耳 鸣 动 态 数 据 库 : 创 新 技 术 和 临 床 应 用 The Development and Application of the Dynamic Databank for Clinical Tinnitus Assessment 蒋 涛 李 戈 兵 蒋 一 宁 巫 运 波 付 晓 毅 蔺 君 刚 一 背 景 耳 鸣 作 为 疾 病 的 一 种 临 床 症 状, 由 于 和 各 种 疾 病 有 直 接 或 间 接 的 关 系, 表 现 多 样, 据 估 计, 从 临 床 角 度, 至 少 有 超 过 一 百 多 种 对 耳 鸣 症 状 的 不 同 的 临 床 描 述 ; 同 时 由 于 耳 鸣 临 床 诊 断 主 要 通 过 心 理 声 学 的 方 法 来 获 得, 除 了 必 须 获 得 所 谓 的 五 大 基 础 耳 鸣 临 床 心 理 声 学 特 征 外, 耳 鸣 还 和 患 者 的 听 力 状 况 的 各 种 变 量 息 息 相 关, 比 如 听 力 损 失 程 度 和 性 质 会 影 响 对 耳 鸣 的 诊 断, 而 听 力 曲 线 走 向 也 和 耳 鸣 的 音 调 特 征 有 关 显 然, 如 果 缺 乏 准 确 的 临 床 诊 断 和 系 统 的 分 析, 往 往 会 影 响 耳 鸣 临 床 治 疗 效 果 及 其 评 估 而 从 大 型 流 行 病 学 的 数 据 采 集 和 分 析 的 角 度 来 看, 一 个 完 整 系 统 的 耳 鸣 数 据 库 也 是 非 常 重 要 的 笔 者 在 分 析 从 上 个 世 纪 七 十 年 代 起 23 个 大 规 模 的 耳 鸣 流 行 病 学 研 究 的 结 果, 涉 及 美 国 加 拿 大 欧 洲 和 大 洋 洲 等 多 个 国 家, 这 些 研 究 报 告 大 部 分 采 取 横 断 面 的 叙 述 性 研 究 设 计, 通 过 各 种 问 卷 调 查, 涵 盖 了 从 7 岁 到 103 岁 的 各 个 年 龄 段 的 人 群, 其 结 果 显 示 耳 鸣 在 正 常 人 群 的 发 生 率 在 3% 和 36% 之 间 从 设 计 耳 鸣 数 据 库 的 角 度, 我 们 发 现 在 这 23 个 流 行 病 学 研 究 中, 有 7 个 研 究 项 目 的 主 要 数 据 不 详, 包 括 研 究 执 行 时 间 和 人 群 样 本 的 标 准 等, 这 将 影 响 研 究 结 果 的 释 义 和 可 靠 性 等 徐 霞 和 卜 行 宽 (2004) 在 其 编 译 的 耳 鸣 的 流 行 病 学 研 究 一 文 也 清 楚 地 表 明 : 只 有 对 耳 鸣 的 专 业 性 定 义 取 得 一 致, 使 用 更 一 致 的 方 法, 进 一 步 的 流 行 病 学 研 究 才 可 能 获 得 更 多 的 信 息 和 结 论,.. 近 来 研 究 显 示 了 一 些 潜 在 的 重 要 的 临 床 相 关 因 素, 如 中 耳 炎 病 史 传 导 性 听 力 损 失 心 血 管 疾 病, 这 些 为 进 一 步 调 查 提 供 了 依 据 从 单 纯 的 耳 鸣 临 床 特 征 扩 展 到 患 者 的 相 关 病 史, 并 纳 入 一 个 动 态 的 分 析 系 统 显 然 非 常 有 必 要 这 种 扩 展 的 信 息 纳 入 不 仅 仅 是 耳 鸣 科 研 的 翔 实 的 数 据 基 础, 更 重 要 的 是 符 合 国 际 疾 病 分 类 和 研 究 的 发 展 趋 势 上 面 已 经 提 到 耳 鸣 的 症 状 的 多 样 化 特 点 其 实, 耳 鸣 到 底 是 一 种 症 状, 还 是 一 种 疾 病, 虽 有 争 议 不 过, 仅 就 国 际 疾 病 分 类 第 九 次 (ICD-9) 和 第 十 次 修 订 本 (ICD-10) 而 言, 在 这 两 个 世 界 疾 病 分 类 系 统 中, 耳 鸣 都 不 一 例 外 地 作 为 独 立 疾 病 诊 断 被 分 别 编 码 为 388.3 和 H93.1 在 界 定 耳 鸣 的 诊 断 分 类 标 准 时, 按 照 分 类 原 则, 耳 鸣 发 病 的 部 位 是 其 主 要 依 据, 被 定 义 为 H93.1 的 耳 鸣 的 发 病 部 位 是 耳 朵 国 际 疾 病 分 类 (ICD-10) 的 分 类 以 以 病 因 为 主 解 剖 部 分 和 其 他 为 辅 的 原 则 为 导 向, 要 求 我 们 必 须 从 一 个 更 广 泛 的 角 度 来 认 识 耳 鸣, 尤 其 是 分 析 各 种 病 因 图 1 耳 鸣 因 果 关 系 图 展 示 了 导 致 耳 鸣 的 各 种 病 因 之 间 的 社 会 病 理 解 剖 和 病 灶 的 动 态 关 系 1
图 1. 耳 鸣 因 果 关 系 图 根 据 对 耳 鸣 产 生 的 影 响 程 度 不 同, 分 为 五 个 逐 渐 深 入 的 层 次 : 边 缘 原 因 近 处 原 因 生 理 病 理 原 因 解 剖 部 位 和 耳 鸣 测 试 结 果, 而 最 终 由 此 导 致 对 患 者 的 生 活 质 量 的 影 响 作 为 结 果, 列 在 最 后 上 述 的 分 类 也 符 合 世 界 卫 生 组 织 对 功 能 残 疾 和 健 康 国 际 分 类 标 准 的 ICF 模 式 的 要 求, 即 : 环 境 和 个 体 因 素 对 人 体 功 能 结 构 活 动 和 参 与 等 各 方 面 会 产 生 的 重 大 影 响, 因 此 构 成 的 人 类 生 活 的 社 会 大 背 景, 尤 其 环 境 因 素 (environmental factors) 是 一 个 广 义 的 概 念, 指 影 响 人 们 生 存 和 生 活 的 物 理 社 会 和 看 法 的 环 境 比 如 边 缘 原 因 界 定 了 我 们 生 活 的 各 种 物 理 和 社 会 活 动 空 间, 包 括 交 通 建 筑 等 产 生 的 噪 音 也 娱 乐 活 动 的 噪 音 等 而 近 处 原 因 是 耳 鸣 患 者 自 身 的 生 活 习 性 生 存 条 件 和 就 业 状 况 等, 同 时 和 我 们 健 康 有 关 的 各 种 疾 病 也 是 导 致 耳 鸣 的 重 要 原 因 由 于 这 些 环 境 因 素 的 影 响, 和 听 觉 相 关 的 损 失 由 此 产 生, 包 括 从 传 导 性 听 力 损 失 到 中 枢 听 觉 失 调 等, 而 每 一 种 听 力 损 失 都 能 在 我 们 的 听 觉 解 剖 系 统 里 找 到 对 应 的 部 位, 最 终 便 产 生 我 们 熟 知 的 听 觉 疾 病 : 耳 鸣 和 听 力 损 失 耳 鸣 因 果 关 系 图 是 根 据 国 际 疾 病 分 类 的 原 则 来 分 析 产 生 耳 鸣 的 各 种 病 因 的 关 系, 就 本 文 而 言, 这 个 关 系 图 正 好 定 义 耳 鸣 动 态 临 床 数 据 库 (the Dynamic Databank for Clinical Tinnitus Assessment, DDCTA) 的 框 架 结 构 在 DDCTA, 我 们 设 计 了 基 本 信 息 病 史 评 估 纯 音 和 言 语 测 试 以 及 耳 鸣 测 试 四 大 部 分, 基 本 信 息 和 病 史 评 估 覆 盖 了 耳 鸣 因 果 关 系 图 中 的 边 缘 原 因 和 近 处 原 因, 纯 音 测 试 和 言 语 测 试 则 和 生 理 病 理 原 因 和 解 剖 部 位 对 应, 耳 鸣 测 试 自 然 代 表 结 2
果 二 耳 鸣 动 态 临 床 数 据 库 前 面 已 经 提 到 建 立 一 个 完 整 系 统 的 耳 鸣 临 床 数 据 库 的 必 要 性 DDCTA 之 所 以 称 为 动 态 数 据 库 是 和 有 别 与 目 前 美 国 俄 勒 冈 听 力 研 究 中 心 的 耳 鸣 数 据 库 (tinnitus data registry) 该 数 据 库 是 美 国 最 大 的 一 个 对 外 开 放 的 公 益 性 数 据 统 计 和 分 析 中 心, 其 数 据 来 源 是 俄 勒 冈 听 力 研 究 中 心 耳 鸣 诊 所 的 患 者 数 据 该 数 据 库 统 计 也 分 为 四 类 : 患 者 耳 鸣 病 史 耳 鸣 测 试 结 果 听 力 学 数 据 和 耳 鸣 流 行 病 数 据 比 如 下 表 是 该 数 据 库 的 耳 鸣 患 者 历 史 按 耳 鸣 时 间 的 分 类 结 果 : 因 此, 从 数 据 采 集 和 上 传 等 特 点 来 看, 该 数 据 中 心 基 本 是 一 个 静 态 的 数 据 处 理 平 台, 而 DDCTA 数 据 库 却 采 取 完 全 不 同 的 设 计 思 路 : 我 们 的 数 据 库 是 既 可 内 置 于 耳 鸣 测 试 专 业 设 备, 也 可 独 立 使 用, 最 大 的 特 点 是 所 有 测 试 的 结 果 能 够 即 时 性 地 导 入 到 DDCTA 数 据 库, 并 能 立 即 根 据 用 户 的 需 求, 进 行 一 系 列 变 量 的 分 析, 这 就 是 我 们 所 称 的 动 态 数 据 库 DDCTA 动 态 耳 鸣 数 据 平 台 是 听 尼 特 (TinniTest ) 耳 鸣 综 合 诊 断 治 疗 仪 的 配 套 数 据 处 理 系 统, 能 直 接 从 听 尼 特 输 入 所 有 测 试 和 病 史 数 据, 使 用 Delphi 软 件 开 发 工 具 研 制, 含 自 主 知 识 产 权 的 数 据 库 和 分 析 功 能 从 数 据 库 本 身 来 看, 结 果 简 明 使 用 方 便 软 件 中 的 每 一 个 选 项 既 可 以 是 搜 索 的 关 键 词, 也 可 以 是 对 数 据 库 中 所 有 患 者 的 分 析 标 准 比 如 输 入 张 xx 姓 名, 然 后 在 基 本 信 息 中 的 选 择 女,DDCTA 能 立 即 显 示 女 性 的 张 xx 同 时, 如 果 不 输 入 患 者 姓 名, 只 选 择 女, 数 据 库 可 以 显 示 所 有 输 入 在 册 的 女 性 患 者, 并 在 软 件 界 面 最 下 栏, 显 示 总 数 在 这 一 栏, 用 户 便 能 选 择 每 一 年 龄 段 的 患 者, 比 如 从 1 岁 到 10 岁 等,DDCTA 数 据 库 均 能 立 即 查 询 到 已 经 存 储 的 患 者 3
图 2 DDCTA 数 据 库 界 面 在 病 史 评 估 一 栏 里,DDCTA 数 据 库 的 最 大 创 新 是 医 生 可 根 据 自 己 的 需 求, 从 数 据 库 自 带 的 八 项 问 卷 或 病 史 表 中, 选 择 自 己 常 用 的 问 卷 表, 然 后 输 入 任 意 一 个 该 表 列 出 的 问 题, DDCTA 数 据 库 便 能 将 回 答 这 个 问 题 的 所 有 患 者 筛 选 出 来 比 如, 我 们 可 以 首 选 烦 躁 评 估 表, 然 后 从 选 择 题 目 一 格, 填 写 六 级, 即 耳 鸣 烦 躁 影 响 最 严 重 的 一 级 很 快 DDCTA 数 据 库 便 能 将 数 据 库 中 有 多 少 患 者 的 烦 躁 选 择 是 第 六 级, 全 部 列 出, 对 于 科 研 和 咨 询 有 非 常 重 要 的 帮 助 同 样, 如 果 问 卷 是 按 打 分 记 录, 我 们 又 能 通 过 DDCTA 数 据 库 查 询 到 某 一 分 数 的 部 分 或 所 有 患 者 在 设 计 听 力 测 试 查 询 这 一 功 能 时, 我 们 和 国 内 至 少 有 50 多 家 使 用 听 尼 特 耳 鸣 综 合 诊 断 治 疗 仪 的 三 甲 医 院 的 医 生 和 听 力 技 师, 进 行 了 深 入 讨 论 从 他 们 的 需 求 和 实 践 中, 我 们 列 出 近 200 项 听 力 数 据 分 析 指 数 的 需 求, 并 做 出 五 十 多 个 数 据 统 计 分 析 模 型 再 和 使 用 者 就 这 些 功 能 的 使 用, 尤 其 对 分 析 指 标 的 最 后 确 定, 进 行 了 多 次 演 示 沟 通 和 讨 论 最 后, 我 们 从 这 些 建 议 中, 选 定 了 20 项 主 要 听 力 数 据 分 析 指 标, 比 如 DDCTA 数 据 库 能 根 据 医 生 选 择 不 同 的 测 试 频 率 不 同 的 阈 值 强 度 不 同 的 耳 际 组 合 不 同 的 换 能 器 和 不 同 的 听 力 损 失 程 度 等 选 项, 做 出 相 应 查 询 和 分 析, 最 后 得 出 一 个 基 本 能 概 括 听 力 检 查 80% 的 数 据 和 分 析 结 果, 即 : 听 力 损 失 程 度 ( 从 轻 度 到 极 重 度 ) 听 力 损 失 损 失 性 质 ( 气 骨 导 阈 值 比 较 ) 听 力 损 失 曲 线 ( 不 同 频 率 的 阈 值 ) 听 力 损 失 平 均 值 ( 可 自 定 ) 等 综 上 所 述, 可 以 看 到, 上 面 的 这 些 基 本 信 息 其 实 已 经 构 成 任 何 一 个 科 研 的 数 据 需 求, 我 们 的 设 计 原 则 是, 临 床 医 生 只 需 做 出 选 项,DDCTA 数 据 库 便 能 满 足 80% 的 数 据 采 集 和 分 析 需 求, 一 篇 翔 实 的 科 研 文 章 框 架 初 成 耳 鸣 测 试 一 栏 的 设 计 应 该 是 DDCTA 数 据 库 最 为 重 要 的 一 个 部 分, 除 了 要 考 虑 查 询 和 分 析 标 准 外, 还 得 考 虑 医 院 不 断 增 加 的 患 者 的 数 量, 换 言 之,DDCTA 数 据 库 必 须 能 满 足 医 院 至 少 在 未 来 十 年 的 存 储 和 查 询 的 需 求, 要 求 我 们 在 构 架 数 据 库 框 架 时, 必 须 保 证 DDCTA 数 据 库 的 扩 容 性 和 对 接 性 另 外 一 点 需 要 说 明 的 是 DDCTA 数 据 库 除 了 具 备 基 本 的 耳 鸣 参 数 录 入 和 分 析 功 能 外, 还 能 根 据 医 院 的 特 殊 需 求, 增 加 录 入 和 分 析 项 目, 这 是 DDCTA 数 据 库 作 为 21 世 纪 医 疗 服 务 软 件 的 一 个 最 重 要 特 点 因 为,DDCTA 数 据 库 不 仅 能 满 足 临 床 医 生 的 诊 断 和 治 疗 使 用, 不 仅 能 满 足 临 床 医 生 的 科 研 需 求, 还 能 满 足 医 院 信 息 管 理 对 听 力 数 据 的 统 计 和 收 录 等 要 求 在 耳 鸣 测 试 一 栏,DDCTA 数 据 库 基 本 具 备 了 耳 鸣 五 大 测 试 数 据 的 统 计 和 分 析 能 力, 比 如 医 生 可 选 声 音 类 型 来 分 析 耳 鸣 患 者 的 耳 鸣 的 声 学 特 征, 可 选 主 调 频 率 来 统 计 耳 鸣 音 调 匹 配 的 结 果, 可 选 主 调 强 度 来 比 较 耳 鸣 患 者 的 响 度 大 小, 可 选 持 续 时 间 来 计 算 耳 鸣 患 者 耳 鸣 的 发 病 时 间 长 短, 至 于 残 余 抑 制 实 验 弗 里 德 曼 曲 线 分 析 等 均 能 通 过 一 键 式 操 作, 而 获 得 耳 鸣 的 主 要 参 数 和 患 者 的 数 据, 极 大 方 便 对 耳 鸣 患 者 临 床 测 试 数 据 的 管 理, 能 充 分 支 持 不 同 耳 鸣 治 疗 方 案 的 确 定, 最 终,DDCTA 数 据 库 成 成 为 咨 询 患 者 的 有 力 工 具 最 后, 必 须 提 到 DDCTA 数 据 库 的 两 大 创 新 功 能, 一 是 SCI 模 块, 二 是 数 据 导 出 功 能 SCI 模 块 是 集 成 根 据 SCI 论 文 或 其 他 学 术 组 织 对 医 学 科 研 论 文 格 式 的 要 求, 用 户 只 需 点 击 该 键, 一 份 科 研 论 文 的 结 构 便 呈 现 出 来, 医 生 可 从 DDCTA 数 据 库 里 获 得 的 数 据, 撰 写 出 高 质 量 的 耳 鸣 科 研 文 章 这 个 功 能 的 高 级 版 能 直 接 将 数 据 导 入 到 目 标 论 文 的 文 本, 同 时, 该 模 块 内 置 的 各 种 发 表 的 耳 鸣 和 听 力 流 行 病 数 据 能 按 照 医 生 选 择 的 数 据 表 现 形 式, 比 如 饼 形 图 条 形 图 等, 一 一 纳 入 文 本 内 容 不 过 该 模 块 的 高 级 版 需 要 另 外 单 独 购 买 4
图 3 DDCTA 数 据 库 特 殊 功 能 控 制 选 择 第 二 项 重 要 的 功 能 是 导 出 传 统 的 医 学 设 备 的 数 据 导 入 非 常 复 杂, 并 且 格 式 需 要 医 生 自 己 从 软 件 格 式 转 化 到 所 需 的 格 式 DDCTA 数 据 库 则 将 这 项 功 能 简 化 到 一 键 之 劳, 医 生 只 需 点 击 导 出,DDCTA 数 据 库 所 选 的 数 据 便 立 即 导 入 到 微 软 的 excel 文 本, 用 户 可 以 随 心 所 欲 地 处 理 和 修 改 这 些 数 据, 满 足 不 同 的 需 求, 见 图 4 图 4 患 者 信 息 导 出 excel 表 DDCTA 数 据 库 是 耳 鸣 临 床 诊 断 和 治 疗 的 一 个 创 新 平 台, 动 态 处 理 和 分 析 数 据 将 耳 鸣 检 查 变 成 一 个 既 有 量 又 有 质 的 分 析 过 程, 能 为 我 们 临 床 决 策 提 供 坚 实 可 靠 的 依 据 美 国 IBM 公 司 作 为 全 球 创 新 技 术 公 司, 在 2008 年 对 未 来 技 术 的 展 望 中, 预 测 到 数 据 分 析 和 应 用 将 是 医 学 领 域 的 一 个 重 大 的 突 破 点,DDCTA 数 据 库 便 是 这 个 创 新 过 程 中 的 一 次 大 胆 尝 试 参 考 资 料 : 1. 徐 霞, 卜 行 宽, 耳 鸣 的 流 行 病 学 研 究, 中 华 耳 科 学 杂 志,2004,3(2) 2. Henry JA,Dennis KC,Schechter MA. General review of tinnitus: prevalence,mechanisms, effects and management.journal of Speech, Language,and Hearing Research,2005; 48:1204 ~1235. 3. Jastreboff PJ. Tinnitus retraining therapy. Br J Audiol,1999,33 :68-70. 4. Jastreboff PJ,Jastreboff MM. Tinnitus retraining therapy(trt) as a method for treatment of tinnitus and hyperacusis patients. J Am Acad Audiol,2000,11 :162-177. 5. James A Henry; Tara L Zaugg; Martin A Schechter Clinical Guide for Audiologic Tinnitus Management II: Treatment.American Journal of Audiology; Jun 2005; 14:49~70. 6. Jiang, D, 邹 凌, 声 音 治 疗 和 掩 蔽 方 法 : 传 统 技 术 创 新 应 用, 中 国 听 力 语 言 康 复 科 学 杂 志,2007, 4(5) 7. Jiang, D, 邹 凌,Tinnitus 和 耳 鸣 患 者 的 诊 断 与 治 疗 听 力 学 向 导 方 案, 中 国 听 力 语 言 康 复 科 学 杂 志,2005, 4(5) 5