844 Chinese Journal of Reparative and Reconstructive Surgery, July 2016, Vol. 30, No.7 patients at 3-8 months (mean, 5.3 months) after surgery. The ES

中 国 修 复 重 建 外 科 杂 志 2016 年 7 月 第 30 卷 第 7 期 843 横 突 植 骨 在 单 节 段 胸 椎 结 核 手 术 中 的 疗 效 观 察 论 著 桂 菲, 张 圆, 唐 可, 钟 伟 洋, 贺 单 双, 罗 小 辑, 权 正 学 重 庆 医 科 大 学 附 属 第 一 医 院 骨 科 ( 重 庆,400016) 摘 要 目 的 探 讨 应 用 后 路 彻 底 病 灶 清 除 横 突 植 骨 内 固 定 术 治 疗 单 节 段 胸 椎 结 核 的 临 床 效 果 方 法 2014 年 3 月 - 2015 年 5 月, 行 后 路 彻 底 病 灶 清 除 横 突 植 骨 内 固 定 术 治 疗 17 例 胸 椎 结 核 患 者 男 10 例, 女 7 例 ; 年 龄 18 ~ 70 岁, 平 均 48.5 岁 病 程 1 ~ 9 个 月, 平 均 4 个 月 病 变 累 及 节 段 :T 4 5 2 例,T 6 7 5 例,T 7 8 3 例, T 9 10 2 例,T 10 11 4 例,T 11 12 1 例 记 录 患 者 手 术 时 间 术 中 出 血 量 住 院 时 间 ; 术 后 即 刻 常 规 行 胸 椎 正 侧 位 X 线 片 评 估 减 压 及 内 固 定 情 况, 随 访 期 间 行 胸 椎 正 侧 位 X 线 片 或 CT 检 查 判 定 融 合 效 果 ; 记 录 并 比 较 手 术 前 后 红 细 胞 沉 降 率 (erythrocyte sedimentation rate,esr) C 反 应 蛋 白 (C reactive protein,crp) 背 部 疼 痛 视 觉 模 拟 评 分 (VAS) Oswestry 功 能 障 碍 指 数 (ODI) 后 凸 Kyphosis 角, 神 经 功 能 采 用 美 国 脊 柱 损 伤 协 会 (ASIA) 标 准 进 行 分 级 结 果 手 术 时 间 165 ~ 220 min, 平 均 184 min; 术 中 出 血 量 150 ~ 800 ml, 平 均 231 ml; 住 院 时 间 12 ~ 26 d, 平 均 18 d 术 后 均 无 术 区 血 肿 伤 口 裂 开 等 早 期 并 发 症 发 生 17 例 均 获 随 访, 随 访 时 间 9 ~ 22 个 月, 平 均 17.9 个 月 均 未 发 生 植 骨 失 败 内 固 定 物 折 断 胸 腔 积 液 脑 脊 液 漏 伤 口 感 染 窦 道 形 成 等 并 发 症 患 者 术 后 均 获 满 意 椎 间 融 合, 融 合 时 间 3 ~ 8 个 月, 平 均 5.3 个 月 术 后 即 刻 及 末 次 随 访 时 的 ESR CRP VAS 评 分 ODI 及 后 凸 Kyphosis 角 均 较 术 前 显 著 改 善 (P<0.05); 末 次 随 访 时 ESR CRP VAS 评 分 ODI 较 术 后 即 刻 进 一 步 改 善 (P<0.05), 但 后 凸 Kyphosis 角 与 术 后 即 刻 比 较 差 异 无 统 计 学 意 义 (P>0.05) 末 次 随 访 时 患 者 神 经 功 能 损 害 均 得 到 较 大 改 善, 术 前 1 例 ASIA C 级 及 6 例 D 级 患 者 均 恢 复 至 E 级 结 论 横 突 植 骨 应 用 于 单 节 段 胸 椎 结 核 手 术 中, 是 一 种 安 全 可 靠 有 效 的 新 型 植 骨 方 式 关 键 词 胸 椎 结 核 ; 横 突 植 骨 ; 内 固 定 ; 后 路 清 创 THERAPEUTIC EVALUATION OF INTERTRANSVERSE BONE GRAFT FOR SINGLE SEGMENTAL THORACIC SPINAL TUBERCULOSIS GUI Fei, ZHANG Yuan, TANG Ke, ZHONG Weiyang, HE Danshuang, LUO Xiaoji, QUAN Zhengxue. Department of Orthopedics, the First Affiliated Hospital of Chongqing Medical University, Chongqing, 400016, P.R.China. Corresponding author: QUAN Zhengxue, E-mail: quanzx18@126.com Abstract Objective To explore the effectiveness of intertransverse bone graft after debridement and fusion combined with posterior instrumentation in patients with single segmental thoracic tuberculosis. Methods Between March 2014 and May 2015, 17 cases of thoracic tuberculosis were treated by the surgery of intertransverse bone graft after debridement and fusion combined with posterior instrumentation. There were 10 males and 7 females with an average age of 48.5 years (range, 18-70 years), and with a mean disease duration of 4 months (range, 1-9 months). The affected segments included T 4, 5 in 2 cases, T 6, 7 in 5 cases, T 7, 8 in 3 cases, T 9, 10 in 2 cases, T 10, 11 in 4 cases, and T 11, 12 in 1 case. The operation time, intraoperative blood loss, and hospitalization time were recorded. Postoperative plain radiography was taken to assess the decompression and internal fixation, and the fusion effect was evaluated by X-ray or CT examination. The erythrocyte sedimentation rate (ESR), C reactive protein (CRP), visual analogue scale (VAS), Oswestry disability index (ODI), and Kyphosis angle were recorded and compared; the nerve function was evaluated by American Spinal Injury Association (ASIA). Results The mean operation time, intraoperative blood loss, and hospitalization time were 184 minutes (range, 165-220 minutes), 231 ml (range, 150-800 ml), and 18 days (range, 12-26 days) respectively. No complication of hematoma or wound dehiscence was found. All patients were followed up 17.9 months on average (range, 9-22 months). No bone graft failure, internal fixation broken, pleural effusion, cerebrospinal fluid leakage, wound infection, fistula formation, and other complications occurred. Satisfactory intervertebral fusion was obtained in all DOI:10.7507/1002-1892.20160172 通 信 作 者 : 权 正 学, 教 授, 硕 士 生 导 师, 研 究 方 向 : 脊 柱 脊 髓 损 伤,E-mail:quanzx18@126.com 网 络 出 版 时 间 :2016-7-4 16:12:54; 网 络 出 版 地 址 :http://www.cnki.net/kcms/detail/51.1372.r.20160704.1612.020.html

844 Chinese Journal of Reparative and Reconstructive Surgery, July 2016, Vol. 30, No.7 patients at 3-8 months (mean, 5.3 months) after surgery. The ESR, CRP, VAS score, ODI score, and Kyphosis angle were significantly improved at immediate after operation and last follow-up when compared with preoperative ones (P<0.05), and the ESR, CRP, VAS score and ODI score at last follow-up were significantly better than those at immediate after operation (P<0.05). At last follow-up, the nerve function was recovered to ASIA grade E from grade C (1 case) and grade D (6 cases). Conclusion Intertransverse bone graft is a reliable, safe, and effective way of bone graft applied to the single segmental thoracic spinal tuberculosis. Key words Thoracic tuberculosis; Intertransverse bone graft; Internal fixation; Posterior debridement 脊 柱 结 核 作 为 最 常 见 的 肺 外 结 核, 其 发 生 率 约 6.67% [1] 各 脊 柱 节 段 均 可 受 累, 其 中 以 胸 椎 结 核 最 [2-4] 为 多 见 由 于 结 核 破 坏 使 椎 体 塌 陷, 导 致 脊 柱 后 [5] 凸 畸 形 神 经 功 能 损 害, 甚 至 脊 髓 受 压 近 年 来, 随 着 椎 弓 根 螺 钉 内 固 定 系 统 的 发 展, 对 于 由 结 核 病 灶 破 坏 引 起 的 局 部 节 段 后 凸 畸 形, 后 路 病 灶 清 除 植 骨 融 合 椎 弓 根 螺 钉 内 固 定 术 能 良 好 矫 正 局 部 后 凸 [5-6] 畸 形, 重 建 脊 柱 稳 定 性, 越 来 越 受 到 重 视 目 前 报 道 的 胸 椎 结 核 手 术 中 常 用 植 骨 方 式 有 髂 骨 植 骨 肋 骨 植 骨 同 种 异 体 骨 及 钛 网 植 骨, 横 突 植 骨 罕 见 报 道 现 回 顾 分 析 2014 年 3 月 - 2015 年 5 月, 我 们 采 用 后 路 彻 底 病 灶 清 除 横 突 植 骨 内 固 定 术 治 疗 的 17 例 胸 椎 结 核 患 者 临 床 资 料, 评 价 横 突 植 骨 的 疗 效 报 告 如 下 1 临 床 资 料 1.1 一 般 资 料 本 组 男 10 例, 女 7 例 ; 年 龄 18 ~ 70 岁, 平 均 48.5 岁 病 程 1 ~ 9 个 月, 平 均 4 个 月 病 变 累 及 节 段 :T 4 5 2 例,T 6 7 5 例,T 7 8 3 例,T 9 10 2 例,T 10 11 4 例,T 11 12 1 例 所 有 患 者 术 前 常 规 行 胸 椎 正 侧 位 X 线 片 CT MRI 检 查, 并 完 善 痰 检 找 结 核 杆 菌 血 清 结 核 抗 体 检 测, 排 除 开 放 性 肺 结 核 或 急 性 粟 粒 性 肺 结 核 病 灶 均 累 及 前 中 柱, 后 柱 未 累 及 ; 发 现 硬 膜 外 脓 肿 3 例, 脊 柱 旁 脓 肿 3 例 4 例 既 往 有 明 确 肺 结 核 病 史,1 例 有 结 核 性 胸 膜 炎 病 史,1 例 有 下 肢 进 行 性 瘫 痪 症 状 ;1 例 既 往 有 喉 癌 病 史, 已 行 根 治 手 术 正 规 放 化 疗 ;6 例 有 长 期 吸 烟 史 术 前 红 细 胞 沉 降 率 (erythrocyte sedimentation rate,esr) C 反 应 蛋 白 (C reactive protein,crp) 背 部 疼 痛 视 觉 模 拟 评 分 (VAS) Oswestry 功 能 障 碍 指 数 (ODI) 后 凸 Kyphosis 角 见 表 1 术 前 神 经 功 能 采 用 美 国 脊 柱 损 伤 协 [7] 会 (ASIA) 分 级,C 级 1 例 D 级 6 例 E 级 10 例 1.2 手 术 方 法 患 者 术 前 均 接 受 标 准 抗 结 核 化 疗 : 异 烟 肼 300 mg(1 次 /d) 利 福 霉 素 500 mg(2 次 /d) 乙 胺 丁 醇 750 mg(1 次 /d) 吡 嗪 酰 胺 1 500 mg(1 次 /d), 疗 程 2 ~ 8 周 待 患 者 结 核 中 毒 症 状 改 善,ESR 低 于 80 mm/1 h, 无 低 热 贫 血, 食 欲 恢 复, 营 养 不 良 纠 正 后 开 始 手 术 患 者 于 气 管 插 管 全 麻 后 取 俯 卧 位,C 臂 X 线 机 透 视 定 位 病 椎 取 后 正 中 切 口, 骨 膜 下 剥 离 暴 露 脊 柱 后 方 结 构, 包 括 病 椎 上 下 邻 近 正 常 椎 体 棘 突 椎 板 关 节 突 关 节 横 突 在 定 位 针 及 C 臂 X 线 机 辅 助 下 植 入 椎 弓 根 螺 钉, 切 除 责 任 节 段 双 侧 椎 板, 直 视 硬 膜 囊 及 神 经 根 下 减 压 椎 管, 视 情 况 切 除 病 椎 椎 弓 根 以 利 于 清 创 选 择 适 当 长 度 钛 棒, 适 当 弯 曲 后 植 入, 以 保 持 脊 柱 的 稳 定 性 及 防 止 病 灶 清 除 及 减 压 过 程 中 损 伤 脊 髓 吸 引 管 吸 脓, 用 各 型 刮 匙 咬 骨 钳 及 骨 刀 彻 底 清 除 病 灶 组 织 ( 炎 性 肉 芽 组 织 坏 死 椎 间 盘 病 变 骨 质 ), 直 至 看 见 新 鲜 渗 血 的 椎 骨 完 整 截 取 邻 近 正 常 椎 体 一 侧 横 突, 将 其 两 端 修 整, 使 之 成 为 具 有 环 形 皮 质 骨 两 端 为 双 面 松 质 骨 的 柱 状 支 撑 体, 根 据 椎 间 隙 缺 损 情 况 植 入 1 ~ 2 个 横 突, 适 当 加 压, 锁 紧 内 固 定 于 病 灶 内 放 置 链 霉 素 1.0 g 异 烟 肼 300 mg, 切 口 内 留 置 引 流 管 2 根, 逐 层 关 闭 切 口, 切 取 标 本 送 细 菌 培 养 及 病 理 检 查 1.3 术 后 处 理 及 随 访 指 标 术 后 密 切 观 察 引 流 液 性 质 及 手 术 相 关 并 发 症, 如 未 出 现 出 血 并 发 症 且 引 流 量 <50 ml/d, 则 术 后 72 h 后 拔 除 引 流 管 ; 术 后 预 防 性 应 用 抗 生 素 3 d, 继 续 同 术 前 方 案 抗 结 核 治 疗 1 年 ; 指 导 患 者 注 意 相 关 药 物 副 作 用, 化 疗 期 间 每 月 监 测 1 次 肝 功 能 术 后 1 ~ 2 周 在 有 效 胸 腰 支 具 保 护 下 适 当 下 床 活 动, 支 具 保 护 3 ~ 6 个 月 记 录 患 者 手 术 时 间 术 中 出 血 量 住 院 时 间 ; 术 后 即 刻 常 规 行 胸 椎 正 侧 位 X 线 片 评 估 减 压 及 内 固 定 情 况, 随 访 期 间 行 胸 椎 正 侧 位 X 线 片 或 CT 检 查 判 定 融 合 效 果 ; 记 录 术 后 即 刻 及 末 次 随 访 时 的 ESR CRP VAS 评 分 ODI 后 凸 Kyphosis 角 及 末 次 随 访 时 的 ASIA 分 级, 并 与 术 前 进 行 比 较 1.4 统 计 学 方 法 采 用 SPSS22.0 统 计 软 件 进 行 分 析 数 据 以 均 数 ± 标 准 差 表 示, 手 术 前 后 各 时 间 点 间 比 较 采 用 单

中 国 修 复 重 建 外 科 杂 志 2016 年 7 月 第 30 卷 第 7 期 845 因 素 方 差 分 析, 两 两 比 较 采 用 SNK 检 验 ; 检 验 水 准 α=0.05 2 结 果 本 组 手 术 时 间 165 ~ 220 min, 平 均 184 min; 术 中 出 血 量 150 ~ 800 ml, 平 均 231 ml; 住 院 时 间 12 ~ 26 d, 平 均 18 d 术 后 均 无 术 区 血 肿 伤 口 裂 开 等 早 期 并 发 症 发 生 17 例 均 获 随 访, 随 访 时 间 9 ~ 22 个 月, 平 均 17.9 个 月 均 未 发 生 植 骨 失 败 内 固 定 物 折 断 胸 腔 积 液 脑 脊 液 漏 伤 口 感 染 窦 道 形 成 等 并 发 症 患 者 术 后 均 获 得 满 意 的 椎 间 融 合, 融 合 时 间 3 ~ 8 个 月, 平 均 5.3 个 月 术 后 即 刻 及 末 次 随 访 时 的 ESR CRP VAS 评 分 ODI 及 后 凸 Kyphosis 角 均 较 术 前 显 著 改 善, 差 异 有 统 计 学 意 义 (P<0.05); 末 次 随 访 时 ESR CRP VAS 评 分 ODI 较 术 后 即 刻 进 一 步 改 善 (P<0.05), 但 后 凸 Kyphosisi 角 与 术 后 即 刻 比 较 差 异 无 统 计 学 意 义 (P>0.05) 见 表 1 末 次 随 访 时 患 者 神 经 功 能 损 害 均 得 到 较 大 改 善, 术 前 ASIA C 级 及 D 级 患 者 均 恢 复 至 E 级, 未 出 现 因 手 术 使 神 经 症 状 加 重 或 新 发 神 经 症 状 ; 神 经 功 能 恢 复 至 E 级 时 间 为 1 ~ 10 个 月, 平 均 3.4 个 月 见 图 1 3 讨 论 [5,8] 脊 柱 结 核 为 最 常 见 的 肺 外 结 核, 其 在 体 内 主 [9] 要 通 过 淋 巴 系 统 和 血 液 系 统 播 散 ; 大 量 研 究 表 明, [10-11] 椎 体 受 累 常 见, 但 后 柱 较 少 累 及 其 可 引 起 较 多 并 发 症, 如 神 经 功 能 损 害 局 部 不 稳 定 导 致 后 凸 畸 形 等, 外 科 手 术 介 入 能 即 刻 缓 解 严 重 背 痛, 改 善 由 于 结 核 破 坏 导 致 的 局 部 节 段 不 稳 定 状 态, 促 进 神 经 [12-15] 功 能 恢 复, 利 于 患 者 早 期 活 动 近 年 报 道 了 多 图 1 患 者, 女,24 岁,T 6 7 结 核 a b 术 前 正 侧 位 X 线 片 及 矢 状 位 MRI 示 T 6 7 椎 体 骨 质 破 坏, 椎 间 隙 变 窄, 伴 冷 脓 肿 形 成 c 1d 术 后 即 刻 正 侧 位 X 线 片 冠 状 位 矢 状 位 及 水 平 位 CT 示 横 突 植 骨 块 及 内 固 定 物 位 置 良 好 e ~ g 术 后 17 个 月 正 侧 位 X 线 片 冠 状 位 矢 状 位 CT 及 三 维 重 建 示 横 突 植 骨 块 与 上 下 椎 体 间 获 得 了 稳 固 融 合 Fig.1 A 24-year-old female patient with thoracic tuberculosis at T6-7 a, b Preoperative anteroposterior and lateral X-ray films and sagittal MRI, showing osteolytic destruction, disc space narrowing, and cold abscess at T 6-7 c, 1d Anteroposterior and lateral X-ray films and coronal, sagittal, and horizontal CT at immediate after operation, showing good position of intertransverse bone graft and internal fixation e - g Anteroposterior and lateral X-ray films and coronal and sagittal CT at 17 months after operation, showing fusion between intertransverse bone graft and upper or lower adjacent vertebra

846 Chinese Journal of Reparative and Reconstructive Surgery, July 2016, Vol. 30, No.7 表 1 患 者 手 术 前 后 各 时 间 点 各 临 床 指 标 比 较 (n=17,x ± s) Tab.1 Comparison of clinical indexes between before and after operation(n=17,x ± s) 时 间 VAS 评 分 ODI 评 分 Kyphosis 角 ( ) ESR(mm/1 h) CRP(mg/L) Time VAS score ODI score Kyphosis angle( ) 术 前 Preoperative 53.82±10.13 # 35.04±13.40 # 6.68±0.79 # 37.94±5.45 # 18.86±3.88 # 术 后 即 刻 Immediate after operation 23.41± 5.97 * 24.54± 7.76 * 3.06±0.69 * 8.24±1.89 * 10.86±2.09 * 末 次 随 访 Last follow-up 10.41± 2.79 *# 6.71± 1.89 *# 1.42±0.44 *# 4.41±1.33 *# 11.83±2.29 * 统 计 值 Statistic F=173.499 F=42.944 F=285.582 F=490.779 F=39.334 * 与 术 前 比 较 P<0.05, # 与 术 后 即 刻 比 较 P<0.05 * Compared with preoperative value, P<0.05; # compared with the value at immediate after operation, P<0.05 种 手 术 方 式 用 于 治 疗 脊 柱 结 核, 包 括 单 纯 前 路 手 术 一 期 或 分 期 前 路 减 压 联 合 后 路 内 固 定 手 术 及 单 纯 后 [16-19] 路 手 术, 后 路 融 合 手 术 因 具 有 良 好 的 后 凸 畸 形 [6,20] 矫 正 及 脊 柱 稳 定 性 重 建 效 果 而 在 临 床 广 泛 应 用 后 路 病 灶 清 除 内 固 定 术 中 需 要 植 骨 来 重 建 脊 柱 稳 定 性 及 维 持 后 凸 畸 形 矫 正 状 态, 常 用 植 骨 方 式 有 髂 骨 植 骨 肋 骨 植 骨 同 种 异 体 骨 植 骨 钛 网 植 骨 钛 网 虽 保 证 了 足 够 的 支 撑 强 度, 但 由 于 其 弹 性 模 量 与 自 体 骨 相 差 较 大, 达 到 骨 性 融 合 前, 钛 网 与 终 板 接 [21-22] 触 面 积 十 分 有 限, 在 高 应 力 条 件 下 易 发 生 沉 降 ; 且 钛 网 植 骨 需 将 自 体 肋 骨 髂 骨 骨 粒 或 同 种 异 体 骨 打 压 填 塞 并 确 保 钛 网 植 骨 体 与 椎 骨 可 靠 接 触, 可 能 发 生 相 应 供 骨 区 并 发 症 相 关 研 究 表 明 结 核 杆 菌 对 [23] 自 体 植 骨 无 黏 附 作 用, 故 在 脊 柱 重 建 过 程 中, 自 体 骨 是 一 种 比 同 种 异 体 骨 更 好 的 植 骨 替 代 材 料 ; 然 而 其 存 在 供 骨 区 并 发 症 问 题, 据 大 量 临 床 研 究 报 道, 取 自 体 髂 骨 植 骨, 髂 嵴 供 骨 区 并 发 症 ( 如 供 骨 区 6 个 [24] 月 长 期 疼 痛 感 觉 障 碍 等 ) 发 生 率 较 高 肋 骨 植 骨 多 应 用 于 前 路 病 灶 清 除 植 骨 融 合 术, 需 切 除 相 应 肋 骨, 经 胸 腔 到 达 病 灶, 创 伤 大, 且 常 有 肋 间 神 经 血 [25] 管 损 伤 胸 痛 肺 功 能 下 降 等 并 发 症 据 报 道, 自 体 植 骨 后 供 骨 区 并 发 症 高 达 10% [24] 因 此, 寻 求 一 种 新 型 植 骨 方 式, 在 保 证 支 撑 和 融 合 的 前 提 下 尽 量 减 少 供 骨 区 并 发 症, 成 为 本 研 究 的 出 发 点 横 突 植 骨 国 内 外 极 少 报 道, 本 研 究 采 用 横 突 植 骨 主 要 应 用 于 单 纯 一 期 后 路 病 灶 清 除 植 骨 融 合 内 固 定 术 中 治 疗 单 节 段 胸 椎 结 核 横 突 起 于 椎 弓 根 及 椎 弓 板 会 合 处, 向 两 侧 突 出, 位 于 上 下 关 节 突 之 间, 属 胸 椎 后 柱 结 构, 两 侧 横 突 由 胚 胎 第 7 ~ 8 周 出 现 的 位 于 横 突 根 部 的 2 个 初 级 骨 化 中 心 经 过 软 骨 内 化 骨 过 程 发 育 而 来, 在 青 春 期, 横 突 末 端 仍 为 软 骨, 以 后 分 别 出 现 次 级 骨 化 中 心, 至 25 岁 左 右 愈 合 成 熟 的 胸 椎 横 突 呈 圆 柱 状, 伸 向 后 外 方, 前 面 有 一 横 突 肋 凹, 与 肋 结 节 相 关 节 横 突 也 是 肌 肉 韧 带 的 附 着 处, 包 括 最 长 肌 半 棘 肌 多 裂 肌 回 旋 肌 横 突 间 肌 肋 横 突 韧 带 横 突 间 韧 带 等, 其 主 要 作 用 是 维 持 局 部 稳 定 状 态 辅 助 椎 体 的 旋 转 和 背 [26] 伸 脊 柱 崔 新 刚 等 对 胸 椎 (T 1 ~ 10) 横 突 的 长 宽 高 上 仰 角 及 后 仰 角 分 别 进 行 测 量, 分 析 表 明, 除 T 1 横 突 与 其 余 胸 椎 横 突 在 宽 度 上 差 异 有 统 计 学 意 义 (P<0.05) 外, 其 余 各 胸 椎 横 突 间 在 长 宽 高 上 差 异 无 [27] 统 计 学 意 义 (P>0.05) 结 合 耶 鲁 大 学 Panjabi 等 对 胸 椎 (T 1 ~ T 12) 的 三 维 定 量 解 剖 得 出 的 椎 体 高 度 [28] 横 突 长 度 等 数 据, 及 Fletcher 等 对 胸 椎 间 盘 的 形 态 学 测 量 数 据 显 示 成 人 椎 间 盘 高 度 为 2 ~ 6 mm, 均 表 明 粗 壮 的 胸 椎 横 突 在 单 节 段 胸 椎 结 核 病 灶 清 除 术 中, 当 上 或 下 受 累 椎 体 骨 质 破 坏 未 超 过 椎 体 高 度 的 1/2, 或 上 下 2 个 椎 体 骨 质 破 坏 总 高 度 未 超 过 椎 体 高 度 的 1/2 时, 其 大 小 能 够 满 足 植 骨 需 要, 同 时 较 [29] 大 的 后 仰 角 使 其 更 易 于 显 露 Thanapipatsiri 等 解 剖 研 究 了 横 突 与 其 毗 邻 结 构 ( 包 括 局 部 血 管 神 经 等 ) 的 关 系, 结 果 表 明 只 要 严 格 遵 循 骨 膜 下 剥 离 动 作 轻 柔, 取 横 突 过 程 中 不 会 损 伤 重 要 血 管 神 经 肌 肉 及 肌 腱 横 突 植 骨 具 有 以 下 优 势 :1 横 突 在 胸 椎 结 核 后 路 病 灶 清 除 术 中 位 于 手 术 显 露 区 域, 在 术 中 暴 露 简 单 取 材 方 便, 无 需 切 断 肋 骨 及 肋 间 肌 肉, 保 留 了 肋 骨 的 完 整 性 及 肋 间 肌 肉 的 原 有 附 着 结 构, 确 保 了 胸 廓 的 完 整 性, 有 利 于 胸 部 的 骨 性 支 撑, 且 取 材 时 不 会 损 伤 重 要 血 管 神 经 肌 肉 肌 腱 2 切 取 横 突 的 脊 柱 在 固 定 节 段 内, 切 除 横 突 后 不 影 响 脊 柱 的 稳 定 性, 可 在 一 个 切 口 内 同 时 完 成 病 灶 清 除 脊 髓 减 压 脊 柱 畸 形 矫 正 前 方 椎 间 植 骨 内 固 定 术, 有 效 减 少 创 伤 及 出 血, 缩 短 手 术 时 间, 减 少 术 后 并 发 症 的 发 生, 从 而 加 快 术 后 恢 复 本 研 究 中, 术 前 有 不 完 全 性 神 经 功 能 损 害 的 患 者, 术 后 神 经 功 能 状 态 均 得 到 较 大 改 善,

中 国 修 复 重 建 外 科 杂 志 2016 年 7 月 第 30 卷 第 7 期 847 同 时 术 后 供 骨 区 并 发 症 少, 术 后 VAS 评 分 均 较 术 前 显 著 改 善, 且 末 次 随 访 时 进 一 步 改 善 3 横 突 作 为 自 体 骨, 相 比 髂 骨 和 肋 骨, 同 样 具 有 三 面 皮 质 骨 结 构, 取 下 的 横 突 为 环 形 皮 质 骨, 术 中 根 据 病 灶 清 除 后 骨 缺 损 的 特 定 形 状 及 长 度 对 横 突 进 行 横 断 面 冠 状 面 和 矢 状 面 设 计, 适 当 修 整 成 为 双 面 松 质 骨 柱 状 植 骨 支 撑 体, 使 其 大 小 适 合 病 灶 清 除 后 前 柱 骨 缺 损 的 空 间, 通 过 减 压 通 道 将 横 突 植 入 前 柱, 这 样 既 减 轻 了 植 入 困 难, 又 在 保 证 植 骨 支 撑 强 度 的 同 时 使 植 骨 块 与 终 板 之 间 有 较 大 接 触 面 积, 兼 顾 了 良 好 的 融 合 特 性 4 相 比 于 钛 网 及 Cage 植 骨, 横 突 植 骨 有 更 优 越 的 生 物 力 学 特 性, 且 可 根 据 缺 损 情 况 取 多 根 横 突 植 骨, 来 源 充 分 本 研 究 中 我 们 采 用 后 路 病 灶 清 除, 从 后 方 植 入 修 整 后 的 横 突 植 骨 块, 联 合 内 固 定 加 固, 所 有 患 者 均 获 得 了 满 意 的 融 合 效 果, 术 后 Kyphosis 角 较 术 前 显 著 改 善, 且 随 访 期 间 无 明 显 丢 失, 说 明 其 能 够 有 效 支 撑 脊 柱 良 好 的 支 撑 强 度 和 融 合 特 性 能 更 有 效 重 建 脊 柱 稳 定 性, 重 建 脊 柱 稳 定 性 对 脊 柱 结 核 [30] 的 治 疗 及 防 止 复 发 有 重 要 意 义, 本 研 究 中 均 无 复 发 患 者 我 们 认 为 后 路 胸 椎 结 核 病 灶 清 除 横 突 植 骨 内 固 定 术 的 手 术 适 应 证 为 :1 严 重 背 痛, 顽 固 性 疼 痛 保 守 治 疗 无 效 ;2 神 经 功 能 损 害 合 并 骨 质 破 坏 ;3 椎 体 与 椎 间 盘 破 坏, 冷 脓 肿 形 成 ;4 局 部 不 稳 定, 后 凸 畸 形 进 行 性 加 重 ;5 单 节 段 结 核 病 灶, 上 或 下 受 累 椎 体 骨 质 破 坏 不 超 过 椎 体 高 度 的 1/2, 或 上 下 2 个 椎 体 骨 质 破 坏 总 高 度 不 超 过 椎 体 高 度 的 1/2, 病 灶 累 及 前 中 柱, 后 柱 未 累 及 综 上 述, 本 研 究 结 果 表 明 横 突 植 骨 作 为 一 种 新 型 植 骨 方 式 应 用 于 后 路 病 灶 清 除 植 骨 内 固 定 术 治 疗 单 节 段 胸 椎 结 核, 能 够 达 到 满 意 骨 性 融 合, 提 供 良 好 的 后 凸 畸 形 矫 正 效 果 及 维 持 脊 柱 稳 定 性, 可 减 少 创 伤 减 轻 术 后 并 发 症 加 快 术 后 恢 复, 是 一 种 可 靠 安 全 有 效 的 植 骨 方 式 但 本 研 究 病 例 数 少 随 访 时 间 短, 我 们 将 进 一 步 纳 入 更 多 病 例 及 进 行 更 长 时 间 随 访, 来 观 察 横 突 植 骨 在 单 节 段 胸 椎 结 核 手 术 中 的 远 期 疗 效 4 参 考 文 献 1 Boachie-Adjei O, Papadopoulos EC, Pellisé F, et al. 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