第二节 评估胎儿健康的技术

第 二 节 评 估 胎 儿 健 康 的 技 术 Genosoft Ltd. 高 危 孕 妇 应 于 妊 娠 32-34 周 开 始 胎 儿 健 康 状 况, 合 并 严 重 并 发 症 孕 妇 应 于 妊 娠 26-28 周 开 始 监 测 一 胎 儿 宫 内 情 况 的 监 护 胎 儿 宫 内 情 况 的 监 护, 包 括 确 定 是 否 是 高 危 儿 和 胎 儿 宫 内 情 况 的 监 护 ( 一 ) 确 定 是 否 为 高 危 儿 高 危 儿 包 括 :1 孕 龄 <37 周 或 42 周 ;2 出 生 体 重 <2500g;3 大 于 孕 龄 儿 ;4 生 后 1 分 钟 内 Apgar 平 分 3 分 ;5 产 时 感 染 ;6 高 危 妊 娠 产 妇 的 新 生 儿 ;7 手 术 产 儿 ;8 新 生 儿 的 兄 姐 有 新 生 儿 期 死 亡 等 ( 二 ) 胎 儿 宫 内 情 况 的 监 护 1. 妊 娠 早 期 行 妇 科 检 查 确 定 子 宫 大 小 及 是 否 与 孕 周 相 符 ;B 型 超 声 检 查 最 早 在 妊 娠 第 5 周 见 到 妊 娠 囊 ; 超 声 多 普 勒 法 最 早 在 妊 娠 第 7 周 能 探 测 到 胎 心 音 2. 妊 娠 中 期 借 助 手 测 官 底 高 度 或 尺 测 子 宫 长 度 和 腹 围, 判 断 胎 儿 大 小 及 是 否 与 妊 娠 周 数 相 符 ; 胎 头 双 顶 径 值 从 妊 娠 22 周 起 每 周 增 加 O.22cm; 于 妊 娠 20 24 28 周 行 产 前 检 查 时 监 测 胎 心 率 3. 妊 娠 晚 期 (1) 定 期 产 前 检 查 : 手 测 宫 底 高 度 或 尺 测 子 宫 长 度 和 腹 围, 胎 动 计 数, 胎 心 监 测 B 型 超 声 检 查 不 仅 能 测 得 胎 头 双 顶 径 值, 且 能 判 定 胎 位 及 胎 盘 位 置 胎 盘 成 熟 度 (2) 胎 动 计 数 : 胎 动 监 测 是 评 价 胎 儿 宫 内 情 况 最 简 便 有 效 的 方 法 之 一 随 着 孕 周 增 加, 弱 的 胎 动 会 被 强 的 胎 动 替 代, 至 妊 娠 足 月 时, 胎 动 又 因 羊 水 量 减 少 和 空 间 减 少 而 逐 渐 减 少 若 胎 动 计 数 >30 次 /12 小 时 为 正 常,<10 次 /12 小 时 提 示 胎 儿 缺 氧 胎 动 可 通 过 孕 妇 自 测 或 B 型 超 声 检 查 监 测 (3) 羊 膜 镜 检 查 : 正 常 见 羊 水 呈 透 明 淡 青 色 或 乳 白 色 及 胎 发 漂 浮 胎 脂 片 胎 儿 宫 内 缺 氧 时 混 有 胎 粪, 呈 黄 色 黄 绿 色 甚 至 深 绿 色 (4) 胎 儿 影 像 学 监 测 及 血 流 动 力 学 监 测 : 1) 胎 儿 影 像 学 监 测 :B 型 超 声 是 目 前 使 用 最 广 泛 的 胎 儿 影 像 学 监 护 仪 器, 可 以 观 察 胎 儿 大 小 ( 包 括 胎 头 双 顶 径 腹 围 股 骨 长 ) 胎 动 及 羊 水 情 况 ; 还 可 以 进 行 胎 儿 畸 形 筛 查, 发 现 胎 儿 泌 尿 系 统 消 化 系 统 和 胎 儿 体 表 畸 形, 其 中 胎 儿 心 脏 超 声 是 目 前 最 先 进 的 超 声 仪 器 2) 血 流 动 力 学 监 测 : 彩 色 多 普 勒 超 声 检 查 能 监 测 胎 儿 脐 动 脉 和 大 脑 中 动 脉 血 流 脐 动 脉 血 流 常 用 指 标 有 S/D( 收 缩 期 / 舒 张 期 比 值 ) PI( 搏 动 指 数 ) RI( 阻 力 指 数 ), 随 孕 期 增 加, 这 些 指 标 值 应 下 降 尤 其 在 舒 张 末 期 脐 动 脉 无 血 流 时, 提 示 胎 儿 将 在 l 周 内 死 亡 (5) 胎 儿 电 子 监 护 : 胎 儿 电 子 监 护 仪 在 临 床 广 泛 应 用, 能 够 连 续 观 察 和 记 录 胎 心 率 的 动 态 变 化, 也 可 了 解 胎 心 与 胎 动 及 宫 缩 之 间 的 关 系, 评 估 胎 儿 宫 内 安 危 情 况 1) 监 测 胎 心 率 1 胎 心 率 基 线 : 指 在 无 胎 动 和 无 子 宫 收 缩 影 响 时,10 分 钟 以 上 的 胎 心 率 平 均 值 正 常 变 异 的 胎 心 率 基 线 由 副 交 感

神 经 共 同 调 节 胎 心 率 基 线 每 分 钟 心 搏 次 数 (bpm) 及 FHR 变 异 (FHR variability) 正 常 FHR 为 120-160 次 bpm,fhr>160bpm 或 <120bpm, 历 时 lo 分 钟, 称 为 心 动 过 速 或 心 动 过 缓 (bradycardia) FHR 变 异 是 指 FHR 有 小 的 周 期 性 波 动 胎 心 率 基 线 摆 动 (baseline 0scillation) 包 括 胎 心 率 的 摆 动 振 幅 和 摆 动 频 率 摆 动 幅 度 是 指 1 分 钟 内 波 动 的 次 数, 正 常 为 6 次 基 线 波 动 活 跃 则 频 率 增 高, 基 线 平 直 则 频 率 降 低 或 消 失, 基 线 摆 动 表 示 胎 儿 有 一 定 的 储 备 能 力, 是 胎 儿 健 康 的 表 现 FHR 基 线 变 平 即 变 异 消 失, 提 示 胎 儿 储 备 能 力 的 丧 失 图 6-13 为 胎 心 率 基 线 与 摆 动 2 胎 心 率 一 过 性 变 化 : 受 胎 动 宫 缩 触 诊 及 声 响 等 刺 激, 胎 心 率 发 生 暂 时 性 加 快 或 减 慢, 随 后 又 能 恢 复 到 基 线 水 平, 称 为 胎 心 率 一 过 性 变 化, 是 判 断 胎 儿 安 危 的 重 要 指 标 加 速 (acceleration): 指 子 宫 缩 时 胎 心 率 基 线 暂 时 增 加 15bpm 以 上, 持 续 时 间 >15 秒, 是 胎 儿 良 好 的 表 现 原 因 可 能 是 胎 儿 躯 干 局 部 或 脐 静 脉 暂 时 受 压 散 发 的 短 暂 的 胎 心 率 加 速 是 无 害 的 但 脐 静 脉 持 续 受 压 则 发 展 为 减 速 减 速 (deceleration): 指 随 宫 缩 出 现 的 暂 短 性 胎 心 率 减 慢, 分 为 3 种 : i) 早 期 减 速 (early deceleration,ed): 特 点 是 FHR 曲 线 下 降 几 乎 与 宫 缩 曲 线 上 升 同 时 开 始,FHR 曲 线 最 低 点 与 宫 缩 曲 线 高 峰 相 一 样, 即 波 谷 对 波 峰, 下 降 幅 度 <50bpm, 持 续 时 间 短, 恢 复 快 ( 图 6-14) 子 宫 收 缩 后 迅 速 恢 复 正 常 一 般 发 生 在 第 一 产 程 后 期, 为 宫 缩 时 胎 头 受 压 引 起, 不 受 孕 妇 体 位 或 吸 氧 而 改 变 ii) 变 异 减 速 (variable deceleration,vd): 特 点 是 胎 心 率 减 速 与 宫 缩 无 固 定 关 系, 下 降 快 速 且 下 降 幅 度 大 (>70bpm), 持 续 时 间 长 短 不 一, 但 恢 复 迅 速 ( 图 6-15) 一 般 认 为 宫 缩 时 脐 带 受 压 兴 奋 迷 走 神 经 引 起

iii) 晚 期 减 速 (Iate deceleration,ld): 特 点 是 FHR 减 速 多 在 宫 缩 高 峰 后 开 始 出 现, 即 波 谷 落 后 于 波 峰, 时 间 差 多 在 30-60 秒, 下 降 幅 度 <50bpm, 胎 心 率 恢 复 水 平 所 需 时 间 较 长 ( 图 6-16) 晚 期 减 速 一 般 认 为 是 胎 儿 功 能 不 良 胎 儿 缺 氧 的 表 现

2) 预 测 胎 儿 宫 内 储 备 能 力 1 无 应 激 试 验 (non-stress test,nst): 是 指 在 无 宫 缩 无 外 界 负 荷 刺 激 下, 对 胎 儿 进 行 胎 心 率 宫 缩 图 的 观 察 和 记 录, 以 了 解 胎 儿 储 备 能 力 本 试 验 是 以 胎 动 时 伴 有 一 过 性 胎 心 率 加 快 为 基 础, 又 称 胎 心 率 加 速 试 验 (fetal acceleration test,fat) 孕 妇 取 半 卧 位, 一 个 探 头 放 在 胎 心 音 区, 另 一 个 宫 缩 压 力 探 头 放 在 宫 底 下 3 指 处, 连 续 监 护 20 分 钟 胎 心 率 若 胎 儿 在 睡 眠 中, 可 延 长 监 测 时 间 为 40 分 钟 或 催 眠 胎 儿 一 般 认 为 20 分 钟 至 少 有 3 次 以 上 胎 动 伴 胎 心 率 加 速 >15bpm, 持 续 时 间 >15 秒 为 正 常, 称 为 反 应 型 ; 一 周 后 再 复 查 ; 若 胎 动 数 与 胎 心 率 加 速 数 少 于 前 述 情 况 或 胎 动 时 无 胎 心 率 加 速, 称 为 无 反 应 型, 应 寻 找 原 因 无 应 激 试 验 方 法 简 单 安 全, 可 在 门 诊 进 行, 并 可 作 为 缩 宫 素 激 惹 试 验 前 的 筛 选 试 验 2 缩 宫 素 激 惹 试 验 (oxytocin challenge test,oct): 又 称 宫 缩 应 激 试 验, 其 原 理 为 诱 导 宫 缩, 并 用 胎 儿 监 护 仪 记 录 胎 心 事 的 变 化 了 解 胎 盘 于 宫 缩 时 一 过 性 缺 氧 的 负 荷 变 化, 测 定 胎 儿 的 储 备 能 力 有 两 种 方 法 可 以 诱 导 宫 缩 产 生 ; 静 脉 内 滴 注 缩 宫 素 ; 乳 头 刺 激 法, 透 过 衣 服 摩 擦 乳 头 2 分 钟 直 到 产 生 宫 缩 宫 缩 应 激 实 验 的 诊 断 标 准 ( 美 国 妇 产 科 协 会,1999) 为 : a. 阴 性 : 无 晚 期 减 速 和 明 显 的 变 异 减 速, 提 示 胎 盘 功 能 良 好,1 周 内 无 胎 儿 死 亡 危 险,1 周 后 重 复 本 实 验 b. 阳 性 : 超 过 50% 宫 缩 有 晚 期 减 速, 即 使 宫 缩 频 率 少 于 10 分 钟 3 次 c. 可 疑 阳 性 : 有 间 隙 的 晚 期 减 速 或 有 明 显 的 变 异 减 速 d. 可 疑 的 过 度 刺 激 : 宫 缩 频 率 >1 次 /2 分 钟, 或 每 次 宫 缩 持 续 时 间 >90 秒, 且 每 次 宫 缩 胎 心 均 减 速 e. 试 验 不 满 意 : 宫 缩 10 分 钟 <3 次, 或 产 生 不 能 解 释 的 结 果 3) 胎 儿 生 物 物 理 监 测 :1980 年 Manning 利 用 胎 儿 监 护 仪 和 B 型 超 声 联 合 检 测 胎 儿 宫 内 缺 氧 和 胎 儿 酸 中 毒 情 况 综 合 监 测 比 任 何 单 独 监 测 更 准 确 Manning 评 分 法 ( 表 6-1) 满 分 为 10 分,10-8 分 无 急 慢 性 缺 氧,8-6 分 可 能 有 急 性 或 慢 性 缺 氧 ;6-4 分 可 有 急 或 慢 性 缺 氧 ;4-2 分 有 急 性 缺 氧 伴 慢 性 缺 氧 ;0 分 有 急 慢 性 缺 氧 表 6-1 Manning 评 分 法 项 目 2 分 ( 正 常 ) 0 分 ( 异 常 ) 无 应 激 试 验 NST(20 分 钟 ) 2 次 胎 动 伴 胎 心 加 速 15bpm. 持 续 15 秒 <2 次 胎 动 ; 胎 心 加 速 <15bpm, 持 续 <15 秒 胎 儿 呼 吸 运 动 FBM(30 分 钟 ) 1 次, 持 续 30 秒 无 ; 或 持 续 <30 秒 胎 动 FM(30 分 钟 ) 肌 张 力 3 次 躯 干 和 肢 体 活 动 ( 连 续 出 现 计 1 次 ) 1 次 躯 干 和 肢 体 伸 展 复 屈, 手 指 摊 开 合 拢 2 次 躯 干 和 肢 体 活 动 ; 无 活 动, 肢 体 完 全 伸 展 无 活 动 ; 肢 体 完 全 伸 展 ; 伸 展 缓 慢, 部 分 复 屈 羊 水 量 羊 水 暗 区 垂 直 直 径 2cm 无 ; 或 最 大 暗 区 垂 直 直 径 <2cm 二 胎 盘 功 能 检 查 通 过 胎 盘 功 能 也 可 以 间 接 了 解 胎 儿 在 宫 内 的 健 康 状 况 有 多 种 检 查 方 法 可 供 选 择 : 1. 胎 动 与 胎 盘 血 管 状 态 关 系 密 切, 胎 盘 功 能 低 下 时, 胎 动 <10 次 /12 小 时 2. 孕 妇 尿 雌 三 醇 值 评 估 胎 儿 胎 盘 单 位 功 能 24 小 时 尿 >15mg 为 正 常 值,10 一 ]5mg 为 警 戒 值,<10mg 为 危 险 值 也 可 测 尿 雌 激 素 / 肌 酐 比 值,>15 为 正 常 值,10 一 15 为 警 戒 值,<10 为 危 险 值 有 条 件 者 还 可 测 血 清 游 离 雌 三 醇 值, 正 常 足 月 妊 娠 时 临 界 值 为 40nmol/L, 低 于 此 值 提 示 胎 盘 功 能 低 下 3. 测 定 孕 妇 血 清 人 胎 盘 生 乳 素 (HPL) 足 月 妊 娠 HPL 值 为 4~11mg/L, 若 该 值 于 足 月 妊 娠 <4mg/L, 或 突 然 降 低

50%, 提 示 胎 盘 功 能 低 下 4. 缩 宫 素 激 惹 试 验 (OCT) NST 试 验 无 反 应 型 需 作 OCT OCT 阳 性 提 示 胎 盘 功 能 减 退 5. 阴 道 脱 落 细 胞 检 查 舟 状 细 胞 成 堆 无 表 层 细 胞, 嗜 伊 红 细 胞 指 数 (EI)<10% 致 密 核 少 者, 提 示 胎 盘 功 能 良 好 ; 舟 状 细 胞 极 少 或 消 失, 有 外 底 层 细 胞 出 现,EI>1O% 致 密 核 多 者, 提 示 胎 盘 功 能 减 退 6. 胎 儿 电 子 监 护 与 B 型 超 声 联 合 行 胎 儿 生 物 物 理 监 测, 也 能 提 示 胎 盘 功 能 三 胎 儿 成 熟 度 检 查 测 定 胎 儿 成 熟 度 的 方 法, 除 了 计 算 胎 龄 测 子 宫 长 度 腹 围 [ 胎 儿 体 重 (g)= 宫 高 (cm) 腹 围 (cm)+200] 及 B 型 超 声 测 量 (BPD >8.5cm) 外, 还 可 通 过 经 腹 壁 羊 膜 腔 穿 刺 抽 取 羊 水, 进 行 下 列 项 目 检 测 1. 羊 水 卵 磷 脂 / 鞘 磷 脂 比 值 若 该 值 >2, 提 示 胎 儿 肺 成 熟 能 测 出 磷 酸 酰 甘 油, 提 示 胎 儿 肺 成 熟, 此 值 更 可 靠 2. 羊 水 泡 沫 实 验 或 震 荡 实 验 是 一 种 快 速 而 简 便 测 定 羊 水 中 表 面 活 性 物 质 的 实 验 若 两 管 液 面 均 有 完 整 的 泡 沫 环, 提 示 胎 肺 成 熟 3. 羊 水 肌 酐 值 若 该 值 176.8mol/L(2mg%), 提 示 胎 儿 肾 成 熟 4. 羊 水 胆 红 素 类 物 质 用 ΔOD 450 测 该 值 <0 02, 提 示 胎 儿 肝 成 熟 5. 羊 水 淀 粉 酶 值 碘 显 色 法 测 该 值 450U/L, 提 示 胎 儿 唾 液 腺 成 熟 6. 羊 水 含 脂 肪 细 胞 出 现 率 该 值 达 20%, 提 示 胎 儿 皮 肤 成 熟 四 胎 儿 先 天 畸 形 夏 及 其 传 性 疾 病 的 宫 内 诊 断 1. 胎 儿 遗 传 学 检 查 可 在 妊 娠 早 期 取 绒 毛, 或 妊 娠 16~20 周 抽 取 羊 水, 也 可 取 孕 妇 外 周 血 分 离 胎 儿 细 胞 作 遗 传 学 检 查, 了 解 染 色 体 数 目 与 结 构 改 变 2. 胎 儿 影 像 学 检 查 妊 娠 18~20 周 进 行 超 声 筛 查 无 脑 儿 脊 柱 裂 脑 积 水 等 畸 形, 3. 测 定 羊 水 中 酶 蛋 白 测 羊 水 中 酶, 诊 断 代 谢 缺 陷 病 ; 测 羊 水 甲 胎 蛋 白 (AFP), 诊 断 胎 儿 开 放 性 神 经 管 缺 陷 4. 羊 膜 腔 内 胎 儿 造 影 直 接 观 察 胎 儿 体 表 畸 形 及 泌 尿 系 统 消 化 系 统 畸 形