衛 生 福 利 部 國 民 健 康 署 醫 療 院 所 戒 菸 服 務 補 助 計 畫 作 業 須 知 目 錄 壹 前 言...01 貳 如 何 申 請 辦 理 戒 菸 服 務...02 一 申 請 資 格... 02 二 提 出 申 請... 03 三 簽 訂 契 約... 03 參 如 何 提

衛 生 福 利 部 國 民 健 康 署 醫 療 院 所 戒 菸 服 務 補 助 計 畫 作 業 須 知 衛 生 福 利 部 國 民 健 康 署 編 印 中 華 民 國 103 年 4 月 第 6 次 修 訂

衛 生 福 利 部 國 民 健 康 署 醫 療 院 所 戒 菸 服 務 補 助 計 畫 作 業 須 知 目 錄 壹 前 言...01 貳 如 何 申 請 辦 理 戒 菸 服 務...02 一 申 請 資 格... 02 二 提 出 申 請... 03 三 簽 訂 契 約... 03 參 如 何 提 供 戒 菸 服 務...04 一 如 何 辦 理... 04 二 提 供 戒 菸 治 療 或 衛 教 服 務 之 相 關 規 則... 06 肆 如 何 申 報 戒 菸 費 用... 08 一 支 付 內 容... 08 二 費 用 請 領 及 撥 付... 09 伍 醫 療 院 所 戒 菸 服 務 補 助 計 畫 調 查 表...09 附 錄 一 常 見 問 與 答... 10 二 健 保 資 訊 網 服 務 系 統 (VPN)- 醫 療 院 所 戒 菸 服 務 作 業 說 明... 16 三 申 請 表... 31 四 全 民 健 保 特 約 醫 事 服 務 機 構 契 約 書 影 本 範 例... 32 五 公 立 機 關 醫 療 院 所 契 約 書 用 印 範 例... 33 六 個 案 紀 錄 表... 34 七 戒 菸 衛 教 暨 個 案 管 理 紀 錄 表... 35 八 戒 菸 服 務 品 質 改 善 措 施... 40 九 得 申 報 補 助 之 戒 菸 藥 品 項 目 與 補 助 額 度 及 藥 品 部 分 負 擔... 44 十 醫 療 費 用 申 報 作 業 及 查 核 說 明... 47 十 一 戒 菸 專 線 服 務 中 心 轉 介 服 務 流 程 說 明 與 同 意 書... 66 十 二 調 查 表... 68 十 三 VPN 系 統 資 料 更 正 申 請 單... 69

壹 前 言 根 據 民 國 101 年 成 人 吸 菸 行 為 電 話 調 查,18 歲 以 上 成 年 人 吸 菸 率 為 18.7%( 男 性 32.7%, 女 性 4.3%), 以 此 推 估, 成 年 吸 菸 人 口 約 346 萬 人, 研 究 指 出, 我 國 因 吸 菸 疾 病 死 亡 之 人 數 一 年 超 過 20,024 人 ; 但 與 國 際 相 較, 成 年 男 性 吸 菸 率 仍 遠 高 於 許 多 先 進 國 家, 為 目 前 美 國 英 國 澳 洲 加 拿 大 香 港 等 地 男 性 的 1.6 倍 以 上 ; 究 其 原 因, 英 美 澳 加 等 國 曾 吸 菸 的 男 性, 有 54-62% 已 經 戒 菸, 持 續 吸 菸 者 較 少, 但 我 國 吸 菸 男 性 則 僅 有 29% 把 菸 戒 掉 特 別 是 正 忙 於 事 業 的 31-50 歲 的 青 壯 年, 吸 菸 率 高 達 40-50%; 教 育 程 度 為 國 中 或 高 中 職 之 男 性, 吸 菸 率 亦 高 達 40-50%, 約 為 大 學 以 上 男 性 的 3 倍 世 界 衛 生 組 織 於 99 年 正 式 通 過 戒 菸 服 務 之 實 施 準 則, 指 出 : 國 家 的 戒 菸 治 療 計 畫 應 以 實 證 為 基 礎 並 應 涵 蓋 完 整 的 面 向, 包 括 : 有 系 統 的 找 出 吸 菸 者 並 給 予 戒 菸 建 議 有 戒 菸 專 線 服 務 有 受 過 訓 練 之 人 員 提 供 面 對 面 的 行 為 支 持 提 高 藥 物 可 近 性 並 免 費 或 以 負 擔 得 起 的 價 格 提 供 藥 物 以 及 有 系 統 支 持 戒 菸 步 驟 的 執 行 ; 戒 菸 治 療 應 普 及 到 各 類 場 所 與 各 類 服 務 提 供 者, 包 括 醫 療 體 系 內 與 體 系 外 為 降 低 國 人 吸 菸 率, 除 了 預 防 開 始 吸 菸 以 外, 就 是 提 高 戒 菸 率, 協 助 吸 菸 者 改 變 吸 菸 的 念 頭, 並 提 供 其 有 效 之 臨 床 戒 菸 方 法 及 戒 菸 藥 物, 克 服 成 癮 性, 達 成 戒 菸 目 的 長 期 以 來 由 於 戒 菸 治 療 未 列 入 全 民 健 保 給 付 範 圍, 加 上 戒 菸 藥 物 價 格 高 於 菸 價, 致 吸 菸 者 利 用 藥 物 戒 菸 之 動 機 不 足, 醫 療 院 所 亦 未 將 戒 菸 治 療 納 入 服 務 範 圍 ; 惟 自 民 國 91 年 1 月 起, 財 政 部 依 菸 酒 稅 法 開 徵 之 菸 品 健 康 捐, 提 撥 部 份 比 率 專 款 專 用 於 菸 害 防 制 工 作, 有 鑑 於 醫 師 與 吸 菸 者 接 觸 的 機 會 甚 多, 加 上 其 專 業 性 與 權 威 性, 對 協 助 吸 菸 者 戒 菸 有 優 勢 的 條 件, 能 掌 握 每 一 次 接 觸 吸 菸 者 的 機 會, 勸 導 與 幫 助 他 們 戒 菸 ; 爰, 衛 生 福 利 部 國 民 健 康 署 ( 以 下 簡 稱 本 署 ) 自 91 年 9 月 開 辦 門 診 戒 菸 治 療 試 辦 計 畫, 半 年 後 維 持 戒 菸 之 成 功 率 為 21%, 成 效 顯 著, 故 93 年 1 月 起 改 為 常 規 性 計 畫 於 94 年 1 月 擴 大 補 助 內 容, 藉 以 提 升 吸 菸 者 戒 治 動 機 及 醫 療 院 所 辦 理 本 項 服 務 之 意 願, 以 提 高 國 內 吸 菸 者 嘗 試 戒 菸 及 成 功 停 止 吸 菸 之 比 率, 降 低 吸 菸 所 導 致 之 健 康 危 害, 維 護 國 民 健 康, 又 為 有 效 運 用 醫 療 資 源, 符 合 使 用 者 付 費 之 原 則,95 年 1 月 起 再 次 調 整 部 分 補 助 金 額 依 實 證 研 究, 結 合 藥 物 治 療 及 追 蹤 諮 詢 是 最 有 效 的 戒 菸 介 入, 若 能 在 住 院 期 間 介 入, 戒 菸 成 功 率 為 一 般 民 眾 1.65 倍 ; 為 兼 顧 主 動 提 供 吸 菸 者 可 近 性 可 負 擔 多 元 化 的 戒 菸 治 療 服 務, 更 提 高 戒 菸 服 務 之 品 質, 以 提 升 戒 菸 成 功 率, 爰 於 101 年 3 月 推 出 實 施 二 代 戒 菸 治 療 試 辦 計 畫, 全 國 有 超 過 2,500 家 醫 療 院 所 及 社 區 藥 局, 以 全 人 全 程 及 全 面 為 目 標, 將 門 診 及 住 院 急 診 病 人 都 納 入 戒 菸 治 療 適 用 對 象, 並 於 同 年 9 月 開 辦 合 約 藥 局 給 藥 及 戒 菸 衛 教 暨 個 案 管 理, 透 過 社 區 藥 局 的 便 捷 性 與 藥 事 人 員 的 專 業 性 及 服 務 時 間 的 彈 性, 提 供 個 案 客 制 化 諮 詢 與 支 持, 能 就 近 協 助 社 區 民 眾 戒 菸 服 務 戒 菸 用 藥 由 菸 品 健 康 福 利 捐 補 助, 比 照 一 般 健 保 用 藥, 每 次 藥 費 不 超 過 200 元, 醫 療 資 源 缺 乏 地 區 藥 費 可 再 減 免 20%, 低 收 入 戶 山 地 原 住 民 暨 離 島 地 區 藥 費 全 免 另 結 合 戒 菸 衛 教 人 員, 提 供 有 意 願 接 受 戒 菸 服 務 者 專 業 的 支 持 及 關 懷, 不 適 合 用 藥 者 及 孕 婦 青 少 年 皆 可 受 惠 常 見 問 與 答, 請 參 閱 附 錄 一 健 保 資 訊 網 服 務 系 統 (VPN)- 醫 療 院 所 戒 菸 服 務 作 業 說 明, 請 參 閱 附 錄 二 1

貳 如 何 申 請 辦 理 戒 菸 服 務 參 加 戒 菸 治 療 / 衛 教 課 程 取 得 學 分 認 證 提 出 申 請 簽 訂 契 約 提 供 戒 菸 治 療 教 服 務 / 衛 至 VPN 登 錄 個 案 資 料 向 健 保 署 申 報 費 用 第 至 登 VPN 3 6 個 月 進 行 追 蹤 錄 追 蹤 結 果 向 健 保 署 申 報 費 用 一 申 請 資 格 參 與 戒 菸 服 務 計 畫 流 程 圖 符 合 下 列 資 格 者, 得 申 請 辦 理 戒 菸 治 療 或 衛 教 服 務, 經 本 署 或 指 定 機 構 審 查 後 得 簽 約 辦 理 ( 一 ) 應 為 全 民 健 康 保 險 特 約 醫 事 機 構 ( 二 ) 醫 事 人 員 資 格 : 1 醫 師 : 領 有 西 醫 專 科 醫 師 證 書 及 執 業 執 照, 或 於 衛 生 所 或 事 業 單 位 設 置 之 門 診 服 務 者, 並 完 成 戒 菸 治 療 訓 練 課 程 ( 初 階 6 小 時 ) 取 得 學 分 認 證, 得 申 辦 戒 菸 治 療 服 務 ; 另 再 完 成 戒 菸 衛 教 人 員 課 程 及 實 習 ( 進 階 15 小 時 ) 取 得 學 分 認 證, 得 申 辦 戒 菸 衛 教 服 務 2 牙 醫 師 : 領 有 牙 醫 師 證 書 及 執 業 執 照 且 執 業 5 年 以 上, 並 完 成 戒 菸 治 療 訓 練 課 程 ( 初 階 9 小 時 ) 取 得 學 分 認 證, 得 申 辦 戒 菸 治 療 服 務 ; 另 再 完 成 戒 菸 衛 教 人 員 課 程 及 實 習 ( 進 階 15 小 時 ) 取 得 學 分 認 證, 得 申 辦 戒 菸 衛 教 服 務 3 藥 事 人 員 ( 含 藥 師 藥 劑 生 ): 領 有 藥 師 或 藥 劑 生 證 書 及 執 業 執 照, 並 完 成 藥 事 人 員 戒 菸 衛 教 師 課 程 及 實 習 ( 初 階 進 階 高 階 48 小 時 ) 取 得 學 分 認 證, 得 申 辦 戒 菸 治 療 與 衛 教 服 務 4 其 他 醫 事 人 員 : 領 有 護 理 師 心 理 師 營 養 師 等 相 關 醫 事 人 員 或 社 會 工 作 師 證 書 及 執 業 執 照, 並 完 成 戒 菸 衛 教 人 員 訓 練 課 程 及 實 習 ( 初 階 進 階 高 階 48 小 時 ) 取 得 學 分 認 證, 得 申 辦 戒 菸 衛 教 服 務 本 署 核 定 辦 理 或 認 可 之 戒 菸 治 療 或 戒 菸 衛 教 人 員 訓 練 課 程, 包 括 : 1 由 本 署 辦 理 或 委 託 相 關 學 / 協 會 辦 理 之 訓 練 ; 2

2 其 他 經 本 署 認 可 之 訓 練 以 上 各 訓 練 課 程 及 時 間 另 行 公 布 於 本 署 網 站 (www.hpa.gov.tw) 或 本 署 戒 菸 治 療 管 理 中 心 網 站 (http://ttc.hpa.gov.tw/quit/) 二 提 出 申 請 ( 一 ) 所 需 文 件 1 醫 療 院 所 戒 菸 服 務 補 助 計 畫 申 請 表 ( 附 錄 三 ) 2 全 民 健 保 特 約 醫 事 服 務 機 構 契 約 書 影 本 ( 用 印 該 頁 即 可 )( 附 錄 四 ) 3 申 請 醫 事 人 員 相 關 證 書 ( 影 本 ): (1) 醫 師 : 專 科 醫 師 證 書 及 戒 菸 治 療 訓 練 或 戒 菸 衛 教 人 員 課 程 證 書 (2) 牙 醫 師 : 牙 醫 師 證 書 ( 正 反 面 ) 及 戒 菸 治 療 訓 練 或 戒 菸 衛 教 人 員 課 程 證 書 (3) 藥 事 人 員 : 藥 師 或 藥 劑 生 證 書 及 戒 菸 衛 教 人 員 訓 練 證 書 (4) 戒 菸 衛 教 師 : 護 理 師 心 理 師 營 養 師 等 相 關 醫 事 人 員 或 社 工 師 證 書 戒 菸 衛 教 人 員 高 階 訓 練 合 格 證 書 ( 二 ) 受 理 機 構 備 妥 所 需 文 件, 寄 至 國 民 健 康 署 戒 菸 治 療 管 理 中 心 ( 地 址 :10050 臺 北 市 林 森 南 路 2 號 6 樓 之 3) ; 或 傳 真 至 (02) 2351-0081 如 有 任 何 問 題 請 洽 :(02) 2351-0120 轉 14 ( 三 ) 本 項 申 請, 每 月 均 可 受 理 三 簽 訂 契 約 ( 一 ) 經 本 署 或 指 定 單 位 機 關 審 核 符 合 申 請 資 格 之 醫 事 機 構, 即 進 行 辦 理 簽 約 事 宜, 醫 事 機 構 依 契 約 內 容 提 供 戒 菸 服 務 ( 二 ) 契 約 書 一 式 二 份, 醫 事 機 構 將 二 份 用 印 後, 一 份 自 存, 一 份 寄 回 國 民 健 康 署 戒 菸 治 療 管 理 中 心 (10050 臺 北 市 林 森 南 路 2 號 6 樓 之 3) 公 立 機 關 醫 療 院 所 除 關 防 及 負 責 人 私 章 外, 尚 需 加 蓋 負 責 人 職 章 ( 附 錄 五 ) 3

參 如 何 提 供 戒 菸 服 務 一 如 何 辦 理 ( 一 ) 初 診 1 篩 選 及 確 認 個 案 資 格 : 戒 菸 治 療 : 應 為 18( 足 ) 歲 以 上 之 全 民 健 康 保 險 保 險 對 象, 其 尼 古 丁 成 癮 度 測 試 分 數 達 4 分 ( 含 ) 以 上 ( 新 版 Fagerström 量 表 ), 或 平 均 1 天 吸 10 支 菸 ( 含 ) 以 上 者 ; 戒 菸 衛 教 : 凡 全 民 健 康 保 險 保 險 對 象, 有 戒 菸 意 願 之 吸 菸 者 ( 不 適 合 用 藥 者 及 孕 婦 青 少 年 皆 可 ), 須 於 合 約 醫 事 機 構 內 以 一 對 一 面 對 面 的 方 式 進 行 ( 申 請 並 獲 本 署 同 意 於 合 約 醫 事 機 構 外 提 供 服 務 者 不 在 此 限, 但 仍 須 以 一 對 一 面 對 面 進 行 ) 2 提 供 戒 菸 治 療 或 衛 教 服 務 前, 應 主 動 告 知 其 權 利 與 義 務 : (1) 戒 菸 治 療 藥 品 費 依 公 告 額 度 補 助, 服 務 利 用 者 按 次 比 照 現 行 健 保 藥 品 部 分 負 擔 額 度, 繳 交 戒 菸 藥 品 部 分 負 擔 ( 全 民 健 康 保 險 醫 療 資 源 缺 乏 地 區 可 再 減 免 20%; 合 於 社 會 救 助 法 規 定 之 低 收 入 戶 之 全 民 健 康 保 險 保 險 對 象 ( 第 五 類 之 保 險 對 象, 即 健 保 IC 卡 上 註 記 福 字 者 ) 山 地 原 住 民 暨 離 島 地 區 全 免 ) (2) 戒 菸 治 療 及 衛 教 服 務, 每 年 至 多 各 自 補 助 2 次 療 程, 每 次 療 程 最 多 補 助 8 週 藥 費 或 8 次 戒 菸 衛 教 暨 個 案 管 理 費, 每 一 療 程 限 於 同 一 合 約 醫 事 機 構 90 天 內 完 成, 不 溯 及 歷 年 戒 菸 服 務 利 用 情 形, 遇 跨 年 度 重 新 起 算 (3) 若 於 甲 合 約 醫 事 機 構 接 受 戒 菸 治 療 或 衛 教 服 務 期 間, 又 另 赴 乙 合 約 醫 事 機 構 進 行 戒 菸 治 療 或 衛 教 服 務, 則 視 同 放 棄 未 完 成 之 第 1 療 程, 自 動 進 入 第 2 療 程, 且 無 法 再 繼 續 使 用 第 1 療 程 (4) 如 有 不 符, 接 受 戒 菸 治 療 服 務 之 個 案 將 依 本 署 或 其 指 定 機 構 通 知, 主 動 繳 回 溢 領 之 補 助 藥 品 費 或 接 受 相 關 責 任 之 追 訴 (5) 接 受 本 戒 菸 治 療 或 衛 教 服 務 之 個 案, 同 意 接 受 提 供 服 務 之 合 約 醫 事 機 構 本 署 或 其 委 託 機 構 進 行 戒 菸 相 關 健 保 及 醫 療 利 用 分 析 等 調 查 或 電 話 諮 詢 (6) 上 述 告 知 事 項 應 記 載 於 病 歷, 並 經 個 案 本 人 同 意, 方 能 提 供 服 務 4

3 請 個 案 提 供 身 分 證 或 其 他 足 資 證 明 身 分 之 證 件, 以 供 核 對 是 否 確 實 為 本 人, 如 有 不 符, 應 不 予 受 理 健 保 卡 毋 需 過 卡 亦 不 計 次 4 每 一 治 療 及 衛 教 療 程 之 初 診 日 起 算 3 個 月 (90 天, 可 於 80-100 天 擇 1 日 ) 及 6 個 月 (180 天, 可 於 170-190 天 擇 1 日 ), 須 於 應 追 蹤 日 期 間 以 面 對 面 或 電 話 進 行 後 續 追 蹤, 並 於 該 期 間 內 將 追 蹤 情 形 與 戒 菸 結 果 登 錄 VPN 系 統 逾 應 追 蹤 日 期 間, 系 統 將 無 法 登 錄 及 更 正 ( 二 ) 複 診 1 一 年 2 次 療 程 之 間 無 時 間 間 隔 限 制, 如 已 達 8 週 藥 物 處 方 或 8 次 衛 教, 即 可 進 入 第 2 療 程 同 一 年 2 次 療 程 之 初 診 日 相 距 90 天 以 內, 第 2 療 程 可 不 受 尼 古 丁 成 癮 度 4 分 及 平 均 每 日 吸 菸 達 10 支 ( 含 ) 以 上 之 限 制, 但 仍 須 評 估 菸 量 及 成 癮 度 2 無 論 第 1 療 程 是 否 達 8 週 藥 物 處 方 或 8 次 衛 教, 若 2 次 療 程 之 初 診 日 間 隔 相 距 90 天 以 上, 或 同 一 療 程 內 更 換 合 約 醫 事 機 構, 即 為 第 2 療 程 ( 三 ) 無 論 初 診 或 複 診, 為 了 解 個 案 利 用 戒 菸 服 務 療 程 之 情 形, 請 合 約 醫 事 機 構 於 提 供 個 案 戒 菸 服 務 前, 至 中 央 健 康 保 險 署 - 健 保 資 訊 網 服 務 系 統 (VPN)- 醫 療 院 所 戒 菸 服 務 ( 附 錄 二 ), 查 詢 是 否 有 超 次 使 用 療 程 或 轉 換 合 約 醫 事 機 構 等 狀 況, 決 定 是 否 收 案 ; 超 次 使 用 療 程 者, 應 向 個 案 說 明, 如 需 繼 續 使 用 本 項 服 務 應 自 費 辦 理 ( 四 ) 請 於 個 案 就 診 日 之 次 月 20 日 前, 將 資 料 登 錄 至 中 央 健 康 保 險 署 - 健 保 資 訊 網 服 務 系 統 (VPN)- 醫 療 院 所 戒 菸 服 務 ( 附 錄 二 ) 1 請 於 個 案 就 診 日 當 日 或 24 小 時 內 ( 最 遲 須 於 次 月 20 日 前 ), 至 VPN 系 統 登 錄 個 案 之 基 本 資 料 ( 含 姓 名 性 別 出 生 日 期 身 分 證 字 號 電 話 及 地 址 ) 及 就 醫 資 料 ( 含 就 醫 日 期 體 重 目 前 平 均 吸 菸 量 本 次 用 藥 週 數 CO 檢 測 值 個 案 來 源 ( 門 診 住 院 急 診 或 藥 局 ) 吸 菸 狀 況 尼 古 丁 成 癮 度 副 作 用 或 戒 斷 症 狀 處 方 品 名 與 藥 量 等 ) 2 若 未 能 於 診 間 鍵 入 前 述 資 料, 請 先 行 下 載 個 案 紀 錄 空 白 表 ( 附 錄 六 ) 或 戒 菸 衛 教 暨 個 案 管 理 紀 錄 空 白 表 ( 附 錄 七 ) 使 用, 並 請 個 案 簽 名 ( 表 格 不 需 繳 回 本 署 ) 3 辦 理 戒 菸 衛 教 暨 個 案 管 理 服 務 應 填 具 戒 菸 衛 教 暨 個 案 管 理 紀 錄 5

表, 以 因 應 專 業 審 查 之 需, 本 署 也 將 進 行 事 後 檢 核, 並 透 過 不 定 期 電 話 或 實 地 稽 查, 確 保 本 計 畫 執 行 品 質 4 未 於 次 月 20 日 前 將 個 案 資 料 登 錄 VPN 系 統 而 申 報 費 用 者, 將 核 扣 該 筆 費 用 經 查 明 屬 實 並 開 立 藥 品 予 個 案 者, 在 不 違 反 戒 菸 服 務 療 程 計 算 及 其 他 相 關 規 定 之 原 則 下, 始 同 意 申 復, 本 署 協 助 於 VPN 系 統 補 登 錄 後, 同 意 補 付 戒 菸 藥 品 費 5 個 案 資 料 已 登 錄 VPN 系 統 者, 除 最 後 一 筆 資 料 允 許 修 改 ( 生 日 就 診 日 期 身 分 證 字 號 除 外 ), 其 餘 須 填 寫 更 正 申 請 單 並 敘 明 理 由 ( 附 錄 十 三 ), 以 郵 寄 或 傳 真 方 式 辦 理 6 若 因 資 料 登 錄 錯 誤 造 成 費 用 核 扣, 可 提 出 更 正 申 請 並 註 明 申 復 用, 管 理 中 心 於 更 正 後 寄 發 更 正 證 明, 供 合 約 醫 事 機 構 向 健 保 署 提 出 申 復 受 理 處 所 : 國 民 健 康 署 戒 菸 治 療 管 理 中 心 郵 寄 地 址 :10050 臺 北 市 林 森 南 路 2 號 6 樓 之 3 傳 真 電 話 :(02) 2351-0081 若 有 相 關 問 題, 請 電 詢 (02) 2351-0120 轉 17 或 14 二 提 供 戒 菸 治 療 或 衛 教 服 務 之 相 關 規 則 ( 一 ) 準 則 : 請 參 考 本 署 編 印 之 臨 床 戒 菸 服 務 指 引 ( 二 ) 合 約 醫 事 人 員 應 依 醫 療 法 醫 師 法 藥 師 法 等 醫 事 人 員 相 關 法 規, 親 自 執 行 戒 菸 治 療 或 衛 教 並 詳 實 記 載 個 案 就 醫 狀 況 若 原 合 約 醫 事 人 員 請 假, 代 理 醫 事 人 員 如 經 戒 菸 訓 練 認 證, 申 請 並 獲 同 意 為 該 合 約 醫 事 機 構 之 戒 菸 醫 事 人 員, 得 提 供 戒 菸 治 療 或 衛 教 服 務 ( 三 ) 年 度 服 務 人 次 上 限 : 醫 學 中 心 300 人 次 區 域 醫 院 180 人 次 地 區 醫 院 120 人 次 基 層 診 所 120 人 次 衛 生 所 180 人 次 社 區 藥 局 120 人 次 ( 治 療 與 衛 教 分 別 計 算 )( 相 關 規 定 如 附 錄 八 ) ( 四 ) 申 請 辦 理 戒 菸 服 務 品 質 改 善 措 施, 經 本 署 審 核 通 過, 取 消 該 合 約 醫 事 機 構 年 度 服 務 上 限 ( 附 錄 八 ) 未 申 請 或 經 申 請 未 獲 本 署 審 核 通 過 辦 理 戒 菸 服 務 品 質 改 善 措 施 者, 該 合 約 醫 事 機 構 逾 年 度 服 務 人 次 上 限 之 全 部 戒 菸 醫 療 費 用, 不 予 給 付 ( 五 ) 戒 菸 治 療 藥 品 處 方 開 立 及 就 診 間 隔 天 數 規 則 : 6

1 藥 品 品 項 : 醫 師 牙 醫 師 : 包 含 尼 古 丁 替 代 藥 物 (Nicotine Replacement Therapy, NRT) 及 非 尼 古 丁 替 代 藥 物 (bupropion HCl varenicline tartrate), 以 衛 生 福 利 部 核 准 上 市 並 經 本 署 核 准 申 報 之 戒 菸 藥 物 ( 附 錄 九 ) 為 限 藥 師 藥 劑 生 : 僅 尼 古 丁 替 代 藥 物 (Nicotine Replacement Therapy, NRT), 以 衛 福 部 核 准 上 市 並 經 本 署 核 准 申 報 之 戒 菸 藥 物 ( 附 錄 九 ) 為 限 2 藥 品 數 量 : 每 次 開 藥 量 以 週 為 單 位, 醫 師 牙 醫 師 藥 師 或 藥 劑 生 依 其 專 業 判 斷 並 參 考 臨 床 戒 菸 服 務 指 引, 最 多 開 4 週 建 議 初 診 每 次 開 藥 量 以 1~2 週 為 原 則, 醫 師 牙 醫 師 藥 師 或 藥 劑 生 確 信 可 以 掌 握 個 案 戒 菸 情 形, 始 開 立 超 過 2 週 之 戒 菸 藥 品 數 量 3 就 診 間 隔 天 數 需 大 於 6 天 ( 6), 未 達 6 天 者, 納 入 電 腦 檢 核 自 動 核 扣 費 用, 且 不 再 接 受 補 申 報 ( 六 ) 戒 菸 衛 教 及 間 隔 天 數 規 則 : 1 戒 菸 衛 教 訪 談 序 號 1-5, 限 制 於 初 診 後 30 天 內 完 成 ; 訪 談 序 號 6-8, 限 制 於 初 診 後 第 31-90 天 內 完 成 2 注 意 同 一 日 只 能 填 報 一 次 3 因 戒 菸 治 療 服 務 費 為 包 裹 式 給 付 ( 含 藥 物 治 療 諮 商 個 案 管 理 ), 故 醫 師 或 牙 醫 師 兼 具 戒 菸 治 療 及 戒 菸 衛 教 資 格 者, 不 得 於 同 一 日 同 時 執 行 戒 菸 治 療 與 戒 菸 衛 教 服 務, 並 不 得 同 時 申 報 戒 菸 治 療 服 務 費 與 戒 菸 衛 教 暨 個 案 管 理 費 ( 七 ) 個 案 於 住 院 或 急 診 期 間, 特 別 是 患 有 心 血 管 疾 病 精 神 疾 病 癌 症 肺 部 疾 病 心 臟 疾 病 腸 胃 疾 病 糖 尿 病 等 住 院 或 急 診 患 者 或 進 行 手 術 者 ( 若 已 安 排 手 術 日 期, 建 議 於 手 術 前 3-8 週 即 透 過 門 診 提 供 戒 菸 服 務 ), 只 要 符 合 資 格, 得 併 行 接 受 戒 菸 治 療 或 衛 教 服 務, 並 依 本 計 畫 相 關 規 定 申 報 費 用 ( 八 ) 其 他 1 提 供 戒 菸 治 療 或 衛 教 服 務 不 列 入 全 民 健 康 保 險 就 診 次 數, 亦 不 在 全 民 健 康 保 險 總 額 預 算 範 圍 2 合 約 醫 事 機 構 不 得 自 立 名 目 向 個 案 收 取 費 用, 亦 不 得 囑 個 案 自 費 或 自 購 藥 劑 治 療 材 料 或 自 費 檢 查 7

肆 如 何 申 報 戒 菸 費 用 ( 詳 閱 附 錄 十 ) 一 支 付 內 容 ( 一 ) 戒 菸 治 療 服 務 費 : 自 行 調 劑 : 每 次 給 付 新 台 幣 250 元 處 方 箋 釋 出 : 每 次 給 付 新 台 幣 270 元 為 包 裹 式 給 付, 含 藥 物 治 療 諮 商 個 案 管 理 ( 支 持 ) ( 二 ) 戒 菸 藥 品 費 : 依 公 告 額 度 補 助, 服 務 利 用 者 按 次 比 照 現 行 健 保 藥 品 部 分 負 擔 額 度, 繳 交 戒 菸 藥 品 部 分 負 擔 ( 附 錄 九 ) 每 次 的 戒 菸 治 療, 醫 事 人 員 應 確 實 親 自 面 對 個 案 進 行 戒 菸 評 估, 且 須 開 立 戒 菸 藥 物, 本 署 方 給 付 戒 菸 治 療 服 務 費 戒 菸 藥 品 費 兩 項 費 用 ( 三 ) 藥 事 服 務 費 : 1 開 立 1 週 藥 物 診 所 自 行 調 劑 : 醫 師 或 牙 醫 師 -11 元 / 次, 藥 師 或 藥 劑 生 -21 元 / 次 藥 局 自 行 調 劑 :32 元 / 次 醫 院 自 行 調 劑 : 地 區 醫 院 -32 元 / 次 區 域 醫 院 或 醫 學 中 心 -42 元 / 次 2 開 立 2~4 週 藥 物 診 所 自 行 調 劑 : 醫 師 或 牙 醫 師 -21 元 / 次, 藥 師 或 藥 劑 生 -32 元 / 次 藥 局 自 行 調 劑 :42 元 / 次 醫 院 自 行 調 劑 : 地 區 醫 院 -42 元 / 次 區 域 醫 院 或 醫 學 中 心 -53 元 / 次 基 於 推 廣 公 共 衛 生 業 務, 協 助 民 眾 戒 菸 之 政 策 目 的, 醫 師 或 牙 醫 師 得 直 接 交 付 戒 菸 治 療 指 示 藥 品 予 個 案, 診 所 自 行 調 劑 申 報 方 式 有 2 種 : (1) 醫 師 或 牙 醫 師 自 行 調 劑 ;(2) 藥 師 或 藥 劑 生 調 劑 Bupropion HCl varenicline tartrate 屬 處 方 用 藥, 仍 須 依 健 保 規 定 辦 理, 醫 師 或 牙 醫 師 未 具 藥 師 資 格 且 醫 療 院 所 未 聘 藥 師, 請 釋 出 處 方 ( 四 ) 戒 菸 衛 教 暨 個 案 管 理 費 : 每 次 給 付 新 台 幣 100 元 ( 五 ) 戒 菸 個 案 追 蹤 費 1 每 次 給 付 戒 菸 個 案 追 蹤 費 新 台 幣 50 元 ( 戒 菸 治 療 與 衛 教 分 別 追 蹤 給 付 ) 2 建 議 配 合 CO 檢 測 8

( 六 ) 吸 菸 孕 婦 轉 介 費 : 每 次 給 付 新 台 幣 100 元 吸 菸 孕 婦 如 有 藥 物 治 療 安 全 性 之 慮, 經 徵 得 孕 婦 本 人 同 意 後 填 寫 同 意 書, 並 將 轉 介 資 料 E-mail 至 本 署 戒 菸 專 線 服 務 中 心 (0800 636363) 接 受 諮 商 ( 附 錄 十 一 ), 該 次 懷 孕 得 申 請 轉 介 費 一 次 1 僅 辦 理 轉 介 之 婦 產 科 人 員 可 不 需 經 戒 菸 訓 練 認 證, 但 建 議 參 加 與 菸 害 及 戒 菸 相 關 課 程 2 除 吸 菸 孕 婦 外, 經 評 估 個 案 無 意 接 受 藥 物 治 療 者 或 追 蹤 治 療 結 束 後 個 案 仍 未 成 功 個 案, 可 提 供 戒 菸 專 線 電 話 0800 636363, 並 將 轉 介 資 料 E-mail 至 本 署 戒 菸 專 線 服 務 中 心 二 費 用 請 領 及 撥 付 ( 一 ) 費 用 請 領 : 由 合 約 醫 事 機 構 每 月 併 健 保 醫 療 費 用 直 接 向 中 央 健 康 保 險 署 各 業 務 組 申 報 ( 以 人 次 為 單 位 逐 次 申 報 ), 申 請 方 式 及 申 報 規 定 請 依 中 央 健 康 保 險 署 規 定 辦 理 ( 附 錄 十 ) ( 二 ) 費 用 撥 付 : 委 由 中 央 健 康 保 險 署 代 為 撥 付 ( 三 ) 請 確 實 依 醫 療 院 所 戒 菸 服 務 補 助 計 畫 契 約 書 執 行, 如 經 本 署 查 證,VPN 系 統 內 容 登 錄 不 實 未 依 規 定 申 報 費 用 等 違 反 契 約 之 情 事, 本 署 得 以 書 面 通 知 終 止 契 約, 並 按 契 約 規 定 扣 款 或 追 繳 費 用 及 處 懲 罰 性 違 約 金 費 用 ; 同 時, 本 署 得 請 中 央 健 康 保 險 署 終 止 費 用 給 付 或 扣 款 合 約 醫 事 機 構 對 於 本 署 之 終 止 契 約 費 用 追 繳 或 扣 款 如 有 不 服, 得 於 通 知 送 達 日 起 20 日 內, 檢 具 相 關 事 證 提 出 異 議, 逾 期 以 自 願 放 棄 論 本 署 將 於 收 到 異 議 書 30 日 內 重 行 審 核, 認 為 有 理 由 者 即 變 更 或 撤 銷 原 處 置, 異 議 之 提 出 以 1 次 為 限 伍 醫 療 院 所 戒 菸 服 務 補 助 計 畫 調 查 表 一 本 調 查 表 之 目 的 在 了 解 醫 事 人 員 於 執 行 本 計 畫 之 用 藥 種 類 及 價 格 等 相 關 資 料, 以 作 為 本 計 畫 修 正 之 參 考 ( 附 錄 十 二 ) 二 本 調 查 表 調 查 時 機 如 下 : ( 一 ) 不 定 期 調 查 ( 二 ) 新 加 入 本 計 畫 之 合 約 醫 事 機 構 辦 理 戒 菸 服 務 3 個 月 內 寄 回 9

常 見 問 與 答 附 錄 一 壹 申 請 一 問 : 如 何 新 申 請 辦 理 戒 菸 治 療 服 務 或 戒 菸 衛 教 暨 個 案 管 理 服 務? 答 : 全 民 健 康 保 險 特 約 醫 事 服 務 機 構 填 妥 申 請 表, 勾 選 初 次 申 請, 連 同 醫 事 人 員 專 業 證 照 證 書 影 本 ( 西 醫 專 科 醫 師 證 書 ; 牙 醫 師 證 書 ( 正 反 面 ) 且 執 業 5 年 以 上 等 ) 戒 菸 治 療 訓 練 或 戒 菸 衛 教 人 員 課 程 證 書 全 民 健 保 特 約 醫 事 服 務 機 構 契 約 書 影 本 各 一 份, 寄 至 國 民 健 康 署 戒 菸 治 療 管 理 中 心 (10050 臺 北 市 林 森 南 路 2 號 6 樓 之 3) 或 傳 真 (02-2351-0081), 經 審 查 合 格 後 通 知 簽 約 原 醫 療 院 所 戒 菸 服 務 補 助 計 畫 合 約 醫 療 院 所 欲 辦 理 戒 菸 衛 教 暨 個 案 管 理 服 務, 需 再 重 新 簽 約 二 問 : 我 已 經 是 合 約 醫 事 機 構, 要 如 何 增 加 戒 菸 醫 事 人 員? 答 : 填 妥 申 請 表, 勾 選 新 增 或 異 動 醫 事 人 員, 連 同 該 醫 事 人 員 專 業 證 照 證 書 影 本 戒 菸 治 療 訓 練 或 戒 菸 衛 教 人 員 課 程 證 書 影 本 各 一 份, 郵 寄 或 傳 真 至 國 民 健 康 署 戒 菸 治 療 管 理 中 心, 資 格 符 合 者 另 發 函 通 知, 不 需 再 簽 約 詳 情 請 洽 :(02) 2351-0120 分 機 14 三 問 : 申 請 辦 理 戒 菸 治 療 或 衛 教 服 務 時, 是 否 可 同 時 申 請 戒 菸 服 務 品 質 改 善 措 施? 答 : 可 以 經 審 查 通 過 者, 將 取 消 該 合 約 醫 事 機 構 戒 菸 治 療 或 衛 教 服 務 量 年 度 服 務 人 次 上 限 四 問 : 我 收 到 二 份 合 約 書, 要 如 何 處 理? 答 : 用 印 後, 一 份 自 存, 另 一 份 寄 回 國 民 健 康 署 戒 菸 治 療 管 理 中 心 五 問 : 原 登 記 的 戒 菸 醫 事 人 員 不 在, 代 理 醫 事 人 員 可 否 執 行 戒 菸 服 務? 答 : 可 以, 但 依 規 定, 代 理 醫 事 人 員 須 先 經 戒 菸 訓 練 認 證, 申 請 並 獲 同 意 為 該 合 約 醫 事 機 構 的 戒 菸 合 約 醫 事 人 員, 得 提 供 戒 菸 治 療 或 衛 教 服 務 貳 辦 理 方 式 一 問 : 接 受 戒 菸 藥 物 治 療 服 務 之 個 案 須 滿 18 歲, 要 算 到 月 或 日 嗎? 答 : 依 照 健 保 等 法 令 都 是 要 算 到 日, 即 滿 18 足 歲 ; 戒 菸 衛 教 則 無 此 限 制 二 問 : 戒 菸 藥 物 治 療 或 衛 教 服 務 有 療 程 或 時 間 限 制 嗎? 答 : 無 論 戒 菸 藥 物 治 療 或 衛 教 服 務, 一 年 2 次 療 程 之 間 無 時 間 間 隔 限 制 ; 10

若 戒 菸 個 案 於 90 天 內 接 受 8 週 戒 菸 藥 物 治 療 或 8 次 衛 教 後 仍 需 繼 續 治 療, 可 繼 續 第 2 療 程 但 若 個 案 未 完 成 第 1 療 程, 就 前 往 其 他 合 約 醫 事 機 構 接 受 戒 菸 藥 物 治 療 或 衛 教, 則 會 自 動 轉 第 2 療 程 三 問 : 如 戒 菸 個 案 於 90 天 內 未 做 滿 8 週 藥 物 治 療 或 8 次 衛 教,90 天 後 又 要 繼 續, 是 算 第 一 次 還 是 第 二 次? 答 : 是 第 二 次 但 建 議 各 醫 事 人 員 仍 以 8 週 為 一 療 程, 替 個 案 規 劃 戒 菸 計 畫, 進 行 藥 物 減 量, 避 免 直 接 告 訴 個 案 有 16 週 的 時 間 以 免 個 案 鬆 懈, 仍 應 要 求 於 8 週 內 積 極 戒 治 成 功 四 問 : 如 果 戒 菸 個 案 是 去 年 12 月 初 次 就 診, 該 次 療 程 尚 未 用 罄, 跨 年 度 療 程 可 否 延 續 使 用? 答 : 戒 菸 服 務 不 溯 及 歷 年 利 用 情 形, 遇 跨 年 度 重 新 起 算 五 問 : 戒 菸 藥 物 治 療 及 戒 菸 衛 教 暨 個 案 管 理 服 務 一 年 各 有 2 個 療 程, 如 果 某 個 案 已 在 甲 合 約 醫 事 機 構 接 受 戒 菸 藥 物 治 療, 又 另 外 到 乙 合 約 醫 事 機 構 接 受 戒 菸 衛 教, 療 程 如 何 計 算? 答 : 戒 菸 治 療 及 衛 教 服 務, 每 年 各 有 2 個 療 程, 療 程 數 分 開 計 算, 費 用 也 是 分 開 申 報 考 量 各 合 約 醫 事 機 構 並 非 皆 與 本 署 合 約 戒 菸 衛 教 服 務, 為 能 提 供 民 眾 便 利 的 戒 菸 服 務, 個 案 在 甲 合 約 醫 事 機 構 接 受 戒 菸 藥 物 治 療 期 間, 可 以 前 往 乙 合 約 醫 事 機 構 接 受 戒 菸 衛 教 服 務 六 問 : 辦 理 戒 菸 治 療 / 衛 教 服 務 之 合 約 醫 事 機 構, 是 否 有 年 度 服 務 量 限 制? 答 :1 戒 菸 治 療 / 衛 教 服 務 不 列 入 全 民 健 康 保 險 就 診 次 數, 亦 不 在 全 民 健 康 保 險 總 額 預 算 範 圍 2 提 供 戒 菸 治 療 或 衛 教 服 務 之 年 度 服 務 上 限 為 : 醫 學 中 心 300 人 次 區 域 醫 院 180 人 次 地 區 醫 院 120 人 次 基 層 診 所 120 人 次 衛 生 所 180 人 次 社 區 藥 局 120 人 次 3 經 申 請 並 獲 國 民 健 康 署 審 核 通 過 辦 理 戒 菸 服 務 品 質 改 善 措 施 之 合 約 醫 事 機 構, 將 取 消 年 度 服 務 人 次 上 限 若 未 能 達 成 年 度 目 標 者, 經 國 民 健 康 署 或 指 定 機 構 輔 導 未 能 改 善, 自 文 到 日 之 次 月 或 本 署 指 定 日 期 起, 除 將 恢 復 原 年 度 戒 菸 服 務 限 額, 一 年 內 不 得 再 申 請 加 入 本 措 施 11

七 問 : 每 次 開 藥 週 數 有 無 限 制? 答 : 建 議 每 次 開 藥 量 以 1~2 週 為 原 則, 醫 師 牙 醫 師 藥 師 或 藥 劑 生 得 依 其 專 業 知 識 之 判 斷 並 參 考 臨 床 戒 菸 服 務 指 引, 確 信 可 以 掌 握 個 案 戒 菸 情 形, 始 開 立 超 過 2 週 之 戒 菸 藥 品 數 量, 最 多 4 週 為 限 八 問 : 戒 菸 衛 教 紀 錄 表, 個 案 需 要 簽 名? 答 : 需 要 戒 菸 衛 教 暨 個 案 管 理 是 以 一 對 一 面 對 面 方 式 進 行, 做 成 紀 錄 必 須 在 戒 菸 衛 教 暨 個 案 管 理 紀 錄 表 上 簽 名 九 吸 菸 孕 婦 轉 介 戒 菸 專 線 服 務 中 心 0800-636363 相 關 問 答.. 1 誰 可 轉 介.. 醫 護 人 員 均 可 轉 介, 僅 辦 理 轉 介 者 不 需 經 戒 菸 訓 練 認 證, 但 建 議 參 加 與 菸 害 及 戒 菸 相 關 課 程 2 誰 需 轉 介.. 使 用 戒 菸 藥 品 有 安 全 疑 慮 之 孕 婦 或 一 般 個 案, 但 僅 轉 介 孕 婦 可 申 請 轉 介 費 100 元 3 如 何 轉 介.. 經 徵 得 孕 婦 本 人 同 意 後 填 寫 同 意 書, 並 將 轉 介 資 料 E-mail 至 本 署 戒 菸 專 線 服 務 中 心 (0800 636363) 4 可 轉 介 幾 次.. 每 次 懷 孕 僅 限 1 次 十 問 : 除 吸 菸 孕 婦 可 轉 介 戒 菸 專 線 服 務 中 心 外, 哪 些 情 況 下, 亦 可 轉 介 至 免 付 費 戒 菸 專 線 服 務 中 心 0800-636363 呢? 答 : 經 評 估 個 案 無 意 接 受 藥 物 治 療 者 或 追 蹤 治 療 結 束 後 個 案 仍 未 成 功 個 案, 可 提 供 戒 菸 專 線 電 話 0800 636363, 並 將 轉 介 資 料 E-mail 至 本 署 戒 菸 專 線 服 務 中 心 參 費 用 申 報 一 問 : 個 案 沒 有 作 完 療 程 或 戒 菸 失 敗, 可 不 可 以 申 請 補 助 費? 答 : 可 以, 補 助 費 是 以 實 際 就 診 狀 況 計 算 只 要 是 在 該 年 度 療 程 內, 請 醫 師 牙 醫 師 藥 師 藥 劑 生 或 各 醫 事 人 員 再 鼓 勵 個 案 繼 續 完 成 戒 菸 二 問 : 服 務 費 藥 費 戒 菸 衛 教 暨 個 案 管 理 費 和 個 案 追 蹤 費 是 怎 麼 計 算? 答 :1 服 務 費 以 人 次 計, 每 一 人 次, 不 論 是 純 為 戒 菸 或 合 併 其 他 醫 療, 只 要 處 方 戒 菸 用 藥, 國 民 健 康 署 即 給 付 250 元 / 次 服 務 費 2 藥 費 依 公 告 額 度 補 助, 服 務 利 用 者 按 次 比 照 現 行 健 保 藥 品 部 分 負 擔 額 度, 繳 交 戒 菸 藥 品 部 分 負 擔 12

3 戒 菸 衛 教 暨 個 案 管 理 費 以 次 為 單 位, 以 一 對 一 面 對 面 方 式 於 合 約 醫 事 機 構 內 辦 理, 每 次 給 付 100 元 4 個 案 追 蹤 費 指 每 一 治 療 及 衛 教 療 程 之 初 診 日 起 算 3 個 月 (90 天, 可 於 80-100 天 擇 1 日 ) 及 6 個 月 (180 天, 可 於 170-190 天 擇 1 日 ), 須 於 應 追 蹤 日 期 間 以 面 對 面 或 電 話 進 行 後 續 追 蹤, 並 於 該 期 間 內 將 追 蹤 情 形 與 戒 菸 結 果 登 錄 VPN 系 統 每 次 給 付 新 台 幣 50 元 三 問 : 服 務 費 藥 費 藥 事 服 務 費 戒 菸 衛 教 暨 個 案 管 理 費 和 個 案 追 蹤 費, 應 向 誰 申 請? 多 久 申 請 一 次? 答 :5 項 費 用 都 向 中 央 健 康 保 險 署 各 業 務 組 申 請, 每 個 月 併 健 保 醫 療 費 用 一 起 申 請, 不 需 等 到 個 案 作 完 戒 菸 療 程 申 請 時 以 每 人 次 為 單 位, 即 使 同 一 人 同 一 月 有 多 次 就 診, 不 需 合 併 加 總, 逐 次 申 報 即 可, 申 請 方 式 請 依 健 保 署 規 定 辦 理 四 問 : 服 務 費 或 藥 費 補 助 是 補 助 合 約 醫 事 機 構 還 是 補 助 戒 菸 者? 答 : 服 務 費 及 藥 費 是 由 國 民 健 康 署 直 接 支 付 給 執 行 戒 菸 治 療 服 務 之 合 約 醫 事 機 構, 因 為 戒 菸 治 療 是 一 專 案 計 畫, 和 其 他 醫 療 服 務 是 分 開 計 費 的 五 問 : 如 果 個 案 至 合 約 醫 事 機 構 尋 求 戒 菸 諮 詢, 並 未 開 立 戒 菸 藥 品, 可 不 可 以 申 請 戒 菸 治 療 服 務 診 療 費? 答 : 不 可 以 依 照 醫 療 院 所 戒 菸 服 務 補 助 計 畫 規 定, 各 醫 事 機 構 申 請 戒 菸 治 療 服 務 診 療 費, 須 同 時 處 方 戒 菸 藥 品 但 如 果 合 約 醫 事 機 構 與 本 署 合 約 戒 菸 衛 教 服 務, 經 戒 菸 衛 教 人 員 提 供 戒 菸 衛 教, 得 申 報 戒 菸 衛 教 暨 個 案 管 理 費 六 問 : 住 院 或 急 診 病 患 若 有 需 要 可 否 使 用 本 戒 菸 服 務, 如 何 申 報 戒 菸 費 用? 答 : 可 以 個 案 於 住 院 或 急 診 期 間, 特 別 是 患 有 心 血 管 疾 病 精 神 疾 病 癌 症 肺 部 疾 病 心 臟 疾 病 腸 胃 疾 病 糖 尿 病 等 住 院 或 急 診 患 者 或 進 行 手 術 者 ( 若 已 安 排 手 術 日 期, 建 議 於 手 術 前 3-8 週 即 透 過 門 診 提 供 戒 菸 服 務 ), 只 要 符 合 資 格, 得 併 行 接 受 戒 菸 治 療 或 衛 教 服 務, 並 依 本 計 畫 相 關 規 定 申 報 費 用 七 問 : 醫 師 牙 醫 師 可 否 調 劑 藥 品? 答 : 戒 菸 藥 品 中 之 尼 古 丁 製 劑 如 貼 片 口 嚼 錠 及 吸 劑 屬 醫 師 藥 師 藥 劑 生 指 示 用 藥, 基 於 推 廣 公 共 衛 生 業 務, 協 助 民 眾 戒 菸 之 政 策 目 的, 13

醫 師 牙 醫 師 得 直 接 交 付 戒 菸 治 療 指 示 藥 品 予 個 案 診 所 自 行 調 劑 申 報 方 式 有 2 種 :(1) 醫 師 牙 醫 師 自 行 調 劑 ;(2) 藥 師 藥 劑 生 調 劑 Bupropion HCl varenicline tartrate 屬 處 方 用 藥, 仍 須 依 照 健 保 規 定 辦 理, 即 醫 師 牙 醫 師 未 具 藥 師 資 格 且 醫 療 院 所 未 聘 藥 師, 則 請 釋 出 處 方 八 問 : 處 方 釋 出 後 是 否 仍 需 申 報 藥 品 費? 答 : 處 方 釋 出 後 僅 需 申 報 戒 菸 服 務 費 270 元 ( 自 行 調 劑 者 為 250 元 ), 申 報 時 仍 需 將 處 方 內 容 列 出 ; 藥 品 費 及 藥 事 服 務 費 由 調 劑 藥 局 申 報 九 問 : 未 申 請 或 已 申 請 未 獲 本 署 審 核 通 過 辦 理 戒 菸 服 務 品 質 改 善 措 施 之 合 約 醫 事 機 構, 若 於 應 追 蹤 日 期 間 完 成 追 蹤 並 登 錄 填 報 系 統 完 成, 得 否 申 請 個 案 追 蹤 費? 答 : 可 以 但 未 申 請 或 已 申 請 未 獲 本 署 審 核 通 過 辦 理 戒 菸 服 務 品 質 改 善 措 施 之 合 約 醫 事 機 構, 逾 年 度 人 次 上 限 之 全 部 戒 菸 醫 療 費 用, 不 予 給 付 十 問 : 如 果 戒 菸 衛 教 人 員 到 職 場 學 校 社 區 對 民 眾 進 行 個 別 戒 菸 衛 教, 是 否 可 申 報 戒 菸 衛 教 費 用? 答 : 否, 戒 菸 衛 教 暨 個 案 管 理 必 須 於 合 約 醫 事 機 構 內 以 一 對 一 面 對 面 的 方 式 進 行, 並 做 成 紀 錄 及 個 案 簽 名 十 一 問 : 團 體 戒 菸 衛 教 是 否 可 以 申 報 戒 菸 衛 教 暨 個 案 管 理 費? 答 : 否, 考 量 每 位 個 案 均 有 其 個 別 性, 如 果 對 一 群 民 眾 提 供 戒 菸 衛 教 服 務, 則 無 法 解 決 個 別 之 問 題, 恐 影 響 戒 菸 衛 教 服 務 的 品 質 與 戒 菸 成 功 率, 因 此 不 包 括 戒 菸 團 體 衛 教 十 三 問 : 戒 菸 成 效 表 現 優 異 之 合 約 醫 事 機 構, 有 無 其 他 獎 勵 措 施? 答 : 申 請 並 獲 同 意 參 與 戒 菸 服 務 品 質 改 善 措 施 之 合 約 醫 事 機 構, 將 視 年 度 服 務 量 個 案 戒 菸 情 形 填 報 率 戒 菸 成 功 率 等 績 效, 擇 表 現 優 異 者, 以 合 約 醫 事 機 構 為 單 位, 依 該 年 度 戒 菸 服 務 人 次, 由 國 民 健 康 署 補 助 戒 菸 服 務 品 質 改 善 費 用 每 人 次 50 元, 於 次 一 年 度 結 算 14

肆 其 他 一 問 : 民 眾 如 何 查 詢 合 約 醫 事 機 構? 答 : 目 前 民 眾 可 透 過 戒 菸 治 療 管 理 中 心 網 站 http://ttc.hpa.gov.tw/quit/, 查 詢 各 縣 市 合 約 醫 事 機 構, 未 來 將 進 一 步 分 析 及 公 告 各 合 約 醫 事 機 構 服 務 現 況 等 資 訊 二 問 : 個 案 是 慢 性 病 患 或 出 國 超 過 2 週, 一 個 月 就 診 一 次, 可 否 請 他 人 代 領 戒 菸 藥 品 或 一 次 開 4 週 藥? 答 : 依 醫 療 院 所 戒 菸 服 務 補 助 計 畫 契 約 書, 醫 事 人 員 未 親 自 提 供 戒 菸 服 務 ( 包 括 以 電 話 代 替 實 際 看 診 他 人 代 領 藥 或 其 他 情 節 重 大 者 ), 除 追 繳 費 用 處 以 2 倍 懲 罰 性 違 約 金 並 得 終 止 契 約 必 要 時, 醫 事 人 員 可 依 狀 況 一 次 開 4 週 藥 三 問 : 個 案 使 用 某 戒 菸 藥 品 後 覺 得 沒 效 又 不 舒 服, 所 以 不 想 戒 了, 怎 麼 辦? 答 : 有 時 候 可 能 是 個 案 逃 避 戒 菸 的 說 詞, 仍 請 醫 師 牙 醫 師 藥 師 或 藥 劑 生 加 以 鼓 勵 與 了 解, 也 建 議 醫 師 牙 醫 師 藥 師 或 藥 劑 生 採 購 多 種 劑 型 和 劑 量 的 戒 菸 藥 品, 配 合 個 案 的 菸 癮 大 小 及 喜 好 作 調 整, 以 增 加 個 案 戒 菸 意 願, 提 高 戒 菸 成 功 率 四 問 : 什 麼 時 候 會 有 戒 菸 治 療 訓 練 課 程? 答 : 請 多 注 意 國 民 健 康 署 網 站 (http://www.hpa.gov.tw), 或 各 專 科 醫 師 醫 學 會 及 中 華 民 國 牙 醫 師 或 藥 師 公 會 全 國 聯 合 會 網 站 公 告 五 問 : 什 麼 時 候 會 有 戒 菸 衛 教 人 員 訓 練 課 程? 答 : 請 多 注 意 國 民 健 康 署 網 站 (http://www.hpa.gov.tw) 台 灣 護 理 學 會 各 縣 市 衛 生 局 網 站 15

健 保 資 訊 網 服 務 系 統 (VPN)- 醫 療 院 所 戒 菸 服 務 作 業 說 明 附 錄 二 一 前 言 為 利 於 掌 握 醫 療 院 所 戒 菸 服 務 補 助 計 畫 執 行 概 況 及 評 價 執 行 成 效, 自 民 國 96 年 4 月 起, 個 案 戒 菸 治 療 紀 錄 表 之 繳 回, 及 自 民 國 102 年 1 月 起, 戒 菸 衛 教 暨 個 案 管 理 紀 錄 表 之 繳 回, 由 紙 本 改 為 使 用 VPN 系 統 登 錄 方 式 辦 理, 以 強 化 資 料 之 效 率 及 正 確 性 二 醫 療 院 所 戒 菸 服 務 系 統 之 位 址 醫 療 院 所 戒 菸 服 務 系 統 建 置 於 中 央 健 康 保 險 署 - 健 保 資 訊 網 服 務 系 統 (VPN) 項 下,102 年 1 月 1 日 起, 各 合 約 醫 事 機 構 需 使 用 憑 證 登 入 醫 療 院 所 戒 菸 服 務 系 統, 登 入 方 式 請 參 考 健 保 資 訊 網 服 務 系 統 (VPN) 首 頁 之 新 手 上 路 若 無 法 登 入 使 用, 請 電 洽 中 央 健 康 保 險 署 所 轄 業 務 組 詢 問 三 醫 療 院 所 戒 菸 服 務 系 統 之 架 構 簡 介 ( 一 ) 建 立 戒 菸 者 基 本 資 料 : 供 建 置 戒 菸 者 基 本 資 料, 包 括 國 籍 身 分 證 字 號 出 生 日 期 姓 名 電 話 號 碼 通 訊 地 址 病 歷 號 碼 ( 二 ) 查 詢 可 否 收 案 及 建 立 就 醫 資 料 : 供 查 詢 該 個 案 用 藥 或 衛 教 可 否 收 案, 及 供 輸 入 戒 菸 者 就 醫 資 料, 包 括 身 分 證 字 號 出 生 日 期 醫 事 人 員 ID 代 號 就 診 日 期 體 重 平 均 吸 菸 量 用 藥 週 數 CO 檢 測 值 個 案 來 源 ( 門 診 住 院 急 診 或 藥 局 ) 吸 菸 狀 況 尼 古 丁 成 癮 度 測 量 副 作 用 或 戒 斷 症 狀 處 方 品 名 用 藥 量 等 ( 三 ) 查 詢 戒 菸 者 就 醫 資 料 : 供 查 詢 已 登 錄 之 戒 菸 者 歷 次 就 醫 資 料, 包 括 身 分 證 字 號 出 生 日 期 醫 事 人 員 代 號 就 診 日 期 體 重 平 均 吸 菸 量 吸 菸 狀 況 尼 古 丁 成 癮 度 測 量 用 藥 週 數 副 作 用 或 戒 斷 症 狀 處 方 品 名 用 藥 量 等 ( 四 ) 個 案 戒 菸 追 蹤 管 理 : 供 查 詢 及 登 錄 個 案 3 個 月 及 6 個 月 戒 菸 追 蹤 情 形 16

四 操 作 步 驟 說 明 ( 一 ) 首 次 使 用 申 請 : 1 輸 入 醫 事 機 構 或 醫 事 人 員 相 關 資 訊 - 點 選 憑 證 登 入 2 出 現 服 務 項 目 畫 面, 點 選 醫 療 院 所 戒 菸 服 務 顯 示 四 個 功 能 項 目 : 建 立 戒 菸 者 基 本 資 料 查 詢 可 否 收 案 及 建 立 就 醫 資 料 查 詢 戒 菸 者 就 醫 資 料 個 案 戒 菸 追 蹤 管 理, 即 可 逕 行 個 案 之 資 料 登 錄 17

( 二 ) 建 立 戒 菸 者 基 本 資 料 1 請 點 選 建 立 戒 菸 者 基 本 資 料, 鍵 入 個 案 之 國 籍 身 分 證 字 號 ( 若 個 案 為 外 國 籍, 請 鍵 入 護 照 號 碼 ) 出 生 日 期 ( 年 月 日, 如 :0740808) 2 請 按 查 詢, 進 入 下 一 頁 面 3 請 鍵 入 戒 菸 者 之 姓 名 及 點 選 個 案 之 性 別 4 請 鍵 入 戒 菸 者 之 電 話 號 碼 ( 日 夜 手 機,3 項 中 至 少 鍵 入 1 項 ) 及 通 訊 地 址 病 歷 號 碼 5 請 按 新 增, 出 現 < 新 增 成 功 > 訊 息 後, 即 完 成 戒 菸 者 基 本 資 料 的 建 立, 請 續 至 建 立 戒 菸 者 就 醫 資 料 鍵 入 資 料 18

6 若 要 修 改 戒 菸 者 基 本 資 料, 請 至 建 立 戒 菸 者 基 本 資 料, 鍵 入 個 案 之 國 籍 身 分 證 字 號 ( 若 個 案 為 外 國 籍, 請 鍵 入 護 照 號 碼 ) 出 生 日 期 ( 年 月 日, 如 :0740808) 7 請 按 查 詢, 進 入 下 一 頁 面 8 鍵 入 欲 修 改 之 資 料, 完 成 後 請 按 更 正 9 出 現 < 更 新 成 功 >, 即 完 成 戒 菸 者 基 本 資 料 之 更 正 19

( 三 ) 初 診 就 醫 資 料 評 估 輸 入 1 請 點 選 查 詢 可 否 收 案 及 建 立 就 醫 資 料, 鍵 入 病 患 ID 出 生 日 期, 於 維 護 項 點 選 病 歷 資 料 新 增, 按 查 詢, 進 入 下 一 頁 面 2 年 度 療 程 :1 年 可 使 用 2 個 療 程 ( 每 療 程 最 多 8 週, 於 90 天 內 完 成 ), 系 統 將 依 個 案 的 就 診 日 期 自 動 判 斷 個 案 目 前 之 療 程 數 個 案 就 診 之 每 一 療 程 須 為 同 一 合 約 醫 事 機 構, 若 療 程 未 結 束 即 更 換 合 約 醫 事 機 構, 視 為 自 動 放 棄 目 前 之 療 程, 並 進 入 第 二 療 程 3 當 年 度 診 次 / 總 訪 談 次 數 : 自 動 顯 示 該 合 約 醫 事 機 構 當 年 度 診 次 或 總 訪 談 次 數, 分 母 為 當 年 度 診 次 / 總 訪 談 次 數 上 限 分 子 為 當 年 度 已 看 診 / 衛 教 次 數 累 計 ( 例 如 顯 示 15/120, 表 示 當 年 度 診 次 / 總 訪 談 次 數 上 限 為 120, 目 前 已 累 計 15 人 次 ) 如 當 年 度 人 次 使 用 已 滿 ( 當 年 度 人 次 分 子 與 分 母 為 同 一 數 值, 例 如 顯 示 120/120), 則 會 顯 示 不 可 再 新 增 資 料 之 訊 息 且 無 法 新 增 輸 入 人 次 定 義 : 指 提 供 個 案 戒 菸 服 務 之 次 數 ( 例 如 : 一 個 案 接 受 3 次 戒 菸 服 務 亦 即 3 人 次 ) 4 衛 教 訪 談 序 號 :1~5 限 初 診 後 30 日 內 完 成,6~8 限 初 診 後 第 31~90 天 完 成 5 請 點 選 醫 事 人 員 ID 代 號, 系 統 將 自 動 帶 出 醫 事 人 員 姓 名 6 請 鍵 入 個 案 之 就 診 日 期 ( 年 月 日, 如 :1011201) 7 請 鍵 入 個 案 之 體 重, 可 至 小 數 第 一 位 8 請 鍵 入 個 案 目 前 平 均 吸 菸 量 ( 支 / 天 ) 9 特 殊 身 分 : 戒 菸 衛 教 須 註 明 是 否 為 未 滿 18 歲 或 孕 婦 10 點 選 鍵 入 本 次 用 藥 週 數 (1~4 週 ), 為 下 拉 式 選 項 11 可 鍵 入 個 案 之 CO 檢 測 值 (ppm), 登 錄 檢 測 值 限 制 為 0~99 之 整 數 ( 提 供 合 約 醫 事 機 構 如 有 檢 測 個 案 呼 氣 一 氧 化 碳 者 所 登 錄 之 用 ) 20

12 個 案 來 源 : 請 點 選 門 診 住 院 急 診 或 藥 局 13 請 鍵 入 個 案 之 吸 菸 狀 況 : 已 經 吸 菸 年 個 月 ( 如 :5 年 0 個 月 ) 14 請 點 選 尼 古 丁 成 癮 度 測 量 表 之 各 項 目, 總 分 由 系 統 自 動 加 總 15 請 確 實 告 知 個 案 接 受 戒 菸 治 療 服 務 之 權 利 與 義 務, 須 經 個 案 同 意 後 勾 選 已 告 知, 且 同 意 16 請 按 新 增 處 方, 輸 入 戒 菸 藥 品 之 使 用, 請 點 選 副 作 用 或 戒 斷 症 狀 之 代 號 處 方 品 名 用 藥 週 數, 並 鍵 入 藥 品 用 量 ( 片 / 顆 ) 17 若 同 一 診 次 欲 使 用 第 2 種 ( 含 ) 以 上 之 戒 菸 藥 品, 請 按 新 增 處 方, 點 選 副 作 用 或 戒 斷 症 狀 之 代 號 處 方 品 名 用 藥 週 數, 並 鍵 入 藥 品 用 量 ( 片 / 顆 ) 18 請 按 新 增, 即 完 成 戒 菸 者 初 診 就 醫 資 料 之 輸 入 21

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( 四 ) 複 診 就 醫 資 料 之 輸 入 1 請 至 查 詢 可 否 收 案 及 建 立 就 醫 資 料, 鍵 入 病 患 ID 和 出 生 日 期, 點 選 病 歷 資 料 新 增, 按 查 詢 2 請 點 選 醫 事 人 員 代 號 請 鍵 入 就 診 日 期 體 重 目 前 平 均 吸 菸 量 ( 支 / 天 ) 特 殊 身 分 個 案 來 源 等 之 資 料 3 請 按 新 增 處 方, 輸 入 戒 菸 藥 品 之 使 用, 請 點 選 副 作 用 或 戒 斷 症 狀 之 代 號 處 方 品 名 用 藥 週 數, 並 鍵 入 藥 品 用 量 ( 片 / 顆 ) 4 若 同 一 診 次 欲 使 用 第 2 種 ( 含 ) 以 上 之 戒 菸 藥 品, 請 按 新 增 處 方, 點 選 副 作 用 或 戒 斷 症 狀 之 代 號 處 方 品 名 用 藥 週 數, 並 鍵 入 藥 品 用 量 ( 片 / 顆 ) 5 請 按 新 增, 即 完 成 戒 菸 者 複 診 就 醫 資 料 之 輸 入 若 第 一 療 程 超 過 90 天 或 用 藥 超 過 8 週, 則 會 出 現 詢 問 視 窗, 詢 問 是 否 進 入 第 二 療 程, 若 按 是, 則 進 入 建 立 初 診 資 料 之 頁 面 如 當 年 度 診 / 人 次 使 用 已 滿 ( 當 年 度 診 / 人 次 分 子 與 分 母 為 同 一 數 值, 例 如 顯 示 120/120), 則 會 顯 示 不 可 再 新 增 資 料 之 訊 息 且 無 法 新 增 輸 入 23

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( 五 ) 修 改 就 醫 資 料 1 若 要 修 改 戒 菸 者 就 醫 資 料, 請 至 查 詢 可 否 收 案 及 建 立 就 醫 資 料, 鍵 入 病 患 ID 出 生 日 期 ( 年 月 日, 如 :0740808) 請 點 選 登 錄 資 料 修 改 2 請 按 查 詢, 進 入 下 一 頁 面 3 鍵 入 欲 修 改 之 資 料, 完 成 後 請 按 更 正 4 出 現 < 更 正 作 業 成 功 >, 即 完 成 戒 菸 者 就 醫 資 料 之 更 正 25

( 六 ) 查 詢 個 案 可 否 收 案 26

( 七 ) 查 詢 戒 菸 者 資 料 1 若 欲 查 詢 已 鍵 入 的 戒 菸 者 之 基 本 資 料 及 療 程 週 數 等 資 料, 請 點 選 查 詢 戒 菸 者 就 醫 資 料 2 請 按 查 詢, 查 閱 戒 菸 者 資 料 27

( 八 ) 個 案 戒 菸 追 蹤 管 理 1 點 選 3 個 月 追 蹤 管 理 或 6 個 月 追 蹤 管 理 2 輸 入 初 診 日 期 區 間 ( 日 期 輸 入 如 1011201), 並 點 選 查 詢 類 別 ( 分 為 三 種 選 項 : 已 追 蹤 個 案 應 追 未 追 個 案 全 部 個 案 ), 再 按 查 詢 如 尚 無 已 追 蹤 個 案 及 應 追 未 追 個 案, 點 選 已 追 蹤 個 案 應 追 未 追 個 案 類 別, 則 無 資 料 3 若 已 達 應 追 蹤 日 期 期 間, 則 必 須 於 應 追 蹤 日 期 間 進 行 追 蹤, 並 於 該 期 間 內 登 錄 已 追 蹤 日 期 及 追 蹤 結 果 等 再 按 更 新 28

若 登 入 成 功 追 蹤, 則 必 需 點 選 戒 菸 結 果 ( 戒 菸 成 功 戒 菸 失 敗 ) 而 CO 檢 測 值 可 選 擇 性 鍵 入 ( 此 欄 位 僅 為 提 供 院 所 或 藥 局 如 有 檢 測 個 案 呼 氣 CO 者 所 登 錄 之 用 ) 若 有 同 時 鍵 入 戒 菸 成 功 及 CO 值 者 之 狀 況, 則 CO 值 應 符 合 小 於 10 (ppm) 若 登 錄 非 成 功 追 蹤, 則 戒 菸 結 果 及 CO 檢 測 值 (ppm) 是 無 法 輸 入 的 如 下 圖 所 示 : 29

五 醫 療 院 所 戒 菸 服 務 系 統 之 登 入 上 傳 應 注 意 事 項 ( 一 ) 戒 菸 服 務 屬 醫 療 行 為, 除 使 用 醫 療 院 所 戒 菸 服 務 系 統 登 錄 個 案 戒 菸 資 料, 亦 請 依 醫 療 法 醫 師 法 藥 師 法 等 醫 事 人 員 相 關 法 規, 製 作 清 晰 詳 實 完 整 之 個 案 病 歷 ( 二 ) 請 於 個 案 就 診 日 之 次 月 20 日 前, 將 資 料 登 錄 至 中 央 健 康 保 險 署 - 健 保 資 訊 網 服 務 系 統 (VPN)- 醫 療 院 所 戒 菸 服 務 1 請 於 個 案 就 診 日 當 日 或 24 小 時 內 ( 最 遲 須 於 次 月 20 日 前 ), 至 VPN 系 統 登 錄 個 案 之 基 本 資 料 ( 含 姓 名 性 別 出 生 日 期 身 分 證 字 號 電 話 及 地 址 ) 及 就 醫 資 料 ( 含 就 醫 日 期 體 重 目 前 平 均 吸 菸 量 本 次 用 藥 週 數 CO 檢 測 值 個 案 來 源 ( 門 診 住 院 急 診 或 藥 局 ) 吸 菸 狀 況 尼 古 丁 成 癮 度 副 作 用 或 戒 斷 症 狀 處 方 品 名 與 藥 量 等 ) 2 若 未 能 於 診 間 鍵 入 前 述 資 料, 請 先 行 下 載 個 案 紀 錄 空 白 表 或 戒 菸 衛 教 暨 個 案 管 理 紀 錄 空 白 表 使 用 並 請 個 案 簽 名 ( 表 格 不 需 繳 回 本 署 ), 依 醫 療 法 相 關 規 定, 完 整 保 留 至 少 7 年 但 辦 理 戒 菸 衛 教 暨 個 案 管 理 服 務 應 填 具 戒 菸 衛 教 暨 個 案 管 理 紀 錄 表, 以 因 應 專 業 審 查 之 需, 本 署 也 將 進 行 事 後 檢 核, 並 透 過 不 定 期 電 話 或 實 地 稽 查, 確 保 本 計 畫 執 行 品 質 3 未 於 次 月 20 日 前 將 個 案 資 料 登 錄 VPN 系 統 而 申 報 費 用 者, 將 核 扣 該 筆 費 用 4 個 案 資 料 已 登 錄 VPN 系 統 者, 除 最 後 一 筆 資 料 允 許 修 改 ( 生 日 就 診 日 期 身 分 證 字 號 除 外 ), 其 餘 須 填 寫 更 正 申 請 單 並 敘 明 理 由 ( 附 錄 六 ), 以 郵 寄 或 傳 真 方 式 辦 理 5 若 因 資 料 登 錄 錯 誤 造 成 費 用 核 扣, 可 提 出 更 正 申 請 並 註 明 申 復 用, 管 理 中 心 於 更 正 後 寄 發 更 正 證 明, 供 合 約 醫 事 機 構 向 健 保 署 提 出 申 復 受 理 處 所 : 國 民 健 康 署 戒 菸 治 療 管 理 中 心 郵 寄 地 址 :10050 臺 北 市 林 森 南 路 2 號 6 樓 之 3 傳 真 電 話 :(02) 2351-0081 若 有 相 關 問 題, 請 電 詢 (02) 2351-0120 轉 14 或 17 ( 三 ) 未 來 健 保 署 進 行 專 業 抽 審 時, 合 約 醫 事 機 構 須 將 醫 療 院 所 戒 菸 服 務 系 統 之 個 案 資 料 以 網 路 瀏 覽 器 列 印 以 茲 證 明 ( 不 需 加 蓋 機 關 大 小 章 ) 30

附 錄 三 申 請 日 期 : 年 月 日 醫 事 機 構 代 號 負 責 人 姓 名 全 民 健 保 所 轄 業 務 組 衛 生 福 利 部 國 民 健 康 署 醫 療 院 所 戒 菸 服 務 補 助 計 畫 申 請 表 機 構 名 稱 負 責 人 身 分 證 統 一 編 號 機 構 地 址 市 鄉 鎮 縣 市 區 郵 遞 區 號 電 話 (0 ) 傳 真 機 (0 ) 公 營 醫 療 機 構 是 層 否 級 村 路 里 街 E-mail: 初 次 申 請 新 增 或 異 動 醫 事 人 員 段 巷 弄 號 樓 人 員 類 別 醫 事 人 員 姓 名 申 請 類 別 出 生 日 期 醫 師 醫 事 人 員 身 分 證 字 號 牙 醫 師 治 療 專 科 / 專 業 證 書 字 號 年 月 日 藥 事 人 員 衛 教 戒 菸 訓 練 E-mail 其 他 證 書 字 號 醫 師 醫 事 人 員 身 分 證 字 號 牙 醫 師 治 療 專 科 / 專 業 證 書 字 號 年 月 日 藥 事 人 員 衛 教 戒 菸 訓 練 E-mail 其 他 證 書 字 號 醫 師 醫 事 人 員 身 分 證 字 號 牙 醫 師 治 療 專 科 / 專 業 證 書 字 號 年 月 日 藥 事 人 員 衛 教 戒 菸 訓 練 E-mail 其 他 證 書 字 號 醫 師 醫 事 人 員 身 分 證 字 號 牙 醫 師 治 療 專 科 / 專 業 證 書 字 號 年 月 日 藥 事 人 員 衛 教 戒 菸 訓 練 E-mail 其 他 證 書 字 號 一 本 表 僅 供 各 健 保 特 約 醫 事 機 構 申 請 辦 理 醫 療 院 所 戒 菸 服 務 補 助 計 畫 使 用, 表 格 不 敷 使 用 時 請 自 行 影 印 二 填 寫 完 畢 請 附 上 :1. 西 醫 專 科 醫 師 證 書 或 牙 醫 師 證 書 ( 正 反 面 ) 或 其 他 醫 事 人 員 專 業 證 照 證 書 影 本 2. 戒 菸 治 療 訓 練 或 戒 菸 衛 教 人 員 課 程 證 書 影 本 說 3. 全 民 健 保 特 約 醫 事 服 務 機 構 契 約 書 影 本 ( 新 增 或 異 動 醫 事 人 員 免 附 第 3 項 ), 寄 至 臺 北 市 10050 林 森 南 路 2 號 6 樓 之 3 國 民 健 康 署 戒 菸 治 療 管 理 中 心 收, 明 或 傳 真 至 (02) 2351-0081( 聯 絡 電 話 (02) 2351-0120 轉 14) 三 專 科 醫 師 證 書 字 號 請 務 必 填 寫, 衛 生 所 及 事 業 單 位 醫 師 如 無 專 科 醫 師 資 格 請 填 無 醫 事 機 構 名 稱 : ( 機 構 圖 記 或 印 信 ) 負 責 人 : ( 私 章 ) 經 辦 人 : 分 機 : ( 私 章 ) E-mail: 31 健 康 辦 理 日 期 : 受 理 日 期 : 署 填 生 效 日 期 年 月 日 本 計 畫 經 費 來 自 菸 品 健 康 福 利 捐 4-06-102-B

32 附 錄 四

33 附 錄 五

衛 生 福 利 部 國 民 健 康 署 醫 療 院 所 戒 菸 服 務 補 助 計 畫 個 案 紀 錄 表 附 錄 六 醫 事 機 構 名 稱 醫 事 機 構 代 號 病 歷 號 碼 : 戒 菸 姓 名 身 分 證 字 號 者 基 出 生 日 期 民 國 年 月 日 性 別 男 女 本 市 鄉 鎮 村 路 資 料 地 址 段 巷 弄 號 樓 之 縣 市 區 里 街 電 話 : ( ) 手 機 : 吸 菸 狀 況 已 經 吸 年 月 尼 古 丁 成 癮 度 分 ( 總 計 ) 初 診 資 料 複 診 資 料 1. 起 床 後 多 久 抽 第 一 支 菸? 5 分 鐘 以 內 (3 分 ) 5-30 分 鐘 (2 分 ) 31-60 分 鐘 以 內 (1 分 ) 60 分 鐘 以 上 (0 分 ) 2. 在 禁 菸 區 不 能 吸 菸 會 讓 你 難 以 忍 受 嗎? 是 (1 分 ) 否 (0 分 ) 3. 那 根 菸 是 你 最 難 放 棄 的? 早 上 第 一 支 菸 (1 分 ) 其 他 (0 分 ) 4. 您 一 天 最 多 抽 幾 支 菸? 31 支 以 上 (3 分 ) 21-30 支 (2 分 ) 11-20 支 以 上 (1 分 ) 10 支 或 更 少 (0 分 ) 5. 起 床 後 幾 小 時 內 是 你 一 天 中 抽 最 多 支 菸 的 時 候 嗎? 是 (1 分 ) 否 (0 分 ) 6. 當 您 嚴 重 生 病, 幾 乎 整 天 臥 病 在 床 時 還 抽 菸 嗎? 是 (1 分 ) 否 (0 分 ) 確 實 告 知 本 人 目 前 尼 古 丁 成 癮 度 達 4 分 以 上 或 平 均 1 天 吸 10 支 菸 以 上, 接 受 貴 合 約 醫 事 機 構 提 供 之 戒 菸 治 接 受 戒 菸 療, 同 意 比 照 現 行 健 保 藥 品 部 分 負 擔 額 度, 繳 交 戒 菸 藥 品 部 分 負 擔 每 年 最 多 接 受 2 次 療 程, 每 次 治 療 之 權 療 程 限 8 週 次 限 於 同 一 合 約 醫 事 機 構 90 天 內 完 成 ; 若 於 貴 合 約 醫 事 機 構 戒 菸 治 療 期 間, 又 另 赴 利 義 務 其 他 合 約 醫 事 機 構 進 行 戒 菸 治 療, 則 視 同 放 棄 本 次 未 完 成 之 第 1 療 程, 進 入 第 2 療 程 如 有 不 符, 本 人 將 依 貴 合 約 醫 事 機 構 國 民 健 康 署 或 其 指 定 機 構 通 知, 主 動 繳 回 溢 領 之 補 助 藥 品 費, 或 接 受 相 關 責 任 追 訴 ; 另, 同 意 接 受 貴 合 約 醫 事 機 構 國 民 健 康 署 或 其 委 託 機 構, 戒 菸 相 關 健 保 及 醫 療 利 用 分 析 等 調 查 或 電 話 諮 詢 合 約 醫 事 機 構 不 得 自 立 名 目 向 戒 菸 者 收 取 費 用, 亦 不 得 囑 戒 菸 者 自 費 或 自 購 藥 劑 治 療 材 料 或 自 費 檢 查 今 年 參 加 第 幾 個 療 程?( 由 系 統 自 動 判 斷 第 1 個 或 第 2 個 療 程 ) 治 療 狀 況 就 診 序 次 1 2 3 4 5 6 7 8 日 期 ( 年 月 日 ) 體 重 (kg) 個 案 來 源 ( 目 前 吸 菸 狀 況 ( 請 勾 選 ) ( 支 / 天 ) 門 診 住 院 急 診 藥 局 門 診 住 院 急 診 藥 局 門 診 住 院 急 診 藥 局 門 診 住 院 急 診 藥 局 門 診 住 院 急 診 藥 局 門 診 住 院 急 診 藥 局 門 診 住 院 急 診 藥 局 門 診 住 院 急 診 藥 局 CO 檢 測 值 (ppm) 副 作 用 或 戒 斷 症 狀 ( 請 點 選 代 號 )* * A 焦 慮 B 躁 動 不 安 C 注 意 力 不 集 中 D 心 跳 變 慢 E 食 慾 增 加 F 睡 眠 障 礙 G 頭 暈 頭 痛 H 疲 倦 I 噁 心 J 嘔 吐 K 腸 胃 不 適 L 皮 膚 發 癢 M 皮 膚 紅 疹 N 其 他 ( 請 註 明 ) O 無 備 註 :CO 檢 測 值 可 選 擇 性 填 入 ( 此 欄 位 僅 為 提 供 合 約 醫 事 機 構 如 有 檢 測 個 案 呼 氣 一 氧 化 碳 者 所 填 寫 ) 本 計 畫 經 費 來 自 菸 品 健 康 福 利 捐 34 處 方 品 名 總 量 週 數 ( 請 勾 選 ) 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 醫 事 人 員 姓 名 或 代 號 個 案 簽 名

衛 生 福 利 部 國 民 健 康 署 醫 療 院 所 戒 菸 服 務 補 助 計 畫 戒 菸 衛 教 暨 個 案 管 理 紀 錄 表 總 表 附 錄 七 機 構 名 稱 : 機 構 代 號 : 初 次 填 報 日 期 : 年 月 日 個 案 基 本 資 料 姓 名 : 身 分 證 字 號 : 個 案 來 源 ( 本 次 個 案 利 用 服 務 類 別 ) 性 別 : 門 診 住 院 急 診 社 區 藥 局 男 女 出 生 日 期 : 年 月 日 年 齡 : 婚 姻 狀 況 : 懷 孕 : 已 婚 未 婚 其 他 是 ( 懷 孕 周 ) 否 住 址 : 教 育 程 度 : 小 學 ( 含 ) 以 下 國 ( 初 ) 中 高 中 ( 職 ) 專 科 大 學 研 究 所 ( 含 ) 以 上 身 高 : 公 分 體 重 : 公 斤 血 壓 : mmhg 電 話 :( ) 手 機 : E-mail: 目 前 是 否 有 喝 酒? 包 括 各 種 酒 類 保 力 達 B 威 士 比 藥 酒 : 否 有 ( 每 天 喝 2-3 天 喝 一 次 每 週 1 次 每 月 1-2 次 每 月 不 到 1 次 ) 目 前 是 否 有 嚼 食 檳 榔 : 否 是 吸 菸 狀 況 : 已 經 吸 菸 年 月 5 分 鐘 以 內 (3 分 ) (1) 起 床 後 多 久 抽 第 一 支 菸? 5-30 分 鐘 (2 分 ) 31-60 分 鐘 以 內 (1 分 ) 60 分 鐘 以 上 (0 分 ) (2) 在 禁 菸 場 所 不 能 吸 菸 會 讓 你 難 忍 受 嗎? 是 (1 分 ) 否 (0 分 ) 早 上 第 一 支 菸 (1 分 ) (3) 哪 根 菸 是 你 最 難 放 棄 的? 尼 古 丁 成 癮 度 其 他 (0 分 ) 總 計 分 (4) 您 一 天 最 多 抽 幾 支 菸? 31 支 以 上 (3 分 ) 21-30 分 (2 分 ) 11-20 支 以 上 (1 分 ) 10 支 或 更 少 (0 分 ) (5) 起 床 後 幾 小 時 內 是 您 一 天 中 抽 最 多 支 菸 的 時 候 嗎? 是 (1 分 ) 否 (0 分 ) (6) 當 您 嚴 重 生 病 時, 幾 乎 整 天 臥 病 在 床 時 還 抽 菸 嗎? 是 (1 分 ) 否 (0 分 ) 過 去 戒 菸 經 驗 1. 過 去 一 年 內, 有 幾 次 戒 菸 超 過 24 小 時? 沒 有 ( 跳 過 此 題 組, 回 答 下 一 題 組 ) 有, 次 2. 戒 菸 的 原 因? 為 了 健 康 為 了 經 濟 為 了 家 庭 其 他 3. 戒 菸 的 方 法? 門 診 戒 菸 戒 菸 班 戒 菸 專 線 戒 菸 競 賽 靠 自 己 意 志 力 其 他 4. 戒 菸 維 持 期? 未 滿 1 個 月 1 個 月 以 上 未 滿 3 個 月 3 個 月 以 上 未 滿 6 個 月 6 個 月 以 上 未 滿 1 年 1 年 以 上 其 他 5. 遭 遇 的 困 難? 戒 斷 症 狀 害 怕 失 敗 體 重 增 加 缺 乏 支 持 情 緒 低 落 憂 鬱 很 享 受 吸 菸 的 感 覺 周 圍 有 吸 菸 者 不 清 楚 有 哪 些 戒 菸 服 務 可 以 選 擇 其 他 35

惡 性 腫 瘤 腦 血 管 疾 病 肺 部 疾 病 目 前 是 否 合 併 下 列 疾 病? 是 否 ( 跳 過 此 題, 回 答 下 一 題 ) 高 血 壓 糖 尿 病 肝 病 腎 病 心 臟 疾 病 其 他 目 前 是 否 服 用 戒 菸 藥 品? 是 否 ( 跳 過 此 題, 回 答 下 一 題 ) 藥 品 名 稱 用 量 起 始 日 期 停 止 日 期 尼 古 丁 替 代 療 法 : 咀 嚼 錠 口 含 錠 貼 片 吸 入 劑 非 尼 古 丁 藥 物 : Bupropion Varenicline 其 他 : 日 期 ( 年 月 日 ) 戒 菸 衛 教 人 員 體 重 (kg) 諮 商 紀 錄 表 吸 菸 狀 況 ( 支 / 天 ) CO 值 (ppm) 戒 斷 症 狀 代 碼 目 前 戒 菸 藥 品 ( 品 名 / 用 量 ) 第 1 次 第 2 次 第 3 次 第 4 次 第 5 次 第 6 次 第 7 次 第 8 次 A 焦 慮 B 躁 動 不 安 ( 心 煩 ) C 注 意 力 不 集 中 D 心 跳 變 慢 E 食 慾 增 加 F 睡 眠 障 礙 G 頭 暈 頭 痛 H 疲 倦 I 噁 心 J 嘔 吐 K 腸 胃 不 適 L 皮 膚 發 癢 M 皮 膚 紅 疹 N 其 他 ( 請 註 明 ) O 無 P 易 怒 備 註 :CO 值 可 選 擇 性 填 入 ( 此 欄 位 僅 為 提 供 院 所 如 有 檢 測 個 案 呼 氣 一 氧 化 碳 者 所 填 寫 ) 本 計 畫 經 費 來 自 菸 品 健 康 福 利 捐 戒 菸 衛 教 及 就 診 間 隔 天 數 規 則 : 1 訪 談 序 號 1-5, 限 制 於 初 診 後 30 天 內 完 成 ; 2 訪 談 序 號 6-8, 限 制 於 初 診 後 第 31-90 天 內 完 成 3 注 意 同 一 日 只 能 填 報 一 次 4 醫 師 或 牙 醫 師 兼 具 戒 菸 治 療 及 戒 菸 衛 教 資 格 者, 不 得 於 同 一 日 同 時 執 行 戒 菸 治 療 與 戒 菸 衛 教 服 務, 並 不 得 同 時 申 報 戒 菸 治 療 服 務 費 與 戒 菸 衛 教 暨 個 案 管 理 費 36

衛 生 福 利 部 國 民 健 康 署 醫 療 院 所 戒 菸 服 務 補 助 計 畫 戒 菸 衛 教 暨 個 案 管 理 紀 錄 表 ( 第 1 次 )( 必 填 ) 本 次 戒 菸 的 理 由 1. 環 境 因 素 : 菸 價 提 高 菸 盒 上 的 警 示 圖 片 禁 止 吸 菸 場 所 變 多 取 締 變 嚴 格 二 手 菸 惹 人 厭 2. 健 康 因 素 : 自 身 健 康 配 偶 健 康 小 孩 健 康 懷 孕 或 準 備 懷 孕 3. 他 人 因 素 : 親 人 勸 戒 朋 友 勸 戒 同 事 勸 戒 醫 護 人 員 勸 戒 4. 經 濟 因 素 : 沒 錢 被 裁 員 無 薪 假 5. 其 他 因 素 : 想 想 你 最 想 要 吸 菸 是 什 麼 時 候 外 在 因 素 - 會 讓 人 想 到 吸 菸 身 邊 有 人 吸 菸 聞 到 菸 味 有 人 請 菸 看 到 菸 灰 缸 或 打 火 機 看 到 賣 菸 的 商 店 起 床 如 廁 三 餐 飯 後 工 作 休 息 睡 前 喝 酒 喝 咖 啡 嚼 檳 榔 家 裡 車 上 上 班 地 點 喜 宴 聚 餐 進 入 禁 菸 區 前 離 開 禁 菸 區 後 內 在 環 境 - 心 情 起 伏 焦 慮 緊 張 焦 慮 壓 力 心 情 不 好 需 要 專 注 長 時 間 工 作 疲 憊 需 要 提 神 無 聊 慶 祝 緊 張 的 等 待, 如 看 股 票 打 麻 將 等 公 車 其 他 戒 菸 計 畫 1. 設 定 戒 菸 日 期 ( 避 免 事 情 多 高 壓 力 時 期 ) 戒 菸 開 始 或 預 定 日 期 是 哪 一 天? 年 月 日 ( 剛 戒 菸 者 請 填 已 開 始 日 期 ; 未 戒 菸 者 請 填 預 定 開 始 日 期 ) 2. 爭 取 社 會 支 持 家 人 : 在 戒 菸 期 間 較 沒 耐 心, 請 家 人 不 要 勉 強 朋 友 : 請 吸 菸 的 朋 友 幫 忙, 不 要 在 您 面 前 吸 菸 同 事 : 請 同 事 協 助 督 促 您 堅 持 下 去 3. 預 期 戒 菸 困 難 疲 憊 或 睡 不 好 易 感 冒 腸 胃 不 適 餓 得 快 體 重 增 加 心 情 變 煩 有 挫 敗 感 易 怒 沒 耐 心 做 事 難 專 心 其 他 4. 移 除 與 菸 相 關 的 東 西 將 菸 從 環 境 中 完 全 拿 掉, 如 : 辦 公 室 家 裡 衣 櫃 口 袋 車 子 等 移 除 引 起 吸 菸 念 頭 的 一 切, 如 : 菸 灰 缸 打 火 機 菸 品 避 免 和 吸 菸 朋 友 的 聚 會 及 飲 酒 等 戒 菸 意 願 評 估 結 果 戒 菸 意 願 高 - 臨 床 戒 菸 服 務 指 引 (p15-18) 1. 提 供 戒 菸 的 協 助 : 強 化 戒 菸 意 願 了 解 戒 菸 困 難 傾 聽 戒 菸 歷 程 戒 菸 意 願 普 通 - 臨 床 戒 菸 服 務 指 引 (p24-27) 1. 增 強 動 機 的 會 談 : 表 達 同 理 心 找 出 落 差 與 抗 拒 纏 鬥 強 化 自 信 2. 增 強 動 機 的 諮 商 : 關 聯 性 危 險 性 戒 菸 好 處 戒 菸 障 礙 反 覆 嘗 試 3. 提 供 戒 菸 的 協 助 : 強 化 戒 菸 意 願 了 解 戒 菸 困 難 傾 聽 戒 菸 歷 程 開 始 時 間 : 點 分 結 束 時 間 : 點 分 總 訪 談 時 間 : 分 鐘 戒 菸 衛 教 人 員 簽 章 : 預 約 下 次 面 訪 時 間 : 月 日 時 個 案 簽 章 : 37 本 計 畫 經 費 來 自 菸 品 健 康 福 利 捐

戒 菸 同 意 書 我 已 充 分 瞭 解 戒 菸 衛 教 服 務 內 容, 同 意 參 加 衛 教 服 務, 期 間 將 接 受 衛 教 人 員 之 戒 菸 衛 教, 並 為 我 設 立 戒 菸 簡 歷, 內 容 包 括 基 本 資 料 健 康 情 形 目 前 用 藥 情 況 菸 癮 評 估 等, 幫 助 我 確 立 戒 菸 的 理 由 以 及 其 他 相 關 評 估 與 追 蹤, 並 同 時 作 訪 談 紀 錄 每 年 最 多 接 受 2 次 衛 教 服 務 的 療 程, 每 次 療 程 限 8 週 次 限 於 同 一 合 約 醫 事 機 構 90 天 內 完 成 ; 若 於 貴 醫 事 機 構 期 間, 又 另 赴 其 他 醫 事 機 構 進 行 衛 教 服 務, 則 視 同 放 棄 本 次 未 完 成 之 第 1 療 程, 進 入 第 2 療 程 如 有 不 符, 本 人 將 依 貴 醫 事 機 構 國 民 健 康 署 或 其 指 定 機 構 通 知, 主 動 繳 回 溢 領 之 補 助 藥 品 費, 或 接 受 相 關 責 任 追 訴 ; 另, 同 意 接 受 貴 醫 事 機 構 國 民 健 康 署 或 其 委 託 機 構, 戒 菸 相 關 健 保 及 醫 療 利 用 分 析 等 調 查 或 電 話 諮 詢 我 了 解 並 自 願 參 加 此 戒 菸 衛 教 服 務 戒 菸 者 填 寫 參 與 戒 菸 個 案 簽 名 : 日 期 : 中 華 民 國 年 月 日 戒 菸 衛 教 人 員 填 寫 我 確 認 這 份 同 意 書 是 由 有 足 夠 判 斷 能 力 的 戒 菸 者 被 充 分 告 知 後 自 願 簽 署 的 我 將 提 供 他 戒 菸 衛 教 服 務 戒 菸 衛 教 人 員 簽 名 : 日 期 : 中 華 民 國 年 月 日 本 計 畫 經 費 來 自 菸 品 健 康 福 利 捐 38

衛 生 福 利 部 國 民 健 康 署 醫 療 院 所 戒 菸 服 務 補 助 計 畫 戒 菸 衛 教 暨 個 案 管 理 紀 錄 表 第 次 ( 供 第 2~8 次 使 用 ) 日 期 : 年 月 日 姓 名 : 吸 菸 狀 況 - 想 想 看 什 麼 時 候 您 可 能 會 想 要 吸 菸 外 在 因 素 - 會 讓 人 想 到 吸 菸 身 邊 有 人 吸 菸 聞 到 菸 味 有 人 請 菸 看 到 菸 灰 缸 或 打 火 機 看 到 賣 菸 的 商 店 起 床 如 廁 三 餐 飯 後 工 作 休 息 睡 前 喝 酒 喝 咖 啡 嚼 檳 榔 家 裡 車 上 上 班 地 點 喜 宴 聚 餐 進 入 禁 菸 區 前 離 開 禁 菸 區 後 內 在 環 境 - 心 情 起 伏 焦 慮 緊 張 焦 慮 壓 力 心 情 不 好 需 要 專 注 長 時 間 工 作 疲 憊 需 要 提 神 無 聊 慶 祝 緊 張 的 等 待, 如 看 股 票 打 麻 將 等 公 車 其 他 戒 斷 症 狀 1. 戒 菸 這 段 期 間 是 不 是 有 不 舒 服 的 感 覺 或 下 列 症 狀? A 焦 慮 B 躁 動 不 安 ( 心 煩 ) C 注 意 力 不 集 中 D 心 跳 變 慢 E 食 慾 增 加 F 睡 眠 障 礙 G 頭 暈 頭 痛 H 疲 倦 I 噁 心 J 嘔 吐 K 腸 胃 不 適 L 皮 膚 發 癢 M 皮 膚 紅 疹 O 無 P 易 怒 N 其 他 ( 請 註 明 ) 2. 面 對 您 說 的 戒 斷 症 狀, 您 如 何 處 理? 戒 菸 狀 況 評 估 結 果 剛 戒 菸 者 - 臨 床 戒 菸 服 務 指 引 (p28) 1. 恭 喜 與 鼓 勵 : 給 予 肯 定 試 著 了 解 個 案 是 否 感 覺 到 戒 菸 的 好 處 試 著 了 解 個 案 是 否 感 覺 戒 菸 過 程 的 進 步, 如 戒 菸 多 久 了 戒 斷 症 狀 的 減 輕 等 試 著 了 解 個 案 遭 遇 或 預 期 影 響 成 功 戒 菸 的 威 脅 : 沮 喪 壓 力 體 重 增 加 周 圍 有 吸 菸 者 等 2. 處 理 戒 菸 遇 到 的 困 難 : 臨 床 戒 菸 服 務 指 引 (p29) 戒 斷 症 狀 強 烈 而 持 續 負 面 情 緒 體 重 增 加 缺 乏 支 持 有 時 又 抽 仍 在 吸 菸 者 - 臨 床 戒 菸 服 務 指 引 (p15-18) 1. 提 供 戒 菸 的 協 助 : 強 化 戒 菸 意 願 了 解 戒 菸 困 難 傾 聽 戒 菸 歷 程 2. 處 理 戒 菸 遇 到 的 困 難 : 臨 床 戒 菸 服 務 指 引 (p29) 戒 斷 症 狀 強 烈 而 持 續 負 面 情 緒 體 重 增 加 缺 乏 支 持 有 時 又 抽 開 始 時 間 : 點 分 結 束 時 間 : 點 分 總 訪 談 時 間 : 分 鐘 戒 菸 衛 教 人 員 簽 章 : 預 約 下 次 面 訪 時 間 : 月 日 時 個 案 簽 章 : 本 計 畫 經 費 來 自 菸 品 健 康 福 利 捐 39

附 錄 八 衛 生 福 利 部 國 民 健 康 署 醫 療 院 所 戒 菸 服 務 補 助 計 畫 一 背 景 說 明 : 戒 菸 服 務 品 質 改 善 措 施 103 年 4 月 為 提 供 吸 菸 者 便 利 性 可 近 性 及 有 效 性 之 藥 物 戒 菸 服 務, 本 署 自 91 年 辦 理 門 診 戒 菸 治 療 服 務 計 畫, 提 供 18 歲 以 上 之 吸 菸 成 癮 者, 每 年 2 個 療 程 每 療 程 至 多 8 週 次 的 藥 物 治 療 及 簡 短 諮 詢 服 務, 並 補 助 戒 菸 藥 物 及 戒 治 服 務 等 費 用 另 為 強 化 個 案 管 理 與 衛 教, 減 少 對 菸 品 與 藥 物 之 依 賴, 於 101 年 9 月 1 日 開 始 補 助 戒 菸 衛 教 暨 個 案 管 理 費, 孕 婦 與 青 少 年 皆 可 受 惠 依 國 外 實 證 研 究, 結 合 藥 物 治 療 及 追 蹤 諮 詢 是 最 有 效 的 戒 菸 介 入, 為 提 高 戒 菸 服 務 之 品 質, 提 升 戒 菸 成 功 率 而 辦 理 本 措 施 二 目 的 : ( 一 ) 協 助 各 合 約 醫 事 機 構 導 入 並 落 實 戒 菸 個 案 追 蹤 管 理 機 制 ( 二 ) 提 升 各 合 約 醫 事 機 構 3 個 月 及 6 個 月 戒 菸 成 功 率 ( 三 ) 建 立 品 質 導 向 之 支 付 制 度 三 內 容 說 明 : ( 一 ) 參 與 本 措 施 之 合 約 醫 事 機 構, 應 配 合 辦 理 下 列 事 項 : 1 每 一 治 療 及 衛 教 療 程 之 初 診 日 起 算 3 個 月 (90 天, 可 於 80-100 天 擇 1 日 ) 及 6 個 月 (180 天, 可 於 170-190 天 擇 1 日 ), 須 於 應 追 蹤 日 期 間 以 面 對 面 或 電 話 進 行 後 續 追 蹤, 並 於 該 期 間 內 將 追 蹤 情 形 與 戒 菸 結 果 登 錄 VPN 系 統 2 以 達 成 3 個 月 戒 菸 情 形 填 報 率 70% 3 個 月 點 戒 菸 成 功 率 33% 及 6 個 月 個 案 戒 菸 情 形 填 報 率 50% 6 個 月 點 戒 菸 成 功 率 25% 為 目 標 ( 治 療 與 衛 教 分 別 追 蹤 與 計 算 ) 3 本 署 得 公 開 參 與 本 措 施 之 合 約 醫 事 機 構 名 單 及 相 關 品 質 資 訊 供 民 眾 參 考 4 本 署 或 指 定 機 構 得 視 情 形 舉 辦 執 行 概 況 檢 討 或 發 表 會, 藉 以 進 行 本 措 施 執 行 成 果 檢 討 及 經 驗 交 流 40

( 二 ) 經 洽 本 署 申 請 獲 同 意 參 與 本 措 施 之 合 約 醫 事 機 構, 將 取 消 年 度 戒 菸 治 療 或 衛 教 服 務 人 次 上 限 申 請 資 格 如 下 : 1 申 請 辦 理 醫 療 院 所 戒 菸 服 務 補 助 計 畫, 經 本 署 或 指 定 機 構 審 查 通 過 已 訂 有 契 約 並 執 行 戒 菸 治 療 或 衛 教 服 務 之 合 約 醫 事 機 構 2 經 本 署 審 核 通 過 辦 理 本 措 施, 若 未 能 達 成 年 度 目 標 者, 經 本 署 或 指 定 機 構 輔 導 未 能 改 善, 自 文 到 日 之 次 月 或 本 署 指 定 日 期 起, 除 將 恢 復 原 年 度 戒 菸 服 務 人 次 限 額, 一 年 內 不 得 再 申 請 加 入 本 措 施 年 度 服 務 人 次 上 限 : 醫 學 中 心 300 人 次 區 域 醫 院 180 人 次 地 區 醫 院 120 人 次 基 層 診 所 120 人 次 衛 生 所 180 人 次 ( 治 療 與 衛 教 分 別 計 算 ) 未 申 請 或 經 申 請 未 獲 審 核 通 過 辦 理 戒 菸 服 務 品 質 改 善 措 施 者, 該 合 約 醫 事 機 構 逾 年 度 服 務 人 次 上 限 之 全 部 戒 菸 醫 療 費 用, 不 予 給 付 ( 三 ) 申 請 時 間 : 每 月 均 受 理 申 請 ( 四 ) 申 請 並 獲 同 意 參 與 戒 菸 服 務 品 質 改 善 措 施 之 合 約 醫 事 機 構, 本 署 得 視 年 度 服 務 量 個 案 戒 菸 情 形 填 報 率 戒 菸 成 功 率 等 服 務 績 效, 擇 表 現 優 異 者, 以 合 約 醫 事 機 構 為 單 位, 予 以 獎 勵 ( 五 ) 獎 勵 措 施 : 上 開 表 現 優 異 之 合 約 醫 事 機 構, 依 該 年 度 戒 菸 服 務 人 次, 由 本 署 補 助 戒 菸 服 務 品 質 改 善 費 用 每 人 次 50 元, 於 次 年 度 結 算 ( 六 ) 品 質 指 標 ( 治 療 與 衛 教 分 別 計 算 ): 3 個 月 個 案 戒 菸 情 形 填 報 率 70% (1) 分 母 : 年 度 合 約 醫 事 機 構 應 追 蹤 3 個 月 點 戒 菸 情 形 之 總 個 案 數 (2) 分 子 : 於 第 3 個 月 時 完 成 登 錄 填 報 個 案 戒 菸 情 形 之 總 個 案 數 3 個 月 點 戒 菸 成 功 率 33% (1) 分 母 : 年 度 合 約 醫 事 機 構 應 追 蹤 3 個 月 點 戒 菸 情 形 之 總 個 案 數 (2) 分 子 :3 個 月 點 戒 菸 成 功 個 案 總 數 6 個 月 個 案 戒 菸 情 形 填 報 率 50% (1) 分 母 : 年 度 合 約 醫 事 機 構 應 追 蹤 6 個 月 點 戒 菸 情 形 之 總 個 案 數 (2) 分 子 : 於 第 6 個 月 時 完 成 登 錄 填 報 個 案 戒 菸 情 形 之 總 個 案 數 6 個 月 點 戒 菸 成 功 率 25% (1) 分 母 : 年 度 合 約 醫 事 機 構 應 追 蹤 6 個 月 點 戒 菸 情 形 之 總 個 案 數 (2) 分 子 :6 個 月 點 戒 菸 成 功 個 案 數 41

備 註 1: 追 蹤 個 案 訪 問 之 時 間 點 回 推 過 去 7 天 內 未 吸 菸 者 或 以 一 氧 化 碳 檢 測 儀 檢 測 呼 氣 一 氧 化 碳 測 試 值 低 於 10ppm 者 備 註 2: 訪 問 方 式 : 訪 問 個 案 : 請 問 您 過 去 7 天 內 有 沒 有 吸 菸 若 回 答 沒 有 吸 菸 戒 菸 成 功 ; 若 回 答 有 吸 菸 戒 菸 失 敗 備 註 3: 應 追 蹤 日 期 跨 年 度 之 個 案, 仍 應 持 續 辦 理 追 蹤, 併 入 下 年 度 3 個 月 或 6 個 月 個 案 戒 菸 情 形 填 報 率 及 成 功 率 計 算 四 申 請 流 程 : ( 一 ) 所 需 文 件 : 衛 生 福 利 部 國 民 健 康 署 戒 菸 服 務 品 質 改 善 措 施 申 請 書 一 式 二 份 ( 電 子 檔 可 至 國 民 健 康 署 戒 菸 治 療 管 理 中 心 網 站 http://ttc.hpa.gov.tw/quit/ 下 載 ) ( 二 ) 受 理 機 構.. 郵 寄 至 國 民 健 康 署 戒 菸 治 療 管 理 中 心 或 傳 真 至 (02) 2351-0081 地 址 :10050 臺 北 市 林 森 南 路 2 號 6 樓 之 3 電 話 :(02) 2351-0120 轉 14 本 內 容 如 有 更 動, 以 本 署 公 告 為 主 42

衛 生 福 利 部 國 民 健 康 署 醫 療 院 所 戒 菸 服 務 補 助 計 畫 戒 菸 服 務 品 質 改 善 措 施 申 請 書 本 醫 事 服 務 機 構 申 請 參 加 戒 菸 服 務 品 質 改 善 措 施, 同 意 依 本 措 施 相 關 規 定 並 確 實 詳 閱 臨 床 戒 菸 服 務 指 引, 落 實 戒 菸 個 案 追 蹤 管 理, 以 維 護 戒 菸 服 務 品 質 此 致 衛 生 福 利 部 國 民 健 康 署 申 請 類 別 : 戒 菸 治 療 戒 菸 衛 教 合 約 醫 事 機 構 名 稱 : 合 約 醫 事 機 構 層 級 : 合 約 醫 事 機 構 代 碼 : 代 表 人 : 計 畫 聯 絡 人 : ( 聯 絡 電 話 :( ) ) 聯 絡 人 電 子 信 箱 : 醫 事 機 構 章 戳 ( 代 表 人 印 章 ) ( 醫 事 機 構 印 章 ) 備 註 : 本 申 請 書 為 醫 療 院 所 戒 菸 服 務 補 助 計 畫 契 約 書 一 部 份 中 華 民 國 年 月 日 本 計 畫 經 費 來 自 菸 品 健 康 福 利 捐 4-06-104-B 43

健 保 署 編 碼 B0220903EF B022089396 B0220883EG B024431100 B024457100 B024458100 B024499100 B024740100 B024741100 B019312100 B019313100 B024649100 B024648100 A0386463EH A0386463EJ A0386463EK A058046100 A058047100 A0567821T0 B024574100 B024575100 B0234281T0 A0493221T0 A0490111T0 A0550051T0 衛 生 福 利 部 國 民 健 康 署 醫 療 院 所 戒 菸 服 務 補 助 計 畫 得 申 報 補 助 之 戒 菸 藥 品 項 目 與 補 助 額 度 及 藥 品 部 分 負 擔 品 名 Nicotinell TTS 30 克 菸 貼 片 30 Nicotinell TTS 20 克 菸 貼 片 20 Nicotinell TTS 10 克 菸 貼 片 10 Nicotinell Fruit 4mg Chewing Gum 克 菸 咀 嚼 錠 ( 水 果 口 味 )4 毫 克 Nicotinell Mint 2mg Chewing Gum 克 菸 咀 嚼 錠 ( 薄 荷 口 味 )2 毫 克 Nicotinell Fruit 2mg Chewing Gum 克 菸 咀 嚼 錠 ( 水 果 口 味 )2 毫 克 Nicotinell Mint 4mg Chewing Gum 克 菸 咀 嚼 錠 ( 薄 荷 口 味 )4 毫 克 Nicorette Freshmint medicated chewing-gum 2mg 尼 古 清 薄 荷 咀 嚼 錠 2 毫 克 Nicorette Freshmint medicated chewing-gum 4mg 尼 古 清 薄 荷 咀 嚼 錠 4 毫 克 Nicorette chewing gum 4 mg 尼 古 清 口 嚼 錠 4 公 絲 Nicorette chewing gum 2 mg 尼 古 清 口 嚼 錠 2 公 絲 Champix film coated tablet 0.5mg 戒 必 適 0.5 毫 克 Champix film coated tablet 1mg 戒 必 適 1 毫 克 Smokfree Nicotine TDDS 15 淨 菸 經 皮 戒 菸 貼 片 15 號 Smokfree Nicotine TDDS 10 淨 菸 經 皮 戒 菸 貼 片 10 號 Smokfree Nicotine TDDS 5 淨 菸 經 皮 戒 菸 貼 片 5 號 Smokquit Mint Lozenges 2mg " 信 東 " 停 菸 戒 菸 薄 荷 片 口 含 錠 2 毫 克 Smokquit Mint Lozenges 4mg " 信 東 " 停 菸 戒 菸 薄 荷 片 口 含 錠 4 毫 克 Bupion SR Tablets 150mg " 信 東 " 布 憂 平 持 續 藥 效 錠 150 毫 克 NiQuitin Mint Lozenges 2mg 力 抗 菸 戒 菸 薄 荷 片 口 含 錠 2 毫 克 NiQuitin Mint Lozenges 4mg 力 抗 菸 戒 菸 薄 荷 片 口 含 錠 4 毫 克 Wellbutrin Sustained-Release Tablets 150mg 威 博 雋 持 續 性 藥 效 錠 Buprotrin sustained release F.C. Tablets 150mg "Royal"" 皇 佳 " 慮 舒 妥 持 續 性 藥 效 膜 衣 綻 150 毫 克 Funnix SR Tablets 150mg 輔 寧 持 續 性 藥 效 錠 150 毫 克 Prewell SR Tablets 150mg "Macro" " 瑪 科 隆 " 復 維 樂 持 續 性 藥 效 錠 150 毫 克 44 成 分 含 量 ( 每 片, 顆 ) Nicotine 52.5mg Nicotine 35mg Nicotine 17.5mg Nicotine 4mg Nicotine 2mg Nicotine 2mg Nicotine 4mg Nicotine 2mg Nicotine 4mg Nicotine 4mg Nicotine 2mg varenicline tartrate 0.5mg varenicline tartrate 1mg Nicotine 31.2mg Nicotine 20.8mg Nicotine 10.4mg Nicotine 2mg Nicotine 4mg Bupropion HCl 150mg Nicotine 2mg Nicotine 4mg Bupropion HCl 150mg Bupropion HCl 150mg Bupropion HCl 150mg Bupropion HCl 150mg 補 助 額 度 ( 單 價 : 元 ) ( 每 片, 顆 ) 78 78 78 8 6 6 8 6 8 8 6 60 60 56 56 56 6 8 依 健 保 價 (23.6) 6 8 依 健 保 價 (29.5) 依 健 保 價 (20.7) 依 健 保 價 (20.7) 依 健 保 價 (22.5) 附 錄 九 103.4.1 更 新 廠 名 台 灣 諾 華 股 份 有 限 公 司 NOVARTIS 嬌 生 股 份 有 限 公 司 J & J 輝 瑞 大 藥 廠 股 份 有 限 公 司 Pfizer 信 東 生 技 股 份 有 限 公 司 SINTONG 葛 蘭 素 史 克 藥 廠 Glaxo SmithKline 皇 佳 化 學 製 藥 股 份 有 限 公 司 東 顥 生 化 科 技 股 份 有 限 公 司 瑪 科 隆 股 份 有 限 公 司

健 保 署 編 碼 品 名 成 分 含 量 ( 每 片, 顆 ) 補 助 額 度 ( 單 價 : 元 ) ( 每 片, 顆 ) 依 健 保 價 (23.6) 依 健 保 價 (26.5) 依 健 保 價 (23.6) Bupopin SR Tablets 150mg Bupropion 五 洲 製 藥 A0552841T0 必 替 憂 持 續 藥 效 錠 150 毫 克 HCl 150mg 股 份 有 限 公 司 Buporin Sustained-Release Tablets 150mg Bupropion 瑞 安 大 藥 廠 A0549771T0 必 博 寧 持 續 性 藥 效 錠 150 毫 克 HCl 150mg 股 份 有 限 公 司 Betetrim S.R. film-coated tablets 150mg Bupropion 瑞 士 藥 廠 A0555341T0 倍 得 舒 持 續 性 藥 效 膜 衣 錠 150 毫 克 HCl 150mg 股 份 有 限 公 司 備 註 1: 合 約 醫 事 機 構 不 得 自 立 名 目 向 戒 菸 者 收 取 費 用, 亦 不 得 囑 戒 菸 者 自 費 或 自 購 藥 劑 治 療 材 料 或 自 費 檢 查 備 註 2: 本 計 畫 經 費 來 自 菸 品 健 康 福 利 捐 廠 名 醫 療 院 所 戒 菸 服 務 補 助 計 畫 戒 菸 藥 品 部 分 負 擔 每 次 藥 費 ( 按 各 項 戒 菸 藥 品 公 告 額 度 計 算 ) 民 眾 戒 菸 藥 品 部 分 負 擔 金 額 100 元 以 下 0 元 101~200 元 201~300 元 301~400 元 401~500 元 501~600 元 601~700 元 701~800 元 801~900 元 901~1000 元 20 元 40 元 60 元 80 元 100 元 120 元 140 元 160 元 180 元 1001 元 以 上 200 元 註 1 健 保 IC 卡 上 註 記 福 字 的 低 收 入 戶, 可 免 除 戒 菸 藥 品 部 分 負 擔 註 2 於 山 地 原 住 民 暨 離 島 地 區, 接 受 合 約 醫 事 機 構 戒 菸 治 療 服 務, 可 免 除 戒 菸 藥 品 部 分 負 擔 註 3 於 中 央 健 康 保 險 署 公 告 之 醫 療 資 源 缺 乏 地 區 ( 依 健 保 署 公 告 ), 接 受 合 約 醫 事 機 構 戒 菸 治 療 服 務, 戒 菸 藥 品 部 分 負 擔 減 免 20% 45

免 戒 菸 藥 品 部 分 負 擔 之 山 地 原 住 民 暨 離 島 地 區 一 覽 表 縣 市 別 山 地 原 住 民 郷 ( 區 ) 離 島 鄉 新 北 市 烏 來 區 桃 園 縣 復 興 鄉 新 竹 縣 尖 石 鄉 五 峰 鄉 苗 栗 縣 泰 安 鄉 臺 中 市 和 平 區 南 投 縣 信 義 鄉 仁 愛 鄉 嘉 義 縣 阿 里 山 鄉 高 雄 市 茂 林 區 桃 源 區 那 瑪 夏 區 屏 東 縣 三 地 門 鄉 霧 台 鄉 瑪 家 鄉 泰 武 鄉 琉 球 鄉 來 義 鄉 春 日 鄉 獅 子 鄉 牡 丹 鄉 宜 蘭 縣 大 同 鄉 南 澳 鄉 花 蓮 縣 秀 林 鄉 萬 榮 鄉 卓 溪 鄉 台 東 縣 海 端 鄉 延 平 鄉 金 峰 鄉 達 仁 鄉 蘭 嶼 鄉 綠 島 鄉 澎 湖 縣 馬 公 市 湖 西 鄉 西 嶼 鄉 白 沙 鄉 望 安 鄉 七 美 鄉 金 門 縣 金 城 鎮 金 寧 鄉 金 沙 鎮 烈 嶼 鄉 金 湖 鎮 烏 坵 連 江 縣 南 竿 鄉 北 竿 鄉 莒 光 鄉 東 引 鄉 46

中 央 健 康 保 險 署 代 辦 國 民 健 康 署 醫 療 院 所 戒 菸 服 務 補 助 計 畫 醫 療 費 用 申 報 作 業 及 查 核 說 明 附 錄 十 一 當 次 就 診 為 單 純 接 受 戒 菸 服 務 或 同 時 接 受 其 他 醫 療 服 務 之 申 報 方 式 如 下 : ( 一 ) 單 純 戒 菸, 按 以 下 二 申 報 及 核 付 規 定 辦 理 ( 二 ) 同 時 接 受 其 他 項 目 之 醫 療 服 務 ( 如 高 血 壓 治 療 等 ): 分 開 二 筆 申 報, 戒 菸 費 用 按 以 下 二 申 報 及 核 付 規 定 辦 理 ( 三 ) 以 人 次 為 單 位 申 報, 即 使 同 一 人 同 一 月 份 多 次 就 診, 不 需 將 費 用 合 併 申 報 ( 四 ) 住 院 或 急 診 期 間 同 步 接 受 戒 菸 治 療 服 務 : 分 開 二 筆 申 報, 戒 菸 費 用 按 以 下 二 申 報 及 核 付 規 定 辦 理 ( 五 ) 戒 菸 藥 物 治 療 戒 菸 衛 教 暨 個 案 管 理 戒 菸 個 案 追 蹤, 請 分 開 申 報 二 申 報 及 核 付 規 定 ( 一 ) 請 各 醫 事 機 構 每 月 併 健 保 醫 療 費 用 向 中 央 健 康 保 險 署 各 業 務 組 申 請, 採 代 收 代 付 之 原 則 辦 理, 並 依 全 民 健 康 保 險 醫 療 費 用 申 報 與 核 復 及 醫 療 服 務 審 查 辦 法 核 付 費 用, 如 經 國 民 健 康 署 審 核 發 現 有 溢 領 及 不 符 規 定 者, 得 請 中 央 健 康 保 險 署 各 業 務 組 追 繳 費 用 ( 二 ) 醫 療 院 所 申 報 表 格 填 寫 規 定 1 醫 療 服 務 金 額 ( 點 數 ) 申 報 總 表 : 該 類 案 件 請 併 入 西 醫 專 案 案 件 件 數 及 申 請 金 額 申 報 2 醫 療 服 務 金 額 ( 點 數 ) 清 單 : (1) 案 件 分 類 :B7( 代 辦 戒 菸 服 務 補 助 計 畫 ) (2) 就 醫 序 號 : 代 碼 IC07 (3) 部 分 負 擔 代 號 : 003: 合 於 社 會 救 助 法 規 定 之 低 收 入 戶 之 保 險 對 象 ( 第 五 類 之 保 險 對 象 ), 部 分 負 擔 金 額 請 填 0 007: 於 山 地 原 住 民 暨 離 島 地 區 接 受 戒 菸 治 療 服 務, 部 分 負 擔 金 額 請 填 0 Z00: 部 分 負 擔 金 額, 依 醫 療 院 所 戒 菸 服 務 補 助 計 畫 部 分 負 擔 規 定 填 寫 (4) 主 診 斷 代 號 ( 國 際 疾 病 分 類 碼 ):305.1(Tobacco use disorder) (5) 給 藥 日 份 : 每 次 開 藥 量 以 週 (7 日 14 日 21 日 或 28 日 ) 為 單 位, 依 專 業 判 斷 並 參 考 臨 床 戒 菸 服 務 指 引, 最 多 開 4 週 (28 日 ) (6) 藥 事 服 務 費 項 目 代 號 及 藥 事 服 務 費 : 請 依 實 際 情 形 填 寫 藥 事 服 務 費 之 支 付 代 碼 及 金 額 ; 若 處 方 交 付 調 劑, 則 開 立 處 方 之 醫 療 院 所 免 填 47

(7) 行 政 協 助 項 目 部 分 負 擔 : 免 部 份 負 擔 代 碼 003 007 者, 填 寫 應 收 部 份 負 擔 金 額 ;Z00 者 免 填 (8) 合 計 金 額 : 醫 令 清 單 之 醫 令 類 別 為 1 2 及 藥 事 服 務 費 之 加 總 (9) 部 分 負 擔 金 額 :Z00 應 填 寫 部 分 負 擔 金 額 ;003 007 免 部 分 負 擔, 請 填 0 (10) 申 請 金 額 : 扣 除 部 分 負 擔 淨 額 (11) 其 他 項 目 : 按 現 行 申 報 作 業 規 定 辦 理 3 醫 療 服 務 醫 令 清 單 : (1) 尼 古 丁 替 代 藥 物 (NRT) 非 尼 古 丁 替 代 藥 物 (bupropion HCl varenicline tartrate): 自 行 調 劑, 醫 令 類 別 請 填 1: 用 藥 明 細, 藥 品 代 號 補 助 額 度 ( 單 價 ) 請 依 國 民 健 康 署 核 准 之 藥 品 代 碼 補 助 額 度 ( 單 價 ) 填 寫 ; 交 付 調 劑, 醫 令 類 別 請 填 4, 藥 品 代 號 補 助 額 度 ( 單 價 ) 請 依 國 民 健 康 署 核 准 之 藥 品 代 碼 補 助 額 度 ( 單 價 ) 填 寫, 金 額 ( 點 數 ) 請 填 0 (2) 戒 菸 治 療 服 務 費 吸 菸 孕 婦 轉 介 費 戒 菸 個 案 追 蹤 費 或 戒 菸 衛 教 暨 個 案 管 理 費 : 醫 令 類 別 請 填 2, 項 目 代 號 請 依 支 付 代 碼 及 金 額 填 寫 ( 三 ) 藥 局 申 報 表 格 填 寫 規 定 1 藥 局 醫 療 服 務 金 額 ( 點 數 ) 申 報 總 表 : 該 類 案 件 請 併 入 一 般 處 方 調 劑 件 數 及 申 請 金 額 申 報 2 藥 局 醫 療 服 務 金 額 ( 點 數 ) 清 單 : (1) 交 付 調 劑 A. 案 件 分 類 :5( 代 辦 戒 菸 服 務 補 助 計 畫 - 藥 局 適 用 ) B. 就 醫 序 號 : 代 碼 IC07 C. 部 分 負 擔 代 號 : 003: 合 於 社 會 救 助 法 規 定 之 低 收 入 戶 之 保 險 對 象 ( 第 五 類 之 保 險 對 象 ), 部 分 負 擔 金 額 請 填 0 007: 於 山 地 原 住 民 暨 離 島 地 區, 接 受 醫 療 院 所 戒 菸 治 療 服 務, 部 分 負 擔 金 額 請 填 0 Z00: 部 分 負 擔 金 額, 依 醫 療 院 所 戒 菸 服 務 補 助 計 畫 戒 菸 藥 品 部 分 負 擔 填 寫 D. 主 診 斷 代 號 ( 國 際 疾 病 分 類 碼 ):305.1(Tobacco use disorder) E. 給 藥 日 份 : 每 次 開 藥 量 以 週 (7 日 14 日 21 日 或 28 日 ) 為 單 位, 依 專 業 判 斷 並 參 考 臨 床 戒 菸 服 務 指 引, 最 多 開 4 週 (28 日 ) 48

F. 藥 事 服 務 費 項 目 代 號 及 藥 事 服 務 費 : 請 依 實 際 調 劑 情 形 填 寫 藥 事 服 務 費 之 支 付 代 碼 及 金 額 G. 行 政 協 助 項 目 部 分 負 擔 : 免 部 份 負 擔 代 碼 003 007 者, 填 寫 應 收 部 份 負 擔 金 額 ;Z00 者 免 填 H. 合 計 金 額 : 醫 令 清 單 之 醫 令 類 別 為 1 及 藥 事 服 務 費 之 加 總 I. 部 分 負 擔 金 額 :Z00 填 寫 應 部 分 負 擔 金 額 ;003 007 免 部 分 負 擔 者, 請 填 0 J. 申 請 金 額 : 扣 除 部 分 負 擔 淨 額 K. 其 他 項 目 : 按 現 行 申 報 作 業 規 定 辦 理 (2) 合 約 藥 局 直 接 交 付 指 示 用 藥 A. 案 件 分 類 :5( 代 辦 門 診 戒 菸 計 畫 - 藥 局 適 用 ) B. 原 處 方 服 務 機 構 之 案 件 分 類 原 處 方 服 務 機 構 之 特 定 治 療 項 目 代 號 就 醫 科 別 診 治 醫 師 代 號 : 免 填 C. 原 處 方 服 務 機 構 代 號 : 填 N D. 就 醫 日 期 : 請 填 藥 局 直 接 交 付 指 示 用 藥 之 日 期 E. 就 醫 序 號 : 代 碼 IC07 F. 部 分 負 擔 代 號 : 003: 合 於 社 會 救 助 法 規 定 之 低 收 入 戶 之 保 險 對 象 ( 第 五 類 之 保 險 對 象 ), 部 分 負 擔 金 額 請 填 0 007: 於 山 地 原 住 民 暨 離 島 地 區, 接 受 醫 療 院 所 戒 菸 治 療 服 務 補 助, 部 分 負 擔 金 額 請 填 0 Z00: 部 分 負 擔 金 額, 依 醫 療 院 所 戒 菸 服 務 補 助 計 畫 戒 菸 藥 品 部 分 負 擔 填 寫 G. 主 診 斷 代 號 ( 國 際 疾 病 分 類 碼 ):305.1(Tobacco use disorder) H. 給 藥 日 份 : 每 次 開 藥 量 以 週 (7 日 14 日 21 日 或 28 日 ) 為 單 位, 依 專 業 判 斷 並 參 考 臨 床 戒 菸 服 務 指 引, 最 多 開 4 週 (28 日 ) I. 案 件 來 源 註 記 : 藥 局 直 接 交 付 指 示 用 藥, 請 填 註 記 代 碼 1 J. 合 計 金 額 : 醫 令 清 單 之 醫 令 類 別 為 1 及 藥 事 服 務 費 之 加 總 K. 藥 事 服 務 費 項 目 代 號 及 藥 事 服 務 費 : 請 依 實 際 調 劑 情 形 填 寫 藥 事 服 務 費 之 支 付 代 碼 及 金 額 L. 行 政 協 助 項 目 部 分 負 擔 : 免 部 份 負 擔 代 碼 003 007 者, 填 寫 應 收 部 份 負 擔 金 額 ;Z00 者 免 填 49

M. 部 分 負 擔 金 額 :Z00 填 寫 應 部 分 負 擔 金 額 ;003 007 免 部 分 負 擔 者, 請 填 0 N. 申 請 金 額 : 扣 除 部 分 負 擔 淨 額 O. 其 他 項 目 : 按 現 行 申 報 作 業 規 定 辦 理 (3) 合 約 藥 局 提 供 戒 菸 個 案 追 蹤 或 戒 菸 衛 教 暨 個 案 管 理 : 比 照 (2) 合 約 藥 局 直 接 交 付 指 示 用 藥 申 報 : A. 就 醫 日 期 : 提 供 戒 菸 個 案 追 蹤 或 戒 菸 衛 教 暨 個 案 管 理 之 日 期 B. 給 藥 日 份 :0 C. 行 政 協 助 項 目 部 分 負 擔 : 免 部 份 負 擔 代 碼 003 007 者, 填 寫 0 ; Z00 者 免 填 D. 合 計 金 額 : 醫 令 清 單 之 醫 令 類 別 為 2 加 總 E. 部 分 負 擔 金 額 :0 F. 其 他 項 目 : 按 現 行 申 報 作 業 規 定 辦 理 3 藥 局 醫 療 服 務 醫 令 清 單 : (1) 交 付 調 劑, 尼 古 丁 替 代 藥 物 (NRT) 非 尼 古 丁 替 代 藥 物 (bupropion HCl varenicline tartrate), 醫 令 類 別 請 填 1: 用 藥 明 細, 藥 品 代 號 補 助 額 度 ( 單 價 ) 請 依 國 民 健 康 署 核 准 之 藥 品 代 碼 補 助 額 度 ( 單 價 ) 填 寫 ; 合 約 藥 局 直 接 交 付 指 示 用 藥, 尼 古 丁 替 代 藥 物 (NRT) 之 醫 令 類 別 請 填 1: 用 藥 明 細, 藥 品 代 號 補 助 額 度 ( 單 價 ) 請 依 國 民 健 康 署 核 准 之 藥 品 代 碼 補 助 額 度 ( 單 價 ) 填 寫 (2) 合 約 藥 局 辦 理 戒 菸 個 案 追 蹤 費 或 戒 菸 衛 教 暨 個 案 管 理 費 : 醫 令 類 別 請 填 2, 項 目 代 號 請 依 支 付 代 碼 及 金 額 填 寫 50