! 学 术 争 鸣 高 血 压 个 体 化 诊 治 中 立 卧 位 血 压 测 量 的 价 值 苏 海 南 昌 大 学 第 二 附 属 医 院 心 内 科 高 血 压 科 江 西 南 昌 " 林 甲 宜 安 徽 省 九 成 医 院 心 内 科 安 徽 安 庆 + 为 了 制 订 最 合 适 的 个 体 化 治 疗 方 案 必 须 收 集 尽 可 能 详 尽 的 有 关 病 情 信 息 立 卧 位 血 压 是 现 有 条 件 下 容 易 得 到 的 但 又 常 常 被 忽 视 的 有 重 要 价 值 的 信 息 忽 视 立 卧 位 血 压 患 者 病 情 得 不 到 完 整 的 评 估 甚 至 造 成 误 诊 延 误 治 疗 患 者 由 卧 位 转 为 立 位 时 血 压 的 变 化 对 于 有 多 重 危 险 因 素 和 或 靶 器 官 损 害 以 及 有 眩 晕 乏 力 恶 心 视 物 模 糊 言 语 不 清 平 衡 失 调 等 症 状 的 人 群 尤 为 重 要 方 法 是 患 者 平 卧 休 息 - 测 量 血 压! 次 后 让 患 者 站 立 分 别 在 和 时 测 量 血 压 各 次 比 较 卧 位 和 立 位 血 压 如 立 位 收 缩 压 较 卧 位 下 降! *2 *27 89 或 舒 张 压 下 降 *2 或 者 收 缩 压 下 降 *2 伴 有 眩 晕 者 可 诊 断 为 立 位 低 血 压 对 行 动 不 便 患 者 可 用 直 立 倾 斜 试 验 9, 结 合 血 压 下 降 幅 度 和 症 状 将 立 位 低 血 压 分 为 级 相 对 于 立 位 低 血 压 我 们 更 应 关 注 立 位 高 血 压 它 不 是 良 性 的 血 压 波 动 立 位 高 血 压 目 前 尚 无 统 一 的 诊 断 标 准 一 般 以 收 缩 压 增 幅! *2 为 诊 断 标 准 亦 有 用 绝 对 值 为 诊 断 标 准 即 卧 位 血 压 $ *2 立 位 血 压 $ *2 建 议 从 血 压 和 症 状 结 合 综 合 评 估 制 订 出 立 位 高 血 压 诊 断 分 级 标 准 目 前 研 究 认 为 与 立 位 高 血 压 相 关 的 疾 病 有 老 年 高 血 压 超 杓 型 原 发 性 高 血 压! 型 糖 尿 病 外 周 神 经 病 变 自 主 神 经 紊 乱 性 疾 病 以 及 嗜 铬 细 胞 瘤 肾 血 管 性 高 血 压 延 髓 血 管 压 迫 等 由 于 体 位 性 血 压 变 化 在 很 大 程 度 上 受 循 环 血 容 量 的 影 响 所 以 测 量 结 果 重 复 性 差! 血 压 监 测 或 者 家 庭 自 测 血 压 能 弥 补 这 点 提 供 较 为 准 确 全 面 的 信 息 郑 世 杰 莒 南 县 人 民 医 院 内 科 山 东 莒 南.++ 人 体 在 体 位 发 生 变 化 时 血 压 可 以 在 一 定 的 范 围 内 发 生 相 应 的 变 化 一 般 情 况 下 卧 位 血 压 低 于 坐 位 血 压 坐 位 血 压 低 于 立 位 血 压 因 为 立 位 时 血 压 必 须 调 节 得 略 高 一 些 以 保 证 重 要 脏 器 的 血 液 供 给 如 脑 部 的 血 液 供 给 当 体 位 发 生 变 化 时 血 液 由 于 重 力 的 作 用 而 出 现 部 位 的 再 分 布 如 由 卧 位 转 为 立 位 时 部 分 血 液 可 以 淤 滞 于 下 肢 及 腹 腔 这 种 快 速 的 血 液 再 分 布 可 以 使 回 心 血 量 减 少 左 心 室 充 盈 量 减 少 血 压 下 降 颈 动 脉 窦 及 主 动 脉 弓 的 压 力 感 受 器 可 以 感 受 到 相 应 的 变 化 因 此 可 以 增 加 发 放 冲 动 将 信 号 传 入 到 延 髓 的 孤 束 核 使 交 感 神 经 活 性 增 加 小 动 脉 血 管 收 缩 心 率 加 快 从 而 维 持 血 压 的 相 对 稳 定 上 述 的 血 压 调 节 过 程 一 般 在 内 或 更 短 的 时 间 内 完 成 以 维 持 血 压 的 相 对 稳 定 从 而 保 证 重 要 脏 器 血 液 的 正 常 供 给 如 果 上 述 血 压 调 节 机 制 的 任 何 一 个 环 节 出 现 异 常 就 会 导 致 血 压 的 异 常 改 变 并 影 响 体 内 重 要 脏 器 的 血 液 供 给 尤 其 是 脑 部 对 供 血 不 足 最 为 敏 感 可 以 导 致 患 者 的 不 舒 适 甚 至 引 起 严 重 的 临 床 后 果 比 如 老 年 人 由 于 老 年 人 动 脉 硬 化 及 血 压 调 节 机 制 异 常 血 压 在 体 位 发 生 变 化 时 波 动 幅 度 大 容 易 出 现 立 位 低 血 压 从 而 导 致 重 要 脏 器 的 供 血 不 足 故 常 伴 有 低 灌 注 的 症 状 严 重 者 可 以 出 现 晕 厥 癫 痫 样 发 作 骨 折 脑 卒 中 及 心 血 管 事 件 立 位 低 血 压 与 高 危 人 群 心 血 管 疾 病 发 生 率 死 亡 率 密 切 相 关 也 是 加 重 老 年 人 高 血 压 患 者 靶 器 官 损 害 的 重 要 危 险 因 素 有 研 究 显 示 老 年 人 有 立 位 低 血 压 者 其 脑 卒 中 心 肌 梗 死 的 发 生 率 和 死 亡 率 是 同 龄 无 立 位 低 血 压 者 的! 倍 因 此 在 老 年 人 中 筛 选 立 位 低 血 压 的 患 者 以 预 防 意 外 事 件 的 发 生 具 有 重 要 的 临 床 意 义 对 于 老 年 人 高 血 压 患 者 也 是 如 此 这 部 分 人 群 更 容 易 出 现 症 状 性 立 位 低 血 压 对 于 这 部 分 人 群 的 降 压 目 标 值 可 以 适 度 放 宽 减 少 症 状 性 立 位 低 血 压 的 发 生 需 要 进 行 体 位 性 血 压 评 估 的 重 点 人 群 还 有 有 多 重 危 险 因 素 者 如 伴 高 血 压 糖 尿 病 脂 代 谢 紊 乱 肥 胖 吸 烟 心 血 管 疾 病 家 族 史 缺 乏 体 力 活 动 者 等 服 用 某 些 药 物 者 如 降 压 药 物 某 些 抗 精 神 病 药 物 三 环 类 抗 抑 郁 药 物 抗 肿 瘤 药 物 麻 醉 药 物 大 麻 等 已 存 在 重 要 脏 器 损 害 者 患 有 其 他 疾 病 者 如 血 容 量 不 足 的 系 统 性 疾 病 肾 上 腺 皮 质 功 能 不 全 脱 水 出 血 烧 伤 失 盐 性 肾 病 等 和 自 主 神 经 功 能 障 碍 性 疾 病 中 枢 神 经 系 统 疾 病 如 单 纯 自 主 神 经 功 能 衰 竭 帕 金 森 病 多 系 统 萎 缩 等 以 及 外 周 神 经 病 变 如 多 系 统 硬 化 淀 粉 样 变 遗
! 传 性 或 免 疫 性 神 经 病 变 等 不 明 确 是 否 患 有 某 种 疾 病 但 已 经 有 症 状 者 如 头 晕 眩 晕 乏 力 恶 心 视 物 模 糊 言 语 不 清 平 衡 失 调 等 应 用 立 卧 位 血 压 测 量 对 于 症 状 性 立 位 低 血 压 的 预 测 有 一 定 的 应 用 价 值 有 助 于 选 择 更 合 适 的 治 疗 策 略 兼 顾 血 压 控 制 和 减 少 立 位 低 血 压 的 发 生 减 少 意 外 事 件 及 心 脑 血 管 事 件 的 发 生 立 位 高 血 压 也 是 一 种 体 位 性 血 压 调 节 异 常 立 位 高 血 压 是 指 从 卧 位 转 为 立 位 后 血 压 升 高 包 括 坐 位 血 压 正 常 从 卧 位 转 为 立 位 后 血 压 短 暂 升 高 但 血 压 很 快 恢 复 正 常 高 血 压 患 者 坐 位 血 压 高 于 正 常 从 卧 位 转 为 立 位 后 血 压 升 高 随 后 血 压 有 所 下 降 但 一 直 处 于 高 血 压 状 态 发 生 机 制 为 体 位 变 化 诱 发 的 交 感 神 经 过 度 激 活 部 分 患 者 因 压 力 感 受 器 敏 感 性 增 高 所 致 体 位 变 化 诱 发 体 内 神 经 体 液 因 子 变 化 这 种 立 位 高 血 压 增 加 了 血 压 的 波 动 性 从 而 加 重 了 心 血 管 重 构 及 靶 器 官 损 害 可 能 是 一 种 新 的 心 血 管 疾 病 危 险 因 素 近 年 来 的 研 究 显 示 立 位 高 血 压 增 加 了 脑 卒 中 外 周 血 管 疾 病 及 左 心 室 肥 厚 等 高 血 压 靶 器 官 损 害 的 风 险 目 前 对 于 立 位 高 血 压 的 认 识 还 有 很 多 问 题 需 要 进 一 步 探 讨 还 缺 乏 更 深 入 的 研 究 成 果 来 指 导 临 床 实 践 但 在 临 床 工 作 中 要 重 视 立 位 高 血 压 的 观 察 尤 其 是 对 于 老 年 人 高 血 压 及 糖 尿 病 患 者 迟 相 林 潍 坊 医 学 院 附 属 文 登 中 心 医 院 神 经 内 科 山 东 文 登 + 首 先 要 清 楚 血 压 并 不 是 一 种 客 观 实 体 而 是 一 种 功 能 体 现 是 机 体 能 量 代 谢 和 水 盐 代 谢 的 生 物 标 志 物 血 压 升 高 超 过 正 常 的 生 理 调 控 范 围 则 提 示 机 体 的 能 量 和 水 盐 代 谢 出 现 异 常 美 国 高 血 压 协 会 认 为 高 血 压 是 一 种 心 血 管 综 合 征 从 字 面 意 思 上 来 看 似 乎 主 要 是 一 种 生 物 物 理 学 阐 释 很 容 易 引 起 误 解 被 认 为 血 压 仅 仅 与 心 血 管 有 关 由 于 血 压 形 成 的 复 杂 性 和 多 维 性 血 压 调 节 必 然 是 一 种 整 体 性 行 为 任 何 正 常 的 生 理 和 或 病 理 变 化 都 可 以 引 起 血 压 的 短 时 和 或 长 时 变 化 例 如 正 常 人 从 平 卧 位 到 站 立 位 时 由 于 血 液 从 胸 腔 到 下 肢 重 分 配 导 致 心 室 舒 张 末 期 容 积 下 降 有 效 血 容 量 减 少 进 而 引 起 交 感 神 经 兴 奋 心 率 加 快 舒 张 压 轻 度 升 高 收 缩 压 轻 度 降 低 舒 张 压 上 升 主 要 通 过 心 肺 压 力 感 受 器 介 导 当 然 体 位 变 化 导 致 的 血 压 变 化 机 制 可 能 并 非 如 此 简 单 因 为 脑 组 织 对 血 流 灌 注 的 需 求 也 可 能 通 过 信 息 反 馈 引 起 迅 速 的 神 经 体 液 调 节 另 外 体 位 变 化 本 身 可 能 导 致 颈 动 脉 窦 处 受 到 的 血 流 压 力 发 生 微 小 改 变 进 而 通 过 神 经 内 分 泌 系 统 进 行 反 馈 调 控 目 前 研 究 已 经 证 实 卧 立 位 血 压 会 有 轻 微 的 差 距 理 想 的 血 压 差 应 该! *2 按 照 立 位 高 血 压 和 低 血 压 诊 断 标 准 血 压 差 应! *2 没 有 血 压 差 或 血 压 差 过 大 都 说 明 机 体 的 血 压 调 节 出 现 了 问 题 也 就 是 立 位 高 血 压 或 低 血 压 临 床 上 常 表 现 为 体 位 性 头 痛 头 昏 重 则 引 发 晕 厥 脑 卒 中 等 实 际 上 体 位 性 血 压 异 常 在 高 血 压 患 者 中 更 容 易 出 现 如 在 儿 童 容 易 出 现 立 位 高 血 压 而 老 年 人 容 易 出 现 立 位 低 血 压 前 者 可 能 是 因 为 压 力 感 受 器 反 射 敏 感 性 过 高 交 感 神 经 过 度 兴 奋 等 综 合 因 素 所 致 而 后 者 正 与 之 相 反 另 外 老 年 人 动 脉 粥 样 硬 化 本 身 又 是 导 致 立 位 低 血 压 的 重 要 因 素 目 前 已 经 有 研 究 发 现 年 轻 成 人 立 位 高 血 压 更 容 易 发 展 成 高 血 压 立 位 高 血 压 与 清 晨 高 血 压 有 关 容 易 发 生 高 血 压 性 脑 血 管 病 立 位 高 血 压 可 能 与 糖 尿 病 早 期 神 经 病 变 有 关 立 位 高 血 压 患 者 较 正 常 人 已 经 出 现 更 多 的 心 脑 血 管 及 肾 脏 等 靶 器 官 损 害 另 外 立 位 高 血 压 也 可 能 是 一 种 高 血 压 前 期 表 现 另 外 有 研 究 证 实 老 年 人 容 易 发 生 立 位 低 血 压 若 是 存 在 低 体 质 量 指 数 合 并 糖 尿 病 神 经 变 性 病 如 帕 金 森 病 多 系 统 萎 缩 和 服 用 一 些 降 压 药 物 或 精 神 类 药 物 立 位 低 血 压 发 病 率 也 会 增 加 其 次 合 并 立 位 低 血 压 的 老 年 人 容 易 存 在 夜 间 高 血 压 和 卧 位 高 血 压 且 具 有 更 多 的 靶 器 官 损 害 但 是 立 位 低 血 压 和 靶 器 官 损 害 的 因 果 关 系 目 前 尚 不 清 楚 体 位 性 血 压 异 常 有 很 多 危 害 其 中 主 要 的 是 诱 发 缺 血 性 心 脑 血 管 病 如 急 性 心 肌 梗 死 脑 梗 死 晕 厥 而 治 疗 上 尚 无 确 切 有 效 的 方 法 有 明 确 病 因 者 应 治 疗 原 发 病 停 用 可 能 诱 发 立 位 低 血 压 或 立 位 高 血 压 的 药 物 注 意 避 免 快 速 改 变 体 位 卧 床 时 间 较 长 的 患 者 尤 其 容 易 出 现 立 位 低 血 压 若 需 要 坐 起 或 站 立 应 进 行 评 估 和 卧 坐 立 位 训 练 高 血 压 患 者 较 正 常 人 更 容 易 出 现 体 位 性 血 压 异 常 且 多 合 并 动 脉 粥 样 硬 化 高 血 脂 症 高 尿 酸 血 症 等 心 脑 血 管 病 的 危 险 因 素 而 这 些 危 险 因 素 也 会 加 重 体 位 性 血 压 异 常 因 此 需 要 兼 顾 治 疗 应 避 免 长 期 坐 卧 少 动 的 行 为 方 式 进 行 适 当 的 活 动 由 于 立 位 低 血 压 和 立 位 高 血 压 的 诊 断 标 准 并 没 有 统 一 所 以 对 于 出 现 体 位 性 血 压 异 常 的 高 血 压 患 者 仍 需 要 结 合 临 床 症 状 血 压 值 年 龄 靶 器 官 损 害 合 并 症 等 情 况 进 行 综 合 评 估 并 制 定 个 体 化 的 治 疗 决 策 金 振 刚 钱 桂 华 常 熟 市 第 五 人 民 医 院 心 内 科 江 苏 常 熟 -- 众 所 周 知 体 位 的 改 变 会 引 起 血 压 的 波 动 其 中 以 立 位 低 血 压 在 临 床 上 最 为 常 见 然 而 近 年 来 发 现 立 位 高 血 压 也 不 是 一 种 良 性 的 血 压 波 动 同 样 具 有 临 床 意 义 而 备 受 关 注 在 高 血 压 个 体 化 诊 治 过 程 中 除 常 规 测 定 坐 位 上 下 肢 血 压 外 同 时 测 定 卧 立 位 血 压 值 可 以 获 得 许 多 重 要 的 临 床 信 息 对 高 血 压 患 者 作 出 完 整
!! 评 估 和 最 为 合 适 的 治 疗 具 有 重 要 意 义 目 前 认 为 对 于 合 并 有 多 重 危 险 因 素 以 及 有 症 状 的 高 血 压 患 者 都 应 当 评 估 其 体 位 性 血 压 改 变 立 位 低 血 压 的 诊 断 标 准 立 位 或 倾 斜 位 内 收 缩 压 下 降 幅 度! 或 舒 张 压 下 降 *2 立 位 高 血 压 诊 断 采 用 收 缩 压 升 高! 或 卧 位 时 血 压 $ 而 立 位 时 血 压 $ *2 诊 断 据 研 究 资 料 结 果 分 析 下 列 疾 病 和 人 群 容 易 出 现 立 位 高 血 压 可 以 手 术 纠 正 的 疾 病 如 嗜 铬 细 胞 瘤 肾 血 管 性 高 血 压 和 延 髓 血 管 压 迫 等 自 主 神 经 紊 乱 性 疾 病 如 体 位 性 心 动 过 速 综 合 征 肥 大 细 胞 活 化 障 碍 去 甲 基 肾 上 腺 素 运 转 缺 陷 综 合 征 压 力 反 射 衰 竭 急 性 期 和 中 枢 植 物 神 经 功 能 失 调 等 伴 慢 性 基 础 疾 病 如 老 年 高 血 压 原 发 性 高 血 压 超 杓 型! 型 糖 尿 病 和 外 周 神 经 病 变 等 有 研 究 表 明 体 位 导 致 的 血 浆 去 甲 肾 上 腺 素 和 血 管 加 压 素 水 平 的 过 度 增 加 是 立 位 高 血 压 形 成 的 机 制 可 能 给 立 位 高 血 压 的 治 疗 提 供 重 要 线 索 无 论 是 立 位 高 血 压 还 是 立 位 低 血 压 其 本 质 都 属 血 压 调 节 障 碍 的 表 现 激 烈 的 血 压 波 动 会 使 组 织 灌 注 压 时 高 时 低 损 伤 血 管 内 皮 造 成 靶 器 官 损 害 而 影 响 高 血 压 患 者 的 预 后 在 个 体 化 高 血 压 诊 治 过 程 中 卧 立 位 血 压 测 量 对 于 检 出 体 位 性 血 压 改 变 具 有 重 要 的 临 床 价 值 戴 伦 滁 州 市 全 椒 人 民 医 院 急 诊 科 安 徽 滁 州 '/- 近 些 年 来 高 血 压 的 防 治 已 经 从 控 制 血 压 达 标 逐 渐 演 变 到 优 化 血 压 管 理 其 中 体 位 改 变 而 引 起 血 压 的 骤 升 或 骤 降 在 个 体 化 治 疗 中 的 价 值 得 到 了 越 来 越 大 的 重 视 体 位 的 改 变 会 引 起 血 压 的 波 动 其 机 制 首 先 应 该 从 血 压 与 体 位 的 力 学 关 系 上 着 手 来 探 讨 例 如 正 常 人 体 在 突 然 改 变 体 位 时 由 于 重 力 的 作 用 血 液 向 下 垂 部 位 集 中 而 头 部 血 液 供 应 相 对 不 足 随 后 依 赖 中 枢 神 经 的 调 节 和 交 感 神 经 的 兴 奋 作 用 使 下 垂 部 位 及 全 身 非 重 要 脏 器 的 小 血 管 收 缩 使 头 部 血 液 供 应 恢 复 正 常 并 相 对 恒 定 所 以 又 立 即 恢 复 正 常 因 此 可 以 看 到 静 脉 血 管 池 内 的 血 液 量 回 心 血 量 心 排 出 量 交 感 神 经 兴 奋 度 全 身 小 血 管 尤 其 是 小 动 脉 的 收 缩 程 度 都 参 与 了 体 位 性 血 压 变 化 的 调 节 所 谓 体 位 性 血 压 改 变 包 括 的 内 涵 甚 广 不 但 包 括 高 血 压 患 者 在 不 同 体 位 改 变 时 的 血 压 变 化 而 且 还 包 括 了 一 些 假 性 高 血 压 据 统 计 占 高 血 压 人 群 的! 其 发 病 机 制 与 一 般 高 血 压 不 同 所 以 不 能 采 用 治 疗 一 般 性 高 血 压 的 办 法 来 治 疗 立 位 高 血 压 使 用 利 尿 药 不 但 不 能 降 低 血 压 反 而 会 激 发 血 压 进 一 步 升 高 因 此 对 于 此 类 患 者 的 治 疗 主 要 是 加 强 体 育 锻 炼 提 高 肌 肉 的 丰 满 程 度 一 般 情 况 下 不 需 要 服 药 治 疗 个 别 症 状 明 显 者 可 适 量 服 用 神 经 功 能 调 节 药 如 谷 维 素 等 中 枢 及 外 周 神 经 营 养 制 剂 如 吡 拉 西 坦 维 生 素 类 肌 苷 及 有 关 中 药 安 定 类 镇 静 制 剂 右 侧 卧 位 比 左 侧 卧 位 对 血 压 的 影 响 小 但 如 果 本 来 就 有 原 发 性 高 血 压 的 患 者 如 果 发 生 这 种 立 位 高 血 压 无 疑 将 会 诱 发 其 不 良 事 件 的 发 生 立 位 低 血 压 在 体 位 性 血 压 改 变 中 最 为 常 见 尤 其 在 "- 岁 人 群 中 其 总 体 患 病 率 可 达! - 心 脑 血 管 事 件 也 增 高! 倍 其 发 生 机 制 和 原 因 包 括 衰 老 导 致 心 血 管 系 统 退 行 性 改 变 药 物 因 素 抗 高 血 压 抗 精 神 病 三 环 类 抗 抑 郁 抗 肿 瘤 药 物 等 疾 病 因 素 致 使 血 容 量 不 足 的 系 统 性 疾 病 自 主 神 经 功 能 障 碍 疾 病 及 外 周 神 经 病 变 中 国 医 师 协 会 高 血 压 专 业 委 员 会 将 老 年 高 血 压 合 并 立 位 低 血 压 定 义 为 在 改 变 体 位 为 直 立 位 的 内 收 缩 压 和 或 舒 张 压 明 显 下 降 伴 有 或 不 伴 有 低 灌 注 症 状 的 现 象 诊 断 标 准 为 从 卧 位 转 为 立 位 后 内 出 现 收 缩 压 下 降! 和 或 舒 张 压 下 降 *2 可 伴 有 或 不 伴 有 低 灌 注 症 状 所 谓 低 灌 注 临 床 症 状 是 在 体 位 改 变 如 由 卧 位 蹲 位 或 久 坐 位 突 然 立 起 时 出 现 头 晕 黑 蒙 乏 力 恶 心 视 物 模 糊 苍 白 冷 汗 等 持 续 时 间 多 在 - 也 有 的 长 达! 严 重 者 可 发 生 晕 厥 癫 痫 样 发 作 跌 伤 骨 折 短 暂 性 脑 缺 血 及 心 绞 痛 发 作 部 分 患 者 无 明 显 主 诉 但 同 样 可 发 生 跌 倒 和 晕 厥 对 于 老 年 高 血 压 合 并 立 位 低 血 压 首 先 应 当 采 取 非 药 物 治 疗 对 于 该 类 患 者 应 该 尽 量 注 意 清 晨 起 床 必 需 动 作 缓 慢 一 旦 处 于 直 立 位 后 应 稍 站 立 片 刻 切 忌 立 即 做 强 烈 的 活 动 半 夜 起 床 小 便 时 务 必 动 作 缓 慢 最 好 扶 墙 来 回 厕 所 或 在 痰 盂 或 便 盆 内 排 尿 尽 量 避 免 在 临 睡 前 服 用 特 拉 唑 嗪 艾 司 唑 仑 等 足 以 加 重 立 位 低 血 压 的 药 物 卧 位 高 血 压 合 并 立 位 低 血 压 当 属 于 最 为 罕 见 而 凶 险 的 高 血 压 体 位 性 变 异 其 诊 断 必 须 同 时 满 足 立 位 低 血 压 与 卧 位 高 血 压 卧 位 时 收 缩 压 和 或 舒 张 压 $ *2 的 标 准 卧 位 高 血 压 与 立 位 低 血 压 共 存 造 成 了 治 疗 上 的 矛 盾 对 其 中 一 种 状 况 的 治 疗 都 有 可 能 导 致 另 一 状 况 的 恶 化 卧 位 高 血 压 合 并 立 位 低 血 压 的 原 因 和 机 制 是 多 方 面 的 包 括 与 年 龄 相 关 性 的 大 动 脉 弹 性 降 低 主 动 脉 容 积 增 大 导 致 血 管 舒 缩 调 节 血 压 能 力 减 弱 肾 素 血 管 紧 张 素 醛 固 酮 系 统 活 性 降 低 使 神 经 体 液 调 节 血 容 量 的 能 力 差 主 动 脉 弓 和 颈 动 脉 窦 压 力 感 受 器 敏 感 性 降 低 不 能 快 速 抑 制 迷 走 神 经 兴 奋 交 感 神 经 以 维 持 血 压 以 及 老 年 人 肾 血 流 量 和 肾 小 球 滤 过 率 降 低 肾 小 管 对 血 管 加 压 素 的 反 应 性 也 降 低 故 加 压 素 的 升 高 对 血 压 的 调 节 作 用 被 抵 消 从 而 使 通 过 肾 排 钠 排 水 调 节 容 量 作 用 有 限 同 时 存 在 自 主 神 经 功 能 紊 乱 梗 阻 性 肥 厚 性 心 肌 病 存 在 心 房 颤 动 或 完 全 性 房 室 传 导 阻 滞 等 心 律 异 常 或 服 用 某 些 药 物 包 括 受
! 体 阻 滞 剂 硝 酸 盐 制 剂 受 体 阻 滞 剂 钙 拮 抗 剂 抗 帕 金 森 病 药 物 抗 抑 郁 药 以 三 环 类 为 主 利 尿 剂 等 其 预 后 一 般 不 良 总 而 言 之 体 位 性 血 压 变 异 可 以 导 致 血 压 剧 烈 波 动 起 伏 从 而 会 使 组 织 灌 注 压 时 高 时 低 损 伤 血 管 内 皮 更 进 一 步 造 成 靶 器 官 损 害 而 影 响 高 血 压 患 者 的 预 后 是 一 种 新 的 独 立 的 心 血 管 疾 病 风 险 因 素 应 当 给 予 足 够 的 关 注 在 个 体 化 高 血 压 诊 治 过 程 中 使 用 家 庭 自 测 血 压 重 视 卧 立 位 血 压 测 量 对 于 高 血 压 个 体 化 诊 治 具 有 十 分 重 要 的 临 床 意 义 路 方 红 山 东 省 医 学 科 学 院 心 脑 血 管 病 防 治 研 究 中 心 山 东 济 南 - + 血 压 的 测 量 是 高 血 压 个 体 化 诊 治 过 程 中 至 关 重 要 的 环 节 直 接 关 系 到 高 血 压 的 诊 断 分 类 危 险 度 评 估 降 压 药 物 的 选 择 和 疗 效 的 评 判 在 诸 多 影 响 因 素 中 体 位 改 变 对 血 压 变 化 的 影 响 也 越 来 越 受 到 重 视 并 与 靶 器 官 损 害 密 切 相 关 体 位 对 血 压 的 影 响 在 大 样 本 人 群 中 呈 正 态 分 布 既 可 出 现 立 位 低 血 压 也 可 出 现 立 位 高 血 压 4 等 研 究 发 现 在 校 正 年 龄 性 别 及 其 他 干 扰 因 素 后 立 位 低 血 压 与 外 周 动 脉 疾 病 左 心 室 肥 厚 冠 状 动 脉 粥 样 硬 化 性 心 脏 病 脑 卒 中 相 关 而 立 位 高 血 压 与 外 周 动 脉 疾 病 和 脑 卒 中 相 关 笔 者 研 究 团 队 也 进 行 了 相 似 的 研 究 结 果 显 示 立 位 低 血 压 及 立 位 高 血 压 均 与 脑 卒 中 急 性 心 肌 梗 死 密 切 相 关 由 于 神 经 激 素 分 泌 的 波 动 交 感 神 经 活 性 的 改 变 压 力 反 射 敏 感 性 的 变 化 以 及 血 管 顺 应 性 降 低 高 血 压 特 别 是 老 年 高 血 压 患 者 在 体 位 变 换 时 对 血 压 的 调 节 能 力 降 低 导 致 血 压 发 生 显 著 的 波 动 极 易 发 生 体 位 性 血 压 变 化 从 而 导 致 急 性 心 肌 梗 死 脑 卒 中 等 严 重 心 脑 血 管 事 件 的 发 生 然 而 在 日 常 临 床 工 作 中 由 于 医 护 人 员 对 体 位 影 响 血 压 的 认 识 不 足 或 缺 乏 进 行 血 压 测 量 时 往 往 采 取 单 一 性 体 位 如 门 诊 患 者 只 取 坐 位 住 院 患 者 通 常 取 卧 位 忽 视 体 位 对 血 压 的 影 响 笔 者 的 相 关 研 究 表 明 只 采 取 一 种 体 位 测 量 血 压 往 往 会 高 估 或 低 估 患 者 血 压 的 真 实 水 平 忽 视 血 压 短 暂 的 波 动 状 态 导 致 诊 断 和 治 疗 出 现 偏 差 或 失 误 造 成 过 度 治 疗 或 治 疗 不 足 而 对 高 血 压 患 者 进 行 反 复 的 不 同 体 位 的 测 量 可 以 反 映 患 者 真 实 的 血 压 水 平 及 短 暂 波 动 状 态 能 更 好 地 指 导 个 体 化 治 疗 方 案 的 制 定 和 优 化 提 高 患 者 治 疗 的 依 从 性 因 此 在 高 血 压 个 体 化 诊 治 中 不 但 要 重 视 坐 位 血 压 的 测 量 还 应 充 分 重 视 立 卧 位 血 压 测 量 的 价 值 孙 跃 民 边 波 天 津 医 科 大 学 总 医 院 心 内 科 天 津 ' - 目 前 已 有 的 研 究 证 明 无 论 是 立 位 低 血 压 还 是 高 血 压 均 会 导 致 心 脑 血 管 事 件 增 加 因 此 在 特 定 人 群 进 行 立 卧 位 血 压 测 量 有 助 于 合 理 管 理 血 压 笔 者 的 观 点 如 下 我 国 各 级 医 院 门 诊 工 作 量 普 遍 过 大 诊 疗 时 间 所 限 不 推 荐 对 所 有 门 诊 高 血 压 患 者 常 规 进 行 立 卧 位 血 压 的 测 量 毕 竟 体 位 性 血 压 异 常 的 检 出 率 有 限 门 诊 患 者 中 如 有 立 位 低 血 压 和 立 位 高 血 压 相 关 症 状 或 病 史 的 患 者 所 有 因 高 血 压 住 院 的 患 者 应 进 行 立 卧 位 血 压 测 量 建 议 在 内 科 医 师 中 推 广 学 习 立 位 低 血 压 症 状 立 位 低 血 压 和 高 血 压 发 生 的 高 危 患 者 标 准 化 立 卧 位 血 压 测 量 方 法 和 判 断 标 准 以 提 高 检 出 率 立 位 低 血 压 主 要 受 累 人 群 是 老 年 人 尤 其 是 单 纯 收 缩 期 高 血 压 患 者 也 包 括 长 期 糖 尿 病 脑 梗 死 和 帕 金 森 病 等 神 经 系 统 疾 病 长 期 卧 床 体 液 容 量 不 足 服 用 影 响 植 物 神 经 功 能 的 药 物 患 者 也 有 部 分 是 特 发 性 立 位 低 血 压 也 称 )2 ) 综 合 征 立 位 高 血 压 常 见 于 老 年 人 和 儿 童 也 可 见 于 糖 尿 病 嗜 铬 细 胞 瘤 肾 动 脉 性 或 肾 性 高 血 压 动 态 血 压 示 超 杓 型 等 患 者 杨 莉 昆 明 医 科 大 学 附 属 延 安 医 院 老 年 病 科 云 南 昆 明 +- - 健 康 成 人 血 压 值 与 测 量 血 压 时 的 体 位 是 相 关 的 这 种 体 位 性 血 压 改 变 的 程 度 不 仅 与 年 龄 性 别 身 高 体 质 量 指 数 情 绪 药 物 有 关 而 且 与 影 响 自 主 神 经 功 能 的 疾 病 如 糖 尿 病 原 发 或 继 发 性 自 主 神 经 疾 病 等 有 关 临 床 上 认 识 较 为 广 泛 的 是 立 位 低 血 压 即 从 卧 位 转 为 直 立 后 内 血 压 下 降! *2 研 究 表 明 随 着 年 龄 的 增 加 立 位 低 血 压 的 患 病 率 是 增 加 的 立 位 低 血 压 是 引 起 老 年 人 跌 倒 晕 厥 骨 折 的 重 要 原 因 显 著 增 加 心 脑 血 管 事 件 的 发 生 风 险 但 立 位 低 血 压 是 可 控 的 需 要 在 高 血 压 的 诊 疗 过 程 中 重 视 立 卧 位 血 压 的 测 量 尤 其 针 对 老 年 人 高 血 压 和 糖 尿 病 患 者 进 行 常 规 的 卧 立 位 血 压 测 量 早 期 筛 查 出 立 位 低 血 压 患 者 并 针 对 不 同 病 因 进 行 个 体 化 的 干 预 如 停 用 或 调 整 降 压 药 及 扩 血 管 药 逐 渐 变 换 体 位 避 免 用 力 咳 嗽 避 免 过 久 卧 位 做 物 理 对 抗 动 作 穿 弹 力 袜 和 用 腹 带 增 加 水 和 盐 的 摄 入 等 就 能 预 防 和 减 少 老 年 人 跌 倒 晕 厥 和 骨 折 及 心 脑 血 管 事 件 的 发 生 任 延 平 西 安 交 通 大 学 第 一 医 院 老 年 心 内 科 陕 西 西 安. + 在 高 血 压 患 者 的 诊 治 中 强 调 立 卧 位 血 压 的 测 量 就 是 关 注 患 者 的 体 位 性 血 压 变 化 是 指 患 者 体 位 从 卧 位 变 成 直 立 位 或 倾 斜 位 时 血 压 的 变 化 对 于 合 并 高 龄 糖 脂 代 谢 紊 乱 肥 胖 吸 烟 在 内 的 多 重 危 险 因 素 以 及 有 心 血 管 病 家 族 史 尤 其 是 有 心 脑 肾 靶 器 官 损 害 并 伴 有 头 晕 乏 力 视 物 模 糊 平 衡 失 调 言 语 不 清 的 患 者
! 都 是 需 要 评 估 体 位 性 血 压 变 化 的 目 标 人 群 在 这 一 目 标 人 群 中 老 年 人 的 高 血 压 因 为 其 老 化 过 程 有 许 多 不 同 于 中 青 年 高 血 压 的 临 床 特 征 包 括 立 位 低 血 压 卧 位 高 血 压 卧 位 高 血 压 立 位 低 血 压 综 合 征 餐 后 体 位 性 低 血 压 等 这 些 特 殊 类 型 的 血 压 变 化 都 有 赖 于 立 卧 位 血 压 测 量 获 得 正 确 的 诊 断 在 正 确 诊 断 的 基 础 上 才 能 决 定 患 者 的 个 体 化 治 疗 方 案 包 括 降 压 药 物 的 选 择 剂 型 长 效 短 效 的 选 择 及 合 适 的 给 药 时 间 白 天 睡 前 所 以 评 估 目 标 人 群 关 注 立 卧 位 血 压 测 量 是 实 现 个 体 化 治 疗 的 基 础 讨 论 小 结 前 面 许 多 医 师 对 立 位 低 血 压 的 论 述 已 经 很 充 分 笔 者 就 立 位 高 血 压 单 纯 卧 位 高 血 压 和 卧 位 高 血 压 伴 立 位 低 血 压 做 一 些 补 充 和 介 绍 立 位 高 血 压 多 数 研 究 都 是 以 卧 位 改 变 为 直 立 后 收 缩 压 升 高! 舒 张 压 升 高 *2 为 立 位 高 血 压 的 诊 断 标 准 无 论 基 础 血 压 和 直 立 后 血 压 是 否 符 合 高 血 压 的 诊 断 标 准 均 可 诊 断 为 立 位 高 血 压 现 已 明 确 立 位 高 血 压 者 心 脑 血 管 病 事 件 的 发 生 率 较 无 立 位 高 血 压 者 更 高 所 以 立 位 高 血 压 不 是 一 个 完 全 良 性 的 现 象 大 约! 的 坐 位 正 常 血 压 人 群 可 能 被 诊 断 为 立 位 高 血 压 而 原 发 性 高 血 压! 型 糖 尿 病 延 髓 血 管 压 迫 嗜 铬 细 胞 瘤 外 周 血 管 病 变 等 患 者 更 容 易 发 生 立 位 高 血 压 除 此 之 外 某 些 自 主 神 经 紊 乱 性 疾 病 也 大 大 增 高 立 位 高 血 压 的 发 病 率 和 病 情 程 度 例 如 # 的 心 动 过 速 综 合 征 合 并 肥 大 细 胞 活 化 异 常 的 患 者 可 出 现 立 位 高 血 压 立 位 血 压 可 达! *2 当 压 力 感 受 器 反 射 功 能 失 调 时 立 位 血 压 可 以 激 增 到 *2 以 上 对 于 坐 位 血 压 正 常 而 仅 有 立 位 高 血 压 表 现 单 纯 立 位 高 血 压 者 是 否 要 治 疗 如 何 治 疗 目 前 无 指 南 和 共 识 可 循 对 坐 位 高 血 压 伴 有 立 位 高 血 压 的 患 者 选 用 降 压 药 物 甚 为 重 要 哪 种 药 物 最 佳 目 前 还 无 定 论 值 得 研 究 依 据 文 献 以 及 笔 者 自 己 的 经 验 能 抑 制 交 感 神 经 过 度 激 活 的 药 物 对 立 位 高 血 压 的 治 疗 较 为 有 效 例 如 肾 上 腺 素 能 受 体 拮 抗 剂 哌 唑 嗪 和 中 枢! 受 体 激 动 剂 可 乐 定 卧 位 高 血 压 卧 位 高 血 压 是 指 卧 位 收 缩 压 和 或 舒 张 压 $ *2 者 一 些 人 坐 位 血 压 正 常 但 卧 位 符 合 上 述 高 血 压 的 诊 断 可 诊 断 为 单 纯 卧 位 高 血 压 也 有 学 者 采 用 动 态 血 压 监 测 的 数 据 如 夜 间 血 压 平 均 值 高 于 正 常 水 平!% *2 即 诊 断 卧 位 高 血 压 这 一 诊 断 标 准 不 仅 $ *2 同 时 由 于 夜 间 血 压 的 影 响 因 素 不 仅 仅 涉 及 体 位 卧 位 还 有 其 他 多 种 因 素 如 睡 眠 呼 吸 暂 停 综 合 征 因 此 这 一 诊 断 标 准 可 能 不 如 清 醒 状 态 下 的 体 位 试 验 可 靠 近 日 见 到 一 位 岁 的 男 性 多 次 家 庭 自 测 血 压 结 果 表 明 平 均 坐 位 血 压 为!!%" 但 卧 位 血 压 高 达 -$! *2 这 种 血 压 变 化 见 于 一 日 之 中 的 任 何 时 段 不 仅 仅 发 生 在 清 晨 且 与 睡 眠 呼 吸 暂 停 综 合 征 无 必 然 的 关 联 因 此 可 以 明 确 诊 断 为 单 纯 卧 位 高 血 压 卧 位 高 血 压 合 并 立 位 低 血 压 诊 断 必 须 同 时 符 合 卧 位 高 血 压 及 立 位 低 血 压 的 标 准 可 以 肯 定 卧 位 高 血 压 合 并 立 位 低 血 压 患 者 的 预 后 不 佳 因 为 卧 位 高 血 压 导 致 靶 器 官 的 损 害 卧 位 血 压 水 平 是 影 响 寿 命 的 主 要 因 素 而 立 位 低 血 压 不 仅 导 致 晕 厥 可 造 成 突 发 事 件 也 是 心 血 管 疾 病 死 亡 独 立 相 关 的 危 险 因 子 卧 位 高 血 压 合 并 立 位 低 血 压 的 病 因 可 归 为 类 神 经 源 性 药 物 性 和 老 年 性 通 常 认 为 卧 位 高 血 压 合 并 立 位 低 血 压 患 者 或 多 或 少 合 并 有 一 定 程 度 的 自 主 神 经 功 能 紊 乱 因 此 应 排 除 导 致 自 主 神 经 功 能 紊 乱 的 神 经 系 统 疾 病 如 帕 金 森 病 多 系 统 萎 缩 及 单 纯 外 周 自 主 神 经 功 能 衰 竭 )2 ) 综 合 征 等 降 压 药 物 如 受 体 阻 滞 剂 硝 酸 盐 制 剂 受 体 阻 滞 剂 钙 拮 抗 剂 和 利 尿 剂 等 均 可 能 导 致 立 位 低 血 压 因 此 高 血 压 患 者 尤 其 是 接 受 降 压 药 物 治 疗 的 患 者 中 不 少 患 者 符 合 卧 位 高 血 压 合 并 立 位 低 血 压 的 诊 断 标 准 老 年 人 中 卧 位 高 血 压 合 并 立 位 低 血 压 也 常 见 是 由 于 老 年 人 压 力 感 受 器 敏 感 性 下 降 体 位 改 变 时 代 偿 性 心 率 变 化 和 血 压 张 力 的 调 整 功 能 低 下 由 于 卧 位 高 血 压 合 并 立 位 低 血 压 的 治 疗 存 在 矛 盾 对 其 中 任 何 一 种 状 况 的 治 疗 都 将 导 致 另 一 状 况 的 恶 化 因 此 对 这 类 患 者 的 处 理 必 须 具 有 针 对 性 个 体 化 应 仔 细 评 价 患 者 不 同 体 位 的 血 压 波 动 情 况 选 择 生 活 干 预 和 药 物 治 疗 如 对 一 位 白 天 头 晕 夜 间 头 痛 的 患 者 血 压 #" 夜 间 "#" 坐 位 *2 卧 位 血 压 "!$" *2 立 位 的 血 压!#! *2 在 下 午 使 用 长 效 降 压 药 物 的 基 础 上 睡 前 加 用 短 中 效 的 降 压 药 物 可 较 好 地 控 制 夜 间 血 压 同 时 白 天 的 立 位 低 血 压 程 度 也 明 显 减 轻 总 之 为 了 做 到 个 体 化 优 化 的 治 疗 立 卧 位 血 压 的 测 量 是 必 不 可 少 的 一 项 措 施 实 际 上 一 些 高 血 压 患 者 虽 然 坐 位 血 压 达 标 但 立 位 或 卧 位 血 压 仍 然 过 高 只 是 医 生 没 有 重 视 而 已 收 稿 日 期!-! 责 任 编 辑 张 刘 锋