健 工 作 者 缺 乏 姑 息 治 疗 知 识 ; 在 许 多 国 家 都 难 以 获 得 阿 片 类 镇 痛 药 ( 特 别 是 口 服 药 ) 和 其 他 基 本 姑 息 治 疗 用 药 ; 对 姑 息 治 疗 存 在 误 解 ; 财 政 和 卫 生 系 统 局 限 性 ( 对 死 亡 和 垂 死 的 看 法 等 ) 社 会 和 文 化 障 碍 以 及 难 以 确 保 对 威 胁 生 命 的 疾 病 做 出 决 定 的 过 程 合 乎 伦 理 等 因 素 对 获 得 姑 息 治 疗 也 有 重 要 影 响 世 卫 组 织 和 联 合 国 系 统 其 它 组 织 的 应 对 1 14. 联 合 国 国 际 药 物 管 制 公 约 认 识 到 需 要 为 医 疗 和 科 学 目 的 使 用 一 些 国 际 管 制 物 质 1961 年 麻 醉 品 单 一 公 约 在 其 序 言 中 明 确 承 认 麻 醉 品 在 医 药 上 用 以 减 轻 痛 苦 仍 属 不 可 或 缺, 故 须 妥 为 规 定 俾 麻 醉 品 得 以 供 此 用 途 世 卫 组 织 与 联 合 国 经 社 理 事 会 麻 醉 药 品 委 员 会 及 负 责 监 督 支 持 会 员 国 遵 守 公 约 规 定 的 国 际 麻 管 局 合 作, 以 更 好 地 获 取 这 些 药 物 用 于 医 疗 目 的 15. 卫 生 大 会 在 WHA55.14 号 决 议 ( 确 保 基 本 药 物 的 可 得 性 ) 中 敦 促 更 多 获 得 药 物, 在 WHA58.22 号 决 议 ( 预 防 和 控 制 癌 症 ) 中 明 确 指 出 要 为 姑 息 治 疗 更 多 获 得 药 物 此 外, 2010 年, 麻 委 会 在 53/4 号 决 议 ( 促 进 用 于 医 疗 和 科 研 目 的 的 国 际 管 制 合 法 药 物 的 充 分 供 应 并 同 时 防 止 其 被 转 移 和 滥 用 ) 中 支 持 国 际 麻 管 局 给 各 国 的 建 议, 即 促 进 获 得 和 合 理 使 用 麻 醉 药 品 和 精 神 药 物, 同 时 防 止 其 被 转 移 和 滥 用 国 际 麻 管 局 曾 多 次 对 全 世 界 各 地 用 于 医 疗 和 科 研 目 的 的 管 制 物 质 供 应 各 异 且 不 足 的 情 况 表 示 关 切, 并 为 纠 正 这 种 情 况 向 各 国 提 出 了 一 系 列 建 议 16. 2011 年, 世 卫 组 织 发 表 了 有 关 评 估 会 员 国 管 制 药 物 供 应 和 获 得 情 况 的 修 改 版 指 导 文 件 2 2012 年, 联 合 国 发 布 由 国 际 麻 管 局 和 世 卫 组 织 编 写 的 文 件, 指 导 各 国 计 算 满 足 其 实 际 需 求 所 需 的 管 制 药 物 数 量, 以 获 得 相 关 许 可 3 世 卫 组 织 研 究 了 向 各 国 提 供 支 持 以 改 进 其 阿 片 类 镇 痛 药 获 取 情 况 的 可 行 性, 随 后 与 国 际 麻 管 局 磋 商 建 立 了 获 取 管 制 药 物 规 划, 目 的 是 扩 大 为 医 疗 目 的 合 法 获 得 药 物 管 制 公 约 管 制 的 所 有 药 物 为 增 加 止 痛 药 的 负 责 任 使 用,2012 年, 世 卫 组 织 发 布 药 物 治 疗 患 病 儿 童 持 续 疼 痛 指 南, 其 中 包 括 在 姑 息 治 疗 中 缓 解 疼 痛 的 内 容 4 1 例 如 经 1972 年 修 正 一 九 六 一 年 麻 醉 品 单 一 公 约 的 议 定 书 修 正 的 1961 年 麻 醉 品 单 一 公 约 和 1971 年 精 神 药 物 公 约 2 确 保 有 关 管 制 物 质 的 国 家 政 策 保 持 平 衡 : 有 关 管 制 药 物 的 指 导 日 内 瓦 : 世 界 卫 生 组 织 ;2011 年 3 国 际 管 制 药 物 需 要 量 估 算 指 南 由 国 际 麻 醉 品 管 制 局 和 世 界 卫 生 组 织 编 制, 供 各 国 主 管 当 局 使 用 纽 约 : 联 合 国 ;2012 年 4 世 界 卫 生 组 织 儿 童 持 续 疼 痛 : 世 卫 组 织 药 物 治 疗 患 病 儿 童 持 续 疼 痛 指 南 日 内 瓦 : 世 界 卫 生 组 织 ;2012 年 4
17. 第 18 版 世 卫 组 织 基 本 药 物 标 准 清 单 和 第 4 版 世 卫 组 织 儿 童 基 本 药 物 标 准 清 单 ( 均 发 布 于 2013 年 ) 包 括 疼 痛 和 姑 息 治 疗 药 物, 其 目 的 就 是 强 调 药 物 的 此 种 作 用, 并 确 保 有 需 要 的 人 可 以 根 据 基 本 药 物 概 念 获 得 所 有 最 佳 姑 息 治 疗 所 需 药 物 对 于 疼 痛, 清 单 列 出 了 阿 片 类 和 非 阿 片 类 药 物 ; 除 此 之 外, 清 单 还 包 括 针 对 厌 食 恶 性 便 秘 和 腹 泻 等 各 种 常 见 症 状 的 药 物 18. 2013 年 5 月, 卫 生 大 会 在 WHA66.10 号 决 议 中 通 过 世 卫 组 织 2013-2020 年 预 防 和 控 制 非 传 染 性 疾 病 全 球 行 动 计 划, 该 计 划 向 会 员 国 建 议 的 政 策 方 案 及 其 全 球 监 测 框 架 均 包 括 姑 息 治 疗 1 公 共 卫 生 方 法 19. 秘 书 处 已 确 定 应 制 定 并 实 施 以 下 基 本 政 策, 以 便 按 公 共 卫 生 思 路 扩 大 姑 息 治 疗 : 确 保 将 姑 息 治 疗 服 务 纳 入 国 家 卫 生 保 健 系 统 各 级 组 织 和 供 资 的 卫 生 系 统 政 策 加 强 并 拓 展 人 力 资 源 的 政 策, 包 括 在 培 训 志 愿 者 和 公 众 的 同 时 教 育 和 培 训 卫 生 保 健 工 作 者, 以 确 保 充 分 应 对 姑 息 治 疗 需 求 确 保 为 管 理 包 括 疼 痛 和 心 理 压 力 在 内 各 种 症 状 获 得 基 本 药 物 特 别 是 用 于 缓 解 疼 痛 和 呼 吸 窘 迫 的 阿 片 类 镇 痛 药 的 政 策 有 关 评 估 姑 息 治 疗 需 求 并 确 定 能 够 发 挥 作 用 的 服 务 标 准 和 模 式 的 研 究 政 策, 特 别 是 在 资 源 有 限 环 境 下 各 国 加 强 姑 息 治 疗 的 行 动 20. 提 供 姑 息 治 疗 的 许 多 服 务 和 干 预 措 施 对 许 多 国 家 而 言 触 手 可 及, 包 括 低 收 入 和 中 等 收 入 国 家 支 持 各 国 提 供 并 加 强 姑 息 治 疗 服 务 的 行 动 包 括 : (i) 制 定 并 实 施 将 循 证 姑 息 服 务 纳 入 各 级 机 构 对 慢 性 威 胁 生 命 疾 病 持 续 照 护 的 国 家 政 策, 重 点 强 调 初 级 保 健 和 以 社 区 和 家 庭 为 基 础 的 护 理 ; 1 文 件 WHA66/2013/REC/1, 附 件 4 5
(ii) 以 对 姑 息 治 疗 质 量 和 安 全 性 的 评 估 和 改 进 结 果 为 基 础, 在 促 进 全 民 健 康 覆 盖 和 基 本 药 物 政 策 的 努 力 中 宣 传 推 动 姑 息 治 疗 ; (iii) 落 实 并 监 测 2013-2020 年 预 防 控 制 非 传 染 性 疾 病 全 球 行 动 计 划 的 建 议, 确 保 将 其 纳 入 全 民 覆 盖 和 基 本 药 物 方 案 ; (iv) 作 为 人 力 资 源 开 发 的 一 部 分, 确 保 向 医 学 和 护 理 院 校 本 科 生 以 及 各 级 卫 生 保 健 提 供 者 根 据 其 各 自 职 能 和 责 任 提 供 有 关 姑 息 治 疗 ( 包 括 其 伦 理 意 义 ) 的 教 育 ; (v) 使 国 家 和 地 方 法 规 与 世 卫 组 织 管 制 物 质 国 家 政 策 指 南 相 一 致, 将 转 用 和 滥 用 可 能 性 降 到 最 低 的 同 时 确 保 充 分 供 应 管 制 药 物 ; (vi) 确 保 在 经 过 培 训 的 卫 生 保 健 专 业 人 员 酌 情 监 督 下 获 得 方 方 面 面 的 姑 息 治 疗 服 务 ( 基 本 药 物 支 持 和 为 患 者 及 家 庭 提 供 的 社 会 心 理 和 精 神 支 持 ); (vii) 在 公 平 获 得 尊 重 人 的 护 理 以 及 社 区 参 与 政 策 和 规 划 等 方 面, 确 定 与 提 供 姑 息 治 疗 有 关 的 伦 理 指 导 ; (viii) 与 不 同 部 门 合 作 加 强 姑 息 治 疗 业 务 研 究, 包 括 开 发 高 性 价 比 姑 息 治 疗 模 式 所 有 这 些 措 施, 再 加 上 坚 定 的 领 导, 对 于 使 姑 息 治 疗 有 效 高 效 十 分 必 要 1,2 执 行 委 员 会 的 行 动 21. 请 执 委 会 注 意 本 报 告 = = = 1 国 家 癌 症 控 制 规 划 : 政 策 和 管 理 指 南 日 内 瓦 : 世 界 卫 生 组 织 ;2002 年 2 癌 症 控 制 : 将 知 识 转 化 为 行 动 世 卫 组 织 有 效 规 划 指 导 : 姑 息 治 疗 日 内 瓦 : 世 界 卫 生 组 织 ;2007 年 6