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国 家 标 准 的 几 点 说 明 1 均 为 强 制 性 卫 生 行 业 标 准 即 (1) 必 须 执 行 的 (2) 管 理 监 督 的 共 同 依 据 2 共 同 构 成 对 医 院 消 毒 供 应 中 心 的 管 理 技 术 操 作 和 监 测 的 标 准 要 求 即 不 能 偏 驳 3 粗 线 条 原 则 性 规 定, 为 最 低 要 求 4 用 辞 : 应 必 须 宜 推 荐 建 议 ( 个 别 条 款 ) 可 允 许 可 以 ( 个 别 条 款 ) 023-68757603, liudingcq@sohu.com 血 液 透 析 的 概 念 血 液 透 析 是 指 将 血 液 引 出 体 外, 在 透 析 器 内 与 透 析 液 之 间 进 行 物 质 交 换, 排 出 体 内 废 物 以 及 过 多 的 水 份, 然 后 再 把 血 液 回 输 至 体 内 的 过 程 这 一 过 程 是 由 透 析 机 来 完 成 的, 其 目 的 是 纠 正 电 解 质 酸 碱 平 衡 的 紊 乱 血 液 透 析 系 统 的 组 成 血 液 透 析 机 : 主 要 由 体 外 循 环 系 统 透 析 液 配 置 供 给 系 统 及 监 控 这 两 大 系 统 的 相 关 设 备 组 成 透 析 器 : 又 称 人 工 肾, 透 析 过 程 中 血 液 与 透 析 液 在 透 析 器 呈 反 向 流 动, 溶 质 ( 毒 素 ) 和 水 的 跨 运 转 均 在 透 析 器 中 进 行, 透 析 是 透 析 器 的 主 要 组 成 部 分 水 处 理 系 统 : 将 自 来 水 中 的 微 粒 细 菌 离 子 和 微 生 物 去 掉, 提 供 高 纯 度 水 供 透 析 使 用 1

血 液 透 析 的 原 理 去 废 物 溶 质 清 除 扩 散 对 流 吸 附 去 水 份 水 的 清 除 渗 透 超 滤 溶 质 清 除 的 原 理 溶 质 清 除 的 原 理 压 力 高 压 力 低 压 力 压 力 血 液 透 析 液 扩 散 血 液 透 析 液 对 流 溶 质 清 除 的 原 理 水 清 除 的 原 理 压 力 高 压 力 低 水 吸 附 超 滤 2

水 清 除 的 原 理 血 液 透 析 原 理 模 式 图 水 砂 糖 水 渗 透 水 砂 糖 水 动 脉 端 血 液 透 析 液 透 析 液 静 脉 端 透 析 透 析 透 析 器 的 种 类 空 心 纤 维 透 析 器 平 板 透 析 器 管 型 透 析 器 空 心 纤 维 透 析 器 由 8000-15000 根 中 空 纤 维 组 成, 纤 维 内 径 为 200um, 壁 厚 10um 左 右, 其 材 料 是 半 透 血 液 在 中 空 纤 维 管 中 流 动, 这 些 中 空 纤 维 称 为 血 室 外 壳 与 血 室 之 间 间 隙 是 透 析 液 流 动 的 地 方 称 为 水 室 透 析 器 长 20-25cm, 直 径 为 5-10cm, 透 析 面 积 为 0.8-1.7m 2, 预 冲 血 量 为 75-90ml 水 室 血 室 3

透 析 器 之 理 想 条 件 对 溶 质 具 有 高 清 除 率, 对 水 具 有 适 当 的 超 滤 率 有 良 好 的 生 物 相 容 性 不 允 许 >35000d 的 物 质 通 过, 如 血 中 蛋 白 质 红 细 胞 透 析 液 中 的 细 菌 和 病 毒 等 无 毒 无 抗 原 性 无 补 体 激 活 无 致 热 源 无 特 异 吸 附 耐 压 强 度 达 66.7kPa(500mmHg) 能 耐 蒸 汽 消 毒 或 消 毒 剂 浸 泡 封 装 材 料 不 含 亚 甲 基 二 苯 胺, 不 释 放 环 氧 乙 烷 透 析 器 上 的 英 文 字 母 L:(low) 低 通 量 H:(high) 高 通 量 R:(reuse) 可 复 用 健 康 的 人 - 15 L/ 周 病 人 和 水 的 接 触 透 析 病 人 - 360 L/ 周 自 来 水 中 的 污 染 物 每 周 治 疗 数 目 : 3 次 治 疗 时 间 : 4h 透 析 液 的 流 速 : 0.5L/min 通 过 透 析 与 血 液 接 触 水 中 污 染 物 引 起 的 部 分 并 发 症 水 处 理 的 组 成 水 的 预 处 理 (water pretreatment) 包 括 过 滤 软 化 活 性 炭 吸 附 和 微 过 滤 水 的 净 化 系 统 (water purification system) 包 括 反 渗 去 离 子 和 超 滤 硬 水 症 致 热 原 反 应 骨 质 疏 松 症 水 的 储 存 和 供 给 系 统 (water storage and distribution system) 包 括 水 箱 亚 微 过 滤 和 管 道 输 送 系 统 4

水 处 理 原 理 二 次 反 渗 是 先 由 一 台 单 级 水 机 所 生 产 的 纯 水 放 置 在 储 水 桶 里 面, 再 把 储 水 桶 的 纯 水 经 由 另 一 台 单 级 水 机, 纯 水 经 由 最 后 水 机 过 滤 净 化 后 再 放 置 在 一 个 储 水 桶 里 面, 最 后 再 把 后 面 储 水 桶 内 的 纯 水 经 过 一 个 加 压 泵 供 给 透 析 室 使 用 二 级 反 渗 就 是 去 掉 上 图 中 第 1 段 反 渗 组 后 的 水 桶 第 2 段 反 渗 组 后 的 水 桶 及 纯 水 泵 细 菌 过 滤 器 直 接 把 第 1 段 反 渗 组 所 产 的 纯 水 供 给 第 2 段 反 渗 组 的 高 压 泵 进 水 端 口, 第 2 段 反 渗 组 所 产 的 纯 水 直 接 供 透 析 室 使 用 关 于 透 析 水 的 概 念 透 析 用 水 : 即 自 来 水 经 过 过 滤 软 化 活 性 炭 吸 附 去 离 子 反 渗 的 水 透 析 用 水 质 量 的 好 坏 将 直 接 影 响 透 析 的 效 果 最 终 生 成 反 渗 水, 经 管 道 输 送 至 透 析 机 使 用 前 为 透 析 用 水 浓 缩 液 : 一 般 采 用 分 开 配 制 的 方 法, 即 分 别 配 制 酸 液 (A 液 ) 碱 液 (B 液 ), 这 两 种 液 体 分 别 吸 入 透 析 机 按 比 例 混 合 稀 释 后 得 到 最 终 的 透 析 液 透 析 液 : 透 析 用 水 与 浓 缩 透 析 液 (A 液 B 液 ) 在 透 析 机 内 按 一 定 的 比 例 混 合, 并 经 加 温 后 生 成 由 蒸 馏 水 与 钠 钾 钙 镁 四 种 阳 离 子, 氯 和 碱 两 种 阴 离 子 及 葡 萄 糖 混 合 配 制 而 成, 其 中 的 各 种 离 子 浓 度 与 正 常 人 体 血 浆 浓 度 相 似 水 处 理 系 统 模 式 图 透 析 液 的 流 向 透 析 液 进 入 透 析 器 水 室 ( 入 口 液 ) 与 透 析 器 血 室 内 的 血 液 进 行 物 质 交 换 形 成 带 有 废 物 和 过 多 水 分 的 透 析 液 ( 出 口 液 ) 排 出 透 析 用 水 ( 反 渗 水 ) 血 液 的 流 向 A 液 B 液 人 体 血 从 动 脉 血 路 (A) 送 至 透 析 器 血 室 与 透 析 器 水 室 内 透 析 液 进 行 物 质 交 换, 排 出 体 内 废 物 和 过 多 的 水 分 从 静 脉 血 路 管 (V) 回 到 人 体 5

山 西 血 液 透 析 感 染 丙 肝 事 件 血 透 中 的 常 见 感 染 慢 性 肾 衰 维 持 性 血 透 患 者 院 内 感 染 发 生 率 达 43.0~86.1%, 是 导 致 慢 性 肾 功 能 不 全 患 者 死 亡 的 第 二 位 原 因 (12%~38%), 仅 次 于 心 血 管 疾 病 ( 约 占 50%) 血 透 患 者 与 血 透 室 工 作 人 员 乙 型 肝 炎 丙 型 肝 炎 感 染 率 均 明 显 高 于 普 通 人 群 血 透 引 起 的 艾 滋 病 感 染 暴 发 已 在 某 些 国 家 发 生 血 透 感 染 的 危 险 因 素 血 透 患 者 免 疫 力 低 下 营 养 不 良 留 置 导 管 多 种 患 者 在 同 一 环 境 中 长 期 血 透, 存 在 感 染 因 子 持 续 不 断 传 播 的 机 会 医 务 人 员 对 感 染 及 其 预 防 控 制 规 范 认 识 不 足, 执 行 不 力 其 它 因 素, 如 : 老 年 糖 尿 病 药 物 治 疗 贫 血 补 铁 过 度 频 繁 输 血 等 血 透 中 主 要 污 染 环 节 血 透 中 感 染 的 病 原 体 细 菌 水 处 理 系 统 以 及 透 析 液 配 制 与 储 存 过 程 污 染 透 析 器 发 生 血 漏 污 染 机 器 的 内 通 道, 继 而 污 染 随 后 患 者 的 透 析 液 透 析 设 备 ( 器 材 ) 环 境 表 面 黏 手 等 污 染 透 析 器 复 用 处 理 过 程 污 染 热 原 反 应 : 透 析 液 中 的 细 菌 数 可 高 达 10 8 ~10 9 CFU/mL, 可 分 离 到 假 单 胞 菌 黄 杆 菌 不 动 杆 菌 沙 雷 菌 及 非 结 核 分 枝 杆 菌 等 这 些 细 菌 产 生 的 内 毒 素 分 子 量 小, 可 直 接 通 过 透 析 进 入 血 液, 导 致 发 热 反 应 血 管 通 路 感 染 : 最 为 常 见, 主 要 病 原 菌 为 金 黄 色 葡 萄 球 菌 ( 包 括 MRSA), 凝 固 酶 阴 性 葡 萄 球 菌 (CNS), 其 他 革 兰 阳 性 球 菌 ( 包 括 VRE), 革 兰 阴 性 杆 菌 和 真 菌 菌 血 症 : 污 染 的 静 脉 用 药 盛 装 器 小 药 瓶 是 潜 在 细 菌 感 染 源, 这 些 一 次 性 使 用 的 小 药 瓶, 经 多 次 重 复 穿 刺 和 将 剩 余 药 液 集 中 灌 入 而 受 污 染 6

血 透 中 感 染 的 病 原 体 乙 型 肝 炎 病 毒 (HBV) 血 透 中 感 染 的 病 原 体 丙 型 肝 炎 病 毒 (HCV) HBV 在 物 体 表 面 至 少 可 存 活 7d 因 此 被 血 污 染 的 表 面 如 不 进 行 常 规 消 毒 就 可 能 成 为 HBV 传 播 的 媒 介 在 透 析 患 者 与 工 作 人 员 中, 乙 型 肝 炎 感 染 率 与 血 透 时 间 及 工 作 年 数 成 正 相 关, 多 发 生 于 开 始 血 透 后 12~20 个 月 内 接 受 血 透 5 年 的 患 者 感 染 率 从 最 初 的 4.1% 上 升 为 20.2% 美 国 疾 病 预 防 控 制 中 心 (CDC) 监 测 : 由 于 一 位 HBsAg 阳 性 血 透 患 者 未 做 检 测 便 接 受 血 透, 造 成 该 中 心 发 生 6 例 HBV 感 染 目 前 HCV 感 染 诊 断 主 要 以 抗 -HCV 为 指 标, 但 从 感 染 到 检 测 出 血 清 中 抗 体 平 均 需 15 周, 急 性 期 患 者 仅 1/3 能 检 测 到 抗 -HCV 美 国 CDC 报 道,1990 年 以 来 血 透 患 者 HCV 年 发 病 率 为 0.73%-3% 1999 年 美 国 血 透 患 者 抗 -HCV 阳 性 率 为 8.9%, 有 部 分 血 透 中 心 >40% 我 国 人 群 HCV 感 染 率 平 均 为 2.15 %, 但 血 透 患 者 与 医 务 人 员 感 染 率 在 我 国 有 高 达 37%-69% 的 报 道, 基 因 分 型 76.9% 为 Ⅱ 型 血 透 中 感 染 的 病 原 体 丙 型 肝 炎 病 毒 (HCV) 血 透 中 感 染 的 病 原 体 人 类 免 疫 缺 陷 病 毒 (HIV) 血 透 患 者 HCV 感 染 的 危 险 因 素 包 括 : 输 血 史 输 血 量 和 透 析 时 间 其 中 透 析 时 间 是 主 要 危 险 因 素, 血 透 <5 年 的 患 者 HCV 感 染 率 为 12%, 而 5 年 的 患 者 感 染 率 则 上 升 至 37% 1999~2002 年 间, 美 国 CDC 调 查 了 3 起 血 透 中 心 HCV 暴 发 事 件, 其 中 2 起 在 16~24 个 月 内 发 生 多 种 形 式 传 播, 发 生 率 为 6.6%~17.5%; 第 3 起 发 生 率 为 27% 原 因 为 易 感 患 者 在 慢 性 感 染 患 者 透 析 后 立 即 血 透 Sayed 报 道,1993 年 埃 及 发 生 1 起 严 重 的 血 透 患 者 HIV 感 染 暴 发, 累 及 39 人, 由 交 叉 感 染 引 起 美 国 CDC 报 道,1985~1999 年 间, 全 美 血 透 中 心 开 展 HIV 感 染 者 血 透 的 比 率 从 11% 上 升 到 39%, 血 透 患 者 感 染 HIV 的 比 率 从 0.3% 上 升 到 1.4% HIV 经 血 与 含 血 体 液 传 播, 主 要 归 因 于 复 用 针 头 和 医 疗 器 械 消 毒 不 严 血 源 性 感 染 的 危 险 因 素 透 析 器 的 不 规 范 复 用 不 常 规 检 测 患 者 血 源 性 疾 病 未 隔 离 血 源 性 疾 病 感 染 患 者 不 常 规 消 毒 环 境 表 面, 每 次 使 用 后 的 器 械 ( 如 止 血 器 夹 钳 ) 与 器 材 未 进 行 灭 菌 在 患 者 中 共 用 多 剂 量 小 药 瓶 静 脉 内 溶 液 及 其 他 器 材 设 备 工 作 人 员 同 时 护 理 感 染 患 者 与 易 感 患 者 疫 苗 接 种 率 低 ( < 50 %) 7

培 训 知 识 感 染 控 制 知 识 培 训 与 教 育 医 务 人 员 每 年 至 少 培 训 1 次, 新 进 人 员 上 岗 前 培 训 合 理 的 手 卫 生 技 术 合 理 使 用 个 人 防 护 设 施 血 源 感 染 传 播 模 式 血 透 单 位 感 染 控 制 规 范 与 其 他 部 门 标 准 预 防 的 差 别 患 者 药 物 的 合 理 操 作 与 分 发 感 染 患 者 隔 离 措 施, 如 隔 离 室 血 透 机 器 材 药 物 与 工 作 人 员 的 隔 离 患 者 的 预 防 控 制 措 施 HBV HCV 与 HIV 感 染 指 标 检 测, 感 染 患 者 需 隔 离 工 作 人 员 不 能 同 时 护 理 感 染 患 者 与 易 感 患 者 注 重 手 与 环 境 物 体 表 面 常 规 消 毒 病 室 内 物 品 不 共 用, 未 使 用 过 的 物 品 制 备 存 放 药 物 和 清 洁 器 材 的 区 域 应 明 确 标 示 隔 离 措 施 设 隔 离 室, 专 职 工 作 人 员, 专 用 透 析 机 设 备 与 器 材, 室 内 所 有 物 品 专 用 血 源 性 感 染 患 者 应 使 用 一 次 性 透 析 器 具, 因 复 用 可 增 加 易 感 工 作 人 员 的 感 染 危 险 美 国 CDC 1976~1989 年 监 测 资 料 表 明, 采 取 HBsAg 阳 性 患 者 隔 离 的 透 析 单 位 HBV 感 染 发 生 率 低 于 未 隔 离 的 透 析 单 位 ( 下 降 了 70%~80%) 台 湾 卫 生 署 疾 病 管 制 局 血 液 透 析 室 之 感 染 管 制 必 须 对 所 有 洗 肾 病 患 均 执 行 之 感 染 管 制 措 施 1. 照 顾 病 人 或 接 触 洗 肾 设 备 时 必 须 戴 可 抛 弃 式 之 手 套, 照 顾 完 一 个 病 人 或 离 开 病 室 时 必 须 脱 手 套 及 洗 手 2. 洗 肾 室 使 用 于 病 人 的 物 品 一 定 要 用 一 次 即 丢 或 用 一 次 即 消 的 物 品, 不 能 消 也 不 能 丢 的 用 品, 例 如 血 压 计 之 cuff, 必 须 一 人 一 套 3. 病 人 没 用 完 的 药 品 若 欲 再 使 用, 只 可 再 使 用 于 同 一 病 人, 不 可 给 他 人 使 用 4. 病 房 中 必 须 有 干 净 之 独 立 配 药 储 药 区 配 药 储 药 区 域 必 须 远 离 病 人 检 体 处 理 及 仪 器 清 洗 区 域 5. 每 个 病 人 使 用 的 药 物 均 应 是 在 配 药 区 配 好 的 药 物, 直 接 送 到 病 人 端 台 湾 卫 生 署 疾 病 管 制 局 台 湾 卫 生 署 疾 病 管 制 局 6. 护 理 人 员 不 可 将 多 个 病 人 的 药 物 集 中 后 分 送 至 病 人 端, 也 不 可 将 药 物 针 筒 棉 花 球 放 在 口 袋 中 7. 若 用 给 药 车 或 给 药 盘 给 药 是 可 以 接 受 的, 但 每 给 完 一 个 病 人 的 药 后 给 药 车 或 给 药 盘 要 做 清 消 的 工 作 8.External transducer filters/protectors 不 可 重 复 使 用 9.Internal transducer filters 可 以 重 复 使 用 10. 病 患 离 开 后, 所 有 的 接 触 表 面 都 必 须 清 消, 废 弃 物 必 须 清 除 ; 所 有 的 液 体 均 必 须 倒 掉, 容 器 要 清 消 11. 所 有 要 送 消 或 丢 弃 之 管 路, 有 盖 子 的 部 份 均 要 盖 上 盖 子, 有 管 子 的 地 方 均 必 须 夹 起 来, 运 送 时 也 必 须 用 防 水 的 袋 子 防 止 渗 漏 12. 医 护 同 仁 在 执 行 或 终 止 透 析 任 务 执 行 procedure 时 清 消 时 及 血 液 离 心 时 均 必 须 穿 隔 离 衣 戴 口 罩 戴 护 目 镜 及 面 罩 13. 个 人 防 护 设 备 当 被 血 液 污 染 时 就 必 须 更 换 14. 工 作 人 员 在 血 液 透 析 室 禁 止 任 何 食 物 饮 料 及 吸 烟 15. 病 患 在 透 析 室 内 可 以 享 用 家 中 带 来 的 饮 食 16. 血 液 透 析 室 内 之 一 般 用 品 依 一 般 清 洗 法 清 洗 即 可 17. 洗 肾 室 必 须 执 行 呼 吸 道 卫 生 及 咳 嗽 礼 节 18. 在 入 口 处 张 贴 海 报, 有 呼 吸 道 症 状 之 病 患 及 访 客 均 必 须 戴 口 罩 19. 必 须 做 入 口 传 染 病 筛 检 20. 病 人 床 间 距 应 大 于 一 公 尺 8

物 品 消 毒 灭 菌 方 法 透 析 器 复 用 的 优 点 透 析 器 复 用 前 灭 菌 降 低 初 次 使 用 过 敏 症 候 群 血 透 机 消 毒 降 低 透 析 器 的 成 本 节 约 资 源 环 境 物 体 表 面 消 毒 减 少 垃 圾 制 造 量, 以 符 合 环 保 的 要 求 透 析 器 复 用 的 缺 点 消 毒 剂 残 余 细 菌 污 染 血 源 性 疾 病 的 传 播 透 析 器 清 除 率 降 低 台 湾 肾 脏 医 学 会 不 建 议 重 复 使 用 透 析 器 的 情 况 有 以 下 病 症 的 病 人, 则 不 建 议 重 复 使 用 透 析 器 : 一 乙 型 肝 炎 的 病 人 二 AIDS 的 病 人 或 怀 疑 者 三 对 过 氧 乙 酸 消 毒 剂 过 敏 者 四 肝 脏 功 能 异 常 五 法 定 传 染 性 疾 病 注 : 美 国 疾 病 管 制 局 (Centers for Disease Control,CDC) 并 未 禁 止 C 型 肝 炎 抗 体 (Anti- HCV Antibody) 阳 性, 但 肝 脏 功 能 正 常 者 可 重 复 使 用 透 析 器, 本 会 建 议 亦 同 透 析 器 复 用 要 求 透 析 器 的 消 毒 半 自 动 程 序 无 血 液 传 播 传 染 病 的 患 者 使 用 的 透 析 器 才 可 复 用 冲 洗 生 理 盐 水 由 透 析 器 动 脉 至 静 脉 方 向, 以 3-4L/min 流 速 冲 洗 血 室 复 用 记 录 完 整 ( 复 用 手 册 复 用 登 记 事 件 记 录 ) 透 析 器 标 识 清 楚 ( 姓 名 病 历 号 使 用 次 数 复 用 日 期 及 时 间 ) 透 析 器 的 消 毒 按 步 骤 完 成 : 清 洁 过 氧 乙 酸 过 氧 化 氢 或 次 氯 酸 钠 醋 酸 纤 维 不 宜 用 次 氯 酸 钠 检 测 整 体 纤 维 容 积, 血 室 压 力 消 毒 过 氧 乙 酸 甲 醛 次 氯 酸 钠, 或 专 用 消 毒 剂 ; 外 壳 处 理 低 浓 度 消 毒 液 擦 拭 / 浸 泡 清 洗 消 毒 剂 残 余 量 复 用 前 冲 洗 残 留 消 毒 液, 检 测 残 余 量 9

如 何 检 测 血 室 压 力? 用 血 压 计 改 制 成 压 力 计, 检 测 血 室 的 压 力 变 化! 重 庆 医 科 大 学 附 属 永 川 医 院 透 析 器 的 消 毒 全 自 动 程 序 台 湾 透 析 器 重 复 使 用 操 作 指 导 书 外 观 检 查 标 识 同 半 自 动 复 用 程 序 冲 洗 自 动 清 洗 自 动 检 测 全 自 动 复 用 程 序 自 动 消 毒 保 存 ( 注 满 消 毒 液 ) 透 析 器 应 该 如 何 储 藏? 复 用 的 透 析 器 不 宜 放 在 冰 箱 内 保 存 一 次 性 的 血 液 管 路 不 能 复 用! 消 毒 剂 消 毒 的 效 果 受 温 度 的 影 响. ( 以 过 氧 乙 酸 为 例, 用 液 体 浸 泡 消 毒 在 10 以 上 影 响 不 明 显, 而 10 以 下 特 别 是 0 以 下, 消 毒 效 果 明 显 下 降, 使 用 浓 度 需 提 高 一 倍 以 上 ) 血 透 结 束 后, 一 次 性 管 路 需 要 毁 形 吗? 10

消 毒 液 浓 度 及 要 求 残 余 消 毒 剂 的 检 测 方 法 消 毒 剂 浓 度 (%) 时 间 及 温 度 有 效 期 甲 醛 4 24h,20 7 过 氧 乙 酸 0.25-0.5 6h,20 3 Renalin* 3.5 11h,20 14-30 1.* 瑞 那 霖 : 为 过 氧 化 氢 / 过 氧 乙 酸 复 合 物, 使 用 后 最 终 产 物 为 水 氧 气 二 氧 化 碳 2. 消 毒 时, 将 消 毒 液 灌 入 血 液 透 析 器 血 室 和 水 室, 至 少 应 有 3 个 血 室 容 量 的 消 毒 液 经 过 血 液 透 析 器 3. 血 液 出 入 口 和 透 析 液 出 入 口 均 应 消 毒, 盖 上 已 消 毒 的 盖 如 何 监 测 消 毒 剂 浓 度 和 残 余 浓 度? 消 毒 液 的 浓 度 与 消 毒 液 的 残 留 浓 度 监 测 过 氧 乙 酸 残 留 试 纸 是 用 于 在 机 器, 水 处 理 消 毒 后, 以 及 复 用 的 透 析 器 在 上 病 人 前, 用 该 试 纸 测 一 下, 是 否 有 过 氧 乙 酸 的 残 留 ( 国 家 规 定 小 于 1ppm). 这 种 试 纸 的 精 度 高, 保 存 环 境 要 求 高, 因 此 价 格 比 较 高 过 氧 乙 酸 浓 度 试 纸 是 用 于 检 测 配 好 的 消 毒 液 的 浓 度 是 否 符 合 要 求!( 卫 生 部 要 求 过 氧 乙 酸 的 浓 度 为 0.3%) 有 国 产 的 (G-1 型 消 毒 剂 浓 度 试 纸 ), 价 格 低 透 析 器 可 复 用 多 少 次? 根 据 血 液 透 析 器 整 体 纤 维 容 积 的 完 整 性 试 验 和 外 观 检 查 来 决 定 血 液 透 析 器 可 否 复 用, 三 项 中 由 任 一 项 不 符 合 要 求, 则 废 弃 该 血 液 透 析 器 采 用 半 自 动 复 用 程 序 低 通 量 血 液 透 析 器 重 复 使 用 次 数 应 不 超 过 5 次, 高 通 量 血 液 透 析 器 复 用 次 数 不 超 过 10 次 采 用 自 动 复 用 程 序 低 通 量 血 液 透 析 器 重 复 使 用 次 数 应 不 超 过 10 次, 高 通 量 血 液 透 析 器 复 用 次 数 不 超 过 20 次 三 种 消 毒 剂 对 透 析 器 消 毒 效 果 比 较 在 清 洗 消 毒 程 序 完 全 一 致 的 条 件 下, 分 别 使 用 3000mg/L 过 氧 乙 酸 40g/L 甲 醛 5000mg/L 有 效 氯 的 次 氯 酸 钠 进 行 消 毒, 其 各 自 缺 点 见 下 表 消 毒 剂 例 数 破 (%) 热 源 反 映 (%) 水 源 的 监 测 卫 生 部 颁 布 的 血 液 透 析 器 复 用 操 作 规 范 中 规 定 : 5.1.2 水 质 要 求 : 应 定 期 检 测 复 用 用 水 细 菌 和 内 毒 素 的 污 染 程 度 应 在 血 液 透 析 器 与 复 用 系 统 连 接 处 或 尽 可 能 接 近 此 处 进 行 水 质 检 测 细 菌 水 平 不 得 超 过 200 CFU/ml, 干 预 限 度 为 50 CFU/ml; 内 毒 素 含 量 不 得 超 过 2 EU/ml, 干 预 限 度 为 1 EU/ml 当 达 到 干 预 限 度 过 氧 乙 酸 甲 醛 60 60 0.0 0.0 0.0 6.6 时, 继 续 使 用 水 处 理 系 统 是 可 以 接 受 的, 但 应 采 取 措 施 ( 如 消 毒 水 处 理 系 统 ), 防 止 系 统 污 染 进 一 步 加 重 5.1.3 水 质 细 菌 学 内 毒 素 检 测 时 间 : 最 初 应 每 周 检 测 1 次, 连 续 2 次 检 测 结 果 符 合 要 求 后, 细 菌 学 检 测 应 每 月 1 次, 内 毒 素 检 测 应 每 3 个 月 至 少 1 次 次 氯 酸 钠 60 11.7 0.0 11

重 庆 市 8 所 医 院 透 析 液 内 毒 素 检 测 结 果 YY 0572-2005 血 液 透 析 和 相 关 治 疗 用 水 4.1.2 在 水 处 理 装 置 的 输 出 端 的 细 菌 内 毒 素, 应 不 得 超 过 1EU/ml; 在 血 液 透 析 装 置 入 口 的 输 送 点 试 管 名 称 透 析 液 -B 透 析 液 -A 反 渗 水 A 原 液 浓 度 EU/ml 1.170 0.336 0.379 B 原 液 浓 度 EU/ml 178.47 <1.73 <0.053 C 原 液 浓 度 EU/ml <1.530 <1.530 0.501 D 原 液 浓 度 EU/ml 36.1 <1.28 0.029 上 的 细 菌 内 毒 素, 应 不 得 超 过 5EU/ml 试 管 名 称 透 析 液 -B 透 析 液 -A 反 渗 水 E 原 液 浓 度 EU/ml 1.31 <0.01 0.055 F 原 液 浓 度 EU/ml 1.28 1.28 0.13 G 原 液 浓 度 EU/ml <1.530 <1.28 <0.015 H 原 液 浓 度 EU/ml 19.1 <1.28 0.1 配 制 A B 液 需 专 人 登 记 为 什 么 要 做 内 毒 素 的 监 测? 内 毒 素 是 多 种 革 兰 阴 性 菌 的 细 胞 壁 成 分, 由 菌 体 裂 解 后 释 出 的 毒 素, 可 引 起 发 热 微 循 环 障 碍 内 毒 素 休 克 及 播 散 性 血 管 内 凝 血 等 又 称 之 为 热 原 内 毒 素 不 是 蛋 白 质, 因 此 非 常 耐 热 在 100 的 高 温 下 加 热 1 小 时 也 不 会 被 破 坏, 只 有 在 160 的 温 度 下 加 热 2 到 4 个 小 时, 或 用 强 碱 强 酸 或 强 氧 化 剂 加 温 煮 沸 30 分 钟 才 能 破 坏 它 的 生 物 活 性 如 何 检 测 内 毒 素 的? 如 何 检 测 内 毒 素 的? 鲎 的 血 细 胞 很 原 始, 没 有 分 工, 只 有 一 种 变 形 细 胞 当 病 菌 的 毒 素 侵 入 鲎 的 血 液 时, 变 形 细 胞 便 释 放 出 一 种 凝 固 性 蛋 白, 导 致 血 液 迅 速 凝 固, 以 此 来 对 付 病 原 物 定 性 检 测 法 : 操 作 简 单, 不 需 特 殊 设 备, 肉 眼 判 断. 0.25 EU/mL 1.0 EU/mL 定 量 检 测 法 : 动 态 比 浊 法, 需 特 殊 设 备. 12

欧 洲 最 佳 血 液 透 析 实 践 指 南 (EBPG) 指 南 1: 肾 功 能 测 定 肾 科 医 师 就 诊 时 机 及 开 始 血 液 透 析 治 疗 时 机 指 南 2: 血 液 透 析 充 分 性 评 估 指 南 3: 血 液 透 析 材 料 生 物 相 容 性 指 南 4: 透 析 用 水 与 透 析 液 指 南 5: 慢 性 维 持 性 血 液 透 析 与 抗 凝 指 南 6: 血 液 透 析 相 关 感 染 的 防 治 指 南 7: 血 管 并 发 症 及 高 危 因 素 最 佳 贫 血 治 疗 实 践 指 南 指 南 3.3: 透 析 器 / 血 路 中 可 溶 / 固 体 微 粒 脱 落 与 透 析 治 疗 透 析 治 疗 前, 为 防 止 透 析 器 中 可 溶 / 固 体 微 粒 脱 落 进 入 血 液 并 在 机 体 积 聚, 必 须 按 产 品 制 造 商 要 求 对 透 析 器 进 行 预 冲 洗, 如 制 造 商 未 提 供 上 述 指 引, 应 至 少 使 用 2L 液 体 进 行 冲 洗 避 免 血 泵 与 泵 管 的 过 度 夹 闭 ( 证 据 水 平 :B 级 ) 指 南 3.4: 透 析 / 透 析 器 相 关 材 料 过 敏 反 应 尽 量 避 免 使 用 ETO 消 毒 的 透 析 器 和 管 路, 特 别 是 有 其 他 过 敏 反 应 症 状 ( 证 据 水 平 :B 级 ) 嗜 酸 细 胞 增 多 以 及 IgE 水 平 升 高 的 患 者 如 患 者 过 敏 反 应 持 续, 除 ETO 外, 尽 量 避 免 使 用 含 苯 二 甲 酸 盐 及 其 他 过 敏 原 成 分 的 管 路 和 透 析 器 ( 证 据 水 平 :B 级 ) 指 南 4.1: 水 处 理 系 统 透 析 用 水 应 符 合 欧 洲 药 典 的 最 低 标 准 强 烈 推 荐 在 常 规 和 高 通 量 透 析 治 疗 中 使 用 超 纯 净 透 析 水 指 南 4.2: 水 处 理 系 统 技 术 设 计 水 处 理 系 统 应 包 括 前 级 处 理 单 元 及 反 渗 处 理 单 元, 水 处 理 系 统 直 接 向 透 析 机 供 水, 避 免 使 用 储 水 罐, 供 水 管 路 材 料 及 阀 门 设 计 上 应 努 力 避 免 细 菌 污 染 并 易 于 消 毒 指 南 4.3: 水 处 理 系 统 监 测 维 护 透 析 水 质 量 必 须 常 规 定 期 监 测, 包 括 化 学 纯 净 度 和 微 生 物 纯 净 度 测 定 并 作 记 录, 若 水 质 下 降 超 越 安 全 范 围, 必 须 采 取 相 应 处 理 措 施, 包 括 必 要 时 暂 时 关 闭 透 析 中 心 透 析 水 的 微 生 物 学 指 标, 在 确 认 水 质 期 间 应 每 周 监 测 一 次, 在 水 质 稳 定 期 应 每 月 监 测 一 次 13

定 期 而 有 效 的 消 毒 措 施 是 保 证 供 水 质 量 和 水 处 理 系 统 维 护 的 重 要 环 节 建 议 按 制 造 厂 商 的 推 荐 制 定 消 毒 时 间 间 隔 消 毒 方 式 和 更 换 水 处 理 耗 材, 并 根 据 微 生 物 监 测 结 果 调 整 水 处 理 系 统 应 至 少 每 月 全 面 消 毒 一 次 ( 证 据 水 平 :B 级 ) 指 南 4.4: 血 液 透 析 机 为 保 证 透 析 治 疗 安 全, 透 析 机 必 须 确 保 透 析 液 各 成 分 配 比 正 确 以 及 在 透 析 治 疗 开 始 前 透 析 机 中 消 毒 液 被 完 全 清 除 为 降 低 致 热 原 反 应 及 菌 血 症 危 险, 透 析 液 微 生 物 学 指 标 必 须 符 合 欧 洲 药 典 最 低 要 求 ( 证 据 水 平 :B 级 ) 指 南 4.4: 血 液 透 析 机 指 南 4.5: 透 析 浓 缩 液 进 行 联 机 (on-line) 血 液 滤 过 / 透 析 滤 过 治 疗 必 须 使 用 超 纯 净 透 析 液 (UPD) 为 最 低 限 度 减 少 炎 症 反 应, 推 荐 透 析 中 心 采 用 UPD 进 行 常 规 血 液 透 析 治 疗 ( 证 据 水 平 :B 级 ) 透 析 机 须 定 期 清 洁 消 毒, 防 止 透 析 机 液 体 通 路 微 生 物 定 植 并 形 成 生 物 每 次 透 析 治 疗 结 束 后 也 须 消 毒, 防 止 细 菌 污 染 和 病 毒 传 播 浓 缩 液 装 载 容 器 开 启 后, 应 避 免 碳 酸 氢 盐 透 析 液 细 菌 污 染 ; 不 应 使 用 已 开 启 容 器 装 载 浓 缩 透 析 液 指 南 6.1: 预 防 感 染 与 增 强 机 体 抵 抗 力 降 低 患 者 感 染 易 感 性 的 措 施 应 包 括 : 充 分 透 析 预 防 和 治 疗 营 养 不 良 维 持 最 适 的 血 红 蛋 白 水 平 避 免 机 体 铁 超 负 荷 以 及 使 用 生 物 相 容 性 好 的 透 析 ( 证 据 水 平 :B 级 ) 指 南 6.2: 预 防 感 染 与 金 黄 葡 萄 球 菌 携 带 状 态 的 处 理 为 减 少 血 液 透 析 患 者 金 黄 葡 萄 球 菌 感 染, 预 防 措 施 应 包 括 : 高 危 患 者, 如 既 往 有 金 黄 葡 萄 球 菌 感 染 史 或 中 心 静 脉 置 管 透 析 治 疗 患 者, 应 行 鼻 拭 子 细 菌 培 养 筛 选 金 黄 葡 萄 球 菌 携 带 患 者 应 予 细 菌 根 除 治 疗 ( 证 据 水 平 :B 级 ) 14

指 南 6.3: 预 防 感 染 与 血 管 通 路 为 预 防 感 染, 应 尽 可 能 使 用 自 体 血 管 内 瘘 ( 证 据 水 平 :B 级 ) 对 于 已 建 立 永 久 动 静 脉 内 瘘 或 移 植 物 内 瘘 患 者, 预 防 感 染 的 措 施 应 包 括 : 培 养 良 好 的 个 人 卫 生 习 惯 ( 证 据 水 平 :B 级 ) 穿 刺 内 瘘 前 皮 肤 的 清 洁 穿 刺 内 瘘 前 皮 肤 的 消 毒 中 心 静 脉 置 管 术 应 在 专 门 清 洁 环 境 下, 由 专 业 医 师 在 无 菌 条 件 下 进 行 对 导 管 进 行 的 所 有 医 疗 操 作, 应 由 经 专 门 培 训 的 专 业 医 护 人 员 进 行 ( 证 据 水 平 :B 级 ) 对 导 管 进 行 的 所 有 医 疗 操 作, 应 在 无 菌 条 件 下 进 行, 患 者 应 穿 戴 无 菌 口 包 导 管 仅 供 透 析 治 疗 及 相 关 操 作 使 用 提 高 内 瘘 穿 刺 技 术 指 南 6.4: 血 管 通 路 感 染 的 治 疗 自 体 血 管 内 瘘 局 部 感 染, 不 伴 发 热 和 菌 血 症 者, 应 选 用 合 适 抗 菌 素 治 疗 至 少 2 周 自 体 血 管 内 瘘 感 染, 伴 发 热 和 / 或 菌 血 症 者, 应 选 用 合 适 抗 菌 素 静 脉 给 药, 持 续 治 疗 至 少 4 周 或 更 长 时 间 ( 有 转 移 性 感 染 灶 患 者 ), 并 变 换 穿 刺 点 位 置 感 染 性 血 栓 形 成 或 / 和 脓 毒 性 栓 塞 患 者 应 行 内 瘘 切 除 移 植 物 血 管 内 瘘 感 染, 应 根 据 是 否 伴 有 菌 血 症, 选 用 合 适 抗 菌 素 静 脉 给 药, 治 疗 持 续 2~4 周, 此 类 患 者 通 常 须 外 科 干 预 治 疗 ( 证 据 水 平 :B 级 ) 如 短 期 留 置 中 心 静 脉 导 管 患 者 发 生 感 染, 应 拔 除 导 管 并 进 行 病 原 菌 培 养 如 长 期 留 置 中 心 静 脉 导 管 发 生 隧 道 口 感 染, 应 选 合 适 抗 菌 素 治 疗 2 周 ( 合 并 菌 血 症 者 治 疗 4 周 ) ( 证 据 水 平 :C 级 ) 如 长 期 留 置 中 心 静 脉 导 管 发 生 隧 道 感 染 或 患 者 有 感 染 表 现 超 过 36 小 时, 应 拔 除 长 期 留 置 导 管, 否 则 应 选 用 合 适 抗 菌 素, 静 脉 给 药 治 疗 2 周, 并 同 时 于 每 次 透 析 后 使 用 含 抗 菌 素 肝 素 液 封 管 ( 证 据 水 平 :B 级 ) 所 有 血 管 通 路 相 关 感 染, 在 应 用 抗 菌 素 治 疗 前, 应 在 外 周 静 脉 采 血 液 标 本 2 份 进 行 细 菌 培 养 ( 证 据 水 平 :A 级 ) 为 避 免 出 现 耐 药 菌, 应 选 甲 氧 青 霉 素 及 其 衍 生 物 作 为 一 线 治 疗 药 物 ; 若 感 染 为 院 内 感 染 MRSA 感 染 或 患 者 为 MRSA 携 带 者, 建 议 使 用 万 古 霉 素 治 疗 在 病 情 严 重 或 免 疫 缺 陷 患 者, 可 经 验 性 选 择 广 谱 抗 菌 素, 如 三 四 代 头 孢 菌 素 进 行 治 疗 ( 证 据 水 平 :B 级 ) 指 南 6.5: 结 核 感 染 的 治 疗 高 危 透 析 患 者, 如 营 养 不 良 和 免 疫 抑 制 患 者, 应 进 行 结 核 菌 素 试 验 (PPD) PPD 阴 性 患 者 不 能 排 除 结 核 感 染 诊 断 ( 证 据 水 平 :B 级 ) 透 析 患 者 出 现 不 明 原 因 发 热 体 重 下 降 恶 心 肝 大 不 明 原 因 肺 部 浸 润 性 病 变 胸 / 腹 水 淋 巴 结 肿 大 等 应 高 度 疑 诊 活 动 性 结 核 ( 证 据 水 平 :B 级 ) 15

指 南 6.6:HBV HCV HIV 感 染 的 治 疗 与 预 防 PPD 阳 性 患 者 应 预 防 结 核 感 染 ( 证 据 水 平 :B 级 ) PPD 阴 性, 但 有 活 动 性 结 核 接 触 史 患 者, 应 进 行 预 防 性 治 疗 血 透 患 者 抗 结 核 治 疗 的 原 则 与 普 通 人 群 相 同, 目 前 未 明 确 血 液 透 析 患 者 抗 结 核 治 疗 的 最 优 方 案, 大 部 分 的 抗 结 核 药 物 须 调 整 剂 量 ( 证 据 水 平 :B 级 ) 所 有 开 始 血 液 透 析 治 疗 患 者 须 进 行 HBV 标 志 物 筛 查 试 验, 对 转 诊 患 者 须 明 确 有 否 进 行 乙 肝 疫 苗 注 射 ( 证 据 水 平 :A 级 ) 根 据 每 个 中 心 HBV 感 染 状 况, 建 议 每 3~6 个 月 进 行 HBV 标 志 物 复 查 所 有 开 始 血 液 透 析 治 疗 及 转 诊 患 者 须 进 行 HCV 抗 体 筛 查 试 验 ( 证 据 水 平 :A 级 ) 建 议 每 6 个 月 进 行 HCV 抗 体 复 查 HCV 抗 体 筛 选 检 查 应 采 用 ELISA 法, 确 证 试 验 应 采 用 更 特 异 的 方 法 如 RIBA(Recombinant ImmunoBlot Assay) 法 ( 证 据 水 平 :B 级 ) 所 有 开 始 血 液 透 析 治 疗 患 者 须 进 行 HIV 标 志 物 筛 查 试 验, 在 征 得 转 诊 患 者 同 意 后 也 须 对 转 诊 者 进 行 检 查 HIV 患 者 开 始 常 规 血 透 治 疗 后, 不 推 荐 再 行 定 期 HIV 标 志 物 筛 查 透 析 中 心 应 采 取 充 分 措 施 预 防 血 源 传 播 性 疾 病, 措 施 应 包 括 : 每 次 治 疗 结 束 后 应 对 机 器 仪 器 及 物 品 表 面 进 行 清 洁 消 毒 避 免 患 者 间 共 用 物 品 注 意 手 的 清 洁 消 毒 并 经 常 更 换 手 套 使 用 防 护 面 具 和 眼 镜 HBV 感 染 患 者 应 在 隔 离 间 及 固 定 透 析 机 上 进 行 透 析 治 疗 除 了 一 般 性 预 防 措 施 外, 在 HCV 感 染 率 高 的 透 析 中 心, 建 议 HCV 感 染 患 者 应 在 隔 离 间 由 专 人 操 作 进 行 透 析 治 疗 对 于 HBV 疫 苗 接 种 无 反 应 的 透 析 中 心 职 员 及 患 者,HBV 意 外 暴 露 事 件 发 生 后, 应 采 取 被 动 免 疫 或 主 动 - 被 动 免 疫 治 疗 措 施 以 预 防 HBV 感 染 ( 证 据 水 平 :B 级 ) 医 护 人 员 的 预 防 透 析 中 心 职 员 发 生 HIV 意 外 暴 露 事 件 后, 应 使 用 AZT 拉 咪 呋 啶 以 及 一 种 蛋 白 酶 抑 制 剂 联 合 进 行 治 疗 所 有 透 析 中 心 人 员 应 进 行 乙 肝 疫 苗 接 种 ( 证 据 水 平 :A 级 ) 疫 苗 接 种 可 采 用 第 0 1 6 个 月 方 案 或 第 0 1 2 12 个 月 方 案 ( 证 据 水 平 :B 级 ) 所 有 人 员 应 定 期 检 查 抗 体 水 平, 若 抗 体 水 平 低 于 最 低 预 防 水 平 (<10mIU/ml), 应 追 加 接 种 疫 苗 患 者 的 预 防 慢 性 肾 功 能 衰 竭 患 者 在 开 始 维 持 性 血 液 透 析 治 疗 前, 应 进 行 乙 肝 疫 苗 接 种 ( 证 据 水 平 :B 级 ) 未 接 受 乙 肝 疫 苗 接 种 的 维 持 性 血 液 透 析 患 者 应 进 行 疫 苗 接 种 ( 证 据 水 平 :A 级 ) 完 成 乙 肝 疫 苗 接 种 后, 建 议 分 别 于 1~2 月 及 6~12 月 后 检 查 抗 -HBs 抗 体 水 平, 若 抗 体 水 平 低 于 10mIU/ml, 应 追 加 疫 苗 接 种 其 后 应 常 规 每 6 个 月 复 查 抗 体 水 平, 若 抗 体 水 平 低 于 10mIU/ml, 应 强 化 疫 苗 接 种 1 次 16

等 候 移 植 患 者 的 治 疗 指 南 6.7: 血 透 患 者 其 他 疫 苗 的 接 种 对 于 等 候 移 植 的 患 者, 若 活 检 确 诊 乙 型 病 毒 性 肝 炎, 应 使 用 α 干 扰 素 和 / 或 拉 咪 呋 啶 治 疗 以 抑 制 病 毒 复 制 对 于 等 候 移 植 的 患 者, 若 活 检 确 诊 丙 型 病 毒 性 肝 炎, 应 考 虑 使 用 α 干 扰 素 治 疗 对 老 年 血 液 透 析 患 者, 推 荐 接 种 肺 炎 球 菌 多 糖 疫 苗, 并 每 5 年 接 种 一 次 推 荐 血 液 透 析 患 者 在 流 感 多 发 季 节 进 行 流 感 疫 苗 接 种 ( 证 据 水 平 :B 级 ) 推 荐 血 液 透 析 患 者 进 行 白 喉 和 破 伤 风 疫 苗 接 种 ( 证 据 水 平 :B 级 ) Dialysis Room Nurse's Station Nurse's Station Water Treatment Area 17

Re-Use Room 18