神 经 系 统 疾 病 症 状 及 定 位 (3) 第 三 军 医 大 学 第 二 附 属 医 院 神 经 精 神 病 学 赵 士 福 博 士 副 教 授 Tel:774443;Email:zhaoshifu@Tmmu.edu.cn
导 课 : 上 次 课 内 容 回 顾 颅 神 经 多 少 对? 每 根 损 害 的 表 现?
教 学 内 容 : 教 材 第 二 章 : 第 十 十 一 十 四 十 五 节 ; 第 五 章 1. 躯 体 感 觉 障 碍 - 感 觉 系 统 病 变 定 位 2. 瘫 痪 - 锥 体 系 统 病 变 3. 不 自 主 运 动 - 基 底 节 病 变 的 定 位 诊 断 4. 共 济 失 调 - 小 脑 病 变 的 定 位 诊 断 5. 神 经 系 统 定 位 诊 断 原 则
教 学 目 标 与 要 求 掌 握 感 觉 障 碍 类 型 及 定 位 掌 握 瘫 痪 表 现 及 定 位 掌 握 不 自 主 运 动 小 脑 病 变 的 常 见 症 状 掌 握 神 经 系 统 定 位 诊 断 原 则 理 解 症 状 体 征 与 解 剖 关 系, 学 会 应 用 定 位 诊 断 思 维 方 法
重 点 与 难 点 重 点 1 感 觉 障 碍 类 型 及 定 位 2 上 下 运 动 神 经 元 损 害 的 区 别 3 基 底 节 病 变 的 症 状 4 小 脑 病 变 的 症 状 难 点 : 基 底 节 病 变 的 症 状 ; 小 脑 病 变 症 状 及 定 位
一 感 觉 障 碍 定 位 诊 断
( 一 ) 解 剖 基 础 1 感 觉 传 导 路 3 个 神 经 元 1 次 交 叉
2 节 段 性 感 觉 支 配 ; 立 爬 位 感 觉 神 经 支 配 区 域
3 脊 髓 内 感 觉 传 导 束 层 次 排 列 : 未 交 叉 传 导 束 : 上 外 下 内 已 交 叉 传 导 束 : 上 内 下 外 * 在 髓 内 与 髓 外 占 位 病 变 的 鉴 别 上 有 重 要 价 值
( 二 ). 感 觉 障 碍 的 临 床 表 现 1 抑 制 性 症 状 : 完 全 性 感 觉 缺 失 (e.g, polyneuropathy) 分 离 性 感 觉 障 碍 (e.g, syringomyelia)
2 刺 激 性 症 状 : 感 觉 过 敏 (hypersthesia) 感 觉 倒 错 (dysesthesia) 感 觉 过 度 (hyperpathia) 感 觉 异 常 (paresthesia) 疼 痛 (pain)-- 局 部 性 \ 放 射 性 \ 扩 散 性 & 牵 涉 性
( 三 ) 感 觉 障 碍 的 解 剖 类 型 * 1 末 稍 型 : 病 位 : 末 梢 神 经 2 神 经 干 型 : 病 位 : 周 围 神 经 干
3 节 段 型 : 后 根 病 变 导 致 相 应 节 段 性 分 布 的 感 觉 缺 失 或 退, 往 往 伴 有 根 痛 后 角 型 : 产 生 节 段 性 分 布 的 分 离 性 感 觉 障 碍 前 连 合 型 : 两 侧 对 称 性 节 段 性 痛 温 觉 减 退 或 缺 失
4 传 导 束 型 : 特 点 : (1) 病 灶 水 平 以 下 感 觉 障 碍 (2) 如 病 灶 位 于 纤 维 交 叉 前, 则 病 灶 同 侧 感 觉 障 碍 ; 如 病 灶 位 于 纤 维 交 叉 后, 则 病 灶 对 侧 感 觉 障 碍 脑 干 - 交 叉 型, 脑 干 以 上 - 偏 身 型 皮 层 - 单 肢 (3) 可 为 分 离 性 感 觉 障 碍 : 脊 丘 侧 束 痛 温 觉 ; 后 索 ( 簿 楔 束 ) 深 感 觉 触 觉
脊 髓 半 切 综 合 征 (Brown-Sequard syndrome) 病 变 平 面 以 下 对 侧 痛 温 觉 丧 失 同 侧 深 感 觉 丧 失 上 运 动 神 经 元 瘫 痪 脊 髓 横 贯 性 损 害 病 变 平 面 以 下 全 部 感 觉 障 碍 截 瘫 或 四 肢 瘫 尿 便 障 碍 见 于 急 性 脊 髓 炎 \ 脊 髓 压 迫 症 后 期
5. 交 叉 型 同 侧 面 部 \ 对 侧 偏 身 痛 温 觉 减 退 或 丧 失, 伴 其 它 结 构 损 害 症 状 & 体 征 小 脑 后 下 动 脉 闭 塞 (Wallenberg 综 合 征 ) 病 变 累 及 三 叉 神 经 脊 束 \ 脊 束 核 & 对 侧 已 交 叉 的 脊 髓 丘 脑 侧 束
6. 偏 身 型 脑 桥 \ 中 脑 \ 丘 脑 & 内 囊 等 7. 单 肢 型 大 脑 皮 质 感 觉 区 分 布 较 广 局 灶 病 变 仅 损 及 部 分 感 觉
各 种 感 觉 障 碍 的 类 型
二 瘫 痪 - 锥 体 系 统 病 变 定 位
( 一 ) 锥 体 系 统 的 解 剖 生 理 : 1 上 位 运 动 神 经 元 包 括 皮 质 脑 干 束 皮 质 脊 髓 束
2 下 位 运 动 神 经 元 包 括 脊 髓 前 角 运 动 细 胞 颅 神 经 运 动 核 及 其 发 出 的 神 经 轴 突 直 接 支 配 骨 骼 肌 的 随 意 运 动
( 二 ) 上 下 位 运 动 神 经 元 瘫 痪 表 现 及 定 位 诊 断 表 现 : 1. 弛 缓 性 瘫 痪 (flaccid paralysis) 下 运 动 神 经 元 瘫 或 周 围 性 瘫 下 运 动 神 经 元 病 变 所 致 2. 痉 挛 性 瘫 痪 (spastic paralysis) 上 运 动 神 经 元 瘫 痪 因 瘫 痪 肢 体 肌 张 力 增 高 而 得 名
上 下 位 运 动 神 经 元 瘫 痪 的 鉴 别 诊 断 上 运 动 N 元 病 变 下 运 动 N 元 病 变 瘫 痪 偏 身 or 整 各 肢 体 肌 群 分 布 肌 萎 缩 无 有 肌 张 力 高 低 腱 反 射 增 强 低 病 理 反 射 + - 束 颤 无 有 EMG - +
上 运 动 神 经 元 瘫 痪 定 位 皮 层 运 动 区 皮 层 下 白 质 内 囊 脑 干 脊 髓
* 内 囊 (internal capsule) * 运 动 纤 维 最 集 中 出 现 三 偏 征
* 脑 干 (brain stem) 交 叉 性 瘫 痪 (crossed paralysis) 病 灶 水 平 同 侧 脑 神 经 下 运 动 神 经 元 性 瘫 对 侧 肢 体 上 运 动 神 经 元 性 瘫 ( 包 括 病 变 水 平 以 下 对 侧 脑 神 经 上 运 动 神 经 元 性 瘫 ) Weber 综 合 征 Millard-Gubler 综 合 征 Foville 综 合 征 Jackson 综 合 征
Foville syndrome Millard-Gubler syndrome
Weber s syndrome Parinaud s syndrome
下 运 动 神 经 元 瘫 痪 定 位 前 角 细 胞 前 根 神 经 丛 周 围 神 经
三 不 自 主 运 动 - 基 底 节 病 变 定 位
( 一 ) 解 剖 与 生 理 1. 基 底 节 basal ganglia 包 括 纹 状 体 红 核 黑 质 丘 脑 底 核 等 属 锥 体 外 运 动 系 统
纹 状 体 尾 状 核 豆 状 核 壳 核 苍 白 球 新 纹 状 体 旧 纹 状 体 肌 张 力 低 运 动 增 多 肌 张 力 高 运 动 减 少
2. 纹 状 体 传 入 及 传 出 : 纹 状 体 传 入 : 1 皮 层 运 动 区 4 运 动 前 区 6 豆 状 核 2 丘 脑 苍 白 球 3 红 核 黑 质 丘 脑 底 核 苍 白 球 4 脑 干 中 缝 核 纹 状 体 纹 状 体 传 出 : 苍 白 球 豆 核 袢 豆 核 束 丘 脑 皮 层 4 6 纹 状 体 红 核 黑 质 丘 脑 底 核 桥 延 脑 网 状 结 构 红 核 脊 髓 束 网 状 脊 髓 束 脊 髓
3. 功 能 : 维 持 及 调 节 身 体 姿 势 协 调 运 动 调 节 肌 张 力
( 二 ) 基 底 节 区 病 变 临 床 表 现 1. 静 止 性 震 颤 (static tremor) 帕 金 森 病 特 征 性 体 征 与 意 向 性 震 颤 ( 小 脑 病 变 ) 不 同 2. 肌 强 直 (rigidity) 铅 管 样 强 直 (lead-pipe rigidity) 齿 轮 样 强 直 (cogwheel rigidity)
3. 舞 蹈 症 (chorea) 不 规 则 \ 无 节 律 \ 粗 大 的 动 作, 不 能 随 意 控 制 伴 肢 体 张 力 低 4. 手 足 徐 动 症 (athetosis) 5. 偏 身 投 掷 运 动 (hemiballismus) 肢 体 近 端 粗 大 无 规 律 投 掷 样 运 动 对 侧 丘 脑 底 核 及 联 系 的 苍 白 球 外 侧 部 病 变
6. 肌 张 力 障 碍 (dystonia) 异 常 肌 收 缩 引 起 缓 慢 扭 转 样 不 自 主 运 动 或 姿 势 异 常 痉 挛 性 斜 颈 (spasmodic torticollis) 局 限 性 肌 张 力 障 碍 颈 肌 痉 挛 性 收 缩, 使 头 部 缓 慢 不 自 主 扭 曲 & 转 动 7. 抽 动 秽 语 (Gilles de la Tourette) 综 合 征 多 部 位 \ 突 发 的 重 复 性 肌 肉 抽 动
基 底 节 病 变 引 起 两 大 症 状 群 比 较 一. 苍 白 球 黑 质 病 变 的 表 现 : 肌 张 力 增 高 运 动 减 少 症 候 群 1. 肌 强 直 ( 肌 张 力 增 高 ) (1) 铅 管 样 肌 强 直 齿 轮 状 肌 强 直 (2) 特 殊 姿 势 (3) 面 具 脸 (4) 联 合 动 作 减 少 (5) 慌 张 步 态 2. 静 止 性 震 颤 * 帕 金 森 病 作 为 代 表 二. 尾 状 核 壳 核 病 变 的 表 现 : 肌 张 力 降 低 肌 张 力 游 走 性 改 变 运 动 增 多 症 候 群 1. 舞 蹈 样 运 动 : 肢 体 不 规 则 的 无 节 律 的 不 能 控 制 的 动 作 2. 手 足 徐 动 症 : 上 肢 远 端 肌 张 力 游 走 性 改 变 3. 扭 转 痉 挛 : 躯 干 肌 肉 张 力 的 游 走 性 改 变 痉 挛 性 斜 颈 是 其 局 限 性 的 类 型
四 共 济 失 调 - 小 脑 病 变 的 定 位 诊 断
共 济 失 调 ataxia: 由 小 脑 本 体 感 觉 及 前 庭 功 能 障 碍 导 致 的 协 调 运 动 不 能 和 运 动 笨 拙 四 种 类 型 : 小 脑 性 共 济 失 调 大 脑 性 共 济 失 调 感 觉 性 共 济 失 调 前 庭 性 共 济 失 调 今 天 主 要 讲 小 脑 病 变 引 起 共 济 失 调 及 相 关 症 状
( 一 ) 解 剖 基 础 古 小 脑 旧 小 脑 新 小 脑
( 一 ) 小 脑 的 传 入 传 出 径 路 1 传 入 径 路 : (1) 皮 质 脑 桥 小 脑 径 路 : 额 桥 束 交 叉 脑 桥 核 - 脑 桥 臂 小 脑 半 球 皮 质 颞 桥 束 (2) 脊 髓 小 脑 径 路 : 脊 髓 小 脑 前 束 结 合 臂 小 脑 蚓 部 脊 髓 小 脑 后 束 绳 状 体 (3) 前 庭 小 脑 径 路 前 庭 神 经 绒 球 小 结 叶 顶 核 前 庭 小 脑 束
2 传 出 径 路 : (1) 齿 状 核 红 核 丘 脑 束 : 交 叉 小 脑 齿 状 核 - 红 核 丘 脑 皮 质 运 动 区 (2) 齿 状 核 红 核 脊 髓 径 路 : 交 叉 交 叉 小 脑 半 球 深 部 核 团 ( 齿 状 核 ) 小 脑 结 合 臂 - 红 核 - 脊 髓 前 角 运 动 神 经 元 协 调 肌 活 动 (3) 顶 核 延 髓 脊 髓 径 路 : 前 庭 外 侧 核 小 脑 绒 球 小 结 叶 顶 核 脊 髓 前 角 运 动 神 经 元 延 髓 网 状 结 构 维 持 平 衡 调 节 姿 势
( 二 ) 小 脑 的 生 理 功 能 小 脑 蚓 部 是 躯 干 肌 的 代 表 区, 小 脑 半 球 为 肢 体 的 代 表 区 小 脑 蚓 部 的 功 能 为 调 节 姿 势 维 持 平 衡 小 脑 半 球 的 功 能 为 协 调 同 侧 肢 体 的 精 细 活 动
( 三 ) 小 脑 病 变 的 临 床 表 现 * 1. 共 济 失 调 : (1) 联 合 屈 曲 (2) 辨 距 不 良 (3) 轮 替 运 动 失 常 (4) 意 向 性 震 颤 ( 指 鼻 试 验 ) (5) 跟 膝 胫 试 验 不 能 正 确 完 成 (6) 吟 诗 样 言 语
2. 肌 张 力 减 低 : 肌 张 力 减 低 腱 反 射 减 弱 膝 反 射 呈 钟 摆 样 回 跳 现 象 3. 其 它 : (1) 蹒 跚 步 态 ( 醉 汉 步 态 ) (2) 眼 球 震 颤
( 四 ). 小 脑 病 变 的 定 位 诊 断 * 1. 小 脑 蚓 部 综 合 症 : (1) 躯 干 共 济 失 调 : 蹒 跚 步 态 ; 联 合 屈 曲 (2) 言 语 共 济 失 调 : 吟 诗 样 言 语
2. 小 脑 半 球 综 合 征 : (1) 肢 体 共 济 失 调 : 辨 距 不 良, 轮 替 运 动 失 常, 意 向 性 震 颤, 跟 膝 胫 试 验 不 能 准 确 完 成 (2) 肌 张 力 减 低 : 肌 张 力 降 低, 腱 反 射 减 弱, 呈 钟 摆 样, 回 跳 现 象 (3) 向 病 侧 倾 倒 (4) 眼 球 震 颤
五 神 经 系 统 定 位 诊 断 原 则
神 经 系 统 疾 病 诊 断 包 括 2 方 面 : 定 位 诊 断 topical diagnosis: 确 定 病 变 的 部 位 定 性 诊 断 Etiologic: 确 定 病 变 的 性 质
定 位 诊 断 原 则 : 1. 纵 向 水 平 的 确 定 : (1) 肌 肉 病 变 : 瘫 痪, 无 感 觉 障 碍 (2) 周 围 神 经 病 变 : 按 末 稍 型 干 型 丛 型 根 型, 各 有 其 分 布 特 点 (3) 脊 髓 病 变 : 病 变 分 布 呈 节 段 型, 或 传 导 束 型 由 感 觉 障 碍 上 平 面 确 定 病 灶 水 平,
(4) 脑 干 病 变 : 特 点 为 交 叉 性 瘫 痪, 由 受 损 颅 神 经 确 定 病 灶 水 平 (5) 小 脑 : 有 特 征 性 症 状 和 体 征 (6) 内 囊 : 有 特 征 性 表 现 (7) 皮 层
2. 横 面 部 位 的 确 定 中 枢 神 经 系 统 : 要 确 定 是 局 灶 性 多 灶 性 弥 漫 性 系 统 性
(1) 脊 髓 : 按 累 及 灰 质 不 同 部 位 白 质 不 同 传 导 束 的 功 能 障 碍 来 确 定 (2) 脑 干 : 如 :Weber's 综 合 征 ; Millard-Gubler's 综 合 征 ;Wallenberg's 综 合 征 等 (3) 小 脑 : 小 脑 蚓 部 综 合 征, 小 脑 半 球 综 合 征
(4) 基 底 节 : 黑 质 苍 白 球 : 肌 张 力 增 高, 运 动 减 少 尾 状 核 壳 核 : 肌 张 力 降 低, 运 动 过 多 (5) 大 脑 皮 质 : 按 功 能 分 区 的 损 害 表 现 确 定
3. 遵 循 一 元 论 原 则 能 以 一 个 局 灶 来 解 释 病 人 所 有 症 状 体 征 者, 首 先 考 虑 单 一 病 灶 实 在 不 能 解 释, 再 考 虑 为 多 灶 性 或 弥 漫 性 损 害
小 结 : 感 觉 障 碍 的 临 床 类 型 及 病 变 部 位 锥 体 束 病 变 的 临 床 表 现 不 自 主 运 动 表 现 形 式 小 脑 病 变 的 表 现 神 经 系 统 疾 病 定 位 诊 断 原 则
复 习 思 考 题 : 感 觉 障 碍 的 类 型 上 下 运 动 神 经 元 损 害 的 区 别 锥 体 外 系 病 变 的 临 床 特 点 小 脑 病 变 的 临 床 特 点 参 阅 校 网 络 课 程