华 泰 财 产 保 险 有 限 公 司 个 人 癌 症 医 疗 费 用 补 偿 保 险 总 则 第 一 条 本 合 同 由 保 险 条 款 投 保 单 保 险 单 保 险 凭 证 以 及 批 单 批 注 合 法 有 效 的 声 明 及 与 保 险 合 同 有 关 的 投 保 文 件 等 组 成 凡 涉 及 本 合 同 的 约 定, 均 应 采 用 书 面 形 式 第 二 条 被 保 险 人 应 为 : 一 出 生 满 30 天 以 上 ( 已 健 康 出 院 ) 至 55 周 岁 ( 含 55 周 岁 ), 身 体 健 康, 能 正 常 工 作 或 正 常 生 活 的 自 然 人, 可 作 为 本 保 险 的 被 保 险 人 二 本 合 同 最 高 续 保 年 龄 为 85 周 岁 ( 含 ), 即 被 保 险 人 年 龄 超 过 85 周 岁, 本 合 同 不 再 接 受 续 保 第 三 条 投 保 人 应 为 : 具 有 完 全 民 事 行 为 能 力 的 被 保 险 人 本 人 或 对 被 保 险 人 有 保 险 利 益 的 其 他 人 保 险 责 任 第 四 条 除 另 有 约 定 外, 投 保 人 为 被 保 险 人 首 次 投 保 本 保 险 或 非 连 续 投 保 本 保 险 时, 自 本 合 同 生 效 日 起 90 日 为 等 待 期, 投 保 人 为 被 保 险 人 连 续 投 保 本 保 险 的 无 等 待 期 被 保 险 人 在 等 待 期 内 经 医 院 确 诊 初 次 罹 患 癌 症 的, 保 险 人 不 承 担 给 付 保 险 金 的 责 任 对 投 保 人 返 还 所 交 保 险 费, 本 合 同 终 止 在 本 合 同 有 效 期 内, 除 等 待 期 期 间 依 前 款 约 定 外, 被 保 险 人 经 医 院 确 诊 初 次 罹 患 癌 症 ( 含 原 位 癌 和 类 癌 ) 需 要 治 疗 的, 保 险 人 承 担 下 列 保 险 责 任 : ( 一 ) 癌 症 确 诊 费 用 被 保 险 人 经 医 院 确 诊 初 次 罹 患 癌 症, 保 险 人 就 其 癌 症 确 诊 日 期 前 30 天 内 发 生 的 医 疗 必 需 的 与 确 诊 癌 症 相 关 的 如 下 医 疗 费 用 ( 被 保 险 人 不 享 有 社 会 基 本 医 疗 保 险 或 公 费 医 疗 保 障 的, 赔 付 比 例 为 90%; 被 保 险 人 享 有 社 会 基 本 医 疗 保 险 或 公 费 医 疗 保 障 的, 且 经 过 当 地 社 会 基 本 医 疗 保 险 管 理 部 门 进 行 结 算 后 给 付 比 例 为 100%, 若 未 经 过 当 地 社 会 基 本 医 疗 保 险 管 理 部 门 进 行 结 算 给 付 比 例 为 90% ) 给 付 医 疗 保 险 金 本 项 保 险 责 任 中 的 医 疗 费 用 包 括 : 1. 医 生 诊 疗 费 : 指 被 保 险 人 门 急 诊 或 住 院 期 间 发 生 的 主 诊 医 生 或 会 诊 医 生 的 劳 务 费 用, 包 括 挂 号 费 2. 检 查 检 验 费 : 指 门 急 诊 或 住 院 期 间 发 生 的, 采 取 必 要 的 医 学 手 段 进 行 检 查 及 检 验 而 发 生 的 合 理 的 医 疗 费 用, 包 括 诊 查 费 妇 检 费 影 像 学 检 查 费 用 (X 光 费 心 电 图 费 B 超 费 脑 电 图 费 内 窥 镜 费 CT 费 核 磁 共 振 费 等 ) 肺 功 能 仪 费 分 子 生 化 检 查 费 和 血 尿 便 常 规 检 查 费 等 ( 二 ) 癌 症 治 疗 费 用 1
被 保 险 人 经 医 院 确 诊 初 次 罹 患 癌 症, 保 险 人 就 其 癌 症 确 诊 日 后 在 医 院 门 诊 或 住 院 期 间 发 生 的 医 疗 必 需 的 与 治 疗 癌 症 相 关 的 如 下 医 疗 费 用 ( 被 保 险 人 不 享 有 社 会 基 本 医 疗 保 险 或 公 费 医 疗 保 障 的, 赔 付 比 例 为 90%; 被 保 险 人 享 有 社 会 基 本 医 疗 保 险 或 公 费 医 疗 保 障 的, 且 经 过 当 地 社 会 基 本 医 疗 保 险 管 理 部 门 进 行 结 算 后 给 付 比 例 为 100%, 若 未 经 过 当 地 社 会 基 本 医 疗 保 险 管 理 部 门 进 行 结 算 给 付 比 例 为 90% ) 给 付 医 疗 保 险 金 本 项 保 险 责 任 中 的 医 疗 费 用 包 括 : 1. 床 位 费 : 住 院 期 间 实 际 发 生 的 不 高 于 标 准 单 人 病 房 ( 或 私 人 病 房 ) 的 住 院 床 位 费 ( 不 包 括 套 房 家 庭 病 床 ) 2. 陪 护 床 位 费 : 指 未 满 18 周 岁 的 被 保 险 人 在 住 院 治 疗 期 间, 保 险 人 根 据 合 同 约 定 给 付 其 合 法 监 护 人 ( 限 一 人 ) 在 医 院 留 宿 发 生 的 加 床 费 ; 或 女 性 被 保 险 人 在 住 院 治 疗 期 间, 保 险 人 根 据 合 同 约 定 给 付 其 1 周 岁 以 下 哺 乳 期 婴 儿 在 医 院 留 宿 发 生 的 加 床 费 3. 重 症 监 护 室 床 位 费 : 住 院 期 间 出 于 医 学 必 要 被 保 险 人 需 在 重 症 监 护 室 进 行 合 理 且 必 要 的 医 疗 而 产 生 的 床 位 费 4. 医 生 诊 疗 费 : 指 被 保 险 人 门 急 诊 或 住 院 期 间 发 生 的 主 诊 医 生 或 会 诊 医 生 的 劳 务 费 用 5. 护 理 费 : 住 院 期 间 根 据 医 嘱 所 示 的 护 理 等 级 确 定 的 护 理 费 用 6. 检 查 检 验 费 : 住 院 期 间 实 际 发 生 并 与 本 次 疾 病 相 关 的 采 取 必 要 的 医 学 手 段 进 行 检 查 及 检 验 而 发 生 的 合 理 的 医 疗 费 用, 包 括 诊 查 费 妇 检 费 影 像 学 检 查 费 用 (X 光 费 心 电 图 费 B 超 费 脑 电 图 费 内 窥 镜 费 CT 费 核 磁 共 振 费 等 ) 肺 功 能 仪 费 分 子 生 化 检 查 费 和 血 尿 便 常 规 检 查 费 等 7. 治 疗 费 : 门 诊 或 住 院 期 间 以 治 疗 癌 症 为 目 的, 发 生 的 合 理 的 医 疗 器 械 使 用 费, 以 及 消 耗 品 的 费 用, 包 括 注 射 费 护 理 费 抢 救 费 清 创 缝 合 换 药 雾 化 吸 入 鼻 饲 管 置 管 胃 肠 减 压 洗 胃 物 理 降 温 坐 浴 冷 热 湿 敷 引 流 管 冲 洗 灌 肠 导 尿 肛 管 排 气 输 血 费 输 氧 费, 针 对 癌 症 的 非 浸 入 性 治 疗 费 用 如 伽 玛 刀 射 频 聚 焦 超 声 治 疗, 化 学 疗 法 内 分 泌 疗 法 放 射 疗 法 免 疫 疗 法 靶 向 疗 法 8. 药 品 费 : 门 诊 或 住 院 期 间 实 际 发 生 的 合 理 且 必 要 的 与 治 疗 癌 症 相 关 的 由 医 生 开 具 的 具 有 国 家 药 品 监 督 管 理 部 门 核 发 的 药 品 批 准 文 号 或 者 进 口 药 品 注 册 证 书 医 药 产 品 注 册 证 书 的 国 产 或 进 口 处 方 药 品 的 费 用, 包 含 治 疗 癌 症 过 程 中 使 用 的 抗 呕 吐 药 物 抗 排 斥 药 物, 但 不 包 括 中 草 药 9. 手 术 费 用 : 包 括 干 细 胞 骨 髓 器 官 移 植 和 治 疗 癌 症 所 需 的 外 科 修 复 手 术 费 用 指 住 院 期 间 为 治 疗 癌 症 挽 救 生 命 而 施 行 的 合 理 手 术 医 疗 费 用, 包 括 手 术 室 费 恢 复 室 费 麻 醉 费 手 术 监 测 费 手 术 辅 助 费 材 料 费 一 次 性 用 品 费 术 中 用 药 费 手 术 设 备 费 癌 症 治 疗 手 术 后 导 致 需 要 人 造 乳 房 或 面 部 重 建 的, 此 项 费 用 也 在 手 术 费 用 保 障 范 围 内 10. 中 医 治 疗 费 用 : 以 治 疗 癌 症 为 目 的 发 生 的 合 理 且 必 需 的 中 医 治 疗 中 草 药 费 用 不 包 括 主 要 起 调 理 身 体 营 养 滋 补 作 用 的 中 药 药 品 费 用, 如 : 花 旗 参 西 洋 参 人 参 灵 芝 阿 胶 冬 虫 夏 草 海 马 十 全 大 补 膏 等 滋 补 类 中 药 ; 部 分 可 以 入 药 的 动 物 及 动 物 脏 器, 如 鹿 茸 海 马 胎 盘 鞭 尾 筋 骨 等 ; 用 中 药 材 和 中 药 饮 片 炮 制 的 各 类 酒 制 剂 等 2
除 另 有 约 定 外, 保 险 人 对 于 靶 向 疗 法 费 用 以 及 中 医 治 疗 费 用 给 付 的 保 险 金 分 别 以 本 合 同 约 定 的 被 保 险 人 的 靶 向 疗 法 费 用 限 额 以 及 中 医 治 疗 费 用 限 额 为 限 ; 向 被 保 险 人 给 付 的 癌 症 确 诊 费 用 癌 症 治 疗 费 用 累 计 金 额 以 本 合 同 约 定 的 保 险 金 额 为 限 被 保 险 人 在 投 保 前 发 生 癌 症 ( 含 原 位 癌 和 类 癌 ) 的, 保 险 人 不 承 担 给 付 保 险 金 的 责 任 在 本 合 同 保 险 期 间 届 满 被 保 险 人 治 疗 癌 症 仍 未 结 束 或 转 移 的, 保 险 人 将 继 续 承 担 保 险 责 任 至 其 保 险 期 间 内 初 次 确 诊 癌 症 之 日 起 满 一 年 止, 但 保 险 期 间 届 满 后 经 医 生 确 诊 的 新 患 癌 症 的 医 疗 费 用 不 在 责 任 范 围 内 被 保 险 人 已 从 其 它 途 径 ( 包 括 但 不 限 于 社 会 医 疗 保 险 公 费 医 疗 工 作 单 位 侵 权 人 或 侵 权 责 任 承 担 方 保 险 人 在 内 的 任 何 保 险 机 构 ) 获 得 补 偿, 保 险 人 在 扣 除 其 他 途 径 已 获 得 的 补 偿 后, 对 于 剩 余 部 分 费 用 根 据 本 合 同 约 定 在 该 被 保 险 人 对 应 的 保 险 金 额 的 限 额 内 按 照 约 定 给 付 保 险 金 责 任 免 除 第 五 条 ( 一 ) 任 何 由 下 列 原 因 造 成 的 癌 症 或 癌 症 治 疗 行 为 或 下 列 费 用 支 出, 保 险 人 不 承 担 保 险 金 给 付 责 任 : 1 被 保 险 人 在 本 合 同 生 效 前 所 患 或 出 现 的 癌 症 症 状 体 征, 但 保 险 人 在 承 保 时 已 知 晓 并 做 出 书 面 认 可 的 不 在 此 限 ; 2 核 爆 炸 核 辐 射 或 核 污 染 化 学 污 染 ; 3 感 染 艾 滋 病 病 毒 或 患 艾 滋 病 ( 二 ) 下 列 费 用 支 出, 保 险 人 不 承 担 保 险 金 给 付 责 任 : 1 任 何 职 业 病 先 天 性 畸 形 先 天 性 疾 病 遗 传 性 疾 病 或 染 色 体 异 常 ( 依 照 世 界 卫 生 组 织 疾 病 和 有 关 健 康 问 题 的 国 际 统 计 分 类 (ICD-10) 确 定 ) 引 起 的 医 疗 费 用 ; 2 接 种 预 防 癌 症 的 疫 苗, 进 行 基 因 测 试 以 鉴 定 癌 症 的 遗 传 性, 接 受 实 验 性 医 疗, 采 取 未 经 科 学 或 医 学 认 可 的 医 疗 手 段 ; 3 由 于 医 疗 事 故 引 起 的 医 疗 费 用 ; 4 非 医 疗 必 需 的 住 院 治 疗 手 术 疗 养 托 护 或 休 养 护 理 等 医 疗 费 用 发 生 上 述 情 形 导 致 被 保 险 人 发 生 保 险 事 故 的, 本 合 同 终 止, 保 险 人 向 投 保 人 退 还 本 合 同 的 未 满 期 净 保 费 保 险 期 间 及 续 保 第 六 条 本 合 同 自 保 险 人 同 意 承 保, 收 取 保 险 费 并 签 发 保 险 单 后 生 效, 合 同 生 效 日 期 在 保 险 单 上 载 明 本 合 同 保 险 期 间 为 一 年, 保 险 期 间 以 保 险 单 载 明 的 起 讫 时 间 为 准 第 七 条 投 保 人 可 于 每 个 保 险 期 间 届 满 之 前 向 保 险 人 申 请 续 保 本 保 险, 经 保 险 人 审 核 同 意 并 按 续 保 时 对 应 的 费 率 收 取 保 险 费 后 本 合 同 将 延 续 有 效 新 续 保 的 合 同 自 期 满 日 次 日 零 时 起 生 效, 保 险 期 间 为 1 年 3
保 险 金 额 和 保 险 费 第 八 条 保 险 金 额 是 保 险 人 承 担 给 付 保 险 金 责 任 的 最 高 限 额 保 险 金 额 由 投 保 人 保 险 人 双 方 约 定, 并 在 保 险 单 中 载 明 投 保 人 应 该 按 照 合 同 约 定 向 保 险 人 交 纳 保 险 费 保 险 费 依 据 保 险 金 额 与 保 险 费 率 计 收, 并 于 保 险 合 同 上 载 明 除 合 同 另 有 约 定 外, 投 保 人 应 于 约 定 的 缴 费 日 期 前 或 当 日 一 次 性 缴 清 保 险 费 投 保 人 若 未 按 约 定 足 额 交 纳 保 险 费, 保 险 人 对 其 实 际 足 额 支 付 之 日 前 发 生 的 保 险 事 故, 不 承 担 相 应 的 保 险 责 任 保 险 人 义 务 第 九 条 本 合 同 成 立 后, 保 险 人 应 当 及 时 向 投 保 人 签 发 保 险 单 或 其 他 保 险 凭 证 第 十 条 保 险 人 认 为 被 保 险 人 提 供 的 有 关 索 赔 的 证 明 和 资 料 不 完 整 的, 应 当 及 时 一 次 性 通 知 投 保 人 被 保 险 人 补 充 提 供 第 十 一 条 保 险 人 收 到 被 保 险 人 的 给 付 保 险 金 请 求 后, 应 当 及 时 作 出 是 否 属 于 保 险 责 任 的 核 定 ; 情 形 复 杂 的, 应 当 在 三 十 日 内 作 出 核 定 保 险 人 应 当 将 核 定 结 果 通 知 被 保 险 人 ; 对 属 于 保 险 责 任 的, 在 与 被 保 险 人 达 成 给 付 保 险 金 的 协 议 后 十 日 内, 履 行 赔 偿 保 险 金 义 务 保 险 合 同 对 给 付 保 险 金 的 期 限 有 约 定 的, 保 险 人 应 当 按 照 约 定 履 行 给 付 保 险 金 的 义 务 保 险 人 依 照 前 款 约 定 作 出 核 定 后, 对 不 属 于 保 险 责 任 的, 应 当 自 作 出 核 定 之 日 起 三 日 内 向 被 保 险 人 发 出 拒 绝 给 付 保 险 金 通 知 书, 并 说 明 理 由 第 十 二 条 保 险 人 自 收 到 给 付 保 险 金 的 请 求 和 有 关 证 明 资 料 之 日 起 六 十 日 内, 对 其 给 付 的 数 额 不 能 确 定 的, 应 当 根 据 已 有 证 明 和 资 料 可 以 确 定 的 数 额 先 予 支 付 ; 保 险 人 最 终 确 定 给 付 的 数 额 后, 应 当 支 付 相 应 的 差 额 投 保 人 被 保 险 人 义 务 第 十 三 条 除 另 有 约 定 外, 投 保 人 应 当 在 保 险 合 同 成 立 时 交 清 保 险 费 投 保 人 若 未 按 约 定 足 额 交 纳 保 险 费, 保 险 人 对 其 实 际 足 额 支 付 之 日 前 发 生 的 保 险 事 故, 不 承 担 相 应 的 保 险 责 任 第 十 四 条 订 立 保 险 合 同, 保 险 人 就 保 险 标 的 或 者 被 保 险 人 的 有 关 情 况 提 出 询 问 的, 投 保 人 应 当 如 实 告 知 投 保 人 故 意 或 者 因 重 大 过 失 未 履 行 前 款 规 定 的 如 实 告 知 义 务, 足 以 影 响 保 险 人 决 定 是 否 同 意 承 保 或 者 提 高 保 险 费 率 的, 保 险 人 有 权 解 除 本 合 同 前 款 规 定 的 合 同 解 除 权, 自 保 险 人 知 道 有 解 除 事 由 之 日 起, 超 过 三 十 日 不 行 使 而 消 灭 自 合 同 成 立 之 日 起 超 过 二 年 的, 保 险 人 不 得 解 除 合 同 ; 发 生 保 险 事 故 的, 保 险 人 应 当 承 担 给 付 保 险 金 责 任 投 保 人 故 意 不 履 行 如 实 告 知 义 务 的, 保 险 人 对 于 合 同 解 除 前 发 生 的 保 险 事 故, 不 承 担 给 付 保 险 金 责 任, 并 不 退 还 保 险 费 投 保 人 因 重 大 过 失 未 履 行 如 实 告 知 义 务, 对 保 险 事 故 的 发 生 有 严 重 影 响 的, 保 险 人 对 于 合 同 解 除 前 发 生 的 保 险 事 故, 不 承 担 给 付 保 险 金 责 任, 但 应 当 退 还 保 险 费 4
保 险 人 在 合 同 订 立 时 已 经 知 道 投 保 人 未 如 实 告 知 的 情 况 的, 保 险 人 不 得 解 除 合 同 ; 发 生 保 险 事 故 的, 保 险 人 应 当 承 担 给 付 保 险 金 责 任 第 十 五 条 投 保 人 住 所 或 通 讯 地 址 变 更 时, 应 及 时 以 书 面 形 式 通 知 保 险 人 投 保 人 未 通 知 的, 保 险 人 按 本 合 同 所 载 的 最 后 住 所 或 通 讯 地 址 发 送 的 有 关 通 知, 均 视 为 已 发 送 给 投 保 人 第 十 六 条 投 保 人 被 保 险 人 或 者 保 险 金 受 益 人 知 道 保 险 事 故 发 生 后, 应 当 10 日 内 通 知 保 险 人 故 意 或 者 因 重 大 过 失 未 及 时 通 知, 致 使 保 险 事 故 的 性 质 原 因 损 失 程 度 等 难 以 确 定 的, 保 险 人 对 无 法 确 定 的 部 分, 不 承 担 给 付 保 险 金 责 任, 但 保 险 人 通 过 其 他 途 径 已 经 及 时 知 道 或 者 应 当 及 时 知 道 保 险 事 故 发 生 的 除 外 上 述 约 定, 不 包 括 因 不 可 抗 力 而 导 致 的 迟 延 保 险 金 申 请 与 给 付 第 十 七 条 保 险 金 申 请 人 向 保 险 人 申 请 给 付 保 险 金 时, 应 提 交 以 下 材 料 保 险 金 申 请 人 因 特 殊 原 因 不 能 提 供 以 下 材 料 的, 应 提 供 其 他 合 法 有 效 的 材 料 保 险 金 申 请 人 未 能 提 供 有 关 材 料, 导 致 保 险 人 无 法 核 实 该 申 请 的 真 实 性 的, 保 险 人 对 无 法 核 实 部 分 不 承 担 给 付 保 险 金 的 责 任 ( 一 ) 个 人 癌 症 医 疗 费 用 补 偿 保 险 金 申 请 所 需 材 料 : 1. 索 赔 申 请 书 ; 2. 保 险 合 同 或 其 他 保 险 凭 证 正 本 / 复 印 件 ; 3. 被 保 险 人 有 效 身 份 证 件 ; 4. 医 院 出 具 的 附 有 病 历 病 理 检 查 血 液 检 验 影 像 学 报 告 及 其 它 科 学 方 法 检 验 检 查 报 告 的 疾 病 诊 断 证 明 书 ( 包 括 但 不 限 于 诊 断 全 称 病 历 和 治 疗 过 程, 病 历 需 要 加 盖 医 院 病 历 专 用 章 ), 病 理 报 告 血 液 或 淋 巴 检 验 报 告 ; 如 有 必 要, 保 险 人 有 权 对 被 保 险 人 进 行 复 检, 复 检 费 用 由 保 险 人 承 担 ; 医 院 出 具 的 疾 病 诊 断 证 明 书 原 件 及 门 诊 / 急 诊 病 历 原 件 出 院 小 结 或 住 院 病 历 ( 加 盖 医 院 病 历 专 用 章 ); 料 ; 5. 医 疗 费 用 原 始 凭 证 医 疗 费 用 结 算 清 单 医 疗 费 用 明 细 清 单 或 处 方 ; 6. 与 确 认 保 险 事 故 的 性 质 原 因 损 失 程 度 等 有 关 的 其 他 证 明 和 资 料 ( 二 ) 如 被 保 险 人 委 托 他 人 申 领 保 险 金, 还 须 提 供 授 权 委 托 书 及 受 托 人 的 身 份 证 明 和 资 ( 三 ) 保 险 人 收 到 保 险 金 申 请 人 的 保 险 金 给 付 申 请 书 及 有 关 证 明 文 件 和 资 料 后, 对 确 定 属 于 保 险 责 任 的, 在 与 保 险 金 申 请 人 达 成 有 关 给 付 保 险 金 数 额 的 协 议 后 十 日 内, 履 行 给 付 保 险 金 责 任 对 不 属 于 保 险 责 任 的, 自 作 出 核 定 之 日 起 3 日 内 向 保 险 金 申 请 人 发 出 拒 绝 给 付 保 险 金 通 知 书 并 说 明 理 由 第 十 八 条 保 险 金 申 请 人 向 保 险 人 请 求 给 付 保 险 金 的 诉 讼 时 效 期 间 为 二 年, 自 其 知 道 或 者 应 当 知 道 保 险 事 故 发 生 之 日 起 计 算 合 同 的 解 除 和 变 更 第 十 九 条 在 本 合 同 生 效 后, 投 保 人 可 以 书 面 形 式 通 知 保 险 人 解 除 合 同, 但 保 险 人 已 根 5
据 本 合 同 约 定 给 付 保 险 金 的 除 外 投 保 人 解 除 本 合 同 时, 应 提 供 下 列 证 明 文 件 和 资 料 : ( 一 ) 保 险 合 同 解 除 申 请 书 ; ( 二 ) 保 险 合 同 原 件 ; ( 三 ) 保 险 费 交 付 凭 证 ; ( 四 ) 投 保 人 身 份 证 明 投 保 人 要 求 解 除 本 合 同, 自 保 险 人 接 到 保 险 合 同 解 除 申 请 书 之 时 起, 本 合 同 的 效 力 终 止 保 险 人 收 到 上 述 证 明 文 件 和 资 料 之 日 起 30 日 内 退 还 保 险 单 的 未 满 期 净 保 费 第 二 十 条 在 本 合 同 有 效 期 内, 经 协 商 一 致, 可 以 变 更 本 合 同 的 有 关 内 容 变 更 本 合 同 的, 应 当 由 保 险 人 在 保 险 单 或 者 其 他 保 险 凭 证 上 批 注 或 者 附 贴 批 单, 或 者 签 订 书 面 的 变 更 协 议 合 同 的 争 议 处 理 和 法 律 适 用 第 二 十 一 条 因 履 行 本 合 同 发 生 的 争 议, 由 当 事 人 协 商 解 决 协 商 不 成 的, 提 交 保 险 单 载 明 的 仲 裁 机 构 仲 裁 ; 保 险 单 未 载 明 仲 裁 机 构 或 者 争 议 发 生 后 未 达 成 仲 裁 协 议 的, 依 法 向 人 民 法 院 起 诉 第 二 十 二 条 与 本 合 同 有 关 的 以 及 履 行 本 合 同 产 生 的 一 切 争 议 处 理 适 用 中 华 人 民 共 和 国 法 律 ( 不 包 括 港 澳 台 地 区 法 律 ) 释 义 1. 周 岁 : 以 法 定 身 份 证 明 文 件 中 记 载 的 出 生 日 期 为 基 础 计 算 的 实 足 年 龄 2. 保 险 人 : 与 投 保 人 签 订 保 险 合 同 的 华 泰 财 产 保 险 有 限 公 司 或 其 分 支 机 构 3. 医 院 : 在 中 国 境 内 ( 不 包 括 香 港 澳 门 台 湾 ) 是 指 经 中 华 人 民 共 和 国 卫 生 部 门 评 审 确 定 的 二 级 或 以 上 的 医 疗 保 险 定 点 医 疗 机 构 或 投 保 人 与 保 险 人 协 商 共 同 指 定 的 医 院 或 医 疗 机 构 在 中 国 境 外 ( 包 括 港 澳 台 ) 是 指 保 险 人 认 可 的 根 据 所 在 国 家 法 律 规 定 合 法 成 立 运 营 并 符 合 以 下 标 准 的 医 疗 机 构 : 1) 主 要 运 营 目 的 是 以 住 院 病 人 形 式 提 供 接 待 患 病 受 伤 的 人 并 为 其 提 供 医 疗 护 理 和 治 疗 ; 2) 在 一 名 或 若 干 医 生 的 指 导 下 为 病 人 治 疗, 其 中 最 少 有 一 名 合 法 执 业 资 格 的 驻 院 医 生 驻 诊 ; 3) 维 持 足 够 妥 善 的 设 备 为 病 人 提 供 医 学 诊 断 和 治 疗, 并 于 机 构 内 或 由 其 管 理 的 地 方 提 供 进 行 各 种 手 术 的 设 备 ; 4) 有 合 法 执 业 的 护 士 提 供 和 指 导 二 十 四 小 时 的 全 职 护 理 服 务 不 包 括 以 下 或 类 似 的 医 疗 机 构 : 1) 精 神 病 院 ; 6
2) 老 人 院 疗 养 院 戒 毒 中 心 和 戒 酒 中 心 ; 3) 健 康 中 心 或 天 然 治 疗 所 疗 养 或 康 复 院 凡 由 境 外 机 构 或 人 员 出 具 的 文 件 必 须 经 境 外 出 险 地 合 法 公 证 机 构 对 文 件 的 有 效 性 及 真 实 性 进 行 公 证, 且 经 中 国 驻 当 地 所 在 国 使 领 馆 认 可 4. 住 院 : 指 被 保 险 人 因 疾 病 而 入 住 医 院 的 正 式 病 房 进 行 治 疗, 并 正 式 办 理 入 院 及 出 院 手 续 不 包 括 入 住 门 急 诊 观 察 室 其 它 非 正 式 病 房 联 合 病 房 或 挂 床 住 院 5. 门 急 诊 : 指 被 保 险 人 因 疾 病 在 医 院 经 过 就 诊 前 的 正 式 挂 号, 且 无 须 住 在 医 院 即 得 到 治 疗 服 务 的 行 为 6. 医 生 : 指 具 有 专 业 资 格 认 证 和 诊 断 处 方 权, 且 正 在 医 院 执 业 的 医 师, 但 被 保 险 人 本 人 及 其 直 系 亲 属 除 外 本 合 同 所 保 障 的 癌 症 ( 含 原 位 癌 和 类 癌 ) 须 经 专 科 医 生 明 确 诊 断, 专 科 医 生 应 当 同 时 满 足 以 下 四 项 资 格 条 件 : (1) 具 有 有 效 的 中 华 人 民 共 和 国 医 师 资 格 证 书 ; (2) 具 有 有 效 的 中 华 人 民 共 和 国 医 师 执 业 证 书, 并 按 期 到 相 关 部 门 登 记 注 册 ; (3) 具 有 有 效 的 中 华 人 民 共 和 国 主 治 医 师 或 主 治 医 师 以 上 职 称 的 医 师 职 称 证 书 ; (4) 在 二 级 或 二 级 以 上 医 院 的 相 应 科 室 从 事 临 床 工 作 三 年 以 上 7. 癌 症 : 指 恶 性 细 胞 不 受 控 制 的 进 行 性 增 长 和 扩 散, 浸 润 和 破 坏 周 围 正 常 组 织, 可 以 经 血 管 淋 巴 管 和 体 腔 扩 散 转 移 到 身 体 其 他 部 位 的 疾 病 经 病 理 学 检 查 结 果 明 确 诊 断, 临 床 诊 断 属 于 世 界 卫 生 组 织 疾 病 和 有 关 健 康 问 题 的 国 际 统 计 分 类 (ICD-10) 的 恶 性 肿 瘤 范 畴 本 合 同 所 保 障 的 癌 症 须 经 专 科 医 生 明 确 诊 断, 专 科 医 生 应 当 同 时 满 足 以 下 四 项 资 格 条 件 : (1) 具 有 有 效 的 中 华 人 民 共 和 国 医 师 资 格 证 书 ; (2) 具 有 有 效 的 中 华 人 民 共 和 国 医 师 执 业 证 书, 并 按 期 到 相 关 部 门 登 记 注 册 ; (3) 具 有 有 效 的 中 华 人 民 共 和 国 主 治 医 师 或 主 治 医 师 以 上 职 称 的 医 师 职 称 证 书 ; (4) 在 二 级 或 二 级 以 上 医 院 的 相 应 科 室 从 事 临 床 工 作 三 年 以 上 8. 原 位 癌 : 指 恶 性 细 胞 局 限 于 上 皮 内 尚 未 穿 破 基 底 膜 浸 润 周 围 正 常 组 织 的 癌 细 胞 新 生 物 原 位 癌 必 须 经 对 固 定 活 组 织 的 组 织 病 理 学 检 查 明 确 诊 断 9. 类 癌 : 发 生 于 胃 肠 道 和 其 他 器 官 嗜 银 细 胞 的 新 生 物, 可 分 泌 5- 羟 色 胺 ( 血 清 素 ) 激 肽 类 组 胺 等 生 物 学 活 性 因 子, 引 起 血 管 运 动 障 碍 胃 肠 症 状 心 脏 和 肺 部 病 变 等 10. 癌 症 确 诊 日 期 : 指 被 保 险 人 经 手 术 治 疗 或 病 理 检 查 确 诊 癌 症 的, 以 手 术 病 理 取 材 或 病 理 活 检 取 材 日 期 为 癌 症 确 诊 日 期 ; 被 保 险 人 未 经 手 术 治 疗, 只 进 行 放 射 性 疗 法 或 化 学 药 物 性 疗 法 的, 以 首 次 放 疗 或 化 疗 日 期 为 癌 症 确 诊 日 期 11. 医 疗 必 需 : 满 足 以 下 条 件 的 医 学 治 疗 服 务 或 药 品 为 医 学 上 必 需 7
1) 对 病 人 疾 病 或 伤 害 的 诊 断 或 治 疗 是 适 当 的 基 本 的 ; 2) 提 供 安 全 充 分 适 当 的 诊 断 和 治 疗 必 须 的 护 理, 但 不 超 过 一 定 的 范 围 持 续 时 间 或 强 度 级 别 ; 3) 医 师 开 具 的 处 方 以 及 与 在 当 地 被 广 泛 认 可 的 医 疗 专 业 水 平 一 致 的 治 疗 ; 4) 不 是 主 要 为 病 人 家 庭 医 生 或 其 他 提 供 治 疗 的 人 员 的 舒 适 和 方 便 而 设 的 项 目 ; 5) 不 属 于 对 病 人 的 学 术 教 育 或 专 业 培 训 的 一 部 分 ; 6) 非 试 验 性 或 研 究 性 的 12. 化 学 疗 法 : 指 利 用 化 学 药 物 阻 止 癌 细 胞 的 增 殖 浸 润 转 移, 直 至 杀 灭 癌 细 胞 的 一 种 治 疗 方 式 13. 内 分 泌 疗 法 : 指 用 药 物 抑 制 激 素 生 成 和 激 素 反 应, 杀 死 癌 细 胞 或 抑 制 癌 细 胞 的 生 长 14. 放 射 疗 法 : 指 利 用 放 射 线 照 射 患 病 部 位, 攻 击 癌 细 胞 的 疗 法 15. 免 疫 疗 法 : 指 现 代 生 物 技 术 手 段 激 发 自 身 免 疫 系 统 来 对 抗 肿 瘤 的 新 型 治 疗 方 法 16. 靶 向 疗 法 : 是 在 细 胞 分 子 水 平 上, 针 对 已 经 明 确 的 致 癌 位 点 来 设 计 相 应 的 治 疗 药 物, 利 用 具 有 一 定 特 异 性 的 载 体, 将 药 物 或 其 它 杀 伤 肿 瘤 细 胞 的 活 性 物 质 选 择 性 地 运 送 到 肿 瘤 部 位 攻 击 癌 细 胞 的 疗 法 靶 向 治 疗 的 药 物 需 具 有 国 家 药 品 监 督 管 理 部 门 核 发 的 药 品 批 准 文 号 或 者 进 口 药 品 注 册 证 书 医 药 产 品 注 册 证 书 17. 抗 呕 吐 药 物 : 治 疗 癌 症 过 程 中 因 化 疗 或 放 疗 出 现 呕 吐 的 药 物 18. 抗 排 斥 药 物 : 因 患 癌 症 而 进 行 器 官 移 植, 骨 髓 移 植 或 干 细 胞 移 植 之 后, 使 用 免 疫 抑 制 剂 抑 制 机 体 免 疫 反 应, 此 类 抑 制 免 疫 排 斥 药 物 称 为 抗 排 斥 药 物 19. 艾 滋 病 / 艾 滋 病 病 毒 : 指 人 类 免 疫 缺 陷 病 毒 及 相 关 疾 病, 包 含 获 得 性 免 疫 缺 陷 综 合 症 (AIDS, 艾 滋 病 ) 艾 滋 病 并 发 症 及 所 有 由 此 导 致 或 由 治 疗 该 疾 病 而 引 发 的 疾 病 20. 遗 传 性 疾 病 : 指 生 殖 细 胞 或 受 精 卵 的 遗 传 物 质 ( 染 色 体 和 基 因 ) 发 生 突 变 ( 或 畸 变 ) 所 引 起 的 疾 病, 通 常 具 有 由 亲 代 传 至 后 代 的 垂 直 传 递 的 特 征 21. 未 满 期 净 保 费 : 未 满 期 净 保 费 = 保 险 费 [1-( 保 险 单 已 经 过 天 数 / 保 险 期 间 天 数 )] (1-25%) 经 过 天 数 不 足 一 天 的 按 一 天 计 算 22. 有 效 身 份 证 件 : 指 依 据 法 律 规 定, 由 有 权 机 构 制 作 颁 发 的 证 明 身 份 的 证 件 文 件 等, 如 : 居 民 身 份 证 户 口 簿 护 照 军 人 证 等 8