High Risk Pregnancy(I) Yu. Hua. Chou, RN, MSN Taipei Medical University School of Nursing Email:chou@tmu.edu.tw 1
高 危 險 妊 娠 ( 一 ) 周 雨 樺 老 師 2
Learning objectives(lowdermilk, 2007) Explore the scope of high risk pregnancy Describe diagnostic techniques and the implications of findings. Explain diagnostic techniques and test results to clients and their families. 3
High Risk Factors(Lowdermilk, 2007) Potential problem PIH Anemia Substance abuse 4
Categories of high risk factors Biophysical factors: Psychosocial h i l factors: (1)Smoking: (2)Caffeine:decrease in birth weight 5
Specific Pregnancy problems and related risk factors Polyhydreamnios Preterm labor Oligohydramnios Postterm pregnancy Chromosomal abnormalities 6
產 科 因 子 1. 先 前 有 不 孕 症 早 產 死 胎 死 產 習 慣 性 流 產 剖 腹 生 產 早 期 破 水 新 生 兒 異 常 等 2. 血 型 不 相 容 : Rh 敏 感 3. 前 置 胎 盤 胎 盤 期 間 剝 離 4. 子 癲 前 症 子 癲 症 7
Fetal Movement Count-1 胎 動 次 數 標 準 :>27 週 每 20~30min 有 5~6 次 胎 動 測 量 姿 勢 胎 動 評 估 方 法 計 算 30 分 鐘 內 的 胎 動, 至 少 要 有 4 次 強 的 胎 動 或 12 小 時 內 有 10 次 以 上 的 胎 動, 此 被 認 為 胎 兒 是 安 全 的 8
Fetal Movement Count-2 胎 動 不 足 異 常 :12 小 時 內 少 於 10 次 胎 動 高 危 險 孕 婦 則 可 能 在 胎 兒 缺 氧 胎 兒 死 亡 前 發 現 胎 動 減 少 消 失 或 轉 變 為 微 弱 的 胎 動 9
Ultrasonography 妊 娠 第 一 期 : 確 認 懷 孕 及 肌 瘤 等 妊 娠 第 二 期 : 建 立 確 切 資 料 偵 測 羊 水 過 多 或 過 少 等 妊 娠 第 三 期 : 偵 測 胎 兒 體 重 偵 測 是 否 先 天 異 常 等 10
Ultrasonography / Ultrasound 自 動 回 聲 超 音 波 檢 查 程 序 : 快 速 漲 尿 喝 含 糖 飲 料 平 躺 微 左 側 臥 漲 尿 情 形 11
超 音 波 p.818(lowdermilk, 2007) 1. 第 一 妊 娠 期.. (1) 陰 道 超 音 波 (2) 腹 部 超 音 波 2. 第 二 妊 娠 期 和 之 後.. (1) 雙 頂 徑 (2) 股 骨 長 度 12
BPD & AC CRL(Crown Rump Length; 頭 臀 徑 ) BPD(Biparietal i t l Diameter; ; 雙 頂 徑 ) FL(Femur Length; 股 骨 長 度 ) HC(Head Circumference; 頭 圍 ) AC(Abdominal Circumference; 腹 圍 ) 13
Doppler Blood Flow Analysis 測 量 收 縮 壓 與 舒 張 壓 變 化 血 液 流 向 藍 紅 血 流 速 率 Umbilical artery;ua Arcuate artery;aa 14
Doppler Blood Flow Analysis 了 解 胎 盤 功 能 S/D 值 正 常 值 26 週 S/D<2.7 15
Placental Grading p 821 p.821(lowdermilk, 2007) (1)grade( ) 0 placentas: 1-2 trimester (2)grade Ⅰ placentas: 30-32wks (3)grade Ⅱ placentas: 36wks,persis until term in 45% of pregnancy. (4)grade Ⅲ placentas: seen at 38wks 16
Biophysical Profile/BP P823(Lowdermilk, 2007) 生 理 活 動 評 估 得 分 項 目 2 分 呼 吸 運 動 2 分 胎 動 2 分 胎 兒 身 體 張 力 2 分 羊 水 量 2 分 NST 17
Biophysical Profile 判 讀 羊 水 減 少 代 表 慢 性 胎 兒 窘 迫 逐 步 缺 氧 效 應 晚 期 減 速 ( 第 一 個 徵 象 ) 胎 心 音 加 速 消 失 胎 兒 呼 吸 停 止 胎 動 停 止 胎 兒 肌 肉 能 力 消 失 ( 胎 兒 已 危 急 ) 18
X-ray 測 量 骨 盆 直 徑 ( 骨 盆 攝 影 ;Pelvimetry) y 形 狀 大 小 及 胎 產 式 等 可 由 Ossification Centers 的 外 形 來 計 算 妊 娠 週 數 避 免 在 懷 孕 早 期 使 用, 以 防 造 成 畸 胎 19
Biochemical Assessment p824-829(lowdermilk, 2007) Amniocentesis Percutaneous Umbilical Blood Sampling Chorionic Villus Sampling (CVS) Maternal Assays 20
Amniocentesis 早 期 羊 膜 穿 刺 : 10-14 週 一 般 羊 膜 穿 刺 : 14-1818 週 分 析 羊 水 中 胎 兒 剝 落 的 上 皮 細 胞 及 代 謝 遺 傳 物 質 診 斷 或 成 熟 度 評 估 21
Amniocentesis 遺 傳 診 斷 (14~16 週 ) 利 用 羊 水 內 細 胞 作 染 色 體 或 DNA 酵 素 分 析, 以 診 斷 遺 傳 或 先 天 性 異 常 利 用 羊 水 內 物 質 ( 如 AFP) 可 診 斷 是 否 有 神 經 管 畸 型 AFP < 25 ng/ml AFP 值 升 高 : 開 放 性 神 經 管 缺 陷 食 道 阻 塞 等 AFP 值 降 低 : 三 染 色 體 異 常 等 22
Amniocentesis 成 熟 度 評 估 (34~4242 週 ) L/S 值 肌 酸 酐 值 (Creatinine) Estriol(E3) 磷 脂 甘 油 (PG) 23
Triple-Marker Screening ng 三 標 記 篩 檢 法 : 母 血 唐 氏 症 篩 檢 HCG + E3 + MSAFP 可 增 加 第 18 對 與 21 對 三 染 色 體 的 偵 測 若 值 高 於 1/250, 則 建 議 做 羊 膜 穿 刺 術 接 受 進 一 步 的 檢 查 24
雌 三 醇 (E3) 為 母 體 和 胎 盤 的 雌 性 素 先 質 當 胎 兒 生 長 遲 滯 或 窘 迫 時, 製 造 會 減 少 或 停 止 測 定 方 法 25
Electronic Fetal Monitoring p829-831(lowdermilk, 2007) Nonstress Test (NST) Vibroacoustic Stimulation Contraction Stress Test 26
Non-Stress Test;NST 末 期 妊 娠, 正 常 有 胎 心 率 過 度 加 速 使 用 胎 心 監 測 器 偵 測 胎 心 音, 至 少 需 30 分 鐘 27
NST 的 判 讀 反 應 型 ( Reactive ): 正 常 不 反 應 型 (Non-reactive): 異 常 28
Vibroacoustic Stimulation Laryngeal stimulator Activated for 3 seconds on the maternal abdomen over the fetal head 29
Contraction Stress Test-1 半 坐 臥 姿 EFM 排 空 膀 胱 乳 房 自 我 刺 激 試 驗 (Breast Self-stimulation Test) ) 30
Contraction Stress Test-2 Oxytocin Challenge Test (OCT) 結 果 判 讀 : 陰 性 : 正 常 陽 性 : 不 正 常 存 疑 性 : 少 於 50% 的 宮 縮 有 晚 期 減 速 過 度 刺 激 : 不 到 2min 即 產 生 一 次 宮 縮 不 滿 意 型 : 無 法 判 讀 31
Pregnancy Induced Hypertension (PIH) 常 見 於 懷 孕 末 期 ( 最 後 十 週 ) 分 娩 時 及 產 後 最 初 12~48 小 時 多 發 生 於 初 產 婦 或 高 齡 初 產 婦 最 有 效 的 治 療 方 法 是 將 胎 兒 娩 出, 症 狀 才 可 緩 解 32
PIH 高 危 險 群 糖 尿 病 高 血 壓 18 歲 以 下 或 30 歲 以 上 多 胞 胎 葡 萄 胎 通 常 發 生 在 第 一 次 懷 孕 33
Classification p838 841 p838-841(lowdermilk, 2007) Pregnancy-Induced Hypertension (PIH) Chronic Hypertension Chronic Hypertension with Superimposed Preeclampsia 34
PIH 臨 床 診 斷 Roll-over over Test Gestational Edema Urine Protein 35
PIH 價 數 水 腫 1+ 足 背 手 背 2+ 下 肢 ( 下 壓 凹 陷 2mm) ) ( 下 壓 凹 陷 4mm) 3+ 臉 手 下 腹 壁 薦 骨 水 腫 ( 下 壓 凹 陷 6mm) 4+ 全 身 性 及 腹 水 ( 下 壓 凹 陷 8mm) 36
Complications 母 親 HELLP(Hemolysis Elevated El Liver enzymes Low Platelets) DIC ) 等 新 生 兒 SGA 體 重 不 足 早 產 等 37
輕 度 子 癇 前 症 護 理 措 施 臥 床 休 息 改 善 營 養 持 續 支 持 38
重 度 子 癇 前 症 注 意 安 全 絕 對 臥 床 休 息 高 蛋 白 質 及 低 鈉 飲 食 不 可 使 用 利 尿 劑 39
重 度 子 癇 前 症 ( 續 ) 給 予 硫 酸 鎂 MgSO4 等 最 好 間 隔 2 年 再 懷 孕 妊 娠 小 於 24 週 的 重 度 子 癇 前 症 預 後 極 差, 應 立 即 中 止 妊 娠 ; 超 過 34~3636 週 的 妊 娠 則 可 考 慮 提 早 生 產 40
子 癇 症 發 作 前 症 狀 : 持 續 且 嚴 重 的 頭 痛 怕 光 等 大 發 作 痙 攣 處 理 措 施 協 助 左 側 臥, 並 防 止 分 泌 物 吸 入 持 續 給 氧 10min, 用 EFM 觀 察 FHB 41
Magnesium Sulfate (MgSO4) 作 用 : 使 平 滑 肌 放 鬆 血 壓 下 降 等, 且 可 使 細 胞 外 液 流 入 腸 道 而 減 輕 水 腫 途 徑 : 靜 脈 給 予 或 肌 肉 注 射 42
Magnesium Sulfate (MgSO4) 副 作 用 母 親 : 出 汗 面 潮 紅 等 胎 兒 :Apgar Score 下 降 呼 吸 抑 制 等 43
Magnesium Sulfate (MgSO4) 靜 脈 注 射 時 應 持 續 評 估 孕 婦 血 壓 尿 量 呼 吸 膝 反 射 血 漿 濃 度 及 FHB 毒 性 症 狀 出 現 時 則 應 停 藥 呼 吸 <12 次 /min 血 壓 FHB 突 然 下 降 44
Magnesium Sulfate (MgSO4) 急 救 配 備 與 解 毒 方 法 :O2 Suction 壓 舌 板 等 肌 肉 注 射 持 續 評 估 FHB 45
Abortion( ( 流 產 ) WHO 定 義 在 20 週, 體 重 500gm 以 下, 身 長 <25cm; 英 國 定 義 28 週,1000gm 以 下 全 民 健 康 保 險 法 第 36 條 規 定, 保 險 對 象 分 娩 時 得 免 自 行 負 擔 費 用 46
流 產 的 原 因 Abortion( 流 產 ) 胎 兒 ( 受 精 卵 ) 受 精 卵 發 育 不 良 (60%) 母 體 身 心 因 素 (15%) Spontaneous abortion Artificial i abortion) ) 47
未 見 內 容 物 流 出 Abortion( 流 產 ) Threatened Abortion: 不 可 解 釋 的 陰 道 出 血 等 宜 臥 床 休 息 Inevitable Abortion: 子 宮 痙 攣 疼 痛, 為 不 可 避 免 的 流 產 48
Abortion( 流 產 ) 可 見 內 容 物 流 出 Incomplete Abortion Complete Abortion Missed Abortion Habitual Abortion 49
Artificial Abortion 優 生 保 健 法 有 關 執 行 人 工 流 產 的 規 定 ( 施 行 細 則 第 15 條 ) 人 工 流 產 應 於 24 週 內 施 行, 但 屬 於 醫 療 行 為 者, 不 在 此 限 逾 12 週 者, 應 於 有 施 行 人 工 流 產 醫 師 之 醫 院 住 院 施 行 50
Artificial Abortion RU-486 方 法 第 一 孕 期 第 二 孕 微 吸 法 D&C 真 空 搔 刮 術 D&E 高 張 性 鹽 水 期 前 列 腺 素 51
RU486(<7 週 ) Artificial Abortion 引 產 Laminaria Cx Ripeness PGE1- PGE2-52
Ectopic Pregnancy 囊 胚 在 子 宮 內 膜 層 以 外 之 部 位 著 床, 又 稱 為 異 位 妊 娠 最 常 見 的 是 輸 卵 管 壺 腹 部 53
Ectopic Pregnancy 6~8 週 時 發 生 輸 卵 管 破 裂 情 形 S/S: 突 發 性 下 腹 痛 停 經 陰 道 出 血 WBC 增 加 Hct H t 及 Hgb 下 降 54
Ectopic Pregnancy 臨 床 診 斷 : 確 立 懷 孕 超 音 波 檢 查 等 確 定 診 斷 後 作 直 線 性 輸 卵 管 切 開 及 切 除 外 科 防 止 DIC 及 休 克 的 發 生 化 療 55
Hydatidiform Mole p869(lowdermilk, 2007) 水 囊 狀 胎 塊, 屬 Gestational Trophoblastic Disease 滋 養 層 細 胞 過 度 增 生 以 致 胎 盤 絨 毛 腫 脹, 且 充 滿 如 葡 萄 般 群 集 56
Hydatidiform Mole 症 狀 Hb, Hct, RBC ESR, WBC 胎 心 音 妊 娠 劇 吐 症, 57
葡 萄 胎 (hydatidiform mole) 主 要 症 狀 1 陰 道 出 血 ; 2 排 出 充 滿 液 體 的 囊 泡 ; 3 子 宮 較 大 ; 4 HCG 值 58
Incompetent Cervix p865(lowdermilk, 2007) ( 余, 2004) 復 發 性 無 痛 性 出 血 子 宮 頸 變 薄 擴 張 子 宮 頸 環 紮 術 59
Hemorrhagic Conditions of Late Pregnancy p870-877(lowdermilk, 2007) 產 前 ( 第 三 孕 期 ) 出 血 60
產 前 ( 第 三 孕 期 ) 出 血 前 置 胎 盤 : 31% 胎 盤 早 期 剝 離 :22% 其 他 : 47% 61
產 前 ( 第 三 孕 期 ) 出 血 突 然 或 無 痛 性 的 鮮 紅 色 出 血 協 助 患 者 減 少 下 床 次 數 嚴 禁 陰 道 指 診 62
注 意 事 項 A velamentous insertion of cord B Battledore placenta C Placenta succenturiate 63
注 意 事 項 庫 非 勒 子 宮 (Couvelair l i Uterus) ) 瀰 漫 性 血 管 內 凝 血 (DIC) 64
Summary page 高 危 險 妊 娠 範 圍 影 響 因 素 : 病 史 身 體 檢 查 及 診 斷 技 巧 醫 療 處 置 及 護 理 措 施 相 關 疾 病 與 家 庭 照 護 65
參 考 資 料 Lowdermilk, D. L. & Perry, S. E. (2007). Maternity & Women s Health Care (9th Ed.). St.Louis: Mosby. 余 玉 眉 總 校 閱 (2004) 產 科 護 理 學 ( 第 四 版 ) 台 北 : 新 文 京 何 美 華 等 譯 (2001) 產 科 護 理 學 台 北 : 高 立 黃 璉 華 (1997) 優 生 保 健 台 北 : 華 杏 66