淋 巴 组 织 疾 病 的 诊 断 思 路 和 方 法 应 用 型 教 学 模 式 的 探 索 病 理 诊 断 学 研 究 北 京 友 谊 医 院 病 理 科 周 小 鸽 2015-4 教 学 模 式 传 统 型 模 式 : 1 教 科 书 : 病 名 病 因 流 行 病 学 发 病 机 制 病 理 改 变 临 床 表 现 诊 断 治 疗 预 后 2 专 业 书 : 病 名 定 义 流 行 病 学 发 病 机 制 临 床 表 现 组 织 学 免 疫 表 型 遗 传 学 鉴 别 诊 断 预 后 3 WHO 分 类 : 病 名 定 义 流 行 病 学 病 因 临 床 特 点 形 态 学 免 疫 表 型 遗 传 学 细 胞 起 源 预 后 及 预 测 因 素 4... 传 统 教 学 模 式 只 是 传 授 疾 病 知 识 知 识 型 教 学 模 式! 目 的 : 认 识 理 解 疾 病 是 认 识 疾 病 的 基 础 是 第 一 步 但 是, 不 够! 要 达 到 诊 断 目 的 还 不 够! 只 完 成 了 一 半 有 了 前 半 部, 还 缺 少 后 半 部! 没 有 系 统 传 授 面 对 实 际 病 例 如 何 进 行 诊 断 的 思 路 方 法 知 识 ( 诊 断 知 识 ) 应 用 型 教 学 模 式! 前 言 正 确 诊 断 每 一 个 病 例 是 病 理 医 生 的 奋 斗 目 标! 面 对 具 体 病 例 我 们 怎 样 才 能 做 出 正 确 诊 断? 我 们 怎 样 才 能 正 确 诊 断 淋 巴 组 织 疾 病? 我 们 怎 样 学 习 正 确 诊 断 淋 巴 组 织 疾 病? 我 们 怎 样 传 授 正 确 诊 断 淋 巴 组 织 疾 病? 结 果 与 问 题 : 面 对 具 体 病 例 时, 仍 然 不 会 诊 断, 仍 然 有 很 多 问 题! 很 多 误 诊! 为 什 么??? 传 统 教 学 模 式 一 定 有 问 题!!! 应 用 型 教 学 模 式 目 的 : 就 是 要 解 决 实 际 的 诊 断 问 题 如 何 才 能 实 现 能 够 正 确 诊 断 疾 病? 1 系 统 性 诊 断 知 识 诊 断 思 路 诊 断 方 法 2 实 践!!! 实 际 病 例 诊 断 ( 进 修 学 习!)
淋 巴 造 血 组 织 疾 病 系 统 性 诊 断 知 识 思 路 方 法 面 对 实 际 病 例, 首 先 看 到 : 1 病 理 申 请 单 2 取 材 记 录 3 病 理 切 片 (HE) 初 步 诊 断 意 向 诊 断 可 能 的 诊 断 进 一 步 验 证 确 认 排 除 采 用 : 免 疫 组 化 分 子 遗 传 特 染 流 式 电 镜 病 理 检 测 结 果 与 临 床 信 息 综 合 分 析 归 纳 判 断 结 论 诊 断! 临 床 验 证 临 床 信 息 : 年 龄 性 别 部 位 症 状 体 征 检 验 影 像 内 镜 病 史 病 程 等 意 义 : 从 临 床 视 角 提 供 诊 断 疾 病 的 线 索 男,3 岁,1 个 月 前 出 现 左 颈 部 淋 巴 结 肿 大, 不 伴 疼 痛 及 发 热 B 超 CT: 左 颈 上 纵 隔 腹 膜 后 多 发 淋 巴 结 肿 大, 累 及 双 侧 肾 脏,3*3*2cm 至 6*3*5cm PET-CT 检 查 : 胸 腺 肿 大, 左 颈 部 及 锁 骨 腹 膜 后 肠 系 膜 多 发 淋 巴 结 肿 大, 右 侧 肱 骨 下 段 右 侧 胫 骨 中 上 段 左 侧 股 骨 粗 隆 高 代 谢 考 虑 恶 性, 胸 腺 来 源 举 例 2 特 点 : 儿 童 多 发 ( 系 统 ) 可 能 的 疾 病 : 侵 袭 性 可 排 除 的 疾 病 :HL 提 供 的 是 临 床 信 息 标 本 信 息 男,58 岁, 无 意 中 发 现 右 下 颌 肿 物, 约 2 厘 米 大 小, 无 B 症 状 B 超 示 右 颌 下 2.2X1.5 厘 米 肿 物, 形 态 规 则, 边 境 清 其 它 浅 表 淋 巴 结 未 见 肿 大 抗 炎 治 疗 半 月 无 效, 手 术 切 除 活 检 病 理 申 请 单 举 例 1 特 点 : 成 年 男 性, 局 部 病 变, 肿 物 2cm, 无 B 症 状 可 能 的 疾 病 可 排 除 的 疾 病 : 系 统 性 疾 病 可 能 性 不 大 的 疾 病 : 儿 童 常 见 疾 病 类 型 各 种 临 床 信 息 的 价 值 / 重 要 性 年 龄 : 儿 童 vs 老 人 性 别 部 位 : 与 疾 病 类 型 关 联 大 小 生 长 速 度 : 快 vs 慢 起 病 急 缓 病 程 局 灶 VS 系 统
淋 巴 瘤 的 临 床 表 现 一 般 表 现 各 类 型 淋 巴 瘤 的 特 殊 表 现 各 类 型 淋 巴 瘤 的 特 殊 表 现 2 淋 巴 母 细 胞 淋 巴 瘤 1 常 见 于 儿 童, 是 儿 童 最 常 见 的 一 种 淋 巴 瘤 但 应 该 知 道 在 成 年 人 和 老 年 人 不 是 不 可 以 发 生 2 迅 速 增 大 的 无 痛 性 肿 块 ( 一 般 2-3 个 月 能 长 到 3-5cm 或 更 大 ) 3 如 果 是 T 淋 巴 母 细 胞 淋 巴 瘤, 常 有 纵 隔 肿 块, 如 果 是 B 淋 巴 母 细 胞 淋 巴 瘤, 常 累 及 骨 髓, 因 此, 要 询 问 纵 隔 和 骨 髓 情 况 淋 巴 瘤 的 一 般 临 床 表 现 进 行 性 增 大 的 无 痛 性 肿 块 / 淋 巴 结 B 症 状 皮 疹 和 皮 肤 瘙 痒 血 液 和 骨 髓 异 常 淋 巴 细 胞 血 清 免 疫 球 蛋 白 增 高 或 / 和 电 泳 检 测 到 M 条 带 血 清 乳 酸 脱 氢 酶 (HLD) 和 2 微 球 蛋 白 增 高 多 发 性 骨 质 溶 骨 性 破 坏 影 像 学 发 现 肿 块 或 占 位 性 病 变 PET-CT 显 示 SUV 值 显 著 增 高 至 少 大 于 3.4 1 霍 奇 金 淋 巴 瘤 1 儿 童 和 青 年 人 多 见 2 绝 大 多 数 发 生 在 淋 巴 结, 很 少 在 结 外 对 发 生 在 结 外 的 霍 奇 金 淋 巴 瘤 诊 断 要 慎 重, 证 据 一 定 要 充 分 3 单 侧 或 双 侧 颈 部 无 痛 性 淋 巴 结 肿 大, 常 常 融 合 成 一 个 大 肿 块 4 纵 隔 常 有 肿 块, 因 此, 要 主 动 询 问 患 者 有 无 纵 隔 影 像 学 资 料 5 常 无 B 症 状, 与 肿 块 大 小 不 吻 合, 可 有 皮 肤 瘙 痒 6 结 节 性 淋 巴 细 胞 为 主 霍 奇 金 淋 巴 瘤 最 常 见 于 颈 部 淋 巴 结 肿 大, 但 一 般 不 形 成 大 肿 块 3 弥 漫 大 B 细 胞 淋 巴 瘤 (DLBCL) 1 常 见 于 成 年 人 老 年 人, 儿 童 很 少 见 不 要 轻 易 在 儿 童 诊 断 DLBCL, 如 果 要 诊 断 DLBCL, 一 定 要 除 外 Burkitt 淋 巴 瘤 2 迅 速 增 大 的 无 痛 性 肿 块 ( 一 般 2-3 个 月 能 长 到 2-5cm) 3 在 不 同 部 位 出 现 相 应 局 部 症 状
4 滤 泡 性 淋 巴 瘤 (FL) 1 常 见 于 成 年 人 老 年 人, 儿 童 很 少 见, 不 要 轻 易 在 儿 童 诊 断 FL 2 常 见 全 身 多 部 位 淋 巴 结 肿 大, 很 少 单 个 淋 巴 结 肿 大 病 例, 提 示 单 个 淋 巴 结 肿 大 诊 断 FL 要 慎 重 但 是, 结 外 FL 单 发 不 少 见 3 I II 级 FL 生 长 缓 慢, 常 常 有 很 多 年 病 史 ( 即 淋 巴 结 肿 大 ),III 级 FL 生 长 较 快 4 I II 级 一 般 无 B 症 状 6 粘 膜 相 关 边 缘 带 B 细 胞 淋 巴 瘤 1 常 见 于 成 年 人 老 年 人, 几 乎 不 见 于 儿 童 2 常 见 部 位 包 括 : 胃 肠 道 涎 腺 甲 状 腺 眼 眶 肺 等 3 多 发 肿 块 不 少 见 4 如 果 发 生 在 胃 里, 常 有 溃 疡, 一 般 较 小 (2cm 以 内 ) 8 Burkitt 淋 巴 瘤 1 常 见 于 儿 童 2 常 见 于 结 外, 特 别 常 见 于 回 盲 部 3 肿 块 生 长 迅 速 ( 一 般 1-2 个 月 能 长 到 3-5cm 或 更 大 ) 4 在 不 同 部 位 出 现 相 应 局 部 症 状 5 B 症 状 常 见 5 B 小 淋 巴 细 胞 性 淋 巴 瘤 / 慢 性 淋 巴 细 胞 性 白 血 病 1 主 要 见 于 老 年 人, 很 少 见 于 40 岁 以 下 的 人, 儿 童 几 乎 没 有 此 病, 因 此, 不 要 在 儿 童 中 诊 断 此 病 2 全 身 多 处 无 痛 性 淋 巴 结 肿 大, 一 般 1-2cm, 一 般 没 有 融 合 的 大 肿 块 3 少 有 B 症 状 4 外 周 血 和 骨 髓 淋 巴 细 胞 增 高 5 流 式 细 胞 学 能 检 测 到 CD5 和 CD23 阳 性 B 细 胞 增 高 7 套 细 胞 淋 巴 瘤 1 常 见 于 老 年 男 性, 很 少 见 于 女 性, 未 见 于 儿 童 及 30 岁 以 下 年 轻 人 2 淋 巴 结 多 见, 如 果 发 生 在 小 肠 常 呈 多 发 宽 底 息 肉 状 9 浆 细 胞 骨 髓 瘤 1 主 要 发 生 在 老 年 人, 中 位 年 龄 70 岁, 未 见 儿 童 病 例, 罕 见 于 30 岁 以 下 成 人 2 多 发 溶 骨 性 破 坏 3 常 有 骨 痛 4 常 有 血 清 和 尿 中 单 克 隆 免 疫 球 蛋 白 (M 蛋 白 ) 升 高 (97%) 贫 血 肾 功 能 不 全
10 鼻 型 NK/T 细 胞 淋 巴 瘤 1 常 见 于 成 年 人, 很 少 见 于 儿 童 20 岁 以 下 的 诊 断 要 慎 重, 证 据 一 定 要 充 分 2 主 要 累 及 鼻 腔 鼻 副 窦, 也 可 见 于 肠 道 和 皮 肤 3 肿 块 伴 溃 疡 常 见 4 高 热 常 见 5 病 情 重, 与 惰 性 淋 巴 瘤 明 显 不 同 12 外 周 T 细 胞 淋 巴 瘤 非 特 殊 类 型 1 常 见 于 成 年 人, 儿 童 少 见 2 主 要 发 生 在 淋 巴 结, 结 外 少 见 3 全 身 多 处 淋 巴 结 肿 大, 一 般 1-3cm, 多 无 融 合 的 大 肿 块 4 常 有 B 症 状 及 皮 肤 瘙 痒 14 ALK 阴 性 间 变 性 大 细 胞 淋 巴 瘤 1 常 见 于 成 年 人, 儿 童 少 见 2 主 要 发 生 在 淋 巴 结, 结 外 少 见 3 全 身 多 处 淋 巴 结 肿 大, 一 般 1-3cm, 多 无 融 合 的 大 肿 块 4 常 有 B 症 状 及 皮 肤 瘙 痒 类 似 于 外 周 T 细 胞 淋 巴 瘤 非 特 殊 类 型 11 血 管 免 疫 母 细 胞 T 细 胞 淋 巴 瘤 (AITL) 1 常 见 于 老 年 人, 几 乎 不 见 于 儿 童 2 主 要 发 生 在 淋 巴 结, 很 少 见 于 结 外 3 全 身 多 处 淋 巴 结 肿 大, 一 般 1-2cm, 没 有 融 合 的 大 肿 块 4 常 有 B 症 状 及 皮 肤 瘙 痒 5 常 有 血 清 免 疫 球 蛋 白 增 高, 这 一 点 不 同 于 外 周 T 细 胞 淋 巴 瘤 非 特 殊 类 型 13 ALK 阳 性 间 变 性 大 细 胞 淋 巴 瘤 1 常 见 于 儿 童 和 年 轻 人 2 常 有 高 热 伴 淋 巴 结 肿 大, 容 易 误 诊 为 急 性 感 染 性 疾 病, 但 抗 炎 治 疗 无 效 15 肠 病 相 关 T 细 胞 淋 巴 瘤 1 常 见 于 成 年 人 2 常 以 肠 道 穿 孔 急 诊 入 院, 常 有 多 处 病 变 同 时 穿 孔 3 病 情 重, 高 热 等, 进 行 性 加 重, 难 以 控 制
鉴 别 18 淋巴瘤样丘疹病 性 1 9 原发皮肤间变性大细胞淋巴瘤 ① 见于成年人 ② 皮肤单发肿块多见 ③ 生长迅速 表面破溃 有的病例可消退 其肿块大小与临床过程不吻合 淋 巴 组 织 良 恶 ① 见于成年人 ② 病史多年 ③ 全身皮肤多发 反复发作和消退 ④ 皮疹 没有肿块 如果出现肿块 提示 可能发展成了皮肤间 变性大细胞淋巴瘤 习 ① 常见于成年人 ② 病史长 常有数 年病史 ③ 皮肤多部位受损 单一病灶常常不是本 病 ④ 多成斑片状或斑 块状 ① 常见于成年人 ② 肝脾肿大 骨髓常有累及 但淋巴结 常无累及或肿大 ③ 病情重 高热等 进行性加重 难以 控制 国 20 皮下脂膜炎样T细胞淋巴瘤 ① 成年人儿童均可 见 ② 皮下多发结节或 肿块 ③ 常有全身症状 全 届 八 第 1 7 蕈样霉菌病 诊 断 学 16 肝脾T细胞淋巴瘤 2 1 儿童系统性EBV阳性淋巴组织 增殖性疾病 ① 见于儿童 ② 反复发热 ③ 淋巴结和肝脾肿大 可有皮疹
22 种 痘 样 水 泡 病 样 淋 巴 瘤 1 见 于 儿 童 2 反 复 发 热 3 红 疹 水 泡 坏 死 结 痂 疤 痕 4 可 有 淋 巴 结 肿 大 临 床 信 息 小 结 临 床 信 息 是 观 察 诊 断 疾 病 的 一 个 视 角 宏 观 视 角 整 体 视 角 病 理 诊 断 是 诊 断 疾 病, 而 不 只 是 诊 断 病 变! 因 此, 要 重 视 临 床 宏 观 信 息! 不 可 缺 少! 要 尽 可 能 的 收 集 : 打 电 话 问 临 床 医 生 问 病 人 家 属 让 病 人 家 属 到 病 理 科 取 报 告 建 议 病 人 做 相 应 检 查 : 如 查 血 鼻 咽 镜 亲 自 看 病 人 : 掌 握 确 凿 可 信 的 临 床 信 息 掌 握 临 床 信 息 多 少 好 否, 反 映 出 一 个 病 理 医 生 诊 断 水 平 的 高 低 取 材 记 录 多 数 情 况 下 无 需 查 看 取 材 记 录 当 送 检 标 本 多 大 标 本 时, 需 要 了 解 病 变 / 灶 数 量 大 小 分 布 边 界 囊 实 性 溃 疡 大 小 穿 孔 数 量 等 意 义 : 1 核 对 确 认 标 本 无 误 ; 2 辅 助 判 断 肿 瘤 类 型 ( 如 脾 脏 单 个 大 肿 块, 提 示 大 B; 满 布 小 白 点, 提 示 MZL FL MCL 又 如 胃 大 溃 疡, 提 示 侵 袭 性 淋 巴 瘤 ) 常 见 临 床 线 索 腹 腔 腹 膜 后 肿 块 :FL Castleman DLBCL 老 年 人 睾 丸 :DLBCL 成 人 脑 :DLBCL 成 人 乳 腺 :DLBCL 成 人 多 发 肠 道 息 肉 :MCL FL 成 人 小 肠 多 发 穿 孔 : 肠 病 T NK/T 成 人 胃 巨 大 溃 疡 : 侵 袭 性 淋 巴 瘤 年 轻 女 性 颈 部 淋 巴 结 肿 大 压 痛 :Kikuchi 年 轻 女 性 纵 隔 肿 物 :HL 淋 母 成 人 头 面 皮 肤 单 一 突 起 肿 物 短 时 : 瘤 样 增 生 宫 颈 糜 烂 / 息 肉 : 瘤 样 增 生 全 身 多 发 淋 巴 结 肿 大 伴 B 症 状 : 侵 袭 性 淋 巴 瘤 全 身 多 发 淋 巴 结 肿 大 无 B 症 状 : 惰 性 淋 巴 瘤 多 发 骨 病 灶 : 多 发 性 骨 髓 瘤 儿 童 :HL 淋 母 ALCL Burkitt EBV-LPD 儿 童 右 下 腹 回 盲 部 肿 物 :Burkitt 儿 童 颈 部 大 肿 块 / 融 合 性 淋 巴 结 :HL 儿 童 纵 隔 肿 块 :T 淋 母 HL 儿 童 多 发 淋 巴 结 肿 大 伴 B 症 状 : 淋 母 ALCL Burkitt 儿 童 肿 物 伴 高 热 :ALK+ALCL 儿 童 淋 母 : 结 内 T 淋 母 ; 结 外 B 淋 母 ; 纵 隔 T 淋 母 标 本 信 息 取 材 部 位 : 特 定 部 位, 多 部 位 选 其 一? 取 材 方 式 : 切 除 切 取 镜 咬 粗 细 针 穿 刺 活 检 刮 取 钻 取 取 材 大 小 : 扁 桃 体 小 活 检 vs 切 除 活 检 取 材 数 量 : 骨 髓 瘤 vs 多 发 性 骨 髓 瘤 意 义 : 1 核 对 确 认 标 本 的 依 据, 避 免 标 本 出 错 2 信 息 含 金 量 可 信 度 诊 断 所 及 程 度 ( 如 穿 刺 HL 不 宜 分 亚 型 ) 病 理 切 片 肉 眼 观 察 显 微 镜 观 察
组 织 数 量 大 小 形 状 颜 色 意 义 : 核 对 确 认 标 本 无 误, 避 免 遗 漏 观 察, 辅 助 诊 断 肉 眼 观 察 低 倍 镜 观 察 切 片 照 片 :1 个 多 个 胃 镜 连 切 切 片 照 片 : 大 小 切 片 照 片 : 穿 刺 vs 切 除 切 片 照 片 : 结 节 硬 化 型 HL 是 什 么 组 织 器 官? 正 常 组 织 结 构 是 否 完 好? 有 无 病 变 / 病 灶 ( 寻 找 病 灶 )? 病 变 / 病 灶 大 小 形 状 分 布 颜 色 ( 弥 漫 结 节 混 合 坏 死 纤 维 化 硬 化 ) 病 变 特 征 与 相 关 疾 病 线 索 弥 漫 性 病 变 1 几 乎 所 有 T 细 胞 淋 巴 瘤 2 DLBCL 3 SLL/CLL 4 Burkitt 5 浆 细 胞 瘤 6 淋 巴 浆 细 胞 瘤 7 淋 母 8 弥 漫 性 滤 泡 中 心 细 胞 淋 巴 瘤 9 弥 漫 性 套 细 胞 淋 巴 瘤 显 微 镜 观 察 目 的 1 观 察 组 织 形 态 学 特 征, 寻 找 诊 断 疾 病 的 依 据 和 线 索 2 提 出 需 要 鉴 别 诊 断 的 疾 病 种 类 3 结 合 临 床 信 息 初 步 诊 断 疾 病 或 提 出 鉴 别 诊 断 疾 病 种 类 观 察 方 法 低 倍 镜 观 察 中 倍 镜 观 察 高 倍 镜 观 察 低 倍 镜 形 态 类 型 与 相 关 疾 病 线 索 结 节 性 病 变 1 滤 泡 为 主 的 反 应 性 增 生 2 皮 病 性 淋 巴 结 炎 3 Castleman 病 4 SLL/CLL 5 滤 泡 性 淋 巴 瘤 6 套 细 胞 淋 巴 瘤 7 边 缘 带 淋 巴 瘤 8 NLPHL 9 chlns 10 PTL-NOS, 结 节 变 异 型 结 节 弥 漫 混 合 性 病 变 SLL/CLL FL MCL MZL 白 血 病 累 及 淋 巴 结 NLPHL 伴 大 B 细 胞 淋 巴 瘤 转 化
组 织 良 恶 性 鉴 别 诊 断 学 习 低倍镜病变特征与相关疾病线索 3 978 LH 沿窦生长 第 八 届 全 国 淋 巴 501 皮病性淋巴结炎 RD C astleman
习 鉴 别 性 恶 良 织 组 H LNS 届 全 国 淋 巴 FL 八 第 诊 断 学 1 2748 单核样B 12237 MALT 9604NLPHL 1 872 小肠FL
习 组 织 良 恶 性 鉴 别 2 9770 Kikuchi 届 全 国 淋 巴 ALCL 八 第 诊 断 学 118569 8569 Kikuchi 439326 毛白 1 3430 LB
习 鉴 别 性 恶 良 织 组 409胸腺MALT 88409 届 全 国 淋 巴 7397 腮腺MALT MF 八 第 诊 断 学 1 6780 肺MALT 13315 CLL 2 680 AITL
11955 AITL HV 淋 巴 瘤 的 形 态 特 征 ( 标 准 ) 1 正 常 组 织 结 构 破 坏 2 单 一 呈 片 的 异 型 淋 巴 细 胞 3 异 型 淋 巴 细 胞 浸 润 4 炎 性 背 景 中 散 在 异 型 大 细 胞 5 淋 巴 滤 泡 样 结 节 增 多 密 集 拥 挤 6 窦 内 血 管 内 单 一 异 型 淋 巴 细 胞 聚 集 7 单 核 样 B 细 胞 窦 内 膨 胀 性 生 长 8 异 型 透 明 T 细 胞 团 片 和 散 在 透 明 T 细 胞 9 浆 细 胞 核 内 小 体 ( 杜 氏 小 体 ) 及 淀 粉 样 物 质 沉 积 中 高 倍 镜 观 察 病 变 中 的 组 织 细 胞 特 征 细 胞 组 成 排 列 / 生 长 方 式 种 类 形 态 大 小 异 型 性 核 分 裂 主 次 间 质 成 份 病 变 特 征 与 相 关 疾 病 线 索 中 高 倍 镜 病 变 特 征 与 相 关 疾 病 线 索 大 细 胞 1 弥 漫 大 细 胞 :DLBCL ALCL 组 织 细 胞 肉 瘤 套 细 胞 淋 巴 瘤 母 化 浆 母 细 胞 瘤 LCH IM 宫 颈 淋 巴 组 织 瘤 样 增 生 药 物 性 T 区 增 生 2 散 在 大 细 胞 :chl NLPHL TRBCL IM 3 散 在 + 弥 漫 大 细 胞 : 灰 区 淋 巴 瘤 chl 富 于 瘤 细 胞 NLPHL 伴 大 B 转 化 4 结 节 内 大 细 胞 :FL3 级 NLPHL 大 B 细 胞 淋 巴 瘤 5 窦 内 大 细 胞 :DLBCL ALCL LCH 6 脉 管 内 大 细 胞 :DLBCL NK/T 7 弥 漫 大 细 胞 + 中 心 母 / 免 疫 母 :DLBCL 8 弥 漫 大 细 胞 + 浆 母 : 浆 母 细 胞 瘤 ALK+DLBCL 9 弥 漫 大 细 胞 + 肾 形 核 /U 形 核 / 分 叶 核 :ALCL DLBCL
中 高 倍 镜 病 变 特 征 与 相 关 疾 病 线 索 中 细 胞 1 弥 漫 :DLBCL Burkitt 淋 母 髓 系 肉 瘤 浆 细 胞 瘤 T 细 胞 淋 巴 瘤 MCL LCH 2 结 节 状 :FL MCL MZL 3 脉 管 内 :NK/T 4 窦 内 : 单 核 样 B 细 胞 增 生 MALT 弥 漫 性 中 细 胞 + 坏 死 / 核 碎 : 侵 袭 性 瘤 弥 漫 性 中 大 细 胞 + 星 空 :Burkitt 淋 母 髓 系 肉 瘤 / 白 血 病 ALCL DLBCL 套 母 中 高 倍 镜 病 变 特 征 与 相 关 疾 病 线 索 弥 漫 性 小 细 胞 + 核 分 裂 多 : 淋 母 急 性 白 血 病 NK 母 髓 系 肉 瘤 小 细 胞 ALCL 弥 漫 性 小 细 胞 + 核 分 裂 少 : 慢 淋 MCL MZL 浆 细 胞 瘤 淋 浆 弥 漫 性 小 细 胞 + 坏 死 / 核 碎 : 侵 袭 性 瘤 弥 漫 性 小 细 胞 + 单 个 核 嗜 酸 性 粒 细 胞 : 粒 系 肉 瘤 弥 漫 性 小 细 胞 + 增 殖 中 心 : 慢 淋 弥 漫 性 小 细 胞 + 副 免 疫 母 细 胞 : 慢 淋 弥 漫 性 单 核 样 B:MZL MCL 浆 细 胞 瘤 散 在 / 灶 状 透 明 T:AITL U-PTL 602 Rosai-Dorfman 中 高 倍 镜 病 变 特 征 与 相 关 疾 病 线 索 小 细 胞 1 弥 漫 性 : 慢 淋 淋 母 白 血 病 髓 系 肉 瘤 MCL MZL NK 母 浆 细 胞 瘤 淋 浆 小 细 胞 ALCL 2 结 节 状 :MCL FL MZL 3 结 节 + 弥 漫 : 结 外 FL MCL MZL 脾 红 髓 B 小 淋 巴 瘤 / 白 血 病 Langerhans 细 胞 1 0808 Rosai-Dorfman
习 组 织 良 恶 性 鉴 别 3 091 Kimura 3 228 HLNS 届 全 国 淋 巴 460 Kikuchi 八 第 诊 断 学 Castleman 352332 NLPHL 爆米花 D LBCL
习 性 鉴 别 2 67 LB 组 织 良 恶 形 态学不典型增生 届 全 国 淋 巴 1208 MALT 八 第 诊 断 学 165 FL 8 500-滤泡增多 结构紊乱 滤泡性ALH 弥漫性ALH 各种组织中的ALH 人为ALH
271-T 区 扩 大 形 态 学 观 察 的 综 合 结 果 典 型 特 征 : 低 中 高 均 吻 合, 与 特 定 疾 病 相 关 联 部 分 典 型 特 征 : 低 中 高 不 完 全 吻 合, 与 多 种 疾 病 相 关 联 ( 有 线 索 ) 缺 乏 典 型 特 征 ( 不 典 型 增 生 ): 低 中 高 均 无 疾 病 相 关 联 ( 无 线 索 ) 对 形 态 学 线 索 的 验 证 方 法 免 疫 组 化 :CD20 CD3 CD21 Ki-67 等 众 多 抗 体 分 子 遗 传 :ISH FISH PCR 等 多 种 方 法 组 织 化 学 ( 特 染 ): 姬 姆 萨 抗 酸 PAS 等 流 式 细 胞 学 : 众 多 抗 体 电 镜 : 368283- 皮 肤 轻 度 异 型 淋 巴 样 细 胞 弥 漫 浸 润 形 态 学 观 察 的 综 合 结 果 诊 断 明 确 无 需 验 证 :Castleman Kimura 反 应 性 增 生 诊 断 明 确 需 要 验 证 :FL Kikuchi DLBCL 性 质 明 确 类 型 不 定 :HL vs NHL; T-NHL vs B-NHL;FL vs MCL 等 性 质 不 明 : 增 生 vs 淋 巴 瘤 ( 不 典 型 增 生 ) 常 常 需 要 验 证! 免 疫 表 型 意 义 验 证 形 态 学 初 步 判 断 是 否 正 确 寻 找 诊 断 疾 病 的 新 线 索 辅 助 良 恶 性 鉴 别 确 认 疾 病 类 型 亚 型 级 别 提 供 预 后 参 考 指 标 提 供 ( 靶 向 ) 治 疗 依 据
基 本 / 定 向 免 疫 表 型 用 于 形 态 学 无 线 索 或 线 索 欠 清 楚 病 例 CD21: 显 示 FDC 网, 判 断 结 构 是 否 破 坏 CD3: 了 解 T 细 胞 数 量 大 小 分 布 CD20: 了 解 B 细 胞 数 量 大 小 分 布 Ki-67: 细 胞 增 殖 快 慢 CD30: 了 解 活 化 细 胞 防 漏 掉 ALCL HL 均 典 型 部 分 典 型 不 典 型 异 常 表 达 免 疫 组 化 结 果 综 合 分 析 确 认 疾 病 类 型 的 免 疫 表 型 NK/T 细 胞 淋 巴 瘤 :CD3 CD5 CD20 CD56 GrB/TIA-1 Ki-67 (EBER) PTL-U:CD3 CD4 CD8 CD30 CD56 GrB;CD21 CD10 BCL-6 CXCL-13 Ki- 67 ALCL:CD3 CD20 CD30 ALK EMA CD2 CD4 GrB MUM1 Ki-67 AILT:CD3 CD20 CD21 CD10 BCL-6 PD1 CXCL-13 Ki-67 (EBER) 肠 病 相 关 T 细 胞 淋 巴 瘤 :CD3 CD5 CD4 CD8 CD20 CD56 Ki-67 GrB TIA-1 肝 脾 T 细 胞 淋 巴 瘤 :CD3 CD5 CD4 CD8 CD20 CD56 Ki-67 GrB TIA-1 TCRgd F1 (EBER) 皮 下 脂 膜 炎 样 T 细 胞 淋 巴 瘤 :CD3 CD4 CD8 CD20 CD56 TCRgd F1 Ki-67 GrB C TL:CD3 CD4 CD8 CD20 CD56 TCR F1 Ki-67 GrB (EBER) 原 发 皮 肤 中 小 CD4+T 细 胞 淋 巴 瘤 :CD3 CD4 CD8 CD20 CD56 Ki-67 GrB 原 发 皮 肤 CD8+ 侵 袭 性 嗜 表 皮 细 胞 毒 性 TL:CD3 CD4 CD8 CD20 CD56 Ki-67 GrB MF:CD2 CD3 CD5 CD7 CD4 CD8 CD20 CD56 Ki-67 Granzyme B CSEBV+T-LPD:CD2 CD3 CD5 CD7 CD4 CD8 CD20 CD30 CD56 Ki-67 GrB (EBER) HVL:CD2 CD3 CD5 CD7 CD4 CD8 CD20 CD30 CD56 Ki-67 GrB (EBER) ANKL:CD3 CD20 CD56 GrB( 或 TIA-1 穿 孔 素 ) Ki-67 (EBER) 辅 助 良 恶 性 鉴 别 的 免 疫 表 型 BCL-2 Lambda/Kappa ALK Cyclin D1 CD2/CD3/CD5/CD7 丢 失 CD4/CD8 双 表 达 双 丢 失 CD20+CD5+ CD20+CD43+ 确 认 疾 病 类 型 的 免 疫 表 型 CHL:CD3 CD20 CD30 CD15 PAX-5 LCA MUM-1 (EBER) NLPHL:CD3 CD20 CD21 CD30 CD15 LCA EMA BCL- 6 MUM1 LB:PAX-5 CD7 TdT CD34 Ki-67 MPO DLBCL:CD3 CD20 Ki-67 CD10 BCL-6 MUM-1 CD5 BCL-2 C-MYC FL:CD3 CD20 CD21 Ki-67 CD10 BCL-6 BCL-2 CD38 SLL/CLL:CD3 CD20 CD23 CD5 Ki-67 MCL:CD3 CD20 CD21 Cyclin D1 CD5 Ki-67 MZL:CD3 CD20 CD10 BCL-6 BCL-2 CD21 CD23 Cyclin D1 CD5 Ki-67 CK BL:CD3 CD20 Ki-67 CD10 BCL-6 BCL-2 MUM-1 C- MYC (EBER) 浆 细 胞 瘤 :CD3 CD20 CD38 CD138 MUM-1 Ki-67 Kappa 和 Lambda 非 淋 巴 瘤 的 特 征 性 表 型 Kikuchi:CD3 CD20 Ki-67 CD68 CD163 CD123 MPO LCH:S-100 CD1a Langerin RD:S-100 CD68 CD163 FDCs:CD21 CD23 CD35 D2-40 CXCL-13 CNA.42 组 织 细 胞 肉 瘤 :CD68 CD163 Lysozyme 肥 大 细 胞 增 生 症 :CD117 (Giemsa)
免 疫 组 化 染 色 结 果 判 读 阳 性 对 照 : 内 外 对 照 出 现 预 期 结 果 阴 性 对 照 : 出 现 预 期 无 信 号 的 结 果 阳 性 : 信 号 清 晰 定 位 准 确 没 有 背 景 阴 性 : 预 期 位 点 没 有 信 号 没 有 背 景 ( 阳 性 对 照 成 功 ) 假 阳 性 : 信 号 定 位 不 清 与 预 期 不 符 假 阴 性 : 未 出 现 预 期 信 号 ( 对 照 亦 不 成 功 ) 意 义 是 否 存 在 EBV 感 染 辅 助 诊 断 疾 病 辅 助 判 断 疾 病 类 型 辅 助 判 断 疾 病 亚 型 EBER 检 测 EBER 阳 性 的 判 断 核 阳 性 核 分 裂 时 胞 浆 阳 性 陷 阱 : 嗜 酸 性 粒 细 胞 胞 浆 着 色 中 性 粒 细 胞 核 着 色 弥 漫 核 灰 黄 色 流 式 细 胞 学 意 义 : 获 取 细 胞 学 水 平 的 免 疫 表 型, 补 充 免 疫 组 化 的 不 足 优 点 : 快 捷 敏 感 对 白 血 病 / 淋 巴 造 血 系 统 幼 稚 细 胞 肿 瘤 小 B 细 胞 淋 巴 瘤 判 断 准 确 局 限 : 缺 少 细 胞 形 态 组 织 结 构, 对 大 细 胞 淋 巴 瘤 对 T 细 胞 淋 巴 瘤 霍 奇 金 淋 巴 瘤 判 断 准 确 性 较 低 因 此, 单 一 技 术 的 诊 断 风 险 较 高, 应 与 形 态 等 其 他 方 面 综 合 分 析 EBER 阳 性 特 征 与 疾 病 类 型 关 系 潜 伏 感 染 : 小 B 细 胞 1-2 个 /HPF chl:hrs 细 胞, 散 在 / 簇, 个 别 小 细 胞 NK/T: 较 多 / 很 多 中 小 细 胞,20-100 个 /HPF Burkitt: 较 多 / 很 多 中 细 胞,20-100 个 /HPF AITL: 散 在 中 细 胞, 少 数 病 例 可 很 多 DLBCL: 很 多 大 细 胞 IM: 很 多 大 中 小 细 胞 EBV-T-LPD: 很 多 中 小 细 胞 LG: 大 细 胞,I 级 <5/HPF,II 级 5-20/HPF,III 级 >20/HPF ANKL: 中 小 细 胞, 大 量 PTLPD: 较 多 / 多, 依 疾 病 类 型 细 胞 大 小 不 一 Ig 和 TCR 基 因 克 隆 性 检 测 意 义 辅 助 判 断 病 变 性 质 辅 助 判 断 细 胞 起 源 判 断 多 病 灶 是 否 为 同 源 细 胞
肿 瘤 = 克 隆 性 克 隆 性 不 = 肿 瘤 基 因 克 隆 性 的 意 义 选 择 克 隆 性 检 测 的 适 应 症 不 是 单 一 标 准 必 须 与 临 床 形 态 免 疫 表 型 综 合 分 析 选 择 克 隆 性 检 测 的 禁 忌 症 标 本 太 小 细 胞 太 少 出 血 太 多 坏 死 太 多 组 织 退 变 DNA 质 量 不 好 基 因 克 隆 性 检 测 结 果 判 读 空 白 对 照 : 阴 性 多 克 隆 对 照 : 预 期 区 间 smear/lander/ 正 态 多 峰 单 克 隆 对 照 : 预 期 区 间 清 晰 单 / 双 条 带 / 峰 测 试 样 本 : 与 上 面 对 照 对 比 不 典 型 增 生 细 胞 起 源 不 明 确 多 个 病 灶 是 否 同 源 选 择 克 隆 性 检 测 的 注 意 事 项 设 置 三 种 对 照 单 克 隆 多 克 隆 空 白 已 认 证 的 实 验 室 本 科 室 的 实 验 室 专 职 实 验 员 5 00bp 400bp 300bp 200bp 100bp 看 家 基 因 检 测 water positive H 21909 H 21898 H 21859 576770 H 21865 H 21884 H88V
500bp 400bp 300bp 200bp 100bp water negative positive H21909 576770 H 21865 H 21884 TCR-BC(170-210,285-325) * FISH 意 义 : 通 过 检 测 染 色 体 / 基 因 的 异 常 ( 断 裂 融 合 扩 增 ) 辅 助 诊 断 淋 巴 瘤 用 途 :1 确 定 淋 巴 瘤 类 型 :t(2;5), t(11;14), t(14;18), t(8;14) 2 预 后 :C-myc 断 裂 双 重 打 击 淋 巴 瘤 很 少 用 电 镜 组 织 化 学 ( 特 染 ) 意 义 查 找 病 原 体 确 定 特 定 物 质 辅 助 诊 断 常 用 种 类 : 姬 姆 萨 网 染 ( 银 染 ) 抗 酸 刚 果 红 PAS 形 态 学 免 疫 表 型 分 子 遗 传 临 床 特 征 综 合 分 析
综 合 分 析 的 各 种 可 能 组 合 四 项 均 一 致 形 态 与 免 疫 表 型 不 吻 合 形 态 免 疫 表 型 与 分 子 不 吻 合 形 态 免 疫 表 型 分 子 与 临 床 不 吻 合 诊 断 后 的 说 明 对 于 特 殊 病 例 新 病 种 应 加 注 说 明, 让 其 他 病 理 医 生 和 临 床 医 生 能 够 准 确 理 解 该 病 例 的 诊 断 含 义 诊 断 诊 断 的 表 述 方 式 部 位 : 不 明 确 的 用 括 号 (), 疾 病 名 称 : 规 范 ( 如 WHO 专 著 ), 新 病 种 可 自 命 名 亚 型 : 级 别 : 建 议 : 需 要 进 一 步 做 工 作 再 取 活 检 其 它 检 查 随 访 等 提 出 建 议 诊 断 的 类 型 (4 种 ) 1 确 诊 2 意 向 性 诊 断 ( 全 意 向 性 半 意 向 性 ) 3 描 述 性 诊 断 4 不 能 诊 断 总 结 淋 巴 组 织 疾 病 诊 断 过 程 不 同 于 教 科 书 中 的 疾 病 知 识 传 授 过 程, 而 是 面 对 实 际 病 例, 通 过 阅 读 病 理 申 请 单 和 观 察 HE 切 片, 掌 握 患 者 的 临 床 和 形 态 特 征, 发 现 相 关 疾 病 的 线 索, 作 出 初 步 诊 断, 再 通 过 辅 助 检 测 技 术 ( 如 免 疫 表 型 和 分 子 遗 传 学 特 征 分 析 ) 获 取 能 够 印 证 或 排 除 相 关 疾 病 的 证 据, 最 终 作 出 诊 断 的 过 程 淋 巴 组 织 疾 病 诊 断 过 程 是 一 门 学 问, 是 需 要 系 统 性 研 究 的 一 门 诊 断 学