颈 动 脉 狭 窄 介 入 的 价 值 使 狭 窄 或 闭 塞 血 管 恢 复 通 畅 防 止 栓 子 脱 落 形 成 远 端 血 管 栓 塞 维 持 脑 组 织 正 常 供 血 和 灌 注 减 少 局 部 血 管 内 血 栓 形 成 的 风 险 延 缓 或 阻 止 动 脉 粥 样 硬 化 的 发

颈 动 脉 介 入 治 疗 的 分 层 策 略 徐 格 林 南 京 军 区 南 京 总 医 院 神 经 内 科 南 京 大 学 神 经 病 学 研 究 所 You can find us at: www.chinaneurology.org

颈 动 脉 狭 窄 介 入 的 价 值 使 狭 窄 或 闭 塞 血 管 恢 复 通 畅 防 止 栓 子 脱 落 形 成 远 端 血 管 栓 塞 维 持 脑 组 织 正 常 供 血 和 灌 注 减 少 局 部 血 管 内 血 栓 形 成 的 风 险 延 缓 或 阻 止 动 脉 粥 样 硬 化 的 发 展

颈 动 脉 介 入 治 疗 的 分 层 策 略 临 床 症 状 分 层 病 因 分 层 病 变 程 度 分 层 侧 枝 循 环 和 代 谢 状 况 分 层 病 变 特 征 分 层 患 者 因 素 分 层 介 入 操 作 风 险 分 层 社 会 经 济 状 况 分 层

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症 状 性 vs 无 症 状 性 无 症 状 性 狭 窄 对 于 严 重 狭 窄 或 有 多 个 颈 部 动 脉 病 变 的 无 症 状 性 狭 窄 患 者, 可 能 产 生 局 部 或 全 脑 低 灌 注 状 态 对 这 类 患 者 进 行 干 预, 可 有 效 改 善 低 灌 注 状 态, 改 善 患 者 生 活 质 量, 降 低 中 风 风 险

男,64 岁, 头 晕, 记 忆 力 下 降 1 年 无 局 灶 性 神 经 系 统 体 征 DSA 提 示 LICA 99% 狭 窄, 支 架 置 入 后 上 述 症 状 明 显 缓 解

症 状 性 vs 无 症 状 性 症 状 性 狭 窄 即 使 狭 窄 程 度 不 严 重, 动 脉 粥 样 硬 化 斑 块 破 裂 所 形 成 的 栓 子 可 能 是 发 生 缺 血 事 件 的 主 要 原 因 对 这 类 患 者 的 积 极 干 预, 可 有 效 降 低 卒 中 风 险

女,66 岁 有 糖 尿 病 和 高 血 压 病 史 反 复 发 生 的 四 肢 乏 力 麻 木 近 1 年 来 认 知 功 能 明 显 下 降 DSA 提 示 双 侧 颈 动 脉 分 叉 部 斑 块 形 成, 均 有 约 50% 狭 窄 双 侧 颈 动 脉 支 架 置 入 术 后 随 访 一 年, 缺 血 症 状 未 再 发

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颈 动 脉 病 变 的 可 能 病 因 动 脉 粥 样 硬 化 (elderly) 动 脉 夹 层 ( 外 伤 性 自 发 性,young) 肌 纤 维 发 育 不 良 (young) 先 天 性 颈 动 脉 狭 窄 (young) Takayasu Diseases (young) 其 他 原 因 的 血 管 炎 性 病 变

男,54 岁 右 侧 Horner 交 叉 瘫, 右 侧 颈 部 疼 痛 入 院 DSA 提 示 右 颈 动 脉 C1 段 中 部 动 脉 夹 层 形 成 局 部 血 流 受 限

由 于 夹 层 较 大, 实 施 支 架 置 入 后, 仍 残 存 较 大 假 腔, 行 球 囊 后 扩 张, 假 腔 已 明 显 减 小 远 端 血 流 基 本 恢 复

一 年 后 复 查, 发 现 左 颈 内 动 脉 也 发 生 了 夹 层 位 置 与 右 侧 在 同 一 水 平 远 端 血 流 受 限 支 架 置 入 后, 残 留 有 较 大 假 腔, 球 囊 扩 张 后, 假 腔 基 本 消 失 远 端 血 流 恢 复

男,41 岁 阵 发 性 右 侧 肢 体 无 力 麻 木 3 天 左 眼 有 一 过 性 黑 朦 和 视 物 模 糊 无 高 血 压 和 糖 尿 病 病 史 诊 断 为 可 疑 血 管 炎

血 管 炎 患 者 经 抗 炎 治 疗 后 临 床 和 影 像 可 显 著 改 善, 往 往 无 需 介 入 治 疗 首 次 DSA 6 个 月 1 年 后 两 年 后

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颈 动 脉 狭 窄 介 入 治 疗 指 征 无 症 状 性 狭 窄 > 70% 症 状 性 狭 窄 > 50%

AHA 指 南 对 狭 窄 程 度 的 推 荐 轻 度 颈 动 脉 狭 窄 不 推 荐 采 用 CEA 或 CAS 对 于 狭 窄 率 <50% 的 患 者, 不 适 合 用 CEA 或 CAS 实 施 血 管 重 建 I IIa IIb III A 2010 年 AHA 指 南 证 据 来 源 (CEA vs Medicine) ECST ( RCT, 1991) NASCET (RCT, 1991) VACS (RCT, 1991)

颈 动 脉 病 变 的 介 入 治 疗 CAS 症 状 性 重 度 颈 动 脉 狭 窄 可 采 用 CAS 治 疗 对 于 用 血 管 超 声 诊 断 的 >70% 的 症 状 性 颈 内 动 脉 狭 窄, 或 用 血 管 造 影 诊 断 的 >50% 的 症 状 性 颈 内 动 脉 狭 窄, 若 介 入 相 关 的 并 发 症 不 高 于 CEA, 可 以 采 用 CAS 治 疗 I IIa IIb III B 新 增 证 据 新 增 推 荐 证 据 来 源 (CAS vs CEA) CAVATAS (RCT, 2001) EVA-3S (RCT, 2009) SPACE (RCT, 2009) CREST (RCT, 2010)

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脑 的 供 血 特 点 和 侧 枝 循 环 Willis 环 丰 富 的 侧 枝 循 环 储 备 多 支 供 血 动 脉 相 互 交 通 胚 胎 发 育 过 程 中 原 始 动 脉 再 开 放 三 叉 动 脉 原 始 耳 动 脉 舌 下 动 脉 寰 椎 节 前 动 脉

三 叉 动 脉

三 叉 动 脉

三 叉 动 脉

耳 动 脉

舌 下 动 脉

脑 的 供 血 动 脉 和 潜 在 侧 枝 循 环

潜 在 的 侧 枝 循 环 左 右 颈 动 脉 椎 动 脉 颈 内 动 脉 颈 外 动 脉 锁 骨 下 动 脉 颈 动 脉 锁 骨 下 动 脉 椎 动 脉

侧 枝 循 环 的 重 要 性 女,34 岁 Takayasu Disease, 左 锁 骨 下 和 左 颈 总 动 脉 闭 塞 由 于 建 立 了 丰 富 的 侧 枝 循 环, 临 床 症 状 轻 微

男,72 岁 因 健 康 查 体 发 现 右 侧 颈 内 动 脉 闭 塞 因 前 交 通 和 后 交 通 动 脉 开 放 良 好, 还 有 颈 外 的 代 偿 侧 枝, 患 者 无 任 何 临 床 症 状 病 变 血 管 未 行 介 入 治 疗

脑 的 血 供 和 代 谢 症 状 性 颈 动 脉 狭 窄 患 者, 左 侧 大 脑 半 球 低 代 谢

术 后 低 代 谢 率 有 所 改 善

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病 变 特 征 对 介 入 治 疗 的 影 响 钙 化 斑 块 稳 定 性 血 管 扭 曲 弥 漫 病 变 串 联 病 变 和 并 联 病 变

钙 化 Calcification 在 动 脉 粥 样 硬 化 发 生 部 位, 钙 化 是 常 见 现 象 钙 化 程 度 是 斑 块 稳 定 性 的 一 个 指 标, 同 时 也 是 影 响 血 管 成 形 和 支 架 置 入 术 效 果 的 一 个 重 要 因 素 因 此, 术 前 了 解 治 疗 部 位 钙 化 情 况 对 于 制 定 合 理 的 治 疗 方 案 是 非 常 重 要 的

CTA 是 评 价 钙 化 的 最 佳 方 法 女,65 岁 因 反 复 发 作 的 右 侧 肢 体 乏 力 入 院 DSA 提 示 左 颈 内 动 脉 起 始 部 严 重 狭 窄 ;CTA 矢 状 位 MIP 成 像 除 显 示 狭 窄 程 度 外, 同 时 可 见 狭 窄 处 有 明 显 钙 化 现 象

CTA 对 于 较 小 的 钙 化 点 也 能 清 晰 地 显 示 对 于 左 椎 动 脉 起 始 部 的 狭 窄,DSA 未 发 现 钙 化 现 象, 而 在 CTA 冠 状 位 MIP 重 组 像 上, 可 见 斑 块 内 有 钙 化 现 象

CTA 有 多 个 成 像 序 列 可 清 晰 显 示 钙 化 斑 块

钙 化 对 支 架 置 入 术 的 影 响 严 重 的 钙 化 可 影 响 导 管 导 丝 的 通 过 球 囊 扩 张 时 产 生 瓜 子 效 应 (watermelon seeds effect) 导 致 支 架 的 变 形 和 折 断 残 余 狭 窄 明 显 斑 块 破 裂 和 血 管 内 膜 的 损 伤

轻 度 点 状 钙 化 基 本 不 会 影 响 支 架 置 入 效 果 男,59 岁 因 口 齿 不 清 右 侧 肢 体 乏 力 入 院 CTA 提 示 左 颈 内 动 脉 起 始 部 重 度 狭 窄, 斑 块 周 围 有 点 状 钙 化 现 象 支 架 置 入 后 血 管 恢 复 通 常, 术 后 残 留 轻 度 狭 窄

严 重 钙 化 会 增 加 残 余 狭 窄 男,70 岁, 有 高 血 压 病 史 因 阵 发 性 左 侧 肢 体 麻 木 入 院 CTA 提 示 右 颈 内 动 脉 起 始 部 重 度 狭 窄 伴 明 显 钙 化, 支 架 置 入 后 在 钙 化 部 位 有 显 著 残 余 狭 窄, 并 有 斑 块 撕 裂 现 象

不 稳 定 斑 块 vulnerable plaque 治 疗 部 位 斑 块 的 稳 定 性 是 决 定 治 疗 方 案 的 重 要 因 素 不 稳 定 斑 块 引 起 缺 血 事 件 的 风 险 明 显 加 大, 应 该 是 介 入 治 疗 积 极 干 预 的 对 象 但 是, 不 稳 定 斑 块 在 治 疗 时 也 容 易 脱 落, 引 起 并 发 症 因 此, 治 疗 前 应 系 统 评 估 斑 块 的 稳 定 性, 充 分 权 衡 两 者 的 利 弊 得 失

积 极 干 预 不 稳 定 斑 块 男,71 岁 血 脂 高, 吸 烟 40 年 因 交 替 性 发 作 性 四 肢 无 力 入 院 ( 双 侧 TIA 交 替 发 作 ) B 超 提 示 双 颈 内 动 脉 起 始 部 中 度 狭 窄, 伴 有 不 稳 定 斑 块 形 成 ( 低 回 声 区 )

支 架 置 入 后, 实 施 了 后 扩 支 架 覆 盖 了 不 稳 定 斑 块

12 个 月 随 访 24 个 月 随 访 患 者 术 后 随 访 24 个 月, 未 再 发 生 缺 血 事 件 DSA 随 访 提 示 支 架 形 态 良 好, 血 流 通 畅

不 稳 定 斑 块 超 声 低 回 声 纤 维 帽 破 裂 溃 疡 斑 块 内 出 血 有 对 应 的 事 件 发 生

治 疗 部 位 血 管 扭 曲 Tortuosity 治 疗 部 位 血 管 扭 曲 会 影 响 置 入 支 架 的 形 态 在 实 施 球 囊 扩 张 或 支 架 置 入 时, 扭 曲 会 导 致 压 力 分 布 的 不 一 致, 引 起 血 管 内 膜 损 伤

目 标 血 管 极 度 扭 曲

对 于 位 于 弯 曲 部 位 的 狭 窄 ( 如 颈 动 脉 虹 吸 段, 较 高 的 扩 张 压 力 可 导 致 疼 痛 和 血 管 撕 裂 因 为 球 囊 在 高 压 时 趋 向 于 变 直, 使 各 部 位 受 力 不 均 一

病 变 范 围 过 大

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影 响 CAS 的 患 者 因 素 年 龄 性 别 脑 梗 死 的 大 小 和 时 间 糖 尿 病 高 血 压 心 脏 疾 病 病 史

年 龄 对 CAS 的 影 响 CREST 研 究

CAS 年 龄 和 症 状 的 交 互 作 用 CAPTURE 3500

性 别 对 CAS 的 影 响 CREST 研 究

影 响 CAS 预 后 的 因 素 Variable Symptomatic Pre-dilatation w/o EPD (n=143) Odds Ratio 2.46 2.44 2.17 3.09 2.93 3.15 4.97 2.21 Age 80 (n=788) 2.19 2.42 Multiple stents per procedure (n=196) 1.84 2.00 2.53 All Patients (3307) Symptomatic (479) Asymptomatic (2517) >80 (809) <80 (2611) CAPTURE 3500

CREST 高 龄 (>70 岁 ) 女 性 患 者, 在 实 施 CAS 时 可 能 会 有 额 外 风 险 Lancet Neurology

CAS 和 CEA 的 治 疗 时 机 CAS 或 CEA 应 尽 可 能 在 缺 血 事 件 2 周 内 对 于 适 合 CAS 或 CEA 的 TIA 或 卒 中 患 者, 如 果 没 有 早 期 手 术 的 禁 忌 症,CEA 应 在 事 件 发 生 后 2 周 内 实 施 有 大 范 围 脑 梗 死 患 者, 治 疗 应 在 两 周 后 I IIa IIb III B AHA 指 南 证 据 来 源 (CEA timing) CSIS ( Observational, 2002) ECST (RCT, 1991) NASCET (RCT, 1991)

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入 路 异 常 (Difficult approach) 髂 动 脉 或 腹 主 动 脉 异 常 主 动 脉 弓 的 扭 曲 三 型 弓 弓 上 血 管 迂 曲 均 可 能 影 响 介 入 治 疗 的 技 术 成 功 率 治 疗 前 应 对 入 路 进 行 系 统 评 估

异 常 的 主 动 脉 弓

弓 上 血 管 迂 曲

狭 窄 附 近 有 未 处 理 的 动 脉 瘤

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颈 动 脉 支 架 置 入 术 支 架 : 13600 保 护 伞 : 17000 导 丝 导 管 DSA:9000 手 术 费 :3000 住 院 费 ( 监 护, 术 前 检 查 ):5000 术 后 用 药 ( 波 力 维 半 年 ): 3600 共 计 :51200 元

2010 城 乡 居 民 人 均 可 支 收 入 城 镇 :19109 农 村 :4869 资 料 来 源 : 中 华 人 民 共 和 国 统 计 局 中 国 社 会 发 展 年 度 统 计 报 告

NNT 症 状 性 : NNT=20-30 非 症 状 性 : NNT=70-100

Take home message 并 不 是 所 有 颈 动 脉 狭 窄 患 者 都 能 获 益 于 血 管 内 介 入 治 疗 需 要 通 过 系 统 分 层, 建 立 个 体 化 方 案, 提 高 介 入 治 疗 的 疗 效

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