1/67
颅脑损伤是平 战时都很常见的一种外伤 发生率 15% 20% 重型颅脑损伤死亡率 > 60% 2/67
3/67
解 剖 重 点 解 剖 层 次 划 分 : 头 皮 颅 骨 硬 脑 膜 软 脑 膜 等 脑 疝 的 解 剖 学 基 础 : 颞 叶 钩 回 疝 枕 骨 大 孔 疝 颅 骨 解 剖 与 脑 损 伤 : 颅 底 形 状 在 损 伤 中 的 作 用 4/67
头 皮 损 伤 头 皮 血 肿 诊 断 要 点 : 皮 下 帽 状 腱 膜 下 骨 膜 下 头 皮 裂 伤 主 要 危 险 : 失 血 性 休 克 感 染 头 皮 损 伤 观 察 意 义 : 发 现 着 力 点 判 断 伤 情 5/67
颅 盖 骨 骨 折 颅 盖 骨 骨 折 的 分 类 : 线 性 凹 陷 性 粉 碎 性 骨 折 颅 盖 骨 折 主 要 危 险 : 撕 裂 血 管 压 迫 脑 组 织 颅 盖 骨 折 观 察 意 义 : 发 现 着 力 点 判 断 颅 内 血 肿 等 伤 情 6/67 线 性 骨 折 凹 陷 性 骨 折 粉 碎 性 骨 折
颅 底 骨 折 颅 底 骨 折 的 诊 断 : 前 颅 底 中 颅 底 后 颅 底 颅 底 骨 折 的 危 险 : 开 放 性 颅 脑 损 伤 颅 内 感 染 颅 底 骨 折 的 护 理 : 引 流 通 畅 不 冲 洗 不 封 堵 抗 感 染 7/67 熊 猫 眼 征 前 颅 底 骨 折 Battle 征
8/67 Brain Injury
9/67
了 解 : 脑 损 伤 的 病 因, 脑 损 伤 的 机 制 理 解 : 脑 损 伤 的 分 类 掌 握 : 能 利 用 患 者 颅 脑 损 伤 机 制 判 断 患 者 的 伤 情 重 点 : 脑 损 伤 的 分 类 难 点 : 脑 损 伤 的 损 伤 机 制 10/67
脑 损 伤 是 指 脑 膜 脑 组 织 脑 血 管 以 及 脑 神 经 在 受 外 力 作 用 后 所 发 生 的 损 伤 11/67
按 发 生 时 间 分 原 发 性 脑 损 伤 : 暴 力 作 用 立 即 出 现 脑 震 荡 脑 挫 裂 伤 原 发 性 脑 干 损 伤 继 发 性 脑 损 伤 : 伤 后 一 段 时 间 出 现 脑 水 肿 颅 内 血 肿 12/67
是 否 与 外 界 相 通 闭 合 性 脑 损 伤 : 硬 脑 膜 破 裂 开 放 性 脑 损 伤 : 硬 脑 膜 完 整 开 放 闭 合 13/67
直 接 损 伤 加 速 性 损 伤 减 速 性 损 伤 挤 压 伤 间 接 损 伤 传 递 性 损 伤 挥 鞭 样 损 伤 胸 部 挤 压 伤 14/67
着 力 点 同 侧 冲 击 伤 ( impact injury) 15/67
着 力 点 对 侧 对 冲 伤 (Contre-coup Injury) 16/67
17/67
18/67 弥 漫 性 轴 索 损 伤 Diffuse axonal injury, DAI
脑 血 管 破 裂 脑 组 织 淤 血 水 肿 19/67
20/67 Cerebral Concussion
临 床 表 现 短 暂 昏 迷 史 <30 分 钟 逆 行 性 遗 忘 ( retrograde amnesia) 头 痛 头 昏 恶 心 呕 吐 神 经 系 统 及 生 命 体 征 无 异 常 处 理 原 则 平 卧 休 息 对 症 处 理 21/67
Cerebral Contusion and Laceration 22/67
了 解 : 脑 挫 裂 伤 的 定 义 病 理 生 理 护 理 问 题 和 目 标 理 解 : 临 床 表 现 和 诊 断 处 理 原 则 护 理 评 估 和 措 施 掌 握 : 护 理 评 估 提 出 护 理 问 题, 制 定 个 性 化 护 理 措 施 动 态 观 察 脑 挫 裂 伤 后 患 者 病 情 的 变 化 23/67 重 点 : 脑 挫 裂 伤 的 护 理 措 施 和 健 康 教 育 难 点 : 脑 挫 裂 伤 的 病 理 生 理 学 改 变
脑 挫 伤 : 脑 组 织 受 伤 轻, 软 脑 膜 完 整 脑 裂 伤 : 软 脑 膜 血 管 脑 组 织 破 裂 常 同 时 存 在, 合 称 为 脑 挫 裂 伤 24/67
好 发 于 额 极 颞 极 散 在 点 片 状 出 血 脑 水 肿 持 续 3 至 7 天 严 重 脑 损 伤 脑 疝 晚 期 : 瘢 痕 外 伤 性 癫 痫 粘 连 外 伤 性 脑 积 水 大 范 围 脑 萎 缩 25/67
26/67 意 识 障 碍 突 出 : 昏 迷 时 间 长,>30 分 钟 头 痛 呕 吐 严 重 : 颅 内 压 增 高 植 物 神 经 紊 乱 局 灶 症 状 体 征 : 失 语 抽 搐 偏 瘫 等 脑 疝 : 继 发 脑 水 肿 及 血 肿 颅 脑 CT: 可 了 解 部 位 范 围 及 脑 水 肿 程 度
非 手 术 治 疗 为 主 一 般 处 理 : 对 症 支 持 治 疗 防 治 脑 水 肿 : 脱 水 亚 低 温 神 经 营 养 : 改 善 代 谢 手 术 治 疗 清 除 挫 伤 脑 组 织 去 骨 瓣 减 压 27/67 去 骨 瓣 减 压
28/67 Intracranial Hematoma
了 解 : 颅 内 血 肿 的 分 类 和 病 因 护 理 问 题 理 解 : 临 床 表 现 和 诊 断 处 理 原 则 护 理 措 施 掌 握 : 护 理 评 估 提 出 护 理 问 题, 制 定 个 性 化 护 理 措 施 动 态 观 察 颅 内 血 肿 病 人 病 情 的 变 化 29/67 重 点 : 临 床 表 现 和 诊 断 护 理 措 施 难 点 : 颅 内 血 肿 的 分 类 和 病 因
按 出 血 的 来 源 和 部 位 分 : 硬 膜 外 血 肿 : 颅 骨 与 硬 脑 膜 之 间 硬 膜 下 血 肿 : 硬 脑 膜 与 软 脑 膜 之 间 脑 内 血 肿 : 脑 实 质 内 30/67 硬 膜 外 血 肿 硬 膜 下 血 肿 脑 内 血 肿
按 时 间 分 类 : 急 性 型 : 3 天 内 出 现 症 状 亚 急 性 型 : 3 天 到 3 周 出 现 症 状 慢 性 型 : 3 周 以 上 出 现 症 状 31/67
出 血 来 源 : 脑 膜 中 动 脉 静 脉 窦 颅 骨 板 障 发 生 机 制 : 颅 骨 骨 折 或 变 形 伤 及 上 述 血 管 32/67
临 床 表 现 及 诊 断 : 外 伤 史 : 头 皮 血 肿 头 皮 裂 伤 颅 骨 骨 折 意 识 障 碍 : 中 间 清 醒 期 颅 内 压 增 高 及 脑 疝 表 现 : 头 痛 恶 心 呕 吐 昏 迷 CT 检 查 : 颅 骨 骨 折 颅 骨 与 硬 脑 膜 之 间 梭 状 血 肿 33/67
出 血 来 源 : 皮 层 动 静 脉 桥 静 脉 静 脉 窦 发 生 机 制 : 直 接 损 伤 或 惯 性 损 伤 导 致 血 管 破 裂 34/67
临 床 表 现 及 诊 断 : 外 伤 史 原 发 昏 迷 长, 无 明 显 中 间 清 醒 期 颅 内 压 增 高 及 脑 疝 表 现 : 进 行 性 加 重 CT MRI 检 查 显 示 新 月 形 半 月 形 血 肿 脑 疝! 35/67
出 血 来 源 和 发 生 机 制 : 尚 不 清 楚 临 床 表 现 及 诊 断 : 病 史 : 中 老 年 好 发 外 伤 史 常 不 明 确 慢 性 颅 内 压 增 高 : 头 痛 呕 吐 视 乳 头 水 肿 局 灶 性 体 征 : 偏 瘫 失 语 癫 痫 精 神 障 碍 : 智 力 障 碍 记 忆 减 退 大 小 便 失 禁 CT MRI: 颅 骨 下 低 密 度 新 月 形 半 月 形 影 像 36/67 CT MRI
出 血 来 源 : 脑 内 动 静 脉 ( 脑 挫 伤 灶 的 ) 发 生 机 制 : 直 接 损 伤 或 脑 内 剪 力 损 伤 脑 血 管 37/67
临 床 表 现 及 诊 断 : 外 伤 史 意 识 障 碍 生 命 体 征 局 部 体 征 与 硬 膜 下 血 肿 相 似 CT MRI: 脑 内 血 肿, 周 围 可 有 水 肿 脑 疝! 38/67
非 手 术 治 疗 指 征 意 识 清 楚 生 命 体 征 稳 定 无 定 位 体 征 CT 示 血 肿 <20 ml 手 术 治 疗 指 征 意 识 障 碍 逐 渐 加 深 ICP 持 续 >270 mm H 2 O, 并 进 行 性 升 高 幕 上 血 肿 >30 ml, 幕 下 血 肿 >10 ml 中 线 结 构 移 位 >1 cm 39/67 去 骨 瓣 减 压
脑 室 外 引 流 40/67 血 肿 清 除 去 骨 瓣 减 压 钻 孔 引 流
41/67
健 康 史 及 相 关 因 素 受 伤 史 : 头 痛 呕 吐 意 识 逆 行 遗 忘 耳 鼻 出 血 既 往 史 : 身 体 状 况 身 体 状 况 伤 情 局 部 : 有 无 伤 口 出 血? 全 身 : 颅 内 压 增 高? 生 命 体 征? 意 识? 瞳 孔? 辅 助 检 查 :CT/MRI 心 理 社 会 支 持 情 况 42/67
护 理 问 题 呼 吸 梗 阻 营 养 失 调 脑 疝 风 险 长 期 卧 床 并 发 症 状 43/67 护 理 措 施 保 持 呼 吸 道 通 畅 加 强 肠 内 外 营 养 密 切 观 察 防 治 脑 疝 并 发 症 预 防 和 护 理 护 理 目 标 呼 吸 通 畅 营 养 良 好 无 脑 疝 无 并 发 症
保 持 呼 吸 道 通 畅 体 位 : 侧 卧 侧 俯 清 除 呼 吸 道 分 泌 物 及 血 液 开 放 气 道 : 口 咽 通 气 道 气 管 插 管 气 管 切 开 加 强 气 管 插 管 气 管 切 开 的 护 理 预 防 感 染 44/67
加 强 营 养 分 解 代 谢 : 消 耗 多 进 食 少 肠 内 外 营 养 : 早 期 肠 内 营 养 定 期 评 估 营 养 状 况 45/67
并 发 症 的 预 防 和 护 理 长 期 卧 床 导 致 多 种 并 发 症! 褥 疮 : 定 时 翻 身 泌 尿 道 感 染 : 导 尿 管 的 护 理 肺 部 感 染 : 翻 身 拍 背 角 膜 炎 : 眼 药 保 护 纱 布 覆 盖 肢 体 废 用 : 功 能 位 活 动 按 摩 46/67
预 防 和 处 理 颅 内 高 压 和 脑 疝 颅 脑 损 伤 病 情 危 重 复 杂 多 变, 密 切 观 察 病 情 及 时 发 现 并 处 理 病 情 变 化 在 救 治 中 具 有 不 可 替 代 的 作 用! 47/67
一 生 命 体 征 监 测 心 电 脉 搏 呼 吸 血 压 体 温 氧 饱 和 度 48/67
心 率 心 律 监 护 目 的 : 反 映 心 功 能 状 态 意 义 :(1) 监 测 心 血 管 运 动 中 枢 损 伤 情 况 (2) 观 察 循 环 血 量 不 足 : 呕 吐 脱 水 等 49/67
动 脉 血 压 监 护 目 的 : 了 解 有 效 循 环 状 态 意 义 : 血 压 过 高 提 示 应 激 提 示 应 激 颅 内 高 压 血 压 过 低 提 示 循 环 不 足 提 示 循 环 不 足 脑 干 功 能 衰 竭 50/67
中 心 静 脉 压 监 护 目 的 : 了 解 有 效 血 容 量 正 常 值 :6-12mmH 2 O 意 义 : 指 导 脱 水 药 物 的 应 用 和 输 液 的 速 度 和 量 监 测 心 功 能 和 血 容 量 51/67
呼 吸 功 能 监 护 目 的 : 监 测 呼 吸 频 率 潮 气 量 及 血 氧 饱 和 度 意 义 : 中 枢 性 呼 吸 障 碍 神 经 源 性 肺 水 肿 肺 部 感 染 呼 吸 过 快 脑 缺 氧 呼 吸 过 慢 脑 疝 脑 缺 氧 颅 内 高 压 脑 疝 呼 吸 中 枢 受 损 镇 静 过 度 52/67
二 神 经 功 能 监 测 意 识 状 态 瞳 孔 肢 体 运 动 感 觉 浅 深 反 射 病 理 反 射 53/67
意 识 障 碍 分 级 : 嗜 睡 神 志 模 糊 浅 昏 迷 昏 迷 深 昏 迷 意 义 : 判 断 颅 脑 损 伤 的 严 重 程 度 观 察 病 情 变 化 54/67
瞳 孔 观 察 判 断 脑 损 害 程 度 的 主 要 指 标 之 一! 内 容 : 大 小 对 光 反 射 意 义 : 瞳 孔 对 光 反 射 迟 钝 颅 内 高 压 单 侧 瞳 孔 散 大 同 侧 颞 叶 钩 回 疝 双 侧 瞳 孔 散 大 病 情 危 急 双 侧 针 尖 样 瞳 孔 桥 脑 出 血 55/67
一 般 神 经 功 能 定 性 定 位 诊 断 的 重 要 内 容! 内 容 : 肢 体 运 动 感 觉 反 射 颅 神 经 意 义 : 进 行 性 神 经 系 统 功 能 障 碍 或 加 重, 考 虑 病 情 加 重 或 发 生 继 发 性 损 害 的 可 能 56/67
三 颅 内 压 监 测 判 断 伤 情 指 导 治 疗 观 察 继 发 损 害 判 断 预 后 57/67
颅 内 压 监 测 方 法 : 硬 脑 膜 外 硬 脑 膜 下 蛛 网 膜 下 腔 脑 室 和 脑 组 织 内 意 义 : 正 常 情 况 5.0~14mmHg 轻 度 增 高 14~20mmHg 中 度 增 高 20~40mmHg 重 度 增 高 大 于 40mmHg 58/67
四 专 科 护 理 引 流 管 骨 窗 腰 穿 病 人 59/67
引 流 管 护 理 目 的 : 引 流 渗 血 和 血 性 脑 脊 液, 控 制 颅 内 压 护 理 : 脑 室 引 流 管 高 度 : 比 双 耳 连 线 高 10~15cm 搬 动 病 人 时 : 应 夹 闭 引 流 管 ( 引 流 过 度 ) 更 换 引 流 袋 : 严 格 无 菌 保 持 通 畅 : 避 免 引 流 袋 受 压 或 牵 拉 60/67
骨 窗 伤 口 护 理 去 骨 瓣 者 : 病 人 翻 身 侧 卧 时, 避 免 骨 窗 受 压 引 起 脑 挫 伤 或 颅 内 压 升 高 手 术 切 口 : 保 持 敷 料 干 洁 渗 血 或 渗 液 及 时 更 换 以 免 引 起 颅 内 感 染 61/67
腰 穿 病 人 护 理 腰 穿 目 的 : 监 测 调 控 颅 压, 指 导 应 用 脱 水 药 了 解 脊 液 性 状, 引 流 血 性 脑 脊 液 鞘 膜 腔 内 注 药 护 理 要 点 : 去 枕 平 卧 6 小 时 注 意 腰 穿 后 低 颅 压 颅 压 高 的 病 人 可 能 诱 发 脑 疝 62/67
其 他 并 发 症 的 观 察 与 处 理 蛛 网 膜 下 腔 出 血 : 解 热 镇 痛 药 物 腰 穿 释 放 血 性 脑 脊 液 外 伤 性 癫 痫 : 抗 癫 痫 药 物 消 化 道 出 血 : 输 血 停 激 素 止 血 药 减 少 胃 酸 分 泌 避 免 误 吸 63/67
脑 损 伤 的 分 类 机 制 脑 挫 裂 伤 的 临 床 表 现 处 理 原 则 脑 挫 裂 伤 的 护 理 评 估 与 护 理 措 施 颅 内 血 肿 的 分 类 病 因 临 床 表 现 和 诊 断 颅 脑 损 伤 病 人 的 观 察 与 监 测 64/67
如 何 利 用 颅 脑 损 伤 机 制 判 断 伤 者 的 伤 情? 如 何 对 脑 挫 裂 伤 病 人 实 施 个 性 化 护 理? 观 察 颅 脑 损 伤 病 人 病 情 的 重 要 指 标 有 哪 些? 65/67
补 充 学 习 资 源 文 本 资 料 : 黄 家 驷 外 科 学 第 六 版 文 本 资 料 : 克 氏 外 科 学 ( 英 文 版 ) 文 本 资 料 : 神 经 外 科 学, 王 忠 诚 主 编,2006 视 频 资 料 : 颅 脑 手 术 录 像 http://www.emedicine.com/med/topic3430.htm 66/67
67/67