国 家 医 师 资 格 考 试 第 七 节 临 床 医 师 考 试 难 点 讲 解 循 环 系 统 ( 一 ) 近 年 来 临 床 医 学 家 趋 于 将 冠 状 动 脉 粥 样 硬 化 性 心 脏 病 分 为 两 型 1 急 性 冠 脉 综 合 征 (ACS) 2 慢 性 冠 脉 病 (CAD) 或 称 慢 性 缺 血 综 合 征 ( 二 ) 急 性 冠 脉 综 合 征 (ACS ) ( 二 ) 急 性 冠 脉 综 合 征 (ACS ) 1 一 组 有 关 急 性 心 肌 缺 血 的 临 床 表 现 总 称 2 包 括 : 不 稳 定 型 心 绞 痛 非 ST 段 抬 高 型 心 肌 梗 死 ST 段 抬 高 型 心 肌 梗 死 以 及 心 源 性 猝 死 3 病 理 基 础 是 : 粥 样 斑 块 破 裂 表 面 破 损 或 出 现 裂 纹, 引 发 不 同 程 度 的 血 栓 形 成 和 远 端 血 管 栓 塞 使 冠 状 动 脉 不 完 全 或 完 全 性 阻 塞 二 心 绞 痛 ( 一 ) 心 电 图 检 查 : 是 发 现 心 肌 缺 血 诊 断 心 绞 痛 最 常 用 的 检 查 方 法 1
2 心 绞 痛 发 作 时 心 电 图 : 多 数 病 人 出 现 ST 段 水 平 或 下 斜 形 压 低 ( 缺 血 性 ST 段 改 变 ), 发 作 缓 解 后 恢 复 心 绞 痛 3 变 异 型 心 绞 痛 发 作 时 心 电 图 常 可 见 有 关 导 联 ST 段 抬 高 缓 解 后 ST 段 回 降 至 等 电 位 发 作 前 发 作 后 心 绞 痛 4 心 电 图 负 荷 试 验 : 一 般 用 次 极 量 运 动, 以 ST 水 平 型 或 下 斜 型 压 低 0.1mV(J 点 后 60~80ms) 持 续 2 分 钟 为 阳 性 标 准 禁 忌 症 : 急 性 心 肌 梗 死 不 稳 定 型 心 绞 痛 明 显 心 力 衰 竭 严 重 心 律 失 常 未 控 制 的 严 重 高 血 压 等 5 动 态 心 电 图 (Holter) 有 助 于 发 现 无 症 状 性 心 肌 缺 血 1 发 作 时 治 疗 休 息 : 立 即 停 止 活 动, 症 状 即 消 失 药 物 : 发 作 时 立 即 舌 下 含 服 硝 酸 甘 油,1~2 分 钟 起 效,30 分 钟 作 用 消 失 不 良 反 应 : 头 痛 面 红 心 悸 等 2
(2) 药 物 治 疗 2 缓 解 期 治 疗 (1) 一 般 治 疗 : 控 制 危 险 因 素 消 除 诱 因 等 1) 硝 酸 酯 类 : 扩 张 冠 状 动 脉, 增 加 侧 支 循 环, 增 加 心 肌 灌 注 ; 扩 张 静 动 脉, 降 低 心 脏 前 后 负 荷 适 宜 各 种 类 型 心 绞 痛 2)β 受 体 阻 滞 剂 : 通 过 减 慢 心 率 降 低 血 压 减 低 心 肌 收 缩 力 而 降 低 心 肌 耗 氧 量 广 泛 应 用 于 稳 定 劳 力 型 心 绞 痛 3) 钙 拮 抗 剂 : 主 要 扩 张 冠 状 动 脉, 解 除 冠 状 动 脉 痉 挛, 增 加 冠 状 动 脉 血 流 ; 扩 张 周 围 血 管, 降 低 动 脉 压, 减 轻 心 脏 负 荷 ; 抗 血 小 板 聚 集 4) 药 物 选 择 心 绞 痛 类 型 劳 力 型 自 发 型 混 合 型 硝 酸 酯 类 β 受 体 阻 滞 剂 钙 拮 抗 剂 5) 抗 血 小 板 聚 积 药 物 6) 降 脂 药 物 : 他 汀 类 药 物 有 明 显 稳 定 动 脉 粥 样 硬 化 斑 块 抑 制 斑 块 发 生 发 展 的 炎 症 过 程 改 善 血 管 内 皮 功 能, 降 低 患 者 心 脏 事 件 发 生 率 ; 贝 特 类 ; 烟 酸 类 等 3
3 内 科 介 入 性 治 疗 和 外 科 血 管 重 建 术 (1) 经 皮 冠 状 动 脉 介 入 治 疗 (PCI): 适 用 于 各 型 心 绞 痛 病 人 70% 狭 窄 的 单 支 或 多 支 冠 状 动 脉 血 管 病 变 3 内 科 介 入 性 治 疗 和 外 科 血 管 重 建 术 (2) 冠 状 动 脉 旁 路 移 植 术 (CABG): 适 宜 于 二 或 三 支 血 管 病 变 不 宜 行 PCI 的 病 人 4 不 稳 定 型 心 绞 痛 治 疗 大 部 分 和 缓 解 性 心 绞 痛 类 似, 重 要 的 是 抗 凝 治 疗 ( 一 ) 心 电 图 : 特 异 性 动 态 演 变, 是 诊 断 急 性 心 肌 梗 死 的 关 键 1 急 性 ST 段 抬 高 型 心 肌 梗 死 (1) 宽 而 深 的 Q 波 ( 病 理 性 Q 波 ) (2)ST 段 抬 高 呈 弓 背 向 上 型 (3)T 波 倒 置, 往 往 宽 而 深, 两 肢 对 称 4
2 急 性 非 ST 段 抬 高 型 心 肌 梗 死 (1) 不 出 现 病 理 性 Q 波 (2)ST 段 压 低 0.1mV (3) 或 有 对 称 性 T 波 倒 置 (1) 前 间 壁 V 1 ~ 3 (2) 下 壁 II III avf (3) 前 壁 V 3 V 4 V 5 (4) 广 泛 前 壁 V 1 ~ 5 或 有 I avl (5) 高 侧 壁 I avl V 5 V 6 (6) 后 壁 后 壁 V 7 V 8 V 9 ( 二 ) 血 清 心 肌 坏 死 标 记 物 检 查 1 肌 红 蛋 白 : 起 病 后 2 小 时 内 升 高,12 小 时 内 达 高 峰,24~48 小 时 内 恢 复 正 常, 对 急 性 心 肌 梗 死 早 期 诊 断 更 具 有 优 越 性 2 肌 钙 蛋 白 T(cTnT) 和 肌 钙 蛋 白 I(cTnI) (1) 对 急 性 心 肌 梗 死 诊 断 的 敏 感 性 和 特 异 性 都 很 高, 被 认 为 是 目 前 最 肯 定 的 诊 断 指 标 心 律 失 常 3 磷 酸 肌 酸 激 酶 同 工 酶 (CK-MB) (2) 特 点 :ctnt 和 ctni 在 起 病 2~4 小 时 升 高, 峰 值 在 12~24 小 时 ctnt 可 持 续 10~14 天,cTnI 可 持 续 7~10 天 起 病 4 小 时 内 升 高,16~24 小 时 达 高 峰,3~4 日 恢 复 正 常 其 增 高 的 程 度 能 较 准 确 地 反 映 梗 死 的 范 围 而 高 峰 出 现 时 间 是 否 提 前 有 助 于 判 断 溶 栓 治 疗 是 否 成 功 5
4 其 它 : 磷 酸 肌 酸 激 酶 (CK) 天 门 冬 酸 氨 基 转 移 酶 (AST) 及 乳 酸 脱 氢 酶 (LDH) 其 特 异 性 及 敏 感 性 均 远 不 如 上 述 心 肌 坏 死 标 记 物, 但 仍 有 一 定 的 参 考 价 值, 三 者 在 急 性 心 肌 梗 死 发 病 后 6~10 小 时 开 始 升 高, 分 别 于 12 小 时 24 小 时 2~3 天 内 达 高 峰, 又 分 别 于 3~4 天 3~6 天 及 1~2 周 内 降 至 正 常 急 性 下 壁 心 肌 梗 死 时 血 清 CK-MB 浓 度 的 典 型 变 化 为 发 病 后 A 6~12 小 时 达 高 峰 B 13~15 小 时 达 高 峰 C 16~24 小 时 达 高 峰 D 25~35 小 时 达 高 峰 E 36~48 小 时 达 高 峰 心 肌 坏 死 的 心 电 图 特 征 性 表 现 是 A ST 段 水 平 型 下 降 B 病 理 性 Q 波 C T 波 低 平 D 冠 状 T 波 E ST 段 抬 高 呈 弓 背 向 上 型 男 性,50 岁 ;1 周 前 心 前 区 剧 烈 疼 痛, 随 后 心 悸 气 促, 怀 疑 急 性 心 肌 梗 死 ; 为 确 诊 最 有 帮 助 的 酶 学 检 查 是 A LDH B AST C CK D 肌 钙 蛋 白 T E CK-MB 女 性,65 岁 ; 因 阵 发 性 胸 闷 8 年, 持 续 胸 痛 8 小 时 收 入 院 ; 入 院 时 血 压 为 150/90mmHg 诊 断 急 性 前 壁 心 肌 梗 死 (1) 支 持 诊 断 的 心 电 图 改 变 为 6
病 毒 性 心 肌 炎 A II III avf 出 现 异 常 Q 波, 伴 ST 段 弓 背 向 上 抬 高 B V 1~4 出 现 异 常 Q 波 伴 ST 段 弓 背 向 上 抬 高 C I avl 出 现 肺 性 P 波 D 频 发 室 性 期 前 收 缩 E 三 度 房 室 传 导 阻 滞 约 半 数 以 上 病 人 在 发 病 前 1~3 周 有 病 毒 感 染 史 心 血 管 系 统 症 状 : 心 悸 呼 吸 困 难 晕 厥 甚 至 阿 斯 综 合 征 第 八 节 病 毒 性 心 肌 炎 临 床 表 现 一 症 状 病 毒 性 心 肌 炎 A 先 有 发 热, 然 后 出 现 心 悸 胸 闷 与 发 热 不 平 行 的 心 动 过 速 心 音 低 钝 各 种 心 律 失 常 心 力 衰 竭 的 体 征 临 床 表 现 二 体 征 不 属 于 急 性 病 毒 性 心 肌 炎 常 见 的 临 床 表 现 是 B 可 有 恶 心 呕 吐 等 消 化 道 症 状 C 可 合 并 各 种 心 律 失 常 D 常 出 现 器 质 性 心 脏 杂 音 E 心 动 过 速 与 发 热 程 度 不 平 行 女 性,22 岁 ;4 周 前 发 热 咳 嗽 流 涕, 持 续 1 周 自 愈 ; 近 1 周 心 悸 气 短 ; 否 认 心 脏 病 史 ; 查 体 :T 36.2 BP 110/65mmHg, 心 界 不 大 ; 血 清 CK-MB 水 平 增 高 ; 心 电 图 示 窦 性 心 律 心 率 103 次 / 分,P-R 间 期 0.21 秒, 余 未 见 异 常 最 可 能 的 诊 断 是 A 急 性 心 肌 梗 死 B 急 性 心 包 炎 C 扩 张 型 心 肌 病 D 肥 厚 型 心 肌 病 E 病 毒 性 心 肌 炎 7
女 性,19 岁 ; 近 2 周 来 发 热 38 左 右, 伴 恶 心 呕 吐 腹 泻 遂 出 现 心 悸 胸 痛 呼 吸 困 难 晕 厥 发 作 查 体 : 面 色 苍 白 精 神 萎 靡, 心 率 40 次 / 分, 律 齐 心 尖 部 第 一 心 音 低 钝, 且 可 闻 及 大 炮 音, 临 床 诊 断 为 病 毒 性 心 肌 炎 1) 心 电 图 表 现 最 可 能 的 是 A 窦 性 心 动 过 缓 B 一 度 房 室 传 导 阻 滞 C 二 度 房 室 传 导 阻 滞 D 三 度 房 室 传 导 阻 滞 E 室 内 传 导 阻 滞 2) 最 适 宜 的 治 疗 措 施 是 A 窦 性 心 动 过 缓 B 一 度 房 室 传 导 阻 滞 C 皮 下 注 射 肾 上 腺 素 D 临 时 植 入 心 脏 起 搏 器 E 心 脏 复 律 一 分 类 ( 一 ) 扩 张 型 心 肌 病 : 左 心 室 或 双 心 室 扩 张, 有 收 缩 功 能 障 碍 ( 二 ) 肥 厚 型 心 肌 病 : 左 心 室 或 双 心 室 肥 厚, 常 为 非 对 称 室 间 隔 肥 厚 正 常 型 扩 张 型 肥 厚 型 一 分 类 一 分 类 ( 三 ) 限 制 型 心 肌 病 : 心 壁 不 厚 单 或 双 心 室 舒 张 功 能 低 下 及 舒 张 容 积 缩 小, 收 缩 正 常 ( 四 ) 致 心 律 失 常 型 右 室 心 肌 病 : 右 心 室 进 行 性 纤 维 脂 肪 变 ( 五 ) 未 分 类 心 肌 病 : 不 适 合 归 类 于 上 述 类 型 的 心 肌 病 ( 六 ) 特 异 性 心 肌 病 : 病 因 明 确 或 与 系 统 疾 病 相 关 的 心 肌 疾 病 8
正 常 型 扩 张 型 肥 厚 型 1 症 状 : (1) 心 力 衰 竭 的 表 现 : 呼 吸 困 难 胃 肠 道 症 状 水 肿 等 (2) 心 律 失 常 : 各 种 心 律 失 常 均 可 发 生, 以 室 性 心 律 失 常 最 多 见 二 临 床 表 现 ( 一 ) 扩 张 型 心 肌 病 1 症 状 : (3) 栓 塞 : 由 于 心 房 心 室 扩 大 形 成 附 壁 血 栓, 栓 子 脱 落 引 起 心 脑 肾 和 周 围 血 管 栓 塞, 引 起 相 应 器 官 的 栓 塞 症 状 (4) 猝 死 二 临 床 表 现 ( 一 ) 扩 张 型 心 肌 病 2 体 征 (1) 心 脏 扩 大 (2) 心 力 衰 竭 的 体 征 (3) 心 律 失 常 相 应 的 体 征 二 临 床 表 现 ( 一 ) 扩 张 型 心 肌 病 1 症 状 : 半 数 以 上 患 者 无 症 状, 因 猝 死 或 在 体 检 中 才 被 发 现 (1) 劳 力 性 或 运 动 性 呼 吸 困 难 (2) 胸 痛 : 为 非 典 型 性 心 绞 痛 二 临 床 表 现 ( 二 ) 肥 厚 型 心 肌 病 (3) 头 晕 或 一 过 性 晕 厥 : 心 律 失 常 或 交 感 神 经 兴 奋 时 左 室 流 出 道 梗 阻 加 重, 心 输 出 量 减 少 所 致 (4) 其 它 : 心 悸 室 性 心 律 失 常 或 猝 死 9
(1) 心 尖 区 内 侧 或 胸 骨 左 缘 3~4 肋 间 可 闻 及 收 缩 期 喷 射 性 杂 音, 是 本 病 的 重 要 体 征 ; 减 弱 心 肌 收 缩 力 增 加 左 心 室 容 量, 使 杂 音 减 轻 如 :β 受 体 阻 滞 剂 下 蹲 位 举 腿 紧 握 拳 血 管 收 缩 药 ; 增 加 心 肌 收 缩 力 减 少 左 心 室 容 量, 使 杂 音 增 强 如 : 洋 地 黄 制 剂 体 力 活 动 做 Valsalva 动 作 服 用 硝 酸 甘 油 (2) 心 界 正 常 或 轻 度 增 大 (3) 常 可 闻 S 4 例 1: 可 使 肥 厚 型 心 肌 病 的 心 脏 杂 音 减 弱 的 药 物 是 A 硝 酸 甘 油 B 地 高 辛 C 异 丙 肾 上 腺 素 D 亚 硝 酸 异 戊 酯 E 美 托 洛 尔 例 2:A 患 者 血 压 明 显 升, 查 体 : 血 压 200/130mmHg, 眼 底 出 血 渗 出 视 乳 头 水 肿 实 验 室 报 告 : 肾 功 能 衰 竭 B 患 者 血 压 明 显 升 高, 伴 有 剧 烈 头 痛 呕 吐 抽 搐 C 患 者 平 日 有 心 悸 胸 痛 劳 力 时 气 促 起 立 或 运 动 时 眩 晕, 查 体 : 胸 骨 左 缘 3~4 肋 间 可 闻 及 较 粗 糙 的 收 缩 期 杂 音, 屏 气 时 明 显 D 患 者 1 周 前 出 现 发 热, 全 身 无 力, 现 自 觉 心 悸 胸 闷, 查 体 : 心 率 120 次 / 分, 偶 闻 室 性 期 前 收 缩, 实 验 室 回 报 CK AST LDH 增 高 E 患 者 气 急, 端 坐 呼 吸, 查 体 : 心 脏 扩 大, 可 闻 及 奔 马 律, 双 下 肢 水 肿, 超 声 心 动 图 报 告 : 左 心 室 腔 明 显 扩 大 10
(1) 扩 张 型 心 肌 病 (E) (2) 肥 厚 型 心 肌 病 (C) 休 息 一 会 (3) 病 毒 性 心 肌 炎 (D) 11