疾 病 名 盐 敏 感 性 高 血 压 英 文 名 salt-sensitive hypertension 缩 写 别 名 ICD 号 I15.8 概 述 盐 敏 感 性 高 血 压 可 定 义 为 相 对 高 盐 摄 入 所 引 起 的 血 压 升 高 盐 的 摄 入 量 多 少 是 高 血 压 的 一 个 重 要 环 境 因 素, 但 在 人 群 内 个 体 之 间 对 盐 负 荷 或 减 少 盐 的 摄 入 呈 现 不 同 的 血 压 反 应, 存 在 盐 敏 感 性 问 题 所 谓 血 压 的 盐 敏 感 性 是 指 相 对 高 盐 摄 入 所 引 起 的 血 压 升 高 1960 年 Dahl 用 含 不 同 盐 浓 度 食 物 饲 养 大 鼠, 成 功 地 建 立 了 盐 敏 感 性 高 血 压 遗 传 性 大 鼠 动 物 模 型 ;Kawasaki(1978) 和 Luft(1979) 先 后 依 据 高 血 压 患 者 和 血 压 正 常 个 体 对 饮 食 高 盐 摄 入 的 血 压 反 应 提 出 了 血 压 的 盐 敏 感 性 概 念 具 有 这 种 特 性 的 高 血 压 称 为 盐 敏 感 性 高 血 压 流 行 病 学 单 一 人 群 横 断 面 的 流 行 病 学 调 查 发 现, 当 钠 摄 入 低 的 时 候, 人 群 的 平 均 血 压 也 低, 血 压 随 年 龄 的 增 长 幅 度 小 ; 几 乎 在 绝 大 多 数 盐 摄 入 量 高 的 人 群 中, 人 群 的 平 均 血 压 水 平 比 较 高, 血 压 水 平 亦 随 年 龄 而 升 高, 并 发 现 随 着 不 同 人 群 钠 摄 入 水 平 的 差 异, 钠 的 摄 入 量 与 血 压 水 平 间 呈 线 形 关 系 依 据 推 算, 如 果 每 天 钠 的 摄 入 量 减 少 100mmol,25~55 岁 收 缩 压 随 年 龄 的 增 长 也 将 会 减 少 9mmHg 从 这 个 意 义 上 说, 钠 的 平 均 摄 入 量 低 会 对 血 压 随 年 龄 的 改 变 产 生 良 性 影 响, 从 而 有 利 减 少 心 血 管 患 病 率 文 献 资 料 表 明, 盐 敏 感 者 在 血 压 正 常 人 群 中 的 检 出 率 从 15%~42% 不 等 ; 高 血 压 人 群 为 28%~74% 不 同 种 族 和 人 群 盐 敏 感 性 个 体 的 检 出 率 不 同, 而 且, 血 压 的 盐 敏 感 性 随 年 龄 增 长 而 增 加, 特 别 是 高 血 压 病 人 病 因 盐 敏 感 者 表 现 有 一 系 列 涉 及 血 压 调 节 的 内 分 泌 及 生 化 代 谢 异 常, 故 有 人 把 盐 敏 感 性 称 为 高 血 压 的 中 间 遗 传 表 现 型 盐 敏 感 者 循 环 血 中 的 肾 素 活 性 一 般 比 较 低, 但 所 谓 非 调 节 型 (non-modulating) 盐 敏 感 者 血 浆 肾 素 水 平 正 常 或 升 高 盐 敏 感 者 有 钠 及 钙 的 代 谢 异 常 血 循 环 利 钠 激 素 水 平 的 代 偿 性 增 高 交 感 神 经 系 统 的 调 节 缺 陷 胰 岛 素 抗 性 增 加 血 管 内 皮 功 能 的 失 调 及 肾 的 潴 钠 倾 向 等
发 病 机 制 1. 钠 的 代 谢 障 碍 主 要 表 现 为 :1 红 细 胞 内 钠 含 量 增 加, 盐 负 荷 后 红 细 胞 内 钠 含 量 进 一 步 升 高 ;2 盐 负 荷 后 尿 排 钠 反 应 延 迟 多 数 研 究 认 为, 在 人 类 高 血 压 的 发 生 中 肾 脏 至 少 从 三 个 方 面 影 响 血 压, 即 肾 脏 的 潴 留 钠 倾 向,Goldblatt 效 应 及 通 过 肾 间 质 分 泌 的 前 列 腺 素 等 血 管 活 性 物 质 的 作 用 低 肾 素 水 平 盐 负 荷 后 肾 排 钠 减 少 及 对 利 尿 剂 反 应 增 强 常 提 示 有 盐 敏 感 性 的 钠 代 谢 障 碍 ;3 伴 随 有 钾 和 钙 的 代 谢 异 常 钾 和 钙 对 钠 代 谢 的 影 响 主 要 表 现 在 肾 脏 排 泄 的 交 互 影 响 钠 负 荷 会 造 成 尿 钙 和 尿 钾 的 排 泄 增 多, 产 生 条 件 性 的 钾 和 钙 的 缺 乏 ; 增 加 钾 的 摄 入 通 过 促 进 钠 的 排 泄 遏 制 容 量 扩 展, 可 以 阻 止 盐 介 导 的 血 压 升 高 多 数 盐 敏 感 者 饮 食 钙 的 摄 入 和 血 压 之 间 有 着 稳 定 的 负 相 关 关 系, 血 压 高 者 必 然 钙 的 摄 入 低 同 样, 这 型 高 血 压 患 者 可 能 呈 现 尿 钙 相 对 或 绝 对 排 泄 增 多 现 象 因 此, 在 尿 钠 排 泄 相 同 情 况 下, 高 血 压 患 者 的 尿 钙 量 增 多, 口 服 钙 剂 有 助 于 降 低 这 类 高 血 压 病 人 的 血 压 ;4 细 胞 膜 钠 / 锂 反 转 运 速 率 增 速 钠 泵 活 性 降 低, 对 经 过 多 年 随 访 血 压 偏 高 青 少 年 与 血 压 正 常 者 进 行 的 对 照 观 察 发 现, 红 细 胞 膜 Na - Li 反 转 运 明 显 增 速 者, 血 压 随 年 龄 的 增 幅 明 显 加 大 2. 应 激 血 压 反 应 增 强 交 感 神 经 活 性 增 加 : 盐 和 应 激 被 认 为 是 高 血 压 的 两 大 重 要 的 环 境 因 素, 二 者 交 互 作 用 影 响 高 血 压 的 发 生 及 发 展 盐 敏 感 者 于 高 盐 或 盐 负 荷 时 往 往 有 交 感 神 经 活 性 增 强 表 现, 如 血 浆 去 甲 肾 上 腺 素 水 平 升 高, 血 压 的 昼 夜 节 律 发 生 改 变, 夜 间 血 压 谷 变 浅, 心 率 变 异 性 中 的 夜 间 低 频 成 分 增 多 等 在 实 验 室 环 境 下, 人 体 对 应 激 的 心 血 管 反 应 常 通 过 使 用 物 理 ( 躯 体 ) 的 或 精 神 的 刺 激 来 评 估, 如 冷 加 压 试 验 和 精 神 激 发 试 验 等, 后 者 通 过 中 枢 的 β- 肾 上 腺 素 能 介 导, 而 冷 加 压 试 验 主 要 反 映 外 周 α- 肾 上 腺 素 能 神 经 的 活 性 临 床 观 察 表 明, 盐 敏 感 者 于 冷 加 压 试 验 时 前 臂 血 管 的 阻 力 明 显 高 于 盐 不 敏 感 者 我 们 曾 用 冷 加 压 和 精 神 激 发 试 验 对 比 观 察 了 高 血 压 及 血 压 正 常 个 体 的 血 压 和 心 率 反 应, 发 现 盐 敏 感 者 对 冷 加 压 及 精 神 激 发 试 验 时 的 升 压 反 应 均 明 显 大 于 盐 不 敏 感 者 盐 敏 感 者 应 激 血 压 反 应 增 强 的 可 能 机 制 之 一 是 由 于 膜 离 子 转 运 障 碍, 血 管 平 滑 肌 细 胞 内 钠 含 量 增 加 及 细 胞 膜 部 分 去 极 化, 最 终 使 细 胞 内 游 离 钙 增 高, 血 管 平 滑 肌 对 加 压 物 质 的 反 应 增 加 3. 存 在 胰 岛 素 抵 抗 现 象 Reaven 比 较 了 盐 敏 感 大 鼠 和 正 常 大 鼠 的 血 胰 岛 素 和 甘 油 三 酯 水 平, 发 现 盐 敏 感 性 大 鼠 存 在 明 显 的 高 胰 岛 素 血 症 和 高 甘 油 三 酯 血
症, 存 在 胰 岛 素 抵 抗 现 象 我 们 对 23 例 血 压 正 常 个 体 在 慢 性 盐 负 荷 试 验 期 监 测 血 浆 胰 岛 素 血 糖 水 平 及 糖 负 荷 后 二 者 的 动 态 变 化 发 现, 盐 敏 感 者 于 高 盐 负 荷 期 的 血 浆 胰 岛 素 水 平 及 糖 负 荷 后 的 峰 值 血 糖 浓 度 均 显 著 升 高, 而 在 平 衡 饮 食 及 低 盐 期 则 无 这 种 改 变 Nery Fuenmayor 等 对 高 血 压 盐 敏 感 者 进 行 的 观 察 也 得 到 了 类 似 的 结 果 盐 敏 感 者 为 什 么 存 在 胰 岛 素 抵 抗? 其 机 制 仍 不 十 分 清 楚 4. 内 皮 功 能 受 损 表 现 临 床 观 察 证 明, 盐 敏 感 性 高 血 压 患 者 对 乙 酰 胆 碱 诱 发 的 前 臂 血 管 舒 张 反 应 减 低, 而 且 与 盐 负 荷 之 有 无 无 关 ; 我 们 观 察 发 现, 盐 敏 感 性 高 血 压 患 者 和 血 压 正 常 的 盐 敏 感 者 24h 尿 内 皮 素 排 泄 量 明 显 低 于 盐 不 敏 感 者 ; 尿 内 皮 素 排 泄 与 血 压, 特 别 是 夜 间 血 压 呈 负 相 关 关 系 (r=-0.151) 临 床 表 现 盐 敏 感 性 高 血 压 的 临 床 特 点 : 1. 盐 负 荷 后 血 压 明 显 升 高, 限 盐 或 缩 容 后 血 压 降 低 盐 敏 感 者 对 于 急 性 盐 负 荷 或 慢 性 盐 负 荷 均 呈 现 明 显 的 升 压 反 应, 而 短 期 给 予 呋 塞 米 缩 容 或 慢 性 限 制 盐 的 摄 入 量 则 可 使 血 压 降 低, 这 已 为 动 物 实 验 和 临 床 观 察 所 证 明, 并 作 为 盐 敏 感 性 测 定 的 经 典 方 法 2. 血 压 的 昼 夜 差 值 缩 小 夜 间 谷 变 浅, 盐 负 荷 后 更 加 明 显 ( 图 1)
3. 血 压 的 应 激 反 应 增 强 根 据 我 们 对 血 压 正 常 和 高 血 压 盐 敏 感 者 的 观 察 发 现, 盐 敏 感 者 于 精 神 激 发 试 验 和 冷 加 压 试 验 后 血 压 的 增 幅 值 明 显 高 于 盐 不 敏 感 者 ( 表 1), 且 持 续 时 间 较 长 等 4. 靶 器 官 损 害 出 现 早 如 尿 微 白 蛋 白 排 泄 量 增 加, 左 心 室 重 量 相 对 增 大 根 据 我 们 的 临 床 观 察, 盐 敏 感 性 高 血 压 患 者 尿 微 白 蛋 白 排 泄 量 明 显 高 于 盐 不 敏 感 者, 盐 负 荷 会 使 其 进 一 步 增 加 ( 表 2); 盐 敏 感 者, 无 论 高 血 压 或 血 压 正 常, 左 心 室 重 量 指 数 (LVMI) 均 大 于 盐 不 敏 感 者 (P<0.01), 高 血 压 盐 敏 感 者 左 心 室 肥 厚 (LVH) 的 检 出 率 高 于 盐 不 敏 感 者 (24.3% 5.8%,P<0.05= 5. 有 胰 岛 素 抵 抗 表 现, 特 别 在 盐 负 荷 情 况 下 盐 敏 感 者 的 血 浆 胰 岛 素 水 平 均 较 盐 不 敏 感 者 明 显 升 高, 胰 岛 素 敏 感 性 指 数 降 低 并 发 症 可 出 现 心 室 肥 厚 ( 室 间 隔 和 左 室 后 壁 增 厚 ) 肾 功 能 损 害 等 并 发 症 实 验 室 检 查 尿 中 尿 微 白 蛋 白 排 泄 量 增 多
其 他 辅 助 检 查 如 何 确 定 盐 敏 感 性? 截 止 到 目 前 尚 无 统 一 规 范 性 的 测 定 方 法 和 判 定 标 准 应 用 较 多 的 测 定 方 法 有 急 性 盐 负 荷 和 慢 性 盐 负 荷 两 种 方 法 1. 急 性 盐 负 荷 试 验 1977 年 由 美 国 学 者 Lufl 首 先 报 道 用 于 临 床 研 究, 其 基 本 方 法 是 : 于 4h 内 静 脉 输 注 生 理 盐 水 2000ml 作 为 钠 负 荷 期, 嗣 后 3 天 于 低 盐 饮 食 (10mmol/d) 下, 每 天 口 服 呋 塞 米,40mg, 每 8 小 时 1 次 为 减 钠 期, 观 察 输 注 生 理 盐 水 前 后 平 均 血 压 的 增 幅 值 和 减 盐 后 平 均 血 压 的 减 幅 值 综 合 判 定 是 否 为 盐 敏 感 者, 具 体 标 准 为 : 盐 负 荷 末 的 平 均 血 压 较 基 础 血 压 值 增 幅 5mmHg 或 者 减 盐 期 末 的 平 均 血 压 较 基 础 值 减 幅 10mmHg 者 即 判 为 盐 敏 感 者, 小 于 上 值 为 盐 不 敏 感 者, 处 于 二 者 之 间 者 为 中 间 型 意 大 利 学 者 Ferrucck,Galletti 等 随 后 (1997) 对 前 述 方 法 进 行 了 改 良, 将 减 盐 缩 容 时 间 改 为 1 天, 饮 食 钠 摄 入 量 仍 为 10mmol/d, 呋 塞 米 剂 量 改 为 37.5mg, 分 别 于 8am 2pm 和 8pm 口 服, 测 量 次 日 晨 8 时 的 血 压 为 减 盐 缩 容 后 的 血 压, 认 为 用 这 种 方 法 在 多 数 患 者 能 够 确 切 地 预 测 限 制 食 盐 摄 入 后 的 血 压 反 应 我 们 近 年 来 在 临 床 及 基 层 流 行 病 学 调 查 中 对 前 述 方 法 进 行 了 进 一 步 修 改, 将 缩 容 期 移 至 静 脉 盐 水 负 荷 后 即 刻 服 呋 塞 米 40mg, 监 测 其 后 2h 的 血 压 变 化 凡 盐 负 荷 后 平 均 血 压 的 增 幅 与 服 呋 塞 米 后 2h 末 较 服 前 平 均 血 压 的 减 幅 值 之 和 15mmHg 者 即 判 为 盐 敏 感 者 根 据 我 们 用 改 良 的 急 性 静 脉 盐 水 负 荷 与 慢 性 盐 负 荷 试 验 进 行 的 对 比 表 明, 二 者 盐 敏 感 性 检 出 符 合 率 为 100% 2. 慢 性 盐 负 荷 试 验 多 数 学 者 均 采 用 高 盐 饮 食 期 与 低 盐 饮 食 期 相 结 合 的 慢 性 方 法 确 定 盐 敏 感 性 高 盐 饮 食 期 每 天 的 盐 负 荷 量 依 据 不 同 人 群 的 饮 食 习 惯, 从 180mmol 到 1600mmol 不 等, 盐 负 荷 时 间 l 周 至 数 周 不 等 我 们 曾 对 23 名 血 压 正 常 的 志 愿 者 进 行 了 慢 性 盐 负 荷 试 验, 在 3 天 平 衡 饮 食 的 基 础 上 高 盐 期 1 周, 每 天 盐 摄 入 量 393mmol,7 天 低 盐 期, 每 天 盐 摄 入 量 51mmol, 按 Sullivan 推 荐 的 标 准, 高 盐 饮 食 期 平 均 血 压 较 平 衡 饮 食 期 增 幅 >5mmHg 和 ( 或 ) 与 低 盐 饮 食 期 平 均 血 压 减 幅 之 和 10mmHg 者 判 定 为 盐 敏 感 性 ; 未 逾 此 值 者 为 盐 不 敏 感 我 们 发 现, 慢 性 盐 负 荷 试 验 盐 敏 感 者 血 压 的 明 显 升 高 在 高 盐 饮 食 的 第 6 天 ; 而 低 盐 饮 食 期 的 血 压 减 幅 反 应 则 出 现 较 快,89% 的 盐 敏 感 者 在 第 3 天 文 献 资 料 表 明, 盐 敏 感 者 在 血 压 正 常 人 群 中 的 检 出 率 15%~42% 不 等 ; 高 血 压 人 群 为 28%~74% 不 同 种 族 和 人 群 盐 敏 感 性 个 体 的 检 出 率 不 同, 而 且, 血 压
的 盐 敏 感 性 随 年 龄 增 长 而 增 加, 特 别 是 高 血 压 病 人 过 去 几 年 作 者 曾 用 口 服 盐 水 负 荷 急 性 静 脉 盐 水 负 荷 结 合 呋 塞 米 利 钠 缩 容 及 慢 性 盐 负 荷 等 方 法 对 不 同 人 群 进 行 了 盐 敏 感 性 测 定 ( 表 3) 由 表 3 可 以 看 出, 在 所 检 测 高 血 压 患 者 中 接 近 60% 为 盐 敏 感 者, 在 血 压 正 常 者 中, 成 人 为 28.57%, 青 少 年 为 33.33% 青 少 年 者 中 的 检 出 率 高 可 能 与 所 选 对 象 高 血 压 家 族 史 阳 性 的 比 例 高 有 关 ; 在 高 血 压 家 族 史 阳 性 者 中, 包 括 高 血 压 及 血 压 正 常 者, 盐 敏 感 性 的 检 出 率 在 成 人 为 65%, 在 青 少 年 为 45% 这 一 结 果 表 明, 我 国 北 方 汉 族 人 群 中 盐 敏 感 者 的 比 率 比 较 高, 特 别 高 血 压 家 族 史 阳 性 者 3. 血 管 的 应 激 反 应 增 强 精 神 激 发 试 验 和 冷 加 压 试 验 后 血 压 的 增 幅 明 显 高 于 盐 不 敏 感 者, 持 续 时 间 长 诊 断 依 据 其 临 床 特 点 和 辅 助 检 查 可 对 盐 敏 感 性 高 血 压 做 出 诊 断 盐 敏 感 性 高 血 压 可 以 分 为 调 节 型 非 调 节 型 两 种 1. 盐 敏 感 调 节 型 高 血 压 增 加 盐 的 摄 入 或 盐 负 荷 血 压 升 高, 而 限 制 或 缩 容 则 血 压 降 低 ; 血 浆 肾 素 活 性 低, 且 对 盐 的 反 应 迟 钝 ; 血 清 游 离 钙 水 平 多 偏 低, 减 少 钠 的 摄 入 或 增 加 钾 和 钙 的 摄 入 有 助 于 降 血 压
2. 非 调 节 型 盐 敏 感 性 高 血 压 是 与 低 肾 素 型 相 反 的 一 种 高 血 压 类 型 其 所 以 称 为 非 调 节 型 是 由 于 缺 乏 钠 介 导 的 靶 组 织 对 血 管 紧 张 素 Ⅱ 的 反 应 这 类 高 血 压 血 浆 肾 素 活 性 水 平 增 高 或 正 常 ; 有 遗 传 性 肾 排 钠 缺 陷 鉴 别 诊 断 需 要 与 原 发 性 和 各 种 继 发 性 高 血 压 相 鉴 别 治 疗 1. 补 充 钾 盐 和 钙 盐 盐 敏 感 者 适 当 增 加 钾 和 钙 的 摄 入 能 够 减 轻 因 饮 食 钠 摄 入 过 多 而 产 生 的 升 压 作 用 2. 盐 敏 感 性 高 血 压 的 分 型 及 治 疗 前 面 讲 到 盐 敏 感 性 高 血 压 可 以 分 为 调 节 型 及 非 调 节 型, 可 按 不 同 分 型 进 行 临 床 治 疗 (1) 调 节 型 盐 敏 感 性 高 血 压 : 对 此 类 患 者 减 少 钠 的 摄 入 或 增 加 钾 和 钙 的 摄 入 有 助 于 降 低 血 压 利 尿 剂 和 钙 拮 抗 药 是 治 疗 这 型 高 血 压 的 首 选 药 物 所 有 钙 拮 抗 药 不 论 急 性 服 用 或 长 期 应 用, 皆 使 肾 血 流 量 和 肾 小 球 滤 过 率 升 高, 肾 血 管 阻 力 降 低, 产 生 利 钠 利 尿 作 用, 但 不 同 类 型 钙 拮 抗 药 的 效 应 不 一, 而 以 二 氢 吡 啶 类 的 效 果 最 显 著 (2) 非 调 节 型 盐 敏 感 性 高 血 压 : 这 类 高 血 压 血 浆 肾 素 活 性 水 平 增 高 或 正 常 ; 有 遗 传 性 肾 排 钠 缺 陷 服 用 血 管 紧 张 素 转 换 酶 抑 制 剂 可 以 纠 正 这 类 高 血 压 病 人 的 异 常 改 变 另 外, 盐 不 敏 感 性 高 血 压 属 于 钠 - 容 量 非 依 赖 性 高 血 压, 血 浆 肾 素 活 性 正 常 或 升 高 利 尿 剂 对 这 类 高 血 压 患 者 往 往 无 效 预 后 长 期 随 访 证 明, 盐 敏 感 者, 不 论 血 压 是 否 正 常, 远 期 累 计 病 死 率 明 显 高 于 盐 不 敏 感 者, 且 独 立 于 血 压 的 升 高 ; 盐 敏 感 性 高 血 压 患 者 远 期 心 血 管 病 事 件 发 生 率 和 病 死 率 明 显 高 于 盐 不 敏 感 性 高 血 压 患 者 预 防 1. 减 少 饮 食 中 钠 盐 的 摄 入 量 我 国 人 平 均 摄 盐 量 远 高 于 其 他 国 家, 提 倡 适 当 减 少 钠 的 摄 入 量, 尤 其 是 北 方, 把 每 天 盐 的 摄 入 量 减 至 100~150mmol, 即 把 现 有 盐 的 摄 入 量 减 少 1/2~1/3, 有 助 于 降 低 高 血 压 的 发 病 率 2. 盐 敏 感 者 应 适 当 增 加 钾 和 钙 的 摄 入, 能 预 防 因 饮 食 钠 摄 入 过 多 而 产 生 的 升 压 作 用 对 少 年 儿 童 适 量 补 充 钙 及 钾 盐 能 促 进 对 盐 敏 感 性 少 年 儿 童 尿 钠 的 排
泄, 并 明 显 延 缓 这 部 分 少 年 儿 童 血 压 随 年 龄 的 增 长 幅 度 根 据 我 们 八 五 和 九 五 对 陕 西 汉 中 地 区 心 血 管 病 防 治 区 10~13 岁 小 学 生 和 以 家 庭 为 单 位, 对 血 压 偏 高 青 少 年 的 一 级 预 防 试 验 证 明, 饮 食 中 适 当 添 加 钾 和 钙 能 明 显 延 缓 和 预 防 血 压 随 年 龄 的 增 长 或 血 压 的 进 一 步 升 高