全 球 脉 搏 血 氧 饱 和 度 监 测 研 讨 会 临 床 情 景 分 析 以 真 实 或 模 拟 的 病 例 资 料 用 于 教 学 或 学 习 的 方 式 被 称 为 情 景 教 学 或 基 于 病 例 的 教 学 教 学 模 式 包 括 书 面 病 例 讨 论 及 使 用 模 拟 人 进 行 教 学 情 景 教 学 的 好 处 在 于 : 可 以 鼓 励 学 生 积 极 参 与 ; 它 以 病 人 为 中 心, 用 以 传 授 知 识, 做 出 临 床 判 断 它 具 有 专 业 化 以 及 团 队 合 作 的 特 点 在 全 球 脉 搏 血 氧 饱 和 度 监 测 项 目 中, 情 景 教 学 旨 在 向 与 会 者 传 授 脉 搏 血 氧 饱 和 度 监 测 临 床 应 用 的 基 本 知 识, 以 及 使 用 ABCDE 处 理 方 案 解 决 相 关 的 问 题 病 例 的 选 择 及 准 备 选 择 适 合 于 受 培 训 成 员 的 临 床 病 例 是 非 常 重 要 的 这 不 仅 需 要 了 解 接 受 培 训 成 员 的 知 识 水 平, 还 需 要 了 解 他 们 所 实 施 的 麻 醉 类 型, 所 涉 及 的 手 术 类 型 以 及 患 者 的 病 种 对 于 不 同 医 院 和 国 家, 一 个 情 景 病 例 的 使 用 方 法 是 不 同 的 这 里 提 供 了 很 多 情 景 病 例 作 为 教 具 指 导 老 师 在 课 堂 上 可 对 这 些 病 例 做 出 修 改 以 适 合 他 的 培 训 学 员 也 建 议 指 导 老 师 采 用 他 们 自 己 的 病 例, 尤 其 是 当 所 提 供 的 病 例 不 适 合 学 员 时 在 研 讨 会 中 并 非 每 一 个 病 例 资 料 都 要 求 讲 授 选 择 可 以 分 别 诠 释 ABCDE 问 题 中 各 个 不 同 方 面 的 病 例, 应 注 意 强 调 气 道 问 题 是 导 致 低 血 氧 饱 和 度 最 常 见 的 原 因 注 意 学 员 座 位 的 安 排, 避 免 造 成 课 堂 讲 座 的 氛 围 如 果 使 用 黑 / 白 板, 应 让 与 会 者 围 坐 成 一 圈 或 半 圈, 这 样 可 以 充 分 调 动 与 会 者 的 参 与 积 极 性 如 果 使 用 书 面 病 例, 应 保 证 每 个 与 会 者 都 有 一 份 副 本, 注 意 不 要 将 所 有 讨 论 要 点 写 在 上 面, 这 些 要 点 应 由 指 导 教 师 根 据 授 课 需 要 提 出 教 学 模 式 最 简 单 的 教 学 模 式 是 使 用 书 面 的 情 景 病 例, 组 织 与 会 者 讨 论 该 病 例 的 处 理 方 式 有 临 床 技 能 实 验 室 模 拟 体 验 的 老 师 可 以 使 用 更 为 复 杂 的 教 学 模 式 如 角 色 扮 演 或 使 用 模 拟 人 教 学 如 有 模 拟 脉 搏 血 氧 饱 和 度 仪, 将 对 各 种 教 学 模 式 都 有 帮 助 在 情 景 教 学 中, 指 导 教 师 首 先 介 绍 病 例, 然 后 鼓 励 与 会 者 把 它 当 作 真 正 的 临 床 场 景, 自 己 身 临 其 境 的 去 处 理 问 题 指 导 教 师 在 整 个 过 程 中 仅 起 到 推 动 作 用 作 为 与 会 者 理 解 情 景 教 学 的 模 式 及 指 导 教 师 的 作 用 也 很 重 要
与 会 者 应 积 极 地 使 用 ABCDE 方 案 去 完 成 每 个 病 例 的 分 析 与 处 理 在 进 入 下 一 阶 段 前, 与 会 者 对 严 重 的 危 急 情 况 的 辨 别 和 处 理 非 常 重 要 对 于 每 个 病 例, 有 许 多 讨 论 要 点 都 已 包 含 在 预 期 的 讨 论 要 点 中 这 些 要 点 包 括 每 个 病 例 出 现 氧 饱 和 度 问 题 的 原 因 或 潜 在 原 因 模 拟 脉 搏 血 氧 饱 和 度 仪 可 以 将 书 面 病 例 资 料 很 快 的 编 入 程 序, 并 将 病 例 中 描 述 的 血 氧 饱 和 度 和 脉 率 显 示 出 来 导 师 可 以 根 据 病 程 的 进 展 调 整 这 些 数 值 这 样 可 以 增 加 教 学 部 分 的 真 实 性 可 以 使 用 小 组 教 学 的 形 式 让 所 有 与 会 者 参 加 讨 论 应 注 意 教 学 的 主 要 目 的 是 正 确 使 用 脉 搏 血 氧 饱 和 度 仪 以 及 对 低 氧 血 症 的 识 别 和 处 理, 而 不 是 讨 论 选 择 何 种 麻 醉 技 术 每 个 情 景 病 例 结 束 时 应 留 有 足 够 的 讨 论 时 间 完 成 一 个 病 例 以 及 讨 论 可 能 需 要 30 分 钟 所 提 供 的 病 例 中 有 一 些 比 较 复 杂 每 次 讨 论 结 束 时 应 询 问 有 无 问 题 并 对 主 要 发 现 进 行 总 结, 对 处 理 方 案 进 行 回 顾
病 例 1 12 岁 患 儿,ASA1 级, 拟 行 足 部 的 择 期 手 术 以 硫 喷 妥 钠 诱 导 麻 醉, 随 后 面 罩 吸 入 氟 烷 和 空 / 氧 混 合 气 诱 导 过 程 中 患 儿 出 现 咳 嗽 和 喉 痉 挛 初 始 SpO2 为 98%, 咳 嗽 时 降 至 88%, 当 喉 痉 挛 发 生 时 降 至 74% 讨 论 为 什 么 氧 饱 和 度 会 出 现 下 降 以 及 应 采 取 什 么 措 施 最 适 当? 给 予 100% 氧 气, 评 估 ABCDE A 是 否 因 喉 痉 挛 引 起 气 道 梗 阻? 手 控 正 压 通 气, 加 深 麻 醉 如 果 情 况 不 缓 解, 使 用 小 剂 量 氯 化 琥 珀 胆 碱 (0.5mg/kg) B 喉 痉 挛 缓 解 后 呼 吸 得 到 改 善 C 评 估 脉 率 低 氧 或 使 用 了 氯 化 琥 珀 胆 碱 后 可 能 出 现 心 动 过 缓, 缺 氧 纠 正 后 酌 情 使 用 阿 托 品 D 检 查 挥 发 罐 中 是 否 还 有 氟 烷, 浅 麻 醉 下 可 能 导 致 喉 痉 挛 E 检 查 麻 醉 机 是 否 正 常 工 作 及 连 接 是 否 正 确 喉 痉 挛 经 处 理 缓 解 后, 患 者 情 况 改 善,SpO2 恢 复 正 常
病 例 2 56 岁 的 肥 胖 患 者 接 受 肠 梗 阻 的 剖 腹 手 术, 术 前 一 般 状 态 良 好,SpO 2 为 95% 使 用 快 速 顺 序 诱 导 行 气 管 插 管, 随 后 机 械 通 气 使 用 氟 烷 维 持 麻 醉, 吸 入 氧 浓 度 30%,10 分 钟 后 SpO 2 降 至 85% 最 可 能 的 原 因 以 及 如 何 处 理? 给 予 100% 的 氧 气, 检 查 ABCDE A 检 查 气 道 及 气 管 导 管 的 位 置 检 查 双 肺 是 否 均 有 气 流 通 过 且 气 管 导 管 无 扭 曲 打 折, 检 查 口 腔 有 无 呕 吐 物 以 排 除 患 者 是 否 有 误 吸 B 检 查 是 否 有 因 误 吸 肺 萎 陷 或 支 气 管 痉 挛 等 导 致 的 附 加 的 呼 吸 音, 手 控 进 行 大 潮 气 量 通 气 并 进 行 肺 部 听 诊, 通 气 是 否 顺 畅? C 评 估 循 环 是 否 稳 定 D 评 估 肌 松 是 否 完 善 检 查 是 否 有 药 物 反 应 的 表 现 ( 尤 其 注 意 是 否 有 过 敏 症 状, 表 现 为 哮 鸣 音 + 低 血 压 + 皮 疹 ) E 检 查 麻 醉 机 是 否 工 作 正 常 及 连 接 正 确 使 用 大 潮 气 量 进 行 通 气 并 增 加 吸 入 氧 浓 度 后, 患 者 情 况 得 到 改 善 问 题 在 于 发 生 了 肺 萎 陷 ( 肺 不 张 )
病 例 3 23 岁 初 产 妇, 一 般 状 态 良 好, 在 椎 管 内 麻 醉 下 行 剖 宫 产 手 术 术 中 患 者 主 诉 手 指 发 麻 呼 吸 困 难,SpO 2 从 97% 降 至 88% 最 可 能 的 原 因 以 及 如 何 处 理? 给 予 100% 的 氧 气, 检 查 ABCDE A 检 查 呼 吸 道 是 否 通 畅 B 评 估 呼 吸 椎 管 内 麻 醉 平 面 过 高 可 能 麻 痹 呼 吸 肌 如 患 者 通 气 不 足, 给 患 者 面 罩 加 压 通 气, 并 在 快 速 顺 序 诱 导 后 气 管 插 管 持 续 机 械 通 气 直 至 椎 管 内 麻 醉 平 面 消 退 C 检 查 血 压 - 可 能 出 现 低 血 压 将 患 者 向 左 侧 倾 斜, 静 脉 输 液 并 给 予 血 管 收 缩 药 D 检 查 麻 醉 阻 滞 平 面 查 看 有 无 高 平 面 麻 醉 阻 滞 的 表 现 呼 吸 困 难, 只 能 喃 喃 低 语 而 不 能 大 声 言 语, 手 臂 无 力 和 肩 部 麻 木, 这 都 表 明 膈 肌 以 下 平 面 被 阻 滞, 使 得 患 者 无 法 呼 吸 如 阻 滞 平 面 没 有 这 么 高, 患 者 可 以 正 常 交 谈 并 移 动 手 臂, 可 以 因 肋 间 肌 麻 痹 而 感 觉 呼 吸 困 难 E 确 保 麻 醉 设 备 工 作 正 常 以 应 对 这 种 并 发 症 的 出 现 给 氧 后, 麻 醉 医 生 确 定 阻 滞 平 面 不 高 在 安 慰 患 者 后, 将 患 者 左 侧 倾 斜 并 静 脉 输 液 给 氧 后 SpO 2 改 善 对 于 妊 娠 患 者 任 何 原 因 的 低 氧 对 于 胎 儿 都 是 危 险 的
病 例 4 患 儿 7 岁, 因 臂 骨 骨 折 接 受 切 开 复 位 术 以 硫 喷 妥 钠 和 氯 化 琥 珀 胆 碱 诱 导 麻 醉 诱 导 后 不 能 对 患 者 进 行 通 气 患 者 脉 搏 氧 饱 和 度 开 始 下 降 如 何 处 理? 给 予 高 流 量 氧 气 你 不 能 对 患 者 进 行 通 气 问 题 可 能 源 于 患 者 或 设 备 故 障 用 简 易 呼 吸 囊 替 换 患 者 的 呼 吸 回 路 以 排 除 可 能 的 设 备 故 障 不 要 忘 记 替 换 延 长 管 接 头, 这 有 可 能 是 通 气 环 路 阻 塞 的 原 因 所 在 分 析 患 者 可 能 存 在 的 问 题, 包 括 气 管 导 管 有 无 问 题 检 查 ABCDE 这 个 病 例 强 调 在 使 用 ABCDE 应 对 方 案 前, 先 排 除 显 而 易 见 的 设 备 故 障 的 重 要 性
病 例 5 你 的 同 事 因 为 要 出 去 参 加 一 项 家 庭 活 动, 请 你 替 他 接 管 一 台 麻 醉 患 者 男 性 19 岁,2 周 前 在 一 处 住 宅 火 灾 中 被 严 重 烧 伤, 患 者 现 通 过 喉 罩 自 主 呼 吸, 吸 入 气 体 为 空 / 氧 气 和 氟 烷 的 混 合 气 手 术 已 开 始 超 过 1 小 时 患 者 右 臂 静 滴 生 理 盐 水, 还 绑 有 血 压 计 袖 带 及 放 置 脉 搏 氧 探 头 左 臂 双 腿 以 及 部 分 左 腹 部 都 是 烧 伤 后 清 创 部 位 手 术 又 进 行 了 1 小 时, 此 时 脉 率 增 快 至 110 次 / 分, 收 缩 压 降 至 80-90mmHg 脉 搏 氧 饱 和 度 读 数 时 有 时 无 当 读 数 显 示 时, 显 示 氧 饱 和 度 持 续 下 降 你 同 事 记 录 的 SpO 2 初 始 数 值 为 97%, 目 前 读 数 是 92% 你 认 为 这 个 病 例 存 在 什 么 问 题? A 气 道 是 否 通 畅 B 因 为 吸 入 氟 烷 导 致 呼 吸 抑 制 ; 长 时 间 手 术 导 致 肺 膨 胀 不 良 ; 因 为 火 灾 肺 部 已 有 损 伤 C 由 于 烧 伤 造 成 容 量 丢 失 ; 由 于 清 创 术 引 起 失 血 D 考 虑 因 为 使 用 阿 片 类 药 物 造 成 通 气 不 足 E 脉 搏 氧 探 头 与 血 压 计 袖 带 均 在 同 一 侧 手 臂 ; 由 于 大 面 积 肢 体 暴 露 和 清 创 术 导 致 低 体 温, 由 于 寒 战 导 致 脉 搏 氧 监 测 探 头 接 收 信 号 不 好
病 例 6 43 岁 患 者, 在 使 用 肌 松 剂 全 麻 下 接 受 剖 腹 手 术 后, 送 入 术 后 恢 复 室 发 现 患 者 SpO 2 为 77%, 且 有 颤 搐 抽 筋 等 表 现 你 认 为 最 可 能 的 原 因 及 应 采 取 的 对 策 是 什 么? A 开 放 气 道 给 予 100% 纯 氧 B 如 果 胸 廓 动 度 不 够, 以 面 罩 和 呼 吸 囊 辅 助 通 气 C 检 查 脉 搏 并 确 保 静 脉 通 路 畅 通 D 给 予 胆 碱 酯 酶 抑 制 剂 拮 抗 残 余 肌 松 作 用 E 检 查 脉 搏 氧 饱 和 度 监 测 探 头 的 位 置 肌 松 逆 转 不 充 分 是 术 后 恢 复 室 出 现 呼 吸 问 题 和 低 氧 的 常 见 原 因
病 例 7 患 儿 6 个 月, 拟 在 全 麻 下 行 剖 腹 手 术 患 儿 发 病 已 有 5 天, 需 要 大 量 液 体 进 行 复 苏 麻 醉 诱 导 前 患 儿 吸 入 高 流 量 氧 气, 脉 率 130 次 / 分,SpO 2 95% 以 硫 喷 妥 钠 和 氯 化 琥 珀 胆 碱 诱 导 麻 醉, 插 管 后 即 刻 患 儿 SpO 2 降 至 80% 你 将 如 何 处 理? A 气 管 导 管 是 新 的 4.0 号 导 管, 不 太 可 能 堵 塞 在 准 备 肺 部 听 诊 的 同 时,SpO 2 降 至 60% 无 法 检 测 呼 气 末 二 氧 化 碳 B 患 儿 腹 部 膨 隆 而 胸 廓 动 度 不 明 显, 听 不 见 呼 吸 音 SpO 2 降 至 45%, 心 率 降 至 60 次 / 分 并 不 确 定 气 管 导 管 是 否 在 气 管 内 与 会 学 员 需 迅 速 回 到 A 去 检 查 气 管 导 管 的 位 置 A 再 次 喉 镜 检 查 发 现 气 管 导 管 不 在 气 管 内 再 次 气 管 插 管 前, 患 者 SpO 2 已 降 至 30% B 胸 廓 动 度 明 显, 饱 和 度 迅 速 恢 复 至 96% 这 个 病 例 强 调 了 在 ABCDE 处 理 方 案 中, 在 进 入 下 一 步 骤 前, 解 决 好 本 步 骤 内 的 问 题 很 重 要
病 例 8 你 将 为 一 名 75 岁 臀 部 骨 折 拟 行 切 开 复 位 内 固 定 术 的 高 龄 妇 女 实 施 麻 醉 患 者 于 一 周 前 跌 倒 后 一 直 在 等 待 手 术 患 者 有 老 年 痴 呆, 不 能 清 楚 讲 述 病 史 在 患 者 胸 骨 右 缘 可 闻 及 Ⅲ 度 收 缩 期 杂 音, 向 右 侧 颈 动 脉 放 散 听 诊 肺 底 部 呼 吸 音 较 弱, 双 肺 可 闻 及 粗 湿 啰 音 以 芬 太 尼 硫 喷 妥 钠 阿 曲 库 铵 诱 导 全 麻 插 管 后, 将 麻 醉 机 与 气 管 导 管 连 接, 吸 入 氧 气 和 氟 烷 维 持 麻 醉 将 患 者 搬 至 手 术 床 上 摆 好 体 位 后, 接 上 脉 搏 血 氧 探 头 却 没 有 读 数 测 量 血 压 却 发 现 很 难 测 到 血 压, 重 新 测 量 数 次 仍 旧 测 不 到 血 压 仍 可 触 及 颈 动 脉 搏 动 你 将 如 何 处 理? A 气 管 导 管 位 置 准 确 B 听 诊 肺 部 患 者 是 否 有 肺 膨 胀 不 全 肺 炎 或 两 者 皆 有? 是 否 发 生 误 吸? C 患 者 是 否 发 生 充 血 性 心 力 衰 竭? 是 否 有 主 动 脉 瓣 狭 窄? 低 血 压 是 否 只 是 主 动 脉 瓣 狭 窄 的 一 个 表 现? 是 否 有 低 血 容 量 的 表 现? D 患 者 的 低 血 压 是 因 为 使 用 硫 喷 妥 钠 和 / 或 氟 烷 造 成 的 么? 处 理 方 案 是 什 么? 这 是 一 个 复 杂 的 病 例, 从 中 可 以 讨 论 出 许 多 有 意 义 的 临 床 病 因 E 脉 搏 氧 饱 和 度 仪 出 现 什 么 故 障? 如 果 外 周 动 脉 搏 动 微 弱 或 缺 失, 它 还 能 否 正 常 工 作? 患 者 体 温 过 低? 脉 搏 氧 监 测 仪 是 否 真 的 在 工 作?
病 例 9 你 将 为 一 例 45 岁, 拟 行 腹 腔 镜 胆 囊 切 除 术 的 女 性 患 者 实 施 麻 醉 术 前 访 视 你 注 意 到 她 有 明 显 突 起 的 上 切 牙 以 芬 太 尼 硫 喷 妥 钠 氯 化 琥 珀 胆 碱 诱 导 麻 醉, 随 后 面 罩 给 氧 控 制 呼 吸 当 肌 松 作 用 充 分 时 插 管 在 喉 镜 下, 只 能 看 见 会 厌 尖 端, 尝 试 插 管 却 不 成 功 听 见 脉 搏 氧 饱 和 度 仪 提 示 音 的 音 调 在 降 低, 抬 头 看 读 数 为 90% 给 患 者 做 呼 吸 使 脉 搏 氧 饱 和 度 升 至 96% 你 换 了 一 把 可 以 更 好 显 露 声 门 的 喉 镜 并 再 次 插 管, 仍 未 成 功 你 请 同 事 帮 忙, 尝 试 经 鼻 盲 探 插 管, 结 果 导 致 鼻 出 血 现 在 氧 饱 和 度 降 至 80%, 面 罩 通 气 越 来 越 困 难 你 将 如 何 处 理? A 对 未 曾 预 料 到 的 困 难 气 道 的 处 理 组 织 讨 论 不 能 插 管, 不 能 通 气 情 况 下 的 处 理 措 施 B - 误 吸 C 低 氧 之 后 发 生 的 严 重 心 动 过 缓 处 理 完 A + B 后 心 动 过 缓 将 得 以 缓 解 如 果 出 现 心 搏 骤 停 则 实 施 心 肺 复 苏 D 应 继 续 使 用 麻 醉 药 还 是 停 用? E 你 对 未 曾 预 料 到 的 困 难 气 道 的 备 用 方 案 是 什 么? 你 手 边 都 备 有 什 么 设 备?