妊 娠 合 并 糖 尿 病 临 床 诊 断 与 治 疗 推 荐 指 南 ( 草 案 ) 中 华 医 学 会 妇 产 科 学 分 会 产 科 学 组 中 华 医 学 会 围 产 医 学 分 会 妊 娠 合 并 糖 尿 病 协 作 组 编 者 按 近 年 来, 我 国 妊 娠 合 并 糖 尿 病 发 生 率 逐 年 在 增 加, 通 过 及 时 孕 期 诊 断 和 积 极 控 制 孕 妇 血 糖, 母 儿 结 局 有 了 明 显 改 善 由 于 国 内 外 妊 娠 期 糖 尿 病 (GDM) 妊 娠 期 糖 耐 量 受 损 (GIGT) 的 诊 断 标 准 尚 不 统 一, 我 国 缺 乏 妊 娠 合 并 糖 尿 病 治 疗 规 范, 所 以, 目 前 妊 娠 合 并 糖 尿 病 临 床 管 理 相 对 比 较 混 乱, 以 至 于 妊 娠 合 并 糖 尿 病 仍 是 导 致 围 生 儿 合 并 症 发 生 甚 至 围 生 儿 死 亡 的 主 要 原 因 之 一 在 此 中 华 医 学 会 妇 产 科 学 分 会 产 科 学 组 以 及 中 华 医 学 会 围 产 医 学 分 会 全 国 妊 娠 合 并 糖 尿 病 协 作 组 起 草 该 临 床 诊 断 与 治 疗 推 荐 指 南, 供 临 床 医 师 参 考, 当 然, 由 于 现 推 荐 的 妊 娠 期 糖 尿 病 筛 查 诊 断 标 准 是 基 于 美 国 的 诊 断 标 准 制 定, 目 前 缺 乏 基 于 循 证 医 学 的 适 合 我 国 的 诊 断 标 准, 所 以, 将 来 随 着 国 内 外 新 的 研 究 结 果 问 世, 将 会 不 断 进 行 该 草 案 的 修 改 另 外, 自 2000 年 美 国 基 于 前 瞻 性 随 机 对 照 研 究 (RCT) 已 经 显 示 第 二 代 璜 脲 类 口 服 降 糖 药 在 妊 娠 中 晚 期 应 用 安 全 有 效, 随 后 国 外 许 多 医 疗 中 心 已 将 该 药 用 于 临 床, 同 时, 欧 洲 围 产 医 学 会 在 2006 年 制 定 的 妊 娠 合 并 糖 尿 病 的 诊 治 规 范 也 将 该 药 列 为 孕 期 治 疗 方 案 中, 由 于 国 内 妊 娠 期 极 少 应 用 该 药, 缺 乏 治 疗 经 验, 故 暂 未 将 该 药 列 于 该 诊 治 推 荐 指 南 草 案 中 妊 娠 合 并 糖 尿 病, 包 括 在 原 有 糖 尿 病 的 基 础 上 合 并 妊 娠 ( 亦 称 为 糖 尿 病 合 并 妊 娠 ), 以 及 妊 娠 期 糖 尿 病 (gestational diabetes mellitus,gdm) GDM 是 指 妊 娠 期 首 次 发 生 或 发 现 的 糖 尿 病, 包 含 了 一 部 分 妊 娠 前 已 患 有 糖 尿 病 但 孕 期 首 次 被 诊 断 的 患 者,1979 年 世 界 卫 生 组 织 (World Health Organization,WHO) 将 GDM 列 为 糖 尿 病 的 一 个 独 立 类 型 1 诊 断 1.1 糖 尿 病 合 并 妊 娠 ( 妊 娠 前 已 确 诊 为 糖 尿 病 患 者 ) 妊 娠 前 从 未 进 行 过 血 糖 检 查, 孕 期 有 以 下 表 现 者 亦 应 高 度 怀 疑 为 孕 前 糖 尿 病, 待 产 后 进 行 血 糖 检 查 进 一 步 确 诊 :(1) 孕 期 出 现 多 饮 多 食 多 尿, 体 重 不 升 或 下 降, 甚 至 并 发 酮 症 酸 中 毒, 伴 血 糖 明 显 升 高, 随 机 血 糖
11.1mmol/L(200mg/dL) 者 (2) 妊 娠 20 周 之 前, 空 腹 血 糖 (fasting plasma glucose,fpg) 7.0mmol/L(126mg/dL) 1.2 妊 娠 期 糖 尿 病 (GDM) 1.2.1 50g 葡 萄 糖 负 荷 试 验 (glucose challenge test,gct) 1.2.1.1 50gGCT 的 时 间 所 有 非 糖 尿 病 的 孕 妇, 应 在 妊 娠 24-28 周, 常 规 做 50gG CT 具 有 下 述 GDM 高 危 因 素 的 孕 妇, 首 次 孕 期 检 查 时, 即 应 进 行 50gGCT, 血 糖 正 常 者, 妊 娠 24 周 后 重 复 50gGCT GDM 的 高 危 因 素 如 下 : 肥 胖 糖 尿 病 家 族 史 多 囊 卵 巢 综 合 征 患 者, 早 孕 期 空 腹 尿 糖 阳 性 巨 大 儿 分 娩 史 GDM 史 无 明 显 原 因 的 多 次 自 然 流 产 史 胎 儿 畸 形 史 死 胎 史 以 及 足 月 新 生 儿 呼 吸 窘 迫 综 合 征 分 娩 史 等 1.2.1.2 50gGCT 的 方 法 随 机 口 服 50g 葡 萄 糖 ( 溶 于 200mL 水 中,5min 内 服 完 ), 服 糖 1h 抽 取 静 脉 血 或 微 量 末 梢 血 糖, 检 查 血 糖 血 糖 7.8mmol/L(140mg/dL) 为 50gGCT 异 常, 应 进 一 步 行 75g 或 100g 葡 萄 糖 耐 量 试 验 (oral glucose tolerance test,ogtt);50 ggct1h 血 糖 11.1mmol/L(200mg/dL) 的 孕 妇, 应 首 先 检 查 FPG,FPG 5.8mmol/L(105mg /dl), 不 必 再 做 OGTT,FPG 正 常 者, 尽 早 做 OGTT 1.2.2 OGTT OGTT 前 3d 正 常 饮 食, 每 日 碳 水 化 合 物 在 150-200g 以 上, 禁 食 8-14h 后 查 FPG, 然 后 将 75g 或 100g 葡 萄 糖 溶 于 200-300mL 水 中,5min 服 完, 服 葡 萄 糖 后 1 2 3h 分 别 抽 取 静 脉 血, 查 血 浆 葡 萄 糖 值 空 腹 服 葡 萄 糖 后 1 2 3h 四 项 血 糖 值 分 别 为 5.8 10.6 9.2 8.1mmol/L(105 190 165 145mg/dL) OGTT 的 诊 断 标 准 也 可 以 参 考 美 国 糖 尿 病 学 会 (American Diabetes Association,ADA), 空 腹 服 葡 萄 糖 后 1 2 3h 四 项 血 糖 值 分 别 为 5.3 10.0 8.6 7.8mmol/L(95 180 155 140mg/dL) 1.2.3 GDM 的 诊 断 符 合 下 列 标 准 之 一, 即 可 诊 断 GDM:(1)2 次 或 2 次 以 上 FBG 5.8mmol/L(105mg/dL) (2)OGTT 四 项 值 中 2 项 达 到 或 超 过 上 述 标 准 (3)50gGCT1h 血 糖 11.1mmol/L(200mg/dL), 以 及 FPG 5.8mmol/L(105mg/dL)
1.2.4 GDM 的 分 级 A1 级 :FBG<5.8mmol/L(105mg/dL), 经 饮 食 控 制, 餐 后 2h 血 糖 <6.7mmol/L(120mg/dL) A2 级 :FBG 5.8mmol/L(105mg/dL) 或 者 经 饮 食 控 制, 餐 后 2h 血 糖 6.7mmoL/L(120mg/dL), 需 加 用 胰 岛 素 1.3 妊 娠 期 糖 耐 量 受 损 (GIGT) OGTT 四 项 值 中 任 何 一 项 异 常, 如 果 为 FPG 异 常 应 重 复 FPG 2 治 疗 2.1 糖 尿 病 (DM) 患 者 计 划 妊 娠 前 的 咨 询 糖 尿 病 患 者 妊 娠 前 进 行 全 面 体 格 检 查, 包 括 血 压 心 电 图 眼 底 肾 功 能, 以 及 糖 化 血 红 蛋 白 (HbA1c) 确 定 糖 尿 病 的 分 级, 决 定 能 否 妊 娠 糖 尿 病 患 者 已 并 发 严 重 心 血 管 病 变 肾 功 能 减 退 或 眼 底 有 增 生 性 视 网 膜 病 变 者 应 避 孕, 若 已 妊 娠, 应 尽 早 终 止 糖 尿 病 肾 病 者, 如 果 24h 尿 蛋 白 定 量 小 于 1g, 肾 功 能 正 常 者 ; 或 者 增 生 性 视 网 膜 病 变 已 接 受 治 疗 者, 可 以 妊 娠 准 备 妊 娠 的 糖 尿 病 患 者, 妊 娠 前 应 将 血 糖 调 整 到 正 常 水 平 HbA1c 降 至 6.5% 以 下 在 孕 前 使 用 口 服 降 糖 药 者, 最 好 在 孕 前 改 用 胰 岛 素 控 制 血 糖 达 到 或 接 近 正 常 后 再 妊 娠 2.2 妊 娠 期 治 疗 原 则 门 诊 确 诊 为 GDM 者, 指 导 患 者 控 制 饮 食, 并 收 入 院 GIGT 患 者 可 在 门 诊 进 行 饮 食 控 制, 并 监 测 FPG 及 餐 后 2h 血 糖, 血 糖 仍 异 常 者, 收 入 院 2.2.1 饮 食 控 制 妊 娠 期 间 的 饮 食 控 制 标 准 : 既 能 满 足 孕 妇 及 胎 儿 能 量 的 需 要, 又 能 严 格 限 制 碳 水 化 合 物 的 摄 入, 维 持 血 糖 在 正 常 范 围, 而 且 不 发 生 饥 饿 性 酮 症 孕 期 每 日 总 热 量 :7531-9205kJ, 其 中 碳 水 化 合 物 占 45%-55%, 蛋 白 质 20-25%, 脂 肪 25-30% 应 实 行 少 量 多 餐 制, 每 日 分 5-6 餐 饮 食 控 制 3-5d 后 测 定 24h 血 糖 ( 血 糖 轮 廓 试 验 ): 包 括 0 时 三 餐 前 半 小 时 及 三 餐 后 2h 血 糖 水 平 和 相 应 尿 酮 体 严 格 饮 食 控 制 后 出 现 尿 酮 体 阳 性, 应 重 新 调 整 饮 食 2.2.2 胰 岛 素 治 疗 根 据 血 糖 轮 廓 试 验 结 果, 结 合 孕 妇 个 体 胰 岛 素 的 敏 感 性, 合 理 应 用 胰 岛 素 孕 期 血 糖 理 想 水 平 控 制 标 准 见 表 1 表 1 妊 娠 期 血 糖 控 制 标 准
凡 血 糖 高 于 上 限 时, 应 用 胰 岛 素 或 增 加 胰 岛 素 用 量 胰 岛 素 调 整 后, 复 查 血 糖 血 糖 调 整 到 正 常 后, 每 周 监 测 血 糖 变 化, 血 糖 异 常 者, 重 新 调 整 胰 岛 素 用 量 2.2.3 酮 症 治 疗 尿 酮 体 阳 性 时, 应 立 即 检 查 血 糖, 若 血 糖 过 低, 考 虑 饥 饿 性 酮 症, 及 时 增 加 食 物 摄 入, 必 要 时 静 脉 点 滴 葡 萄 糖 因 血 糖 高 胰 岛 素 不 足 所 并 发 的 高 血 糖 酮 症, 治 疗 原 则 如 下 : 小 剂 量 胰 岛 素 持 续 静 脉 点 滴, 如 果 血 糖 大 于 13.9mmol/L(250mg/dL), 应 将 普 通 胰 岛 素 加 入 生 理 盐 水, 以 4-6U/h 的 速 度 持 续 静 脉 点 滴, 每 1-2h 检 查 1 次 血 糖 及 酮 体 ; 血 糖 低 于 13.9mmol/L(250mg/dL) 时, 应 用 5% 的 葡 萄 糖 或 糖 盐, 加 入 胰 岛 素 ( 按 2-3g 葡 萄 糖 加 入 1U 胰 岛 素 ) 持 续 静 点, 直 至 酮 体 阴 性 然 后 继 续 应 用 皮 下 注 射 胰 岛 素, 调 整 血 糖 补 充 液 体 和 静 脉 点 滴 胰 岛 素 治 疗 后, 应 注 意 监 测 血 钾 及 时 补 充 钾 严 重 的 酮 症 患 者, 应 检 查 血 气, 了 解 有 无 酮 症 酸 中 毒 2.2.4 孕 期 实 验 室 检 查 及 监 测 动 态 监 测 糖 尿 病 孕 妇 血 糖, 建 议 采 用 末 稍 微 量 血 糖 测 定 血 糖 控 制 不 理 想 时 查 尿 酮 体 孕 期 监 测 尿 糖 意 义 不 大, 因 孕 妇 肾 糖 阈 下 降, 尿 糖 不 能 准 确 反 映 孕 妇 血 糖 水 平 HbA1c: 糖 尿 病 合 并 妊 娠 者, 每 1-2 个 月 测 定 1 次 ;GDM 确 诊 后 检 查, 之 后 根 据 孕 期 血 糖 控 制 情 况, 决 定 是 否 复 查 糖 尿 病 伴 有 微 血 管 病 变 合 并 妊 娠 者 应 在 妊 娠 早 中 晚 3 个 阶 段 进 行 肾 功 能 眼 底 检 查 和 血 脂 测 定 GDM 者 在 确 诊 时 查 血 脂, 血 脂 异 常 者 定 期 复 查 GDM A2 级 者, 孕 期 应 检 查 眼 底 糖 尿 病 合 并 妊 娠 者 以 及 GDM A2 级, 孕 32 周 起, 每 周 1 次 无 应 激 试 验 (NST) 检 查, 孕 36 周 后 每 周 2 次 NST
GDMA1 级 或 GIGT, 孕 36 周 开 始 做 NST,NST 异 常 者 进 行 超 声 检 查, 了 解 羊 水 指 数 超 声 检 查 : 妊 娠 20-22 周 常 规 超 声 检 查, 除 外 胎 儿 畸 形 妊 娠 28 周 后 应 每 4-6 周 复 查 1 次 超 声, 监 测 胎 儿 发 育 羊 水 量 以 及 胎 儿 血 流 等 孕 前 糖 尿 病 患 者 于 孕 26-28 周 进 行 胎 儿 超 声 心 动 检 查 较 为 合 适, 主 要 了 解 心 脏 情 况, 除 外 先 天 性 心 脏 病 羊 膜 腔 穿 刺 :GDM 确 诊 晚, 或 血 糖 控 制 不 满 意, 以 及 其 他 原 因 需 提 前 终 止 妊 娠 者 应 在 计 划 终 止 妊 娠 前 48h, 行 羊 膜 腔 穿 刺 术, 了 解 胎 儿 肺 成 熟 情 况, 同 时 羊 膜 腔 内 注 射 地 塞 米 松 10mg, 以 促 进 胎 儿 肺 成 熟 2.2.5 分 娩 时 机 及 方 式 分 娩 时 机 :(1) 无 妊 娠 并 发 症 的 GDMA1 级 以 及 GIGT, 胎 儿 监 测 无 异 常 的 情 况 下, 孕 39 周 左 右 收 入 院, 严 密 监 测 下, 等 到 预 产 期 终 止 妊 娠 (2) 应 用 胰 岛 素 治 疗 的 孕 前 糖 尿 病 以 及 GDM A2 级 者, 如 果 血 糖 控 制 良 好, 孕 37-38 周 收 入 院, 妊 娠 38 周 后, 检 查 宫 颈 成 熟 度, 孕 38-39 周 终 止 妊 娠 (3) 有 死 胎 死 产 史 ; 或 并 发 子 疒 间 前 期 羊 水 过 多 胎 盘 功 能 不 全 者 确 定 胎 儿 肺 成 熟 后 及 时 终 止 妊 娠 (4) 糖 尿 病 伴 微 血 管 病 变 者, 孕 36 周 后 入 院, 促 胎 儿 肺 成 熟 后 及 时 终 止 妊 娠 分 娩 方 式 : 糖 尿 病 本 身 不 是 剖 宫 产 的 指 征, 决 定 阴 道 分 娩 者, 应 制 定 产 程 中 分 娩 计 划, 产 程 中 密 切 监 测 孕 妇 血 糖 宫 缩 胎 心 变 化, 避 免 产 程 过 长 选 择 性 剖 宫 产 手 术 指 征 : 糖 尿 病 伴 微 血 管 病 变 合 并 重 度 子 疒 间 前 期 或 胎 儿 生 长 受 限 (FGR) 胎 儿 窘 迫 胎 位 异 常 剖 宫 产 史 既 往 死 胎 死 产 史 孕 期 血 糖 控 制 不 好, 胎 儿 偏 大 者 尤 其 胎 儿 腹 围 偏 大, 应 放 宽 剖 宫 产 指 征 2.2.6 产 程 中 及 产 后 胰 岛 素 的 应 用 择 期 剖 宫 产 或 临 产 后, 应 停 用 所 有 皮 下 注 射 的 胰 岛 素, 密 切 监 测 产 程 中 血 糖, 每 2h 测 定 血 糖, 维 持 血 糖 在 4.4-6.7mmoL/L(80-120mg/dl) 血 糖 升 高 时 检 查 尿 酮 体 的 变 化, 根 据 血 糖 水 平, 决 定 静 脉 点 滴 胰 岛 素 的 用 量, 静 脉 点 滴 胰 岛 素 的 用 量 见 表 2 表 2 小 剂 量 短 效 胰 岛 素 产 程 中 持 续 静 脉 点 滴 方 法
产 后 胰 岛 素 应 用 :GDM A2 级 者, 产 后 复 查 FPG,FPG 7.0mmol/L(126mg/dL), 检 查 餐 后 血 糖, 根 据 血 糖 水 平 决 定 胰 岛 素 用 量 孕 前 糖 尿 病 产 后 胰 岛 素 用 量 减 少 1/2-2/3, 并 结 合 产 后 血 糖 水 平 调 整 胰 岛 素 的 用 量 GDM A2 级 或 孕 前 糖 尿 病 患 者 产 后 输 液 可 按 每 3-4g 葡 萄 糖 加 入 1U 胰 岛 素 比 例, 输 液 过 程 中, 动 态 监 测 血 糖 水 平 产 后 应 用 抗 生 素 预 防 感 染 应 鼓 励 糖 尿 病 患 者 产 后 母 乳 喂 养 2.2.7 新 生 儿 处 理 (1) 新 生 儿 生 后 易 出 现 低 血 糖, 出 生 后 30min 内 进 行 末 梢 血 糖 测 定 (2) 新 生 儿 均 按 高 危 儿 处 理, 注 意 保 暖 和 吸 氧 等 (3) 提 早 喂 糖 水 开 奶, 动 态 监 测 血 糖 变 化 以 便 及 时 发 现 低 血 糖, 必 要 时 10% 的 葡 萄 糖 缓 慢 静 点 (4) 常 规 检 查 血 红 蛋 白 红 细 胞 压 积 血 钾 血 钙 血 镁 胆 红 素 (5) 密 切 注 意 新 生 儿 呼 吸 窘 迫 综 合 征 的 发 生 2.3 GDM 的 产 后 随 访 所 有 GDM 孕 妇 产 后 应 检 查 空 腹 血 糖, 空 腹 血 糖 正 常 者 产 后 6-12 周 进 行 口 服 75gOGTT( 空 腹 以 及 服 糖 后 2h 血 糖 ), 根 据 血 糖 水 平, 可 确 诊 为 糖 尿 病 合 并 妊 娠, 糖 耐 量 受 损 合 并 妊 娠 或 GDM