预 防 策 略 与 措 施 Strategies for Disease Control and Prevention 张 涛 流 行 病 学 教 研 室
先 天 畸 型 与 风 疹 的 调 查 和 控 制 1940 年 澳 大 利 亚 风 疹 大 流 行 后, 一 位 眼 科 医 生 发 现 一 些 特 殊 类 型 的 先 天 性 白 内 障 病 例 他 进 一 步 应 用 流 行 病 学 调 查 的 方 法, 发 现 先 天 性 畸 型 不 仅 是 白 内 障, 还 有 先 天 性 心 脏 病 耳 聋 等 孕 妇 如 在 怀 孕 后 5 周 内 患 风 疹, 则 约 有 50% 的 危 险 影 响 胎 儿 造 成 畸 型 2
由 于 问 题 的 严 重 性, 立 即 开 展 了 各 种 风 疹 被 动 和 主 动 免 疫 的 研 究, 最 后 形 成 预 防 风 疹 的 决 策 措 施 : 青 年 妇 女 在 怀 孕 之 前 可 以 使 用 风 疹 主 动 疫 苗 预 防 接 种 对 没 有 接 种 疫 苗, 但 妊 娠 早 期 可 能 受 到 风 疹 感 染 者, 则 考 虑 二 级 预 防 措 施 决 定 是 否 进 行 人 工 流 产 的 策 略 3
心 脑 血 管 病 的 预 防 和 控 制 美 英 等 国 由 于 开 展 了 诸 如 Framingham 和 伦 敦 公 共 汽 车 司 机 和 售 票 员 的 心 脏 病 危 险 因 素 的 调 查, 提 出 了 以 控 制 高 血 压 吸 烟 过 重 缺 乏 运 动 和 胆 固 醇 偏 高 等 因 素 来 预 防 冠 心 病 和 脑 血 管 病 4
通 过 宣 传 控 制 高 血 压, 合 理 膳 食, 调 整 饮 食 结 构, 戒 烟 和 提 倡 体 育 锻 炼 等, 使 这 些 国 家 的 心 脑 血 管 病 获 得 了 明 显 的 下 降 而 在 没 有 开 展 类 似 宣 教 活 动 的 匈 牙 利, 其 男 性 的 心 脑 血 管 病 死 亡 不 降 反 升 5
欧 美 国 家 心 血 管 疾 病 标 化 死 亡 率 及 其 控 制 情 况 性 别 年 份 美 国 英 国 澳 大 利 亚 西 班 牙 匈 亚 利 男 性 女 性 1960 610 550 594 345 490 1999 254 264 206 154 561 1960 400 382 399 294 429 1999 167 167 133 129 353 男 增 减 % 女 增 减 % -95.9% -58.2% -52.0% -56.3% -65.3% -90.5% -55.4% -54.8% +144.9% -17.7% 6
概 念 疾 病 预 防 不 仅 研 究 疾 病 未 发 生 前 减 少 危 险 因 素 的 方 法 而 且 还 研 究 在 疾 病 发 生 后, 如 何 阻 止 病 情 进 一 步 发 展 和 尽 量 减 少 疾 病 带 来 的 严 重 后 果 所 采 取 的 一 系 列 策 略 和 措 施 7
制 定 策 略 的 基 本 问 题 疾 病 的 流 行 现 状 如 何? 哪 些 是 影 响 流 行 的 决 定 因 素? 针 对 该 病 的 流 行 已 经 采 取 了 哪 些 措 施? 这 些 措 施 是 否 有 效? 如 何 更 好 更 有 效 地 开 展 下 一 步 的 工 作? 8
制 定 策 略 的 必 要 性 社 会 经 济 和 文 化 背 景 既 影 响 着 个 体 对 疾 病 的 易 感 性, 也 决 定 着 疾 病 流 行 的 特 点 和 发 展 趋 势 疾 病 的 预 防 与 控 制 没 有 一 个 适 合 于 所 有 国 家 所 有 地 区 的 通 用 的 简 单 模 式 有 些 疾 病 的 流 行 具 有 迅 速 变 化 的 特 性 战 略 规 划 制 定 必 须 客 观 地 考 虑 现 有 可 利 用 的 资 源, 寻 求 如 何 合 理 有 效 地 利 用 现 有 资 源 9
制 定 策 略 的 依 据 基 线 分 析 是 以 国 家 或 地 区 的 社 会 经 济 和 文 化 为 背 景 来 分 析 疾 病 的 流 行 特 征 和 流 行 因 素, 为 制 定 规 划 提 供 背 景 资 料 应 对 分 析 主 要 集 中 在 疾 病 防 制 方 面, 它 关 注 的 是 一 个 国 家 或 地 区 对 疾 病 预 防 与 控 制 的 总 的 对 策, 重 点 放 在 那 些 对 疾 病 的 流 行 或 疾 病 的 影 响 起 重 要 作 用 的 领 域 10
指 导 思 想 医 学 模 式 医 学 的 发 展 方 向 是 从 研 究 疾 病 到 研 究 健 康 以 预 防 为 导 向 的 服 务 模 式 是 符 合 现 代 医 学 模 式 的 最 佳 服 务 模 式 影 响 健 康 的 因 素 ( 加 拿 大 ) 不 健 康 的 行 为 因 素 和 生 活 方 式 环 境 因 素 生 物 遗 传 因 素 卫 生 保 健 系 统 的 缺 陷 宏 观 流 行 病 学 的 思 想 11
人 类 健 康 的 生 态 系 统 模 式 Hancock et al 1985 12
预 防 策 略 和 措 施 慢 性 非 传 染 性 疾 病 传 染 病 疾 病 监 测
疾 病 预 防 和 控 制 是 一 个 循 证 实 践 的 过 程, 包 括 两 部 分 内 容 : 一 是 预 防 策 略 和 措 施 ; 二 是 疾 病 监 测 两 者 相 辅 相 成, 密 切 配 合 才 能 有 效 预 防 和 控 制 疾 病 14
慢 性 非 传 染 性 疾 病 是 一 类 慢 性 的 不 会 在 人 与 人 间 相 互 传 染 的 疾 病 这 类 疾 病 的 发 生 一 般 与 多 个 危 险 因 素 有 关, 潜 伏 期 长, 病 程 长, 发 病 时 间 常 常 不 明 确, 随 着 疾 病 的 进 展, 表 现 为 功 能 进 行 性 受 损 或 失 能, 很 难 彻 底 治 愈 主 要 指 心 脑 血 管 疾 病 糖 尿 病 恶 性 肿 瘤 慢 性 阻 塞 性 肺 病 精 神 异 常 和 精 神 病 等 15
疾 病 的 自 然 史 与 三 级 预 防 16
疾 病 的 三 级 预 防 一 级 预 防 概 念 又 称 病 因 预 防, 主 要 是 疾 病 尚 未 发 生 时 针 对 致 病 因 素 ( 或 危 险 因 素 ) 采 取 措 施, 也 是 预 防 疾 病 和 消 灭 疾 病 的 根 本 措 施 基 本 原 则 合 理 膳 食 适 量 运 动 戒 烟 限 酒 心 理 平 衡 合 理 膳 食 17
一 级 预 防 内 容 健 康 促 进 健 康 教 育 自 我 保 健 环 境 保 护 和 监 测 健 康 保 护 对 有 明 确 病 因 ( 危 险 因 素 ) 或 具 备 特 异 预 防 手 段 的 疾 病 所 采 取 的 措 施, 在 预 防 和 消 除 病 因 上 起 主 要 作 用 一 级 预 防 把 对 整 个 人 群 的 普 遍 预 防 和 对 高 危 人 群 的 重 点 预 防 结 核 起 来, 二 者 相 互 补 充, 提 高 效 率 18
二 级 预 防 概 念 又 称 三 早 预 防, 即 早 发 现 早 诊 断 早 治 疗, 是 在 疾 病 发 生 后 为 了 防 止 或 减 缓 疾 病 发 展 采 取 的 措 施 早 期 发 现 是 二 级 预 防 非 常 重 要 的 环 节 方 法 普 查 筛 检 定 期 健 康 检 查 设 立 专 门 的 防 治 机 构 19
三 级 预 防 ( 临 床 预 防 ) 可 以 防 止 伤 残 和 促 进 功 能 恢 复, 提 高 生 存 质 量, 延 长 寿 命, 降 低 病 死 率 主 要 是 对 症 治 疗 和 康 复 治 疗 措 施 康 复 治 疗 包 括 功 能 康 复 心 理 康 复 社 会 康 复 和 职 业 康 复 等 20
传 染 病 目 前 我 国 传 染 性 疾 病 流 行 及 防 制 情 况 呈 现 以 下 特 点 : 1. 一 些 曾 经 严 重 危 害 人 民 健 康 的 疾 病 得 到 了 基 本 控 制 2. 一 些 曾 经 基 本 上 销 声 匿 迹 的 传 染 病 又 卷 土 重 来 3. 结 核 病 的 患 病 率 一 直 居 高 不 下 4. 对 抗 生 素 耐 药 的 细 菌 病 毒 和 寄 生 虫 日 益 增 多 5. 未 被 有 效 控 制 的 传 染 病 在 我 国 的 发 病 与 流 行 状 况 依 然 严 峻, 如 血 吸 虫 病, 病 毒 性 肝 炎 等 6. 新 的 传 染 性 疾 病 陆 续 出 现, 如 传 染 性 非 典 型 肺 炎 的 爆 发 流 行 对 传 染 病 的 防 制 提 出 了 前 所 未 有 的 严 峻 挑 战 21
7. 传 染 源 的 流 动 性 和 不 典 型 性 使 传 染 源 的 控 制 更 加 困 难 8. 传 播 途 径 的 多 样 性 使 传 染 病 的 播 散 更 加 迅 速 9. 人 群 的 频 繁 流 动 使 人 群 易 感 性 相 对 增 高, 传 播 更 易 实 现 10. 多 种 新 病 原 体 的 出 现, 已 存 在 的 病 原 体 变 异 及 耐 药 性 自 然 因 素 社 会 因 素 的 变 化, 如 社 会 经 济 高 度 发 展 和 交 通 便 捷, 引 起 人 口 和 商 品 的 大 量 流 动, 使 得 传 染 病 流 行 的 速 度 更 快 范 围 更 广 危 害 更 大, 同 以 往 相 比 更 易 引 起 传 染 病 的 爆 发 与 流 行 22
传 染 病 的 预 防 和 控 制 策 略 1. 预 防 为 主 以 农 村 为 重 点, 预 防 为 主, 中 西 医 并 重, 依 靠 科 技 与 教 育, 动 员 全 社 会 参 与, 为 人 民 健 康 服 务, 为 社 会 主 义 现 代 化 建 设 服 务 2. 建 立 疾 病 监 测 系 统 3. 加 强 国 际 合 作 23
传 染 病 预 防 措 施 1. 改 善 卫 生 条 件 2. 健 康 教 育 低 投 资 高 效 率 3. 免 疫 预 防 4. 国 境 卫 生 检 疫 我 国 规 定 的 检 疫 传 染 病 : 鼠 疫 霍 乱 和 黄 热 病 24
国 境 卫 生 检 疫 (quarantine) 是 国 境 卫 生 检 疫 机 关 为 了 防 止 传 染 病 由 国 外 传 入 或 者 由 国 内 传 出, 保 护 人 民 健 康 为 目 的 的 行 政 执 法 活 动, 是 在 我 国 国 境 口 岸, 对 入 出 境 的 人 员 交 通 工 具 运 输 设 备 及 其 它 物 品 所 实 施 的 传 染 病 检 疫 监 测 和 卫 生 监 督 中 华 人 民 共 和 国 国 境 卫 生 检 疫 法 等 法 律 法 规 的 颁 布 和 实 施 使 得 控 制 传 染 病 在 国 际 间 的 传 播, 保 护 我 国 人 民 的 健 康, 维 护 国 家 的 主 权 和 尊 严 有 了 法 律 保 障 25
传 染 病 控 制 措 施 控 制 传 染 源 切 断 传 播 途 径 保 护 易 感 人 群 26
控 制 传 染 源 对 病 人 : 做 到 早 发 现 早 报 告 早 隔 离 早 治 疗 对 病 原 携 带 者 : 早 发 现 早 治 疗, 早 采 取 措 施 对 接 触 者 : 根 据 病 种 及 接 触 者 的 免 疫 状 态, 采 取 应 急 接 种 药 物 预 防 医 学 观 察 隔 离 或 留 验 等 不 同 措 施 对 动 物 传 染 源 : 视 感 染 动 物 对 人 类 的 危 害 程 度 经 济 价 值 和 所 感 染 的 病 种, 采 取 治 疗 杀 灭 焚 烧 深 埋 等 措 施 27
切 断 传 播 途 径 疫 情 发 生 后, 首 先 要 估 计 疫 源 地 的 范 围 消 毒 预 防 性 消 毒 疫 源 地 消 毒 杀 虫 随 时 消 毒 终 末 消 毒 28
保 护 易 感 人 群 免 疫 预 防 : 特 异 性 预 防 措 施 药 物 预 防 : 针 对 性 药 物 个 人 防 护 : 传 染 病 流 行 的 季 节 29
Emergency measures in outbreak: 限 制 或 停 止 群 众 性 活 动 如 集 市 集 会 等 停 工 停 业 停 课 临 时 征 用 房 屋 交 通 工 具 封 闭 被 传 染 病 病 原 体 污 染 的 公 共 饮 用 水 源 30
Emergency measures in outbreak: 人 员 的 调 集 发 生 重 大 传 染 病 疫 情 时, 国 务 院 卫 生 行 政 部 门 有 权 在 全 国 范 围 或 者 跨 省 自 治 区 直 辖 市 范 围 内, 地 方 各 级 政 府 卫 生 行 政 部 门 有 权 在 本 行 政 区 域 内, 调 集 各 级 各 类 医 疗 保 健 人 员 卫 生 防 疫 人 员 参 加 疫 情 控 制 工 作 尸 体 处 理 患 鼠 疫 霍 乱 和 炭 疽 死 亡 的, 必 须 将 尸 体 立 即 消 毒, 就 近 火 化 患 其 他 传 染 病 死 亡 的, 必 要 时, 应 当 将 尸 体 消 毒 后 火 化 或 者 按 照 规 定 深 埋 31
Emergency measures in outbreak: 物 质 保 障 医 药 部 门 生 物 制 品 生 产 单 位 和 其 他 有 关 部 门 应 当 及 时 供 应 预 防 和 治 疗 传 染 病 的 药 品 器 械 和 生 物 制 品, 并 应 当 有 适 量 的 储 备 ; 铁 路 交 通 民 航 部 门 必 须 优 先 运 送 卫 生 行 政 部 门 批 准 的 处 理 疫 情 的 人 员 防 治 药 品 生 物 制 品 和 器 械 疫 区 的 宣 布 与 封 锁 32
surveillance of disease 疾 病 监 测
疾 病 监 测 疾 病 监 测 是 长 期 连 续 系 统 地 收 集 疾 病 的 动 态 分 布 及 其 影 响 因 素 的 资 料, 经 过 分 析 将 信 息 及 时 上 报 和 反 馈, 传 达 给 所 有 应 当 知 道 的 人, 以 便 及 时 采 取 干 预 措 施 并 评 价 其 效 果 又 称 流 行 病 学 监 测, 公 共 卫 生 监 测 34
疾 病 监 测 目 的 了 解 疾 病 模 式, 确 定 主 要 公 共 卫 生 问 题 发 现 异 常 情 况, 查 明 原 因, 及 时 采 取 干 预 措 施 预 测 疾 病 流 行, 估 计 卫 生 服 务 需 求 确 定 疾 病 的 危 险 因 素 和 高 危 人 群 评 价 干 预 效 果 35
疾 病 监 测 的 种 类 传 染 病 监 测 WHO 将 疟 疾 流 行 性 感 冒 脊 髓 灰 质 炎 流 行 性 斑 疹 伤 寒 和 回 归 热 为 国 际 监 测 的 传 染 病 我 国 根 据 具 体 情 况 又 增 加 了 登 革 热, 共 6 种 国 际 监 测 的 传 染 病 非 传 染 病 监 测 包 括 出 生 缺 陷 职 业 病 流 产 吸 烟 与 健 康 等 症 状 监 测 如 建 立 发 热 门 诊 等 事 件 监 测 如 果 在 某 地 区 某 种 药 物 销 售 量 明 显 上 升, 则 提 示 该 地 区 有 可 能 发 生 某 种 疾 病 的 流 行 36
相 关 概 念 被 动 监 测 下 级 单 位 常 规 上 报 监 测 数 据 和 资 料, 而 上 级 单 位 被 动 接 收 主 动 监 测 根 据 特 殊 需 要, 上 级 单 位 亲 自 调 查 收 集 或 者 要 求 下 级 单 位 严 格 按 照 规 定 收 集 资 料 37
常 规 报 告 指 国 家 和 地 方 的 常 规 报 告 系 统, 如 我 国 的 法 定 传 染 病 报 告 系 统, 其 漏 报 率 高 和 监 测 质 量 低 是 不 可 避 免 的 哨 点 监 测 根 据 某 些 疾 病 的 流 行 特 点, 由 设 在 全 国 各 地 的 哨 兵 医 生 对 高 危 人 群 进 行 定 点 定 时 定 量 的 监 测 38
监 测 病 例 在 大 规 模 的 疾 病 监 测 中, 要 确 定 一 个 统 一 的 可 操 作 性 强 的 临 床 诊 断 标 准 来 观 察 疾 病 的 动 态 分 布, 这 样 确 定 的 病 例 为 监 测 病 例 如 流 感 样 病 例 直 接 指 标 监 测 得 到 的 发 病 数 死 亡 数 发 病 率 死 亡 率 等 间 接 指 标 个 别 情 况 下, 监 测 的 直 接 指 标 不 易 获 得, 可 采 用 其 他 指 标 作 为 间 接 指 标, 如 流 感 监 测 中 采 用 的 流 感 和 肺 炎 的 死 亡 39
静 态 人 群 在 研 究 过 程 中 无 人 口 迁 出 和 迁 入 的 人 群 动 态 人 群 在 疾 病 监 测 工 作 中, 如 果 有 人 口 频 繁 迁 出 迁 入 疾 病 频 率 指 标 计 算 静 态 人 群 采 用 平 均 人 口 数 作 分 母 动 态 人 群 采 用 人 时 数 做 分 母 40
信 息 资 料 的 收 集 内 容 和 方 法 资 料 的 整 理 和 分 析 监 测 信 息 的 交 流 及 其 反 馈 交 流 情 报 开 发 信 息 : Weekly Epidemiological Record,WER(WHO); Morbidity and Mortality Weekly Report, MMWR( 美 国 CDC); 疾 病 监 测 ( 中 国 CDC) 评 价 对 策, 考 核 防 制 效 果 41
疾 病 监 测 系 统 以 人 群 为 基 础 的 监 测 系 统 以 人 群 为 现 场 开 展 工 作, 如 我 国 法 定 传 染 病 报 告 系 统 是 最 基 本 最 主 要 的 疾 病 监 测 系 统 以 医 院 为 基 础 的 监 测 系 统 以 医 院 为 现 场 开 展 工 作, 主 要 是 对 医 院 内 感 染 病 原 菌 耐 药 以 及 出 生 缺 陷 进 行 监 测 42
以 实 验 室 为 基 础 的 监 测 系 统 利 用 实 验 室 方 法 对 病 原 体 或 其 它 致 病 因 素 开 展 监 测, 如 流 感 监 测 系 统 43
医 疗 保 健 系 统 事 件 监 测 系 统 报 告 公 共 卫 生 机 构 数 据 评 价 分 析 及 解 释 干 预 / 行 动 反 馈 决 策 信 息 监 测 系 统 44
行 为 学 监 测 和 二 代 监 测 行 为 学 监 测 既 适 用 于 传 染 性 疾 病, 也 适 用 于 非 传 染 性 疾 病 传 染 病 监 测 指 标 主 要 是 可 能 导 致 传 播 途 径 实 现 的 各 种 行 为 慢 性 非 传 染 病 监 测 主 要 是 监 测 一 些 不 良 的 生 活 习 惯 等 行 为 二 代 监 测 是 以 血 清 学 监 测 和 行 为 学 监 测 相 结 合 的 综 合 监 测, 以 达 到 提 高 敏 感 性 和 监 测 效 率 的 目 的 二 代 监 测 常 用 的 基 本 指 标 :1 城 乡 居 民 对 AIDS 预 防 知 识 的 知 晓 率 ;2 高 危 人 群 和 脆 弱 人 群 自 我 报 告 坚 持 使 用 安 全 套 的 百 分 比 ; 等 45