疾 病 名 小 儿 粘 连 性 肠 梗 阻 英 文 名 pediatric adhesive ileus 缩 写 别 名 adhesive ileus of children ICD 号 K56.6 概 述 粘 连 性 肠 梗 阻 是 指 肠 襻 间 肠 襻 与 其 他 脏 器 腹 膜 间 有 粘 连 或 索 带 压 迫 而 导 致 的 肠 腔 不 通, 其 与 腹 部 手 术 和 腹 腔 感 染 有 密 切 关 系 流 行 病 学 本 症 是 小 儿 急 性 机 械 性 肠 梗 阻 的 主 要 原 因, 占 各 种 类 型 肠 梗 阻 总 数 的 20%~30% 病 因 粘 连 和 索 带 的 形 成 可 分 为 先 天 性 和 后 天 性 两 类 : 1. 先 天 性 先 天 性 粘 连 及 索 带 包 括 胎 便 性 腹 膜 炎 后 遗 粘 连 肠 旋 转 不 良 索 带 梅 克 尔 憩 室 残 留 索 带 等 2. 后 天 性 后 天 性 包 括 手 术 后 遗 粘 连 肿 瘤 浸 润 性 结 核 性 粘 连 及 腹 腔 炎 症 后 遗 粘 连 等, 在 此 基 础 上 由 于 某 些 诱 因 即 可 产 生 梗 阻 粘 连 可 由 以 下 原 因 引 起 (1) 损 伤 : 腹 膜 肠 壁 浆 膜 受 机 械 性 刺 激, 如 手 术 创 伤 温 湿 度 变 化, 手 术 中 使 用 化 学 药 品 等 的 刺 激 均 可 引 起 粘 连 (2) 感 染 : 细 菌 或 其 他 病 原 体 引 起 的 炎 症 性 粘 连, 如 慢 性 结 核 性 腹 膜 炎, 炎 症 过 程 中 同 时 产 生 粘 连, 急 性 化 脓 性 局 限 性 或 弥 漫 性 腹 膜 炎 后 遗 粘 连 (3) 异 物 刺 激 性 粘 连 : 如 腹 腔 内 出 血 胆 汁 胎 粪 及 其 他 药 物 肿 瘤 刺 激 引 起 的 粘 连 发 病 机 制 腹 膜 具 有 很 强 的 再 生 和 修 复 能 力 腹 腔 手 术 后 腹 内 脏 器 和 腹 膜 的 粘 连 是 机 体 对 抗 外 来 刺 激 的 生 物 性 保 护 机 制, 它 能 使 腹 腔 炎 症 局 限, 促 进 创 口 愈 合 另 一 方 面, 腹 膜 粘 连 也 带 来 连 性 肠 梗 阻 的 危 害 腹 膜 受 到 任 何 刺 激 引 起 损 伤 后, 最 初 为 浆 液 性 渗 出, 包 含 纤 维 蛋 白 及 纤 维 素 沉 着, 它 是 由 于 刺 激 间 皮 细 胞 及 深 层 的 肥 大 细 胞, 间 皮 细 胞 释 放 凝 血 活 酶,
促 使 纤 维 蛋 白 原 转 变 成 纤 维 蛋 白, 肥 大 细 胞 释 放 组 织 胺 肝 素 和 血 管 活 性 物 质, 使 毛 细 血 管 扩 张, 通 透 性 增 高, 导 致 浆 液 性 渗 出 在 肠 管 形 成 厚 薄 不 均 的 脓 苔,6~12h 内 形 成 容 易 分 开 的 纤 维 蛋 白 性 粘 连 这 种 粘 连 是 暂 时 性 的, 如 在 48h 内 再 次 手 术, 较 易 钝 性 分 离 不 手 术, 一 般 于 72h 内 自 行 溶 解 如 粘 连 存 在 3 天 以 上 不 被 吸 收, 则 形 成 牢 固 的 纤 维 性 粘 连 这 个 过 程 的 关 键 因 素 是 纤 维 蛋 白 溶 解 系 统, 在 腹 膜 粘 连 成 因 中, 纤 溶 能 力 的 抑 制 是 重 要 因 素, 当 纤 维 蛋 白 溶 酶 原 激 活 剂 的 活 性 降 至 60% 以 下 时, 即 发 生 粘 连 在 纤 维 蛋 白 性 连 的 基 础 上, 胶 原 纤 维 生 成, 而 形 成 纤 维 素 性 粘 连, 并 开 始 形 成 比 较 紧 密 血 管 网, 分 离 比 较 困 难, 极 易 渗 血, 此 时 为 损 伤 后 1 周 左 右 肠 管 间 全 面 粘 连, 由 于 肠 蠕 动 牵 拉 渐 渐 开 始 吸 收, 肠 间 比 较 松 动, 但 仍 然 有 膜 状 粘 连, 此 期 为 受 损 伤 的 2~3 周 左 右 1 个 月 后, 粘 连 进 一 步 牵 拉 和 吸 收, 形 成 多 数 空 洞 缺 损, 成 为 粘 连 带, 再 进 一 步 吸 收 形 成 窄 厚 的 索 条 状 粘 连 粘 连 完 全 吸 收 需 1~1.5 年 粘 连 性 肠 梗 阻 一 般 均 发 生 在 小 肠, 结 肠 极 罕 见 肠 粘 连 可 长 期 存 在, 但 一 般 无 症 状, 有 下 列 情 况 可 产 生 粘 连 性 肠 梗 阻 :1 肠 管 与 腹 壁 粘 连, 肠 襻 折 叠 成 角 或 依 此 粘 连 部 发 生 扭 转, 这 种 情 形 常 发 生 在 切 口 下 面 2 粘 连 带 两 端 固 定, 压 迫 肠 管 引 起 梗 阻, 亦 可 使 某 部 肠 襻 套 入 环 孔 形 成 内 疝 3 部 分 或 大 部 分 肠 管 粘 连 成 团, 肠 管 过 度 折 叠 扭 曲, 使 肠 管 狭 窄 形 成 不 完 全 或 完 全 性 肠 梗 阻 4 某 段 肠 襻 与 远 处 粘 连, 如 空 肠 与 盆 腔 粘 连, 牵 拉 肠 管 成 锐 角 也 可 造 成 肠 梗 阻 以 上 情 况, 一 般 造 成 单 纯 性 肠 梗 阻 如 并 发 扭 转 束 带 或 内 疝 影 响 血 运, 即 形 成 绞 窄 性 肠 梗 阻 此 外, 进 食 后 大 量 肠 内 容 物 达 粘 连 处, 引 起 肠 蠕 动 亢 进 可 发 生 肠 扭 转, 亦 可 促 进 肠 梗 阻 的 形 成 总 之, 腹 腔 内 产 生 粘 连, 与 不 明 原 因 的 个 体 因 素 有 关, 粘 连 纤 维 可 完 全 吸 收, 亦 有 广 泛 性 粘 连 成 团, 时 间 较 长 后 残 留 少 数 纤 维 束 带 但 粘 连 的 发 生 与 损 伤 的 程 度 异 物 的 刺 激 严 重 程 度, 物 理 刺 激 强 度, 腹 腔 应 用 抗 生 素 等 药 物 及 全 身 情 况 有 明 显 的 联 系 刺 激 愈 强, 产 生 粘 连 愈 多 全 身 情 况 不 良 如 低 蛋 白, 将 使 恢 复 的 过 程 延 迟 粘 连 形 成 的 病 理 变 化 是 一 致 的 初 期 均 由 于 保 护 性 炎 症 反 应, 大 量 纤 维 蛋 白 原 渗 出, 变 成 纤 维 蛋 白 后 沉 积 在 腹 膜 及 肠 浆 膜 上, 形 成 松 软 广 泛 的 肠 襻 间 纤 维 蛋 白 性 粘 连 此 种 粘 连 物 质 呈 浆 糊 状, 可 以 轻 轻 分 开, 不 损 伤 肠 浆 膜, 一 般 多 数 不 引 起 梗 阻 轻 伤 时 在 炎 症 消 退 后, 此 种 纤 维 蛋 白 膜 大 部 分 被 吸 收, 受 损
严 重 者 纤 维 蛋 白 膜 吸 收 不 全, 逐 渐 生 成 胶 原 纤 维 而 形 成 纤 维 性 膜 式 粘 连 经 过 肠 管 的 蠕 动, 使 剩 余 的 纤 维 性 粘 连 膜 被 牵 拉 破 裂, 而 遗 留 下 索 带 式 粘 连, 或 部 分 肠 襻 相 互 紧 密 粘 连 成 团, 引 起 肠 管 扭 转, 肠 腔 狭 窄 就 成 了 以 后 粘 连 性 肠 梗 阻 的 主 要 发 病 基 础 总 之 腹 腔 内 粘 连 的 产 生 吸 收 与 个 体 因 素 有 关, 个 体 差 异 性 很 大, 但 粘 连 的 发 生 仍 与 损 伤 的 程 度 异 物 的 多 少 物 理 刺 激 的 强 度 腹 腔 内 应 用 抗 生 素 药 物 的 浓 度 细 菌 的 毒 力 数 目 局 部 血 液 循 环 等 情 况 有 关, 刺 激 愈 强, 产 生 的 粘 连 愈 多, 全 身 营 养 不 良 低 蛋 白, 吸 收 修 复 越 长, 甚 至 不 能 吸 收 而 形 成 永 久 性 后 遗 粘 连 在 粘 连 存 在 的 基 础 上, 任 何 原 因 刺 激 肠 管 蠕 动 亢 进, 节 律 紊 乱, 如 寒 冷 高 热 暴 饮 暴 食 等 均 可 诱 发 急 性 肠 梗 阻 的 发 作 梗 阻 近 端 肠 襻 膨 胀, 肠 腔 内 充 满 气 体 与 液 体, 梗 阻 点 以 下 的 肠 襻 空 瘪 缩 小 而 无 气 体 若 局 部 肠 管 血 循 环 受 到 障 碍 时 很 快 出 现 肠 管 坏 死, 发 展 为 弥 漫 性 腹 膜 炎 及 中 毒 性 休 克 少 数 也 可 在 梗 阻 近 端 或 坏 死 处 穿 孔 临 床 表 现 1. 腹 痛 为 最 早 出 现 的 症 状 腹 痛 的 产 生 主 要 由 于 肠 管 阻 塞, 近 端 肠 腔 扩 大 和 肠 壁 强 烈 收 缩 所 致 绞 窄 性 肠 梗 阻 发 病 初 期 腹 痛 非 常 急 剧, 个 别 病 儿 可 早 期 出 现 休 克 腹 痛 同 时 伴 有 呕 吐, 开 始 是 因 为 腹 膜 与 肠 系 膜 的 神 经 受 刺 激 反 射 引 起, 继 而 则 因 肠 道 梗 阻, 肠 内 容 物 逆 流 而 致 反 复 呕 吐, 高 位 梗 阻 出 现 呕 吐 早, 为 绿 水, 低 位 梗 阻 出 现 呕 吐 较 晚, 内 含 粪 便 2. 腹 胀 高 位 梗 阻 仅 上 腹 胀, 低 位 腹 胀 较 明 显 可 见 肠 型 及 肠 蠕 动 波, 听 诊 肠 鸣 音 亢 进 呈 金 属 音 或 气 过 水 音 3. 不 排 便 梗 阻 最 初 可 排 出 积 聚 在 梗 阻 远 端 的 大 便, 以 后 则 不 再 排 便 排 气 因 呕 吐 频 繁 损 失 大 量 消 化 液, 又 因 不 能 进 食 及 发 热, 病 儿 逐 渐 出 现 脱 水 酸 中 毒 绞 窄 性 肠 梗 阻 一 开 始 脱 水 症 状 就 较 严 重 少 数 病 儿 腹 腔 内 粘 连 广 泛, 肠 管 长 期 受 粘 连 约 束, 临 床 上 可 出 现 慢 性 部 分 性 单 纯 性 肠 梗 阻 经 常 反 复 发 生 腹 痛 呕 吐, 有 时 出 现 腹 胀,1~3 天 后 自 行 缓 解 发 作 时 腹 部 可 见 宽 大 肠 型 及 蠕 动 波 经 常 会 因 某 些 因 素 刺 激 而 突 然 出 现 完 全 性 肠 梗 阻, 即 慢 性 粘 连 性 肠 梗 阻 的 急 性 发 作 并 发 症 常 并 发 脱 水, 酸 中 毒, 肠 穿 孔, 并 发 腹 膜 炎, 感 染 性 休 克 等
实 验 室 检 查 一 般 白 细 胞 轻 度 增 高, 有 中 性 核 左 移 现 象, 若 有 肠 坏 死 时, 白 细 胞 可 以 很 高 血 生 化 表 现 为 低 张 性 脱 水 腹 膜 炎 时, 腹 腔 穿 刺 液 白 细 胞 显 著 增 多, 绞 窄 性 肠 梗 阻 时 为 血 性 腹 水 其 他 辅 助 检 查 1. 腹 部 X 线 透 视 及 平 片 可 见 小 肠 充 气 有 张 力 及 液 平 面 结 肠 不 充 气, 钡 灌 肠 见 结 肠 瘪 缩 无 气, 即 可 确 诊 为 完 全 性 机 械 性 小 肠 梗 阻 粘 连 肠 梗 阻 时, 腹 部 X 线 平 片 特 点 是 肠 管 扩 张 不 均 匀, 气 液 平 面 大 小 不 等, 在 右 侧 腹 部 无 肠 管 扩 张 的 范 围, 偶 也 可 出 现 小 的 肠 腔 气 体 影, 提 示 为 不 完 全 性 肠 梗 阻 当 发 现 有 异 常 扩 张 的 肠 襻, 呈 咖 啡 豆 样 C 形 时, 是 典 型 的 完 全 性 及 绞 窄 性 肠 梗 阻 的 X 线 影 像, 必 要 时 可 摄 侧 卧 位 X 线 片, 与 立 位 片 对 比 观 察 对 不 完 全 肠 梗 阻 也 可 行 钡 餐 胃 肠 透 视 检 查, 观 察 梗 阻 部 位 及 梗 阻 程 度, 明 确 诊 断 2. 腹 部 超 声 检 查 对 特 殊 原 因 肠 梗 阻, 如 囊 肿 肿 瘤 等,B 型 超 声 检 查 可 以 鉴 别, 有 经 验 者 可 探 查 出 梗 阻 部 位 的 形 态 是 否 为 完 全 梗 阻 诊 断 阵 发 性 腹 绞 痛 与 反 复 呕 吐 的 表 现, 呕 吐 物 为 黄 绿 色 液 体, 甚 至 为 粪 汁 样, 不 排 便 排 气, 查 体 摸 到 肠 型 及 听 到 高 亢 肠 鸣 音, 即 可 诊 断 为 肠 梗 阻 若 有 腹 腔 内 感 染 外 伤 及 手 术 史 等, 应 考 虑 为 粘 连 性 肠 梗 阻 腹 部 X 线 透 视 及 平 片 钡 灌 肠 等 相 应 检 查 可 助 确 诊 鉴 别 诊 断 应 与 肠 痉 挛 鉴 别 肠 痉 挛 的 症 状 持 续 时 间 短, 呕 吐 物 为 胃 内 容 物 或 含 胆 汁, 解 痉 药 可 缓 解 粘 连 性 肠 梗 阻 还 应 与 急 性 胃 肠 炎 腹 膜 炎 泌 尿 系 结 石 卵 巢 囊 肿 扭 转 等 鉴 别, 只 要 仔 细 询 问 病 史, 并 做 尿 便 及 X 线 和 B 超 检 查 均 可 以 鉴 别 治 疗 粘 连 性 肠 梗 阻 病 儿 手 术 后 腹 腔 内 粘 连 会 更 增 加, 再 发 生 肠 梗 阻 的 机 会 随 手 术 次 数 的 增 加 而 加 多, 故 应 先 行 非 手 术 疗 法
1. 非 手 术 疗 法 凡 诊 断 为 广 泛 粘 连 性 慢 性 部 分 性 单 纯 性 肠 梗 阻 多 采 用 非 手 术 疗 法, 同 时 应 密 切 观 察 病 情 变 化, 一 旦 有 全 身 中 毒 症 状 与 局 部 压 痛 紧 张 或 腹 水 的 出 现, 立 即 进 行 手 术 (1) 禁 食 : 胃 肠 减 压, 从 鼻 孔 插 入 十 二 指 肠 引 流 管 持 续 抽 吸 胃 肠 分 泌 液 及 吞 入 的 气 体, 以 减 低 梗 阻 近 端 肠 管 内 压 力, 使 受 压 曲 折 的 肠 管 随 蠕 动 而 自 然 缓 解, 恢 复 至 发 作 以 前 的 粘 连 状 态 (2) 输 液 : 矫 正 脱 水 及 电 解 质 紊 乱, 必 要 时 输 血 改 善 一 般 情 况 (3) 抗 生 素 疗 法 : 消 除 因 肠 梗 阻 而 使 肠 管 内 细 菌 大 量 繁 殖 引 起 的 感 染 (4) 中 医 疗 法 : 祖 国 医 学 称 肠 梗 阻 为 肠 结 治 以 通 里 攻 下 利 水 消 胀 法, 常 用 大 承 气 汤 加 减 处 方 举 例 : 大 黄 9g 厚 朴 6g 芒 硝 6g 枳 实 9g 莱 菔 子 15g 桃 仁 9g 赤 芍 15g, 如 肠 腔 内 渗 液 多 者, 加 用 甘 遂 末 每 次 0.5~1.0g 冲 服 (5) 灌 肠 疗 法 : 可 用 1% 盐 水 灌 肠, 也 可 用 上 述 中 药 第 二 煎 作 保 留 灌 肠 以 达 到 刺 激 肠 蠕 动 的 作 用 (6) 保 守 观 察 : 可 自 胃 管 灌 入 稀 钡 糊, 观 察 其 下 行 后 肠 梗 阻 近 端 肠 管 的 形 态 分 布 活 动 程 度 鉴 别 是 完 全 性 还 是 部 分 性 肠 梗 阻, 并 可 进 一 步 观 察 梗 阻 远 端 的 部 位, 有 利 于 必 要 时 选 择 手 术 切 口 之 参 考 2. 手 术 疗 法 保 守 观 察 治 疗 的 病 人 如 有 以 下 指 征 即 应 中 转 手 术 : (1) 中 毒 症 状 加 重 脉 搏 呼 吸 加 快 体 温 上 升 脱 水 不 能 纠 正 或 不 稳 定 (2) 腹 胀 加 重 腹 肌 出 现 紧 张 压 痛, 在 保 守 观 察 中 有 进 展 (3) 腹 腔 穿 刺, 腹 腔 渗 出 液 镜 检 有 脓 细 胞 或 红 细 胞 (4) 服 钡 后, 钡 剂 不 能 下 行, 或 长 期 固 定 一 处 不 变 手 术 具 体 方 式 根 据 当 时 病 儿 具 体 情 况 及 病 理 变 化 决 定, 可 作 单 纯 粘 连 分 离, 肠 切 除 吻 合 或 外 置 造 瘘, Ⅱ 期 吻 合 术 预 后 预 后 与 早 期 诊 断 早 期 治 疗 密 切 相 关 一 般 单 纯 性 肠 梗 阻 病 人 在 矫 正 脱 水 酸 中 毒 后, 手 术 治 疗 效 果 良 好 但 绞 窄 性 肠 梗 阻 则 取 决 于 坏 死 肠 管 的 范 围 一 般 抢 救 及 时 均 可 挽 回 生 命 如 果 后 遗 超 短 肠 ( 小 肠 剩 余 不 足 40cm) 预 后 较 差 预 防
后 天 性 粘 连 性 肠 梗 阻 是 腹 腔 内 手 术 常 见 并 发 症, 如 何 在 手 术 中 术 后 预 防 粘 连 的 发 生 是 极 其 重 要 研 究 课 题, 在 文 献 中, 曾 应 用 各 种 各 样 的 药 剂 与 物 质, 例 如 肝 素 双 香 豆 素 右 旋 糖 酐 地 塞 米 松 吲 哚 美 辛 布 洛 芬 玻 璃 酸 酸 酶 链 激 酶 硅 油 等, 从 理 论 上 有 预 防 粘 连 作 用, 然 而 实 际 效 果 不 肯 定, 尚 待 进 一 步 研 究 术 中 应 仔 细 操 作, 不 损 伤 过 多 的 组 织 止 血 要 彻 底, 以 防 止 形 成 血 肿 而 产 生 粘 连 肠 管 不 能 过 久 地 暴 露 在 腹 腔 外, 覆 盖 脏 器 的 纱 布 垫 时 间 不 宜 太 长 必 须 长 时 间 暴 露 时 应 及 时 更 换 温 盐 水 纱 布, 温 度 不 宜 过 高,35~40 为 最 合 适 手 套 上 的 滑 石 粉 必 须 冲 洗 干 净, 滑 石 粉 在 腹 腔 内 可 产 生 粘 连 全 腹 膜 炎 手 术 病 人, 腹 腔 内 脓 汁 应 尽 量 吸 净, 必 要 时 用 含 有 庆 大 霉 素 和 甲 硝 唑 盐 水 溶 液 彻 底 冲 洗 腹 腔, 留 置 腹 腔 引 流, 术 后 24~48h 拔 掉 引 流 管 缝 合 腹 膜 和 脏 器, 均 应 平 整, 高 低 不 平 线 结 可 形 成 粘 连 前 腹 膜 应 尽 可 能 缝 合, 后 腹 膜 缺 损 可 不 必 勉 强 缝 合 帮 助 患 儿 改 变 体 位 和 早 期 起 床 活 动 排 便 排 气 后, 早 期 进 食, 促 进 肠 蠕 动 恢 复, 同 时 也 可 以 口 服 多 潘 立 酮 西 沙 必 利 ( 普 瑞 博 思 ) 等 胃 肠 动 力 性 药 物, 偶 尔 也 可 以 应 用 新 斯 的 明 术 后 早 期 应 用 超 短 波 理 疗, 均 可 帮 助 肠 蠕 动 的 恢 复, 预 防 或 减 少 肠 粘 连 梗 阻