中 国 癌 症 杂 志 2016 年 第 26 卷 第 1 期 81 65.4% (302/462) in total. The lateral compartment LNM rate was 42.6% (197/462). 13.1% (42/320) patients had skip la

80 中 国 癌 症 杂 志 2016 年 第 26 卷 第 1 期 CHINA ONCOLOGY 2016 Vol.26 No.1 甲 状 腺 乳 头 状 癌 颈 部 淋 巴 结 转 移 特 点 及 清 扫 策 略 孙 荣 华 1, 潘 先 均 2, 苏 新 良 3, 吕 清 建 3, 吴 凯 南 1. 重 庆 市 涪 陵 中 心 医 院 普 外 科, 重 庆 408000 ; 2. 重 庆 市 肿 瘤 医 院 乳 腺 外 科, 重 庆 400030 ; 3. 重 庆 医 科 大 学 附 属 第 一 医 院 内 分 泌 乳 腺 外 科, 重 庆 400016 3 [ 摘 要 ] 背 景 与 目 的 : 目 前, 在 甲 状 腺 癌 颈 淋 巴 结 清 扫 方 面 存 有 较 大 分 歧 该 研 究 总 结 甲 状 腺 乳 头 状 癌 淋 巴 结 转 移 的 特 点, 为 择 区 淋 巴 结 清 扫 提 供 理 论 依 据 方 法 : 回 顾 性 分 析 2006 年 7 月 2014 年 8 月 收 治 的 462 例 甲 状 腺 乳 头 状 癌 患 者 病 历 资 料, 分 析 其 淋 巴 结 转 移 规 律 及 其 影 响 因 素, 评 判 cn 0 标 准 的 准 确 性 结 果 : 全 组 患 者 均 行 患 侧 中 央 区 (Ⅵ 区 ) 淋 巴 结 清 扫,320 例 行 侧 颈 区 淋 巴 结 清 扫 术 (Ⅱ~Ⅴ 区 ) 或 择 区 淋 巴 结 清 扫 (Ⅱ~Ⅳ 区 中 的 部 分 或 全 部 ),90 例 行 对 侧 中 央 区 淋 巴 结 活 检 73.2%(338/462) 符 合 cn 0 标 准, 病 理 证 实 其 中 有 184 例 淋 巴 结 转 移,cN 0 标 准 误 诊 率 达 60.9% 颈 部 淋 巴 结 总 转 移 率 为 65.4%(302/462), 侧 颈 区 淋 巴 结 转 移 率 为 42.6%(197/462), 跳 跃 转 移 率 为 13.1%(42/320), 对 侧 中 央 区 淋 巴 结 转 移 率 为 50%(45/90) 男 性 肿 瘤 累 及 腺 叶 上 1/3 肿 瘤 T 3 或 T 4 多 中 心 病 灶 是 淋 巴 结 转 移 的 危 险 因 素 肿 瘤 累 及 腺 叶 上 1/3 是 喉 前 淋 巴 结 转 移 及 跳 跃 转 移 的 危 险 因 素 喉 前 淋 巴 结 转 移 及 中 央 区 淋 巴 结 2 个 以 上 转 移 者 侧 颈 区 淋 巴 结 转 移 率 显 著 增 加 ( 分 别 为 85.7% 和 83.3%, P<0.05) 结 论 : 现 行 cn 0 标 准 不 能 作 为 确 定 淋 巴 结 清 扫 范 围 的 依 据 ; 甲 状 腺 乳 头 状 癌 易 发 生 淋 巴 结 转 移, 其 中 Ⅵ 区 淋 巴 结 转 移 率 最 高, 依 次 为 Ⅲ 区 Ⅱ 区 Ⅳ 区 Ⅴ 区 ; 初 次 手 术 应 常 规 清 扫 患 侧 中 央 区 淋 巴 结, 建 议 将 Ⅵ 区 淋 巴 结 送 冰 冻 病 理 ; 当 喉 前 淋 巴 结 有 转 移 或 Ⅵ 区 2 个 以 上 淋 巴 结 转 移 时, 或 肿 瘤 累 及 腺 叶 上 1/3 者, 有 必 要 行 侧 颈 区 ( 或 择 区 ) 淋 巴 结 清 扫 ; 对 侧 中 央 区 淋 巴 结 转 移 率 较 高, 需 予 以 重 视 ; 中 央 区 淋 巴 结 再 分 亚 区 具 有 重 要 意 义, 应 深 入 研 究 [ 关 键 词 ] 甲 状 腺 乳 头 状 癌 ; 淋 巴 结 转 移 ;cn 0 ; 术 中 冰 冻 ; 喉 前 淋 巴 结 DOI: 10.3969/j.issn.1007-3969.2016.01.013 中 图 分 类 号 :R739.91 文 献 标 志 码 :A 文 章 编 号 :1007-3639(2016)01-0080-08 Characteristics related to lymph node metastasis and strategy of lymph node dissection in papillary thyroid carcinoma SUN Ronghua 1, PAN Xianjun 2, SU Xinliang 3, LÜ Qingjian 3, WU Kainan 3 (1. Department of General Surgery, Fuling Center Hospital of Chongqing City, Chongqing 408000, China; 2. Department of Breast Surgery, Chongqing Cancer Hospital, Chongqing 400030, China; 3. Department of Endocrinology and Breast Surgery, the First Affiliated Hospital of Chongqing Medical University, Chongqing, 400016) Correspondence to: SU Xinliang E-mail: suxinliang@21cn.com [Abstract] Background and purpose: For treatment of papillary thyroid carcinoma (PTC), there is substantial divergence of opinion in neck dissection currently. In this study, we aimed to provide theoretical basis for selective neck dissection through summarizing the characteristics of cervical lymph node metastasis (LNM) in PTC. Methods: From Jul. 2006 to Aug. 2014, 462 patients with PTC at our hospital were retrospectively analyzed. We analyzed the characteristics and predictive factors of cervical LNM and evaluated the accuracy of cn 0 standard. Results: All patients received ipsilateral central cervical lymph node dissection (Level Ⅵ). 320 patients underwent lateral cervical lymph node dissection (Level Ⅱ-Ⅴ) or elective lymph node dissection (some or all of Level Ⅱ-Ⅳ). 90 patients received contralateral central cervical lymph node biopsy. 73.2% (338/462) were cn 0 patients, but among those 184 patients were pathologically confirmed with LNM. The misdiagnosis rate of cn 0 standards was 60.9%. The cervical LNM rate was 基 金 项 目 : 重 庆 市 卫 生 局 科 研 计 划 项 目 (2010-2-017) 通 信 作 者 : 苏 新 良 E-mail:suxinliang@21cn.com

中 国 癌 症 杂 志 2016 年 第 26 卷 第 1 期 81 65.4% (302/462) in total. The lateral compartment LNM rate was 42.6% (197/462). 13.1% (42/320) patients had skip lateral cervical LNM leaping central compartment, whereas 50% (45/90) with contralateral level Ⅵ metastasis. Male, tumor involving upper 1/3 gland, tumors T 3 or T 4, and multicentricity were all predictive factors of LNM. Patients with tumor involving upper 1/3 gland prone to prelaryngeal lymph node (PLN) metastasis and skip metastasis. Lateral compartment LNM increased significantly when PLN(+) and 2 central lymph nodes metastasis (85.7% and 83.3%, respectively, P<0.05). Conclusion: Existing cn 0 standard is not a suitable criteria for determining the margin of lymph node dissection. PTC is prone to lymph node metastasis, and level Ⅵ is most likely to be involved, then Ⅲ, Ⅱ, Ⅳ, Ⅴ. Ipsilateral central lymph nodes should be routinely dissected and intraoperative frozen examination is suggested in initial surgery. If patients had PLN metastasis, or 2 central lymph nodes metastasis, or tumor involving upper 1/3 gland, lateral cervical lymph node dissection (or elective lymph node dissection) is necessary. Attention should be paid to contralateral level Ⅵ for it has high metastasis rate. Subdivision of central compartment is of great significance and needs thorough research. [Key words] PTC;Lymph node metastases;cn 0 ;Intraoperative frozen; Prelaryngeal lymph node 甲 状 腺 乳 头 状 癌 (papillary thyroid cancer, PTC) 占 甲 状 腺 恶 性 肿 瘤 的 80% 以 上, 过 去 30 年, 其 发 病 率 快 速 增 长, 在 女 性 中 已 上 升 至 所 有 恶 性 肿 瘤 的 第 5 位 [1] 手 术 是 PTC 的 主 要 治 疗 手 段, 颈 淋 巴 结 清 扫 是 PTC 手 术 的 重 要 部 分, 彻 底 地 清 扫 转 移 淋 巴 结 有 利 于 降 低 再 手 术 率 及 再 手 术 带 来 的 风 险, 也 为 131 I 治 疗 创 造 条 件 目 前 国 内 外 对 PTC 淋 巴 结 清 扫 范 围 存 有 争 议, 尤 其 是 对 于 cn 0 患 者 本 研 究 回 顾 性 分 析 重 庆 医 科 大 学 附 属 第 一 医 院 内 分 泌 外 科 2006 年 7 月 2014 年 8 月 收 治 的 462 例 PTC 患 者 的 病 历 资 料, 总 结 其 淋 巴 结 转 移 特 点, 为 PTC 颈 淋 巴 结 清 扫 提 供 理 论 依 据 1 资 料 和 方 法 1.1 一 般 资 料 回 顾 性 分 析 2006 年 7 月 2014 年 8 月 重 庆 医 科 大 学 附 属 第 一 医 院 收 治 的 462 例 PTC 患 者 的 病 历 资 料 其 中 男 性 108 例, 女 性 354 例, 年 龄 6~ 84 岁, 平 均 年 龄 (42.1±11.2) 岁 其 中 自 查 或 体 检 发 现 甲 状 腺 肿 物 373 例, 以 颈 部 淋 巴 结 肿 大 为 首 发 症 状 6 例 ; 表 现 为 声 嘶 5 例 ; 胸 闷 胸 痛 咳 嗽 乏 力 及 体 质 量 下 降 5 例 ; 突 眼 易 激 惹 2 例 ; 外 院 手 术 确 诊 后 转 入 71 例, 多 数 患 者 原 发 灶 及 初 次 手 术 情 况 不 明 确 所 有 患 者 至 少 行 患 侧 中 央 区 淋 巴 结 清 扫,320 行 患 侧 侧 颈 区 淋 巴 结 ( 或 择 区 ) 清 扫,38 例 行 双 侧 中 央 区 + 双 侧 颈 区 淋 巴 结 ( 或 择 区 ) 清 扫,90 例 单 侧 病 灶 者 行 对 侧 中 央 区 淋 巴 结 活 检 ; 术 中 冰 冻 检 测 喉 前 淋 巴 结 (prelaryngeal lymph node,pln)63 例, 检 测 患 侧 中 央 区 其 他 淋 巴 结 98 例 1.2 纳 入 标 准 1 病 历 资 料 完 整, 能 全 面 提 供 患 者 临 床 病 理 特 征 2 术 前 未 接 受 131 I 治 疗 3 手 术 均 为 同 一 术 者 实 施 4 所 有 患 者 至 少 完 整 清 扫 了 患 侧 中 央 区 淋 巴 结 1.3 颈 部 淋 巴 结 分 区 标 准 根 据 1991 年 美 国 耳 鼻 喉 头 颈 外 科 协 会 建 议, 颈 部 淋 巴 结 分 为 6 区 :Ⅰ 区, 颌 下 区 和 颏 下 区 ;Ⅱ 区 : 颈 内 静 脉 淋 巴 链 上 组 ;Ⅲ 区, 颈 内 静 脉 淋 巴 链 中 组 ;Ⅳ 区, 颈 内 静 脉 淋 巴 链 下 组 ;Ⅴ 区, 颈 后 三 角 区 ;Ⅵ 区, 颈 前 区 2002 年 美 国 癌 症 联 合 委 员 会 (AJCC) 将 前 上 纵 隔 淋 巴 结 增 加 为 Ⅶ 区 [2] 临 床 工 作 中, 定 义 Ⅵ 区 为 中 央 区,Ⅱ~Ⅴ 区 为 侧 颈 区 [3] 1.4 cn 0 标 准 [4] 参 照 Kouvaraki 等 提 出 的 颈 淋 巴 结 临 床 诊 断 标 准 :1 临 床 检 查 未 触 及 肿 大 淋 巴 结 或 肿 大 淋 巴 结 最 大 径 <2 cm, 质 地 柔 软 ;2 影 像 学 检 查 未 见 肿 大 淋 巴 结 或 肿 大 淋 巴 结 最 大 径 <1 cm, 或 者 最 大 径 为 1~2 cm, 但 纵 横 比 >2 外 形 规 则 皮 髓 质 分 界 清 无 沙 粒 体 样 细 小 钙 化 中 心 性 液 化 坏 死 周 边 强 化 和 结 旁 脂 肪 间 隙 消 失 等 1.5 原 发 灶 分 期 标 准 依 据 AJCC 第 7 版 (2010) 甲 状 腺 癌 TNM 分 期

82 孙 荣 华, 等. 甲 状 腺 乳 头 状 癌 颈 部 淋 巴 结 转 移 特 点 及 清 扫 策 略 标 准 [5] :T 1a, 肿 瘤 局 限 于 甲 状 腺 内, 最 大 直 径 1 cm;t 1b, 肿 瘤 局 限 于 甲 状 腺 内,1 cm < 最 大 直 径 2 cm;t 2, 肿 瘤 局 限 于 甲 状 腺 内,2 cm< 最 大 直 径 4 cm;t 3, 肿 瘤 局 限 于 甲 状 腺 内, 最 大 直 径 >4 cm, 或 任 何 大 小 的 肿 瘤 伴 有 最 小 程 度 的 腺 外 浸 润 ( 如 侵 犯 胸 骨 甲 状 肌 或 甲 状 腺 周 围 软 组 织 );T 4, 任 何 浸 润 肿 瘤 浸 润 超 出 甲 状 腺 包 膜 至 皮 下 软 组 织 喉 气 管 食 管 喉 返 神 经 椎 前 筋 膜 或 包 绕 颈 动 脉 或 纵 隔 血 管 本 研 究 将 肿 瘤 原 发 灶 分 期 作 为 临 床 变 量, 包 含 了 原 发 灶 大 小 及 腺 外 浸 润 2 个 方 面 因 素 1.6 手 术 范 围 和 淋 巴 结 送 检 本 组 患 者 常 规 清 扫 中 央 区 淋 巴 结, 范 围 为 : 上 至 甲 状 软 骨, 下 界 达 胸 腺, 外 侧 界 为 颈 动 脉 鞘 内 侧 缘, 背 侧 至 椎 前 筋 膜, 包 含 气 管 前 气 管 旁 PLN 等, 术 中 注 意 保 护 喉 返 神 经 和 甲 状 旁 腺 本 医 疗 组 在 前 期 研 究 中 发 现 侧 颈 区 转 移 率 与 中 央 区 淋 巴 结 转 移 数 目 呈 正 相 关, 将 中 央 区 转 移 淋 巴 结 2 枚 术 中 探 查 侧 颈 区 有 阳 性 发 现, 以 及 影 像 学 检 查 疑 有 侧 颈 区 转 移 作 为 侧 颈 区 ( 或 择 区 ) 清 扫 的 适 应 证 清 扫 范 围 为 : 上 至 二 腹 肌, 下 至 锁 骨 上, 内 侧 界 为 颈 动 脉 鞘 内 侧 缘, 外 侧 至 斜 方 肌 前 缘, 包 括 Ⅱ~Ⅴ 区 的 淋 巴 结 和 软 组 织, 保 留 胸 锁 乳 突 肌 颈 内 静 脉 膈 神 经 和 副 神 经 除 前 期 73 例 Ⅱ Ⅲ Ⅳ 区 未 区 分 外, 其 余 患 者 切 除 淋 巴 结 均 严 格 分 区 送 检 2013 年 7 月 以 后 在 术 中 使 用 淋 巴 示 踪 剂 纳 米 炭 混 悬 液, 将 PLN 及 其 他 中 央 区 染 色 淋 巴 结 分 离 出 来 送 术 中 快 速 冰 冻 病 检, 并 在 甲 状 腺 全 切 术 中 将 对 侧 中 央 区 染 色 淋 巴 结 切 除 送 病 检 1.7 统 计 学 处 理 数 据 采 用 SPSS17.0 统 计 软 件 进 行 统 计 分 析, 组 间 淋 巴 结 转 移 率 的 比 较 使 用 χ 2 检 验, 以 P<0.05 为 差 异 有 统 计 学 意 义 表 1 462 例 PTC 淋 巴 结 转 移 单 因 素 分 析 Tab. 1 Univariate analysis of factors affecting LNM in 462 PTC patients Characteristics n LNM (ratio) χ 2 P value Lateral LNM(ratio) χ 2 P value Gender 3.77 0.052 5.92 0.015 Male 108 79(73.1%) 57(52.8%) Female 354 223(63.0%) 140(39.5%) Age/year 0.42 0.519 0.02 0.888 <45 275 183(66.5%) 118(42.9%) 45 187 119(63.6%) 79(42.2%) Upper 1/3 lobe involved 14.35 0.001 33.63 0.000 Yes 140 108(77.1%) 87(62.1%) No 302 179(59.3%) 102(33.8%) Unknown 20 15(75.0%) 12(60.0%) TNM stage 39.22 0.000 75.67 0.000 T 1a 111 53(47.7%) 20(18.0%) T 1b 155 97(62.6%) 61(39.4%) T 2 98 67(68.4%) 47(48.0%) T 3 34 30(88.2%) 27(79.4%) T 4 44 41(93.2%) 36(81.8%) Unknown 20 14(70.0%) 10(50.0%) Multi-centricity 5.73 0.017 2.04 0.153 Yes 65 51(78.5%) 33(50.8%) No 397 251(63.2%) 164(41.3%) Re-operation 4.23 0.040 3.07 0.079 Yes 71 54(76.1%) 37(52.1%) No 391 248(63.4%) 160(40.9%)

中 国 癌 症 杂 志 2016 年 第 26 卷 第 1 期 83 表 2 cn 0 标 准 诊 断 结 果 与 病 理 诊 断 结 果 的 比 较 2 结 果 2.1 淋 巴 结 转 移 基 本 情 况 462 例 患 者 中,302 例 (65.4%) 有 淋 巴 结 转 移,197 例 (42.6%) 有 侧 颈 区 淋 巴 结 转 移 ( 表 1) 结 果 显 示 : 肿 瘤 侵 犯 腺 叶 上 1/3 者 总 转 移 率 (77.1%) 及 侧 颈 区 转 移 率 (62.1%) 明 显 较 高 ; 原 发 灶 分 期 越 晚, 淋 巴 结 转 移 率 越 高,T 3 T 4 时 总 转 移 率 在 88% 以 上, 而 侧 颈 区 转 移 率 也 在 80% 左 右 ; 多 中 心 病 灶 者 较 单 病 灶 者 更 易 发 生 淋 巴 结 转 移 ( 总 转 移 率 78.5% vs 63.2%,P=0.017); 男 性 总 转 移 率 及 侧 区 转 移 率 均 高 于 女 性, 侧 颈 区 转 移 率 差 异 有 统 计 学 意 义 (52.8% vs 39.5%, P=0.015); 而 45 岁 以 下 者 淋 巴 结 转 移 率 并 未 显 著 高 于 45 岁 以 上 者 2.2 cn 0 标 准 的 评 价 按 照 现 行 cn 0 标 准,462 例 患 者 中,338 例 (73.2%) 为 cn 0, 仅 124 例 (23.8%) 依 据 查 体 及 影 像 学 检 查 诊 断 为 有 淋 巴 结 转 移, 这 与 本 组 患 者 中 65.4% 的 转 移 率 相 差 甚 远 由 表 2 可 见,cN 0 标 准 的 误 诊 率 高 达 60.9%, 而 总 符 合 率 也 只 有 58.9% Tab. 2 Comparison of the results between cn 0 standard and pathological diagnosis Clinical diagnosis Pathological diagnosis Total cn 0 cn 1 pn 0 154 6 160 pn 1 184 118 302 Total 338 124 462 2.3 侧 颈 区 淋 巴 结 转 移 与 中 央 区 淋 巴 结 转 移 的 关 系, 术 中 冰 冻 检 测 中 央 区 淋 巴 结 的 结 果 表 3 统 计 320 例 ( 共 340 侧 ) 行 中 央 区 + 侧 颈 区 清 扫 且 分 区 详 细 的 PTC 淋 巴 结 转 移 情 况, 可 见 侧 颈 区 中 Ⅲ 区 转 移 率 (51.1%) 最 高, 其 次 为 Ⅱ 区 (41.2%) Ⅳ 区 (33.7%) Ⅴ 区 (6.2%) 随 着 中 央 区 淋 巴 结 转 移 数 目 增 多, 侧 颈 区 淋 巴 结 转 移 率 不 断 上 升 后 期 在 术 中 将 同 侧 中 央 区 染 色 的 淋 巴 结 送 快 速 冰 冻, 参 考 冰 冻 结 果 选 择 性 清 扫 侧 颈 区 淋 巴 结, 这 一 部 分 患 者 的 淋 巴 结 转 移 情 况 见 表 4, 术 中 冰 冻 有 2 个 以 上 淋 巴 结 转 移 时, 侧 颈 区 转 移 率 达 83.3% 以 上 表 3 中 央 区 淋 巴 结 转 移 与 侧 颈 区 淋 巴 结 转 移 的 关 系 Tab. 3 Relationship between central LNM and lateral LNM Level Ⅵ Lateral LNM Level Ⅱ Level Ⅲ Level Ⅳ Level Ⅴ n=0 42/109(38.5%) 11/73(15.1%) 15/73(20.5%) 5/73(6.8%) 6/109(5.5%) n=1 42/70(60%) 23/61(37.7%) 32/61(52.5%) 14/61(23%) 6/70(8.6%) n=2 26/37(70.1%) 8/31(25.8%) 16/31(51.6%) 14/31(45.2%) 2/37(5.4%) n 3 107/124(86.3%) 64/100(64%) 72/100(72%) 56/100(56%) 7/124(5.6%) Total 227/340(66.8%) 106/264(41.2%) 135/264(51.1%) 89/264(33.7%) 21/340(6.2%) 表 4 术 中 冰 冻 检 测 中 央 区 淋 巴 结 转 移 数 目 与 侧 颈 区 转 移 的 关 系 Tab. 4 Relationship between the number of positive central cervical nodes through intraoperative frozen examination and lateral LNM Positive nodes n Lateral CND Lateral LNM χ 2 P value n=0 43 24 2(8.3%) 43.45 0.000 n=1 20 16 9 (45.0%) n=2 12 10 10(83.3%) n 3 23 21 20(87.0%) Total 98 71 41(57.7%)

84 孙 荣 华, 等. 甲 状 腺 乳 头 状 癌 颈 部 淋 巴 结 转 移 特 点 及 清 扫 策 略 2.4 PLN 检 测 情 况 2013 年 7 月 起, 检 测 PLN 共 63 例, 其 中 21 2.5 单 侧 病 灶 患 者 对 侧 中 央 区 淋 巴 结 转 移 情 况 使 用 淋 巴 示 踪 剂 后, 甲 状 腺 区 域 淋 巴 结 显 例 有 癌 转 移 表 5 显 示 :PLN 转 移 与 肿 瘤 位 于 峡 部 及 腺 叶 上 1/3 相 关 (P=0.006);PLN 有 转 移 时, 中 央 区 其 他 区 域 及 侧 颈 区 淋 巴 结 转 移 率 高 达 85.7%, 其 中 Ⅱ 区 转 移 率 57.1%, 均 明 显 高 于 PLN 无 转 移 者 ; 所 有 PLN 转 移 均 发 生 在 病 灶 大 影, 术 中 将 单 侧 病 灶 PTC 患 者 对 侧 中 央 区 染 色 淋 巴 结 切 除 送 检 本 研 究 共 统 计 90 例, 其 中 有 45 例 有 癌 转 移, 对 侧 中 央 区 转 移 率 50% 表 6 显 示 :<45 岁 单 侧 多 中 心 病 灶 及 患 侧 中 央 区 转 移 数 目 3 枚 者, 对 侧 中 央 区 转 移 率 更 高 于 1 cm 的 患 者 表 5 63 例 PTC 患 者 PLN 检 测 结 果 Tab. 5 PLN status of 63 PTC patients Characteristics PLN(+) PLN(-) χ 2 P value Upper 1/3 lobe involved 7.57 0.006 Yes 13 11 No 8 31 Tumor size d/cm 14.65 0.000 1 0 20 >1 21 22 Central LNM except PLN 85.7%(18/21) 47.6%(20/42) 8.48 0.004 Lateral LNM ratio 85.7%(18/21);level Ⅱ 57.1%(12/21) 26.7%(8/30) 17.23 0.000 表 6 90 例 单 侧 病 灶 患 者 对 侧 中 央 区 活 检 结 果 分 析 Tab. 6 Contralateral central nodes status of 90 patients with unilateral tumor Item Nodes(+) Nodes(-) χ 2 P value Gender(male/female) 11/34 7/38 1.1111 0.293 Age/year 4.7269 0.030 <45 33 23 45 12 22 Upper 1/3 lobe involved 0.200 0 0.655 Yes 14 16 No 31 29 TNM stage 1.531 1 0.910 T 1a 4 5 T 1b 3 3 T 2 1 1 T 3 23 27 T 4 9 6 Unknown 5 3 Multi-centricity 6.944 4 0.008 Yes 14 4 No 31 41 Ipsilateral Ⅵ positive nodes 29.410 3 0.000 0 0 21 1-2 16 13 3 29 11 2.6 跳 跃 转 移 部 分 跳 跃 转 移 是 指 PTC 患 者 中 央 区 无 淋 巴 结 转 移 而 侧 颈 区 有 淋 巴 结 转 移 的 现 象 本 组 共 42 例 跳 跃 转 移 对 比 分 析 发 现, 这 部 分 患 者 多 为 单 发 病 灶, 有 约 半 数 患 者 原 发 灶 侵 犯 腺 叶 上 1/3, 同 样 显 著 的 是 这 部 分 患 者 中 不 乏 多 中 心 病 灶 者 及 经 历 不 规 范 初 次 手 术 者, 且 所 清 扫 出 的 中 央 区 淋 巴 结 明 显 较 少 ( 表 7) 表 7 跳 跃 转 移 部 分 的 特 点 Tab. 7 Characteristics of patients with skip metastasis Item A B χ 2 P value Gender(male/female) 70/278 8/42 0.744 3 0.388 Age/year 2.014 4 0.156 <45 171 21 45 107 21 Upper 1/3 lobe involved 19.845 1 0.000 Yes 77 20 No 185 14 Unknown 16 8 TNM stage 4.490 8 0.481 T 1a 29 6 T 1b 98 9 T 2 66 9 T 3 18 4 T 4 48 7 Unknown 19 5 Nodes of level Ⅵ 6.49±3.12 3.83±2.46 5.280 3 0.000 Multi-centricity 54 2 5.433 4 0.020 Re-operation 34 10 4.125 2 0.042 A: Patients without skip metastasis ; B: Patients with skip metastasis

中 国 癌 症 杂 志 2016 年 第 26 卷 第 1 期 85 3 讨 论 PTC 患 者 仅 在 肿 瘤 侵 犯 喉 返 神 经 气 管 食 管 及 发 生 远 处 转 移 时 出 现 相 应 临 床 症 状, 多 数 以 颈 部 肿 块 就 诊, 其 预 后 良 好, 文 献 报 道 PTC 10 年 死 亡 率 仅 为 7% [6] PTC 早 期 易 发 生 淋 巴 结 转 移, 转 移 率 为 30%~80% [7], 甚 至 有 少 数 以 颈 部 淋 巴 结 转 移 为 首 发 症 状 而 原 发 灶 隐 匿, 本 组 也 有 6 例 因 颈 部 淋 巴 结 肿 大 行 切 除 活 检 确 诊 为 PTC 本 研 究 统 计 结 果 显 示,PTC 淋 巴 结 转 移 率 63.4%, 其 中 中 央 区 淋 巴 结 转 移 率 最 高, 为 57.1%, 其 次 为 Ⅲ 区 (51.1%) Ⅱ 区 (41.2%) Ⅳ 区 (33.7%),Ⅴ 区 (6.2%) 为 最 低 单 因 素 分 析 显 示, 肿 瘤 侵 犯 腺 叶 上 1/3 原 发 灶 T 3 或 T 4 多 中 心 病 灶 等 是 发 生 淋 巴 结 转 移 及 侧 颈 区 淋 巴 结 转 移 的 危 险 因 素 男 性 患 者 侧 颈 区 转 移 率 显 著 高 于 女 性, 而 总 转 移 率 差 异 无 统 计 学 意 义, 或 与 样 本 量 较 小 有 关 外 院 手 术 确 诊 患 者 再 手 术 者, 淋 巴 结 转 移 率 明 显 较 高, 可 能 存 在 收 治 患 者 中 的 选 择 性 偏 倚 术 前 或 术 中 准 确 判 断 淋 巴 结 状 态 有 助 于 术 中 确 定 淋 巴 结 清 扫 范 围, 提 高 手 术 精 准 性 自 2003 年 沿 用 至 今 的 cn 0 标 准 在 本 研 究 中 其 误 诊 率 高 达 60.9%, 因 PTC 患 者 中 央 区 体 积 很 小 的 淋 巴 结 就 可 能 有 癌 转 移, 作 者 认 为 中 央 区 淋 巴 结 状 态 评 估 困 难 是 临 床 和 病 理 分 期 差 异 较 大 的 [8] 主 要 原 因 国 内 有 学 者 在 PTC 行 甲 状 腺 全 切 时, 常 规 行 双 侧 中 央 区 淋 巴 结 清 扫, 有 人 认 为 此 观 点 较 为 激 进, 其 理 由 是 双 侧 中 央 区 淋 巴 结 清 扫 时 喉 返 神 经 损 伤 及 术 后 甲 状 旁 腺 功 能 减 退 的 风 险 更 高 当 前, 纳 米 炭 混 悬 液 在 甲 状 腺 外 科 使 用 较 为 广 泛 [9-11], 其 良 好 的 淋 巴 示 踪 效 果 使 得 彻 底 清 扫 甲 状 腺 区 域 淋 巴 结 更 为 方 便 安 全 我 们 在 术 中 将 单 侧 病 灶 患 者 对 侧 中 央 区 染 色 淋 巴 结 切 除 送 检, 共 计 90 例, 其 中 45 例 有 对 侧 中 央 区 淋 巴 结 转 移, 转 移 率 达 50%, 甚 至 高 于 侧 颈 区 转 移 率, 这 说 明 常 规 行 双 侧 中 央 区 淋 巴 结 清 扫 可 能 有 其 理 论 依 据 本 研 究 还 发 现 对 侧 中 央 区 转 移 与 患 侧 中 央 淋 巴 结 转 移 较 多 单 侧 多 病 灶 及 年 龄 小 于 45 岁 可 能 相 关, 但 本 组 患 者 样 本 量 小, 需 继 续 探 索 PTC 对 侧 中 央 区 淋 巴 结 转 移 规 律 因 PTC 中 央 区 淋 巴 结 转 移 率 最 高, 再 次 手 术 发 生 喉 返 神 经 及 甲 状 旁 腺 损 伤 的 [12] 风 险 明 显 增 高, 指 南 推 荐 在 有 效 保 留 甲 状 旁 腺 和 喉 返 神 经 的 情 况 下, 行 患 侧 中 央 区 淋 巴 结 清 扫 作 者 认 为,PTC 应 常 规 清 扫 中 央 区 淋 巴 结, 在 有 效 保 证 喉 返 神 经 及 甲 状 旁 腺 功 能 等 前 提 下, 应 选 择 性 清 扫 对 侧 中 央 区 淋 巴 结 位 于 甲 状 腺 峡 部 上 方 沿 中 线 分 布 的 一 组 淋 巴 结 为 PLN, 又 称 德 尔 法 淋 巴 结, 属 中 央 区 淋 巴 结 本 研 究 发 现, 肿 瘤 侵 犯 腺 叶 上 1/3 是 PLN 转 移 的 危 险 因 素,PLN 有 转 移 时, 中 央 区 其 他 区 域 及 侧 颈 区 淋 巴 结 转 移 率 明 显 升 高, 此 结 论 [13-15] 与 文 献 报 道 一 致 此 外, 发 生 PLN 转 移 的 21 例 PTC 原 发 肿 瘤 最 大 径 均 为 1 cm 以 上, 提 示 甲 状 腺 微 小 癌 不 易 发 生 PLN 转 移, 但 需 更 大 宗 数 据 支 持 从 解 剖 上 看, 中 央 区 距 离 甲 状 腺 更 近, 应 为 PTC 淋 巴 结 转 移 的 第 一 站, 然 而 有 少 部 分 患 者 侧 颈 区 淋 巴 结 有 转 移, 而 中 央 区 淋 巴 结 无 转 移, 有 研 究 者 称 之 为 跳 跃 转 移 [16-18] 本 组 患 者 跳 跃 转 移 率 为 13.1%, 逾 半 数 肿 瘤 侵 犯 腺 叶 上 1/3, 且 多 为 单 病 灶 患 者 这 部 分 患 者 侧 颈 区 淋 巴 结 转 移 常 集 中 在 Ⅱ Ⅲ 区, 这 与 文 [16-18] 献 报 道 一 致 从 表 6 可 见, 跳 跃 转 移 的 这 部 分 患 者 有 更 高 的 再 次 手 术 率, 所 清 扫 的 中 央 区 淋 巴 结 数 目 也 明 显 较 少, 这 里 要 考 虑 我 们 不 清 楚 的 初 次 手 术 可 能 已 切 除 了 部 分 中 央 区 淋 巴 结, 该 部 分 淋 巴 结 可 能 有 转 移, 故 跳 跃 [19] 转 移 率 实 际 上 更 低 Machens 等 认 为 跳 跃 转 移 只 是 一 种 偶 然 现 象 我 们 认 为, 跳 跃 转 移 可 能 并 非 真 正 意 义 上 的 跳 跃 转 移, 而 是 这 部 分 甲 状 腺 的 第 一 站 引 流 淋 巴 结 位 于 侧 颈 区 侧 颈 区 淋 巴 结 转 移 率 较 中 央 区 淋 巴 结 转 移 率 低, 由 于 对 PTC 淋 巴 结 转 移 规 律 认 识 的 不 足 及 PTC 预 后 较 好, 目 前 对 侧 颈 区 淋 巴 结 的 处 理 尚 有 争 议 本 研 究 发 现, 侧 颈 区 淋 巴 结 转 移 率 随 中 央 区 淋 巴 结 转 移 个 数 增 多 而 升 高, 中 央 区 淋 巴 结 转 移 2 个 以 上 者, 其 侧 颈 区 转 移 率 达 70%

86 孙 荣 华, 等. 甲 状 腺 乳 头 状 癌 颈 部 淋 巴 结 转 移 特 点 及 清 扫 策 略 以 上, 但 Ⅴ 区 淋 巴 结 转 移 率 变 化 不 大 因 此, 我 们 在 术 中 常 规 将 中 央 区 淋 巴 结 送 快 速 冰 冻 病 理, 术 中 冰 冻 中 央 区 淋 巴 结 转 移 2 个 以 上 者, 侧 颈 区 淋 巴 结 转 移 率 达 83.3% 鉴 于 上 述 结 果, 对 于 侧 颈 区 清 扫, 我 们 目 前 的 做 法 是 :1 如 喉 前 或 中 央 区 其 他 淋 巴 结 有 2 枚 及 以 上 转 移 时, 应 常 规 行 Ⅱ Ⅲ Ⅳ 区 清 扫 2 当 中 央 区 淋 巴 结 无 转 移 或 1 枚 转 移 时, 应 结 合 影 像 学 检 查, 选 择 性 探 查 及 清 扫 Ⅱ Ⅲ Ⅳ 区 3 肿 瘤 位 于 或 侵 及 腺 叶 上 1/3 者, 应 常 规 清 扫 Ⅱ Ⅲ 区 4 肿 瘤 最 大 径 超 过 4 cm 或 有 包 膜 外 侵 犯 者, 常 规 清 扫 Ⅱ Ⅲ Ⅳ 区 5 外 院 手 术 确 诊 的 患 者, 常 不 能 提 供 全 面 的 信 息, 其 淋 巴 结 总 转 移 率 及 侧 颈 区 转 移 率 均 较 高, 需 常 规 探 查 Ⅱ Ⅲ Ⅳ 区 6 男 性 患 者 侧 颈 区 转 移 较 女 性 更 多, 应 特 别 重 视 7 Ⅴ 区 淋 巴 结 转 移 率 低, 仅 在 影 像 学 或 侧 颈 区 清 扫 过 程 中 有 阳 性 发 现 时 清 扫 择 区 淋 巴 结 清 扫 ( 参 照 肿 瘤 部 位 T 分 类 等 清 扫 有 潜 在 转 移 可 能 的 区 域 淋 巴 结 ) [20] 是 甲 状 腺 手 术 精 准 性 的 重 要 组 成 部 分, 是 PTC 淋 巴 结 清 扫 的 理 想 目 标 我 们 在 甲 状 腺 癌 淋 巴 结 转 移 规 律 的 探 索 中, 经 历 了 大 致 分 区 广 泛 清 扫 到 精 细 分 区 择 区 清 扫 的 过 程 根 据 本 研 究 结 果, 将 PTC 淋 巴 结 转 移 率 由 高 到 低 大 致 分 为 三 级, 分 别 为 :1 第 一 级 : 患 侧 中 央 区 淋 巴 结 ; 2 第 二 级 : 同 侧 Ⅱ Ⅲ Ⅳ 区, 对 侧 中 央 区 淋 巴 结 ;3 第 三 级 : 同 侧 Ⅴ 区 前 上 纵 隔 Ⅰ 区 等 淋 巴 结 其 中 第 一 二 级 淋 巴 结 是 手 术 治 疗 研 究 的 重 点 中 央 区 淋 巴 结 各 亚 区 的 划 分 对 研 究 PTC 淋 巴 结 转 移 规 律 大 有 益 处, 譬 如 PLN 转 移 的 特 点 及 重 要 意 义 我 们 现 在 正 初 探 喉 返 神 经 后 方 淋 巴 结 的 转 移 特 点 各 亚 区 的 淋 巴 结 转 移 规 律 及 价 值 是 研 究 方 向 之 一 PTC 淋 巴 结 转 移 规 律 尚 存 在 许 多 未 知, 术 中 冰 冻 检 测 淋 巴 结 状 态 有 助 于 确 定 淋 巴 结 清 扫 范 围, 然 而, 术 中 冰 冻 检 测 较 多 的 标 本 会 耗 时 耗 力 耗 财, 制 定 准 确 的 cn 0 标 准 和 提 高 专 业 人 员 整 体 素 质 或 有 助 于 解 决 这 些 难 题 [ 参 考 文 献 ] [1] PELLEGRITI G, FRASCA F, REGALBUTO C, et al. Worldwide increasing incidence of thyroid cancer: update on epidemiology and risk factors[j]. J Cancer Epidemiol, 2013: 965212. [2] ROBBINS K T, CLAYMAN G, LEVINE P A, et al. Neck dissection classification update: revisions proposed by the American Head and Neck Society and the American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery[J]. Arch Otolaryngol Head Neck Surg, 2002, 128(7): 751-758. [3] TAKADA H, KIKUMORI T, IMAI T, et al. Patterns of lymph node metastases in papillary thyroid carcinoma: results from consecutive bilateral cervical lymph node dissection [J]. World J Surg, 2011, 35(7): 1560-1566. [4] KOUVARAKI MA, SHAPIRO SE, FORANGE BD, et al. Role of preoperative ultrasonography in the surgical management of patients with thyroid cancer [J].Surgery, 2003, 134: 946-955. [5] TUTTLE R M, HADDAD R I, BALL D W, et al. Thyroid carcinoma, version 2. 2014. [J]. J Natl Compr Canc Netw, 2014, 12(12): 1671-1680. [6] PASQUALI D, SANTORO A, BUFO P, et al. Upregulation of endocrine gland-derived vascular endothelial growth factor in papillary thyroid cancers displaying infiltrative patterns, lymph node metastases, and BRAF mutation [J]. Thyroid, 2011, 21(4): 391-399. [7] ROH J L, KIM J M, PARK C I. Central lymph node metastasis of unilateral papillary thyroid carcinoma: patterns and factors predictive of nodal metastasis, morbidity, and recurrence[j]. Ann Surg Oncol, 2011, 18(8): 2245-2250. [8] 李 治, 刘 春 萍, 屈 新 才, 等. 乳 头 状 甲 状 腺 癌 的 颈 部 淋 巴 结 转 移 规 律 与 手 术 方 式 [J]. 中 国 普 通 外 科 杂 志, 2008, 17(11): 1051-1053. [9] SUN S P, ZHANG Y, CUI Z Q, et al. Clinical application of carbon nanoparticle lymph node tracer in the Ⅵ region lymph node dissection of differentiated thyroid cancer[j]. Genet Mol Res, 2014, 13(2): 3432-3437. [10] 淳 林, 黄 曼, 苏 新 良, 等. 纳 米 碳 在 甲 状 腺 癌 手 术 中 的 应 用 进 展 [J]. 中 国 普 外 基 础 与 临 床 杂 志, 2014, 21(5): 646-649. [11] 白 云 城, 张 建 明, 苏 艳 军, 等. 淋 巴 示 踪 剂 在 甲 状 腺 乳 头 状 癌 淋 巴 结 清 扫 和 病 理 检 查 中 的 作 用 与 比 较 [J]. 中 国 肿 瘤 临 床, 2013, 40(17): 1034-1037. [12] 中 华 医 学 会 内 分 泌 学 分 会, 中 华 医 学 会 外 科 学 分 会, 中 国 抗 癌 协 会 头 颈 肿 瘤 专 业 委 员 会, 等. 甲 状 腺 结 节 和 分 化 型 甲 状 腺 癌 诊 治 指 南 [J]. 中 国 肿 瘤 临 床, 2012, 39, 17: 1249-1272. [13] CHAI Y J, KIM S J, CHOI J Y, et al. Papillary thyroid carcinoma located in the isthmus or upper third is associated with delphian lymph node metastasis[j]. World J Surg, 2014, 38(6): 1306-1311. [14] ISAACS J D, MCMULLEN T P, SIDHU S B, et al. Predictive

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