核 心 課 程 編 號 :B12 寡 尿 陳 金 順 醫 師 / 廖 昱 凱 醫 師 102 年 04 月 15 日 王 涵 恩 醫 師 /104 年 10 月 15 日 第 四 版
學 習 目 標 PGY 知 識 1. 寡 尿 相 關 的 影 像 檢 查 2. 腎 切 片 檢 查 的 照 護 3. 寡 尿 病 人 的 處 理 程 序 4. 透 析 病 人 的 照 護 5. 透 析 相 關 併 發 症 的 防 治 知 識 UGY 1. 寡 尿 急 性 腎 衰 竭 及 尿 毒 症 的 定 義 2. 寡 尿 急 性 腎 衰 竭 及 尿 毒 症 的 臨 床 表 現 3. 寡 尿 的 病 理 生 理 機 制 4. 寡 尿 的 診 斷 流 程 5. 尿 毒 症 的 病 理 生 理 機 制 6. 透 析 的 基 本 原 理 7. 寡 尿 相 關 的 實 驗 室 檢 查 判 讀, 包 括 BUN/Cr Ca P 電 解 質 動 脈 血 氣 體 分 析 尿 液 分 析 尿 鈉 血 清 及 尿 之 滲 透 壓 計 算 鈉 離 子 之 fraction excretion 8. 照 會 做 腎 超 音 波 之 適 應 症 及 判 讀 技 能 1. 寡 尿 相 關 的 病 史 詢 問 2. 寡 尿 相 關 的 身 體 檢 查 3. 放 置 周 邊 靜 脈 留 置 管 4. 抽 取 動 脈 血 5. 導 尿
ITE 考 題
定 義 急 性 腎 衰 竭 (Acute renal failure) 在 幾 小 時 到 幾 天 內 腎 功 能 ( 腎 絲 球 過 濾 率 ) 急 速 下 降 ( 常 併 有 含 氮 廢 物 增 加, 寡 尿, 電 解 質 和 酸 鹼 異 常, 且 不 一 定 有 症 狀 ) 氮 血 症 (Azotemia): 血 中 尿 素 氮 (BUN) 昇 高 寡 尿 (Oliguria):<400 ml/day 無 尿 (Anuria): <100 ml/day
寡 尿 的 病 理 生 理 機 制
危 險 因 子 Risk Factors
高 危 險 群 病 人 High-Risk Setting
腎 臟 Kidneys 解 剖 構 造
腎 元 Nephron 腎 臟 發 揮 功 能 的 基 本 單 位 是 腎 元 腎 絲 球 過 濾 腎 小 管 再 吸 收 分 泌 顯 微 構 造
腎 臟 的 生 理 功 能 功 能 機 制 影 響 成 份 廢 物 移 除 腎 絲 球 過 濾 尿 素 肌 酸 酐 腎 小 管 分 泌 尿 酸 藥 物 水 份 及 電 解 質 平 衡 再 吸 收 及 分 泌 水 鈉 鉀 氯 鎂 鈣 酸 鹼 平 衡 氫 離 子 分 泌 酸 鹼 血 壓 調 節 鈉 排 泄 調 控 胞 外 液 容 積 腎 素 製 造 血 管 阻 力 荷 爾 蒙 調 節 維 生 素 D 活 化 鈣 磷 恆 定 紅 血 球 生 成 素 製 造 紅 血 球 量
Probable Causes of Acute Renal Failure/Oliguria Based on the Findings of the History History Review of systems Pulmonary system Sinus, upper respiratory or pulmonary symptoms Cardiac system Symptoms of heart failure Intravenous drug abuse, prosthetic valve or valvular disease Gastrointestinal system Diarrhea, vomiting or poor intake Colicky abdominal pain radiating from flank to groin Genitourinary system Symptoms of benign prostatic hypertrophy Musculoskeletal system Bone pain in the elderly Trauma or prolonged immobilization Skin Rash Constitutional symptoms Fever, weight loss, fatigue or anorexia Past medical history Multiple sclerosis, diabetes mellitus or stroke Past surgical history Recent surgery or procedure Medication history ACEI, NSAID, antibiotics or acyclovir (Zovirax) Probable causes of acute renal failure Pulmonary-renal syndrome or vasculitis Decreased renal perfusion Endocarditis Hypovolemia Urolithiasis Obstruction Multiple myeloma or prostate cancer Rhabdomyolysis (pigment nephropathy) Allergic interstitial nephritis, vasculitis, SLE, atheroemboli or TTP Malignancy or vasculitis Neurogenic bladder Ischemia, atheroemboli, endocarditis or exposure to contrast agent Decreased renal perfusion, ATN or allergic interstitial nephritis
Probable Causes of Acute Renal Failure/Oliguria Based on the Findings of the History Physical examination Vital signs Temperature Blood pressure Weight loss or gain Mouth Jugular veins Pulmonary system Heart Abdomen Pelvis Rectum Skin Probable causes of acute renal failure Possible infection Hypertension: nephrotic syndrome or malignant hypertension Hypotension: volume depletion or sepsis Hypovolemia or hypervolemia Dehydration Hypovolemia or hypervolemia Signs of congestive heart failure New murmur of endocarditis or signs of congestive heart failure Bladder distention suggesting urethral obstruction Pelvic mass Prostate enlargement Rash of interstitial nephritis, purpura of microvascular disease, livedo reticularis suggestive of atheroembolic disease, or splinter hemorrhages or Osler's nodes of endocarditis
異 常 及 診 斷 流 程 急 性 腎 衰 竭 Acute renal failure FE Na Urine osmolality Urine casts
急 性 腎 衰 竭 與 寡 尿 的 診 斷 流 程 Acute Renal Failure(oliguria) Acute on CRF Pre-Renal Azotemia Intrinsic Causes Post-Renal ( 含 Intratubular obstruction) Acute Tubular Necrosis (ATN) Interstitial Nephritis Acute GN Ischemia (Renal hypoperfusion) Nephrotoxin Vascular 急 性 腎 衰 竭 的 鑑 別 診 斷
相 關 檢 驗 及 檢 查 急 性 腎 衰 竭 之 診 斷
尿 毒 症 的 病 生 理 與 臨 床 表 現 腎 臟 功 能 喪 失 時, 會 導 致 : 水 份 鹽 份 累 積 在 體 內, 造 成 水 腫 高 血 壓 鉀 離 子 排 不 出, 造 成 高 血 鉀, 嚴 重 時 可 能 發 生 心 律 不 整 甚 至 致 死 排 酸 功 能 變 差, 誘 發 酸 中 毒 代 謝 的 廢 物 無 法 排 出, 造 成 尿 毒 症 造 血 功 能 喪 失, 產 生 貧 血 磷 酸 根 不 能 排 出, 引 起 血 鈣 降 低, 造 成 骨 骼 病 變
寡 尿 性 急 性 腎 衰 竭 相 關 實 驗 檢 查 BUN Creatinine Eletrolyte (Na +,K +,Cl +,Ca 2+,P 2+,Mg 2+ ) Blood and urine osmality ABG (metabolic acidosis) Urine routine (RBC,WBC,Spgr) Spot urine (FeNa) Abdominal sonography (obstruction or structure problem)
腎 衰 竭 與 寡 尿 的 影 像 檢 查 Plain film:stone, kidney contour Ultrasonogrpahy:size, hydronephrosis, kidney size, parenchyma CT scan:stone, malignancy, thrombosis Magnetic resonance imaging Intravenous urogram (pyelogram) :stone Others: Renal arteriography, Renal venography, Radionuclide studies, Voiding cystourethrogram, Retrograde or anterograde pyelography
腎 臟 超 音 波 適 應 症 Renal Ultrasound Indications for an ultrasound examination of the kidney and/or bladder include but are not limited to: Flank and/or back pain; Signs or symptoms that may be referred from the kidney and/or bladder regions such as hematuria; Abnormal laboratory values or abnormal findings on other imaging examinations suggestive of kidney and/or bladder pathology; Follow-up of known or suspected abnormalities in the kidney and/or bladder; Evaluation of suspected congenital abnormalities; Abdominal trauma; Pretransplantation and posttransplantation evaluation; and Planning and guidance for an invasive procedure. 2011 by the American Institute of Ultrasound in Medicine
腎 臟 切 片 適 應 症 原 因 不 明 之 腎 病 症 候 群 原 因 不 明 或 少 尿 期 病 程 太 長 之 急 性 腎 衰 竭 不 明 原 因 且 持 續 蛋 白 尿 因 為 腎 絲 球 腎 炎 所 引 起 之 快 速 進 行 性 腎 衰 竭 反 覆 發 作 且 併 有 蛋 白 尿, 腎 絲 球 性 血 尿 或 兩 者 同 時 存 在 且 原 因 不 明 之 腎 臟 疾 病 追 蹤 腎 臟 移 植 後 之 排 斥 情 形 不 明 原 因 之 移 植 腎 功 能 衰 退 時 全 身 系 統 性 疾 病 懷 疑 併 有 腎 侵 犯 時 之 診 斷
腎 臟 切 片 禁 忌 症 絕 對 禁 忌 症 體 質 有 出 血 傾 向 或 凝 血 機 能 障 礙 之 患 者 ( 服 用 抗 凝 血 藥 物 需 停 藥 一 周 以 上 ) 病 人 無 法 合 作 病 人 只 有 單 一 腎 臟 高 血 壓 控 制 不 良 者 相 對 禁 忌 症 極 度 肥 胖 兩 側 腎 臟 萎 縮 變 小 水 腎 腎 膿 瘍 腎 盂 腎 炎 或 腎 臟 感 染 惡 性 腎 臟 腫 瘤 或 巨 大 的 腎 囊 腫 有 腎 血 管 炎 合 併 血 管 瘤
腎 臟 切 片 術 後 照 顧 需 在 病 床 上 躺 臥 至 術 後 至 少 6 小 時 術 後 觀 察 排 尿 情 形, 通 常 有 血 尿, 一 至 三 天 內 會 自 行 消 失, 若 症 狀 持 續, 必 要 時 追 蹤 超 音 波 檢 查 切 片 側 可 能 會 有 腰 痠 或 不 舒 服 的 感 覺, 在 數 天 內 通 常 會 消 失, 若 症 狀 持 續, 必 要 時 追 蹤 超 音 波 檢 查 極 少 數 病 患 會 有 血 壓 降 低 甚 至 休 克 的 情 形 發 生 大 多 是 太 緊 張 使 副 交 感 神 經 亢 進, 血 管 擴 張 而 使 血 壓 下 降, 只 需 支 持 性 治 但 需 要 特 別 注 意 的 是, 低 血 壓 是 否 是 因 為 產 生 大 量 內 出 血 所 致 的 休 克, 此 時 就 需 緊 急 處 理 術 後 7 天 內 避 免 劇 烈 運 動 衝 撞 搬 抬 重 物 或 劇 烈 咳 嗽 二 個 月 內 應 避 免 劇 烈 運 動 或 提 重 物, 以 預 防 穿 刺 傷 口 出 血 其 他 可 能 併 發 症 : 腎 周 邊 血 腫 出 血 感 染 神 經 損 傷
腎 臟 替 代 治 療 Renal Replacement Therapy 血 液 透 析 (Hemodialysis) 腹 膜 透 析 (Peritoneal dialysis) 腎 臟 移 植 (Renal transplantation)
緊 急 透 析 之 適 應 症 A Acidosis E Electrolyte imbalance, esp. HyperK + HyperCa 2+ I Intoxication O Fluid Overload U Uremic symptoms, esp. Encephalopathy, Pericarditis
腎 臟 移 植 Renal transplantation
透 析 之 適 應 症
腹 膜 透 析 Peritoneal dialysis
血 液 透 析 Hemodialysis, HD
超 過 濾 / 對 流 Ultrafiltation / Convection 靜 水 壓 (Hydrostatic pressure) 滲 透 壓 (Osmotic pressure) --- 水 份 移 動 --- 溶 劑 拖 曳 作 用 (Solvent drag) 血 液 在 人 工 腎 臟 透 析 器 中, 因 幫 浦 推 動 而 產 生 壓 力 差 ; 另 外, 在 透 析 液 邊 加 上 負 壓 或 高 滲 透 壓 物 質 如 高 濃 度 葡 萄 糖, 則 會 使 血 液 中 的 水 份 大 量 的 移 到 透 析 液 中, 而 帶 離 人 體
擴 散 / 廓 清 Diffusion / Clearance 溶 質 之 自 由 移 動 血 中 尿 毒 經 透 析 膜 的 擴 散 作 用 之 大 小, 與 其 濃 度 差 膜 的 表 面 積 大 小 膜 之 擴 散 係 數 有 關 膜 之 擴 散 係 數 又 由 材 質 溫 度 及 介 面 電 荷 反 應 所 決 定
血 液 透 析 Hemodialysis
血 液 透 析 機 血 液 迴 流 路 (The blood circuit) 血 液 幫 浦 (blood pump) 抗 凝 劑 幫 浦 (heparin pump) 動 脈 滴 室 (arterial chamber) 靜 脈 滴 室 (venous chamber) 透 析 液 迴 流 路 (The blood circuit) 透 析 液 : 加 熱 (heating) 混 合 (mixing) 空 氣 除 去 (degassing) 超 過 濾 (Ultrafiltration, UF)
透 析 器 ( 人 工 腎 臟 ) Dialyzer; artificial kidney
血 液 透 析 設 備 血 液 透 析 機 透 析 器 / 人 工 腎 臟 (Dialyzer; Artificial Kidney) 血 管 通 路 (Vascular access)
雙 腔 血 液 透 析 導 管 Double-lumen catheter 鎖 骨 下 靜 脈 (Subclavican vein) 內 頸 靜 脈 (Internal jugular vein)
雙 腔 透 析 導 管 之 併 發 症
雙 腔 血 液 透 析 導 管 Double-lumen catheter 股 靜 脈 (Femoral vein) Infection Thrombosis Vascular injury Venous air emoblism Hematoma
暫 時 性 血 管 通 路 雙 腔 血 液 透 析 導 管 (Double-lumen catheter) 中 長 期 血 管 通 路 Permcath 雙 腔 導 管 血 管 通 路 Vascular access 永 久 性 血 管 通 路 自 體 動 靜 脈 廔 管 (Native A-V fistula) 人 工 血 管 移 植 (Arteriovenous graft)
血 液 透 析 之 併 發 症 Hypotension Chest pain Muscle cramping Nausea / vomitting Seizure Disequilibrium syndrome
Disequilibrium syndrome Nausea Vomiting Consciouseness disturbance Rapid correction of serum osmolarity High risk of brain edema