赵 翠, 等. 复 发 性 甲 状 腺 乳 头 状 癌 109 例 临 床 分 析 729 甲 状 腺 乳 头 状 癌 是 甲 状 腺 癌 中 最 常 见 的 类 型, 恶 性 程 度 较 低, 预 后 较 好, 但 其 临 床 表 现 复 杂 多 样, 仍 有 部 分 病 例 发 生 复 发 转

728 临 床 研 究 Clinical Research www.tumorsci.org 肿 瘤 2013 年 8 月 第 33 卷 第 8 期 TUMOR Vol. 33, August 2013 DOI: 10.3781/j.issn.1000-7431.2013.08. 012 Copyright 2013 by TUMOR 复 发 性 甲 状 腺 乳 头 状 癌 109 例 临 床 分 析 赵 翠, 运 新 伟, 高 健, 高 明 天 津 医 科 大 学 附 属 肿 瘤 医 院 甲 状 腺 颈 部 肿 瘤 科, 天 津 市 肿 瘤 防 治 重 点 实 验 室, 天 津 300060 [ 摘 要 ] 目 的 : 探 讨 甲 状 腺 乳 头 状 癌 复 发 相 关 因 素 及 复 发 部 位 方 法 : 回 顾 性 分 析 本 院 2008 年 1 月 2012 年 1 月 的 109 例 复 发 性 甲 状 腺 乳 头 状 癌 患 者 的 临 床 和 随 访 资 料, 并 选 择 同 期 非 复 发 性 甲 状 腺 乳 头 状 癌 患 者 350 例 作 为 对 照 进 行 复 发 相 关 因 素 的 单 因 素 和 多 因 素 分 析 结 果 : 单 因 素 分 析 结 果 显 示, 初 次 手 术 方 式 TNM 分 期 和 病 理 亚 型 与 复 发 显 著 相 关 (P < 0.05), 而 肿 瘤 大 小 年 龄 性 别 合 并 桥 本 氏 甲 状 腺 炎 淋 巴 结 转 移 腺 外 侵 犯 病 灶 数 和 促 甲 状 腺 激 素 水 平 均 与 复 发 无 关 (P > 0.05) 多 因 素 分 析 结 果 显 示, 初 次 手 术 方 式 和 病 理 亚 型 是 影 响 复 发 的 相 关 因 素 (P < 0.05) 109 例 复 发 性 甲 状 腺 乳 头 状 癌 患 者 中,20 例 (18.3%) 为 肿 瘤 残 留 复 发 部 位 包 括 淋 巴 结 Ⅱ 区 34 例 Ⅲ 区 54 例 Ⅳ 区 58 例 Ⅴ 区 12 例 Ⅵ 区 68 例, 软 组 织 Ⅱ 区 5 例 Ⅲ 区 6 例 Ⅳ 区 9 例 Ⅴ 区 0 例 Ⅵ 区 8 例, 颈 前 肌 2 例 喉 外 肌 1 例 胸 锁 乳 突 肌 0 例, 甲 状 旁 腺 1 例, 喉 返 神 经 3 例, 侵 犯 食 管 1 例, 侵 犯 气 管 2 例, 肺 转 移 5 例, 肝 转 移 合 并 骨 转 移 1 例 结 论 : 对 于 可 能 复 发 的 甲 状 腺 乳 头 状 癌 患 者, 初 次 治 疗 后 应 加 强 随 访, 定 期 复 查 时 可 重 点 检 查 易 复 发 部 位 ; 一 旦 发 现 复 发, 应 采 取 较 为 积 极 和 规 范 的 治 疗 方 式 [ 关 键 词 ] 甲 状 腺 肿 瘤 ; 甲 状 腺 乳 头 状 癌 ; 复 发 [ 中 图 分 类 号 ] R736.1 [ 文 献 标 志 码 ] A [ 文 章 编 号 ] 1000-7431 (2013) 08-0728-06 Clinical analysis of 109 cases of recurrent papillary thyroid carcinoma ZHAO Cui, YUN Xin-wei, GAO Jian, GAO Ming Department of Thyroid and Neck Tumor, Tianjin Medical University Cancer Hospital,Tianjin Key Laboratory of Cancer Prevention and Therapy, Tianjin 300060, China [ABSTRACT] Objective: To explore the factors related to recurrence of PTC (papillary thyroid carcinoma) and the sites of recurrence, in order to seek for the proper treatment of these cases. Methods: The clinical and follow-up data of 109 cases of recurrent PTC in Tianjin Medical University Cancer Hospital from January 2008 to January 2012 were analyzed retrospectively, and 350 cases of PTC without recurrence in the same period were also collected as the controls. The univariate and multivariate analyses were performed to find out the recurrence-related factors. Results: The univariate analysis revealed that initial operative approach, TNM stage and pathological subtype were associated with recurrence (P < 0.05), but the tumor size, age, gender, coexisted Hashimoto s disease, lymphatic metastasis, extra thyroidal invasion, multifocality and thyroid stimulating hormone level were not associated with recurrence (P > 0.05). Multivariate analysis indicated that initial operative approach and pathological subtype were the dependent factors for recurrence (P < 0.05). Of 109 cases, 20 (18.3%) were confirmed as residual carcinoma by pathology. The involved sites of recurrence included regions of lymph nodes (34 in group Ⅱ, 54 in group Ⅲ, 58 in group Ⅳ, 12 in group Ⅴ, 68 in group Ⅵ), soft tissues (5 in group Ⅱ, 6 in group Ⅲ, 9 in group Ⅳ, 0 in group Ⅴ, 8 in group Ⅵ), muscles (2 in anterior cervical muscle, 1 in extrinsic laryngeal muscle, and 0 in sternocleidomastoid), parathyroid (n = 1), laryngeal recurrent nerve (n = 3), esophagus (n = 1) and trachea (n = 2). Five cases developed pulmonary metastasis, and 1 case developed liver and bone metastases. Conclusion: For the PTC patients who have the possibility of recurrence, the reinforced postoperative follow-up should be required. Furthermore, regular reexamination is also needed for possible recurrent regions. Once the recurrence occurres, active and standardized therapy is suggested for PTC. [KEY WORDS] Thyroid neplasms; Papillary thyroid carcinoma; Recurrence [TUMOR, 2013, 33 (08): 728-733] Correspondence to: GAO Ming( 高 明 ) E-mail: gmlfe88@163.com Received 2013-01-22 Accepted 2013-04-07

赵 翠, 等. 复 发 性 甲 状 腺 乳 头 状 癌 109 例 临 床 分 析 729 甲 状 腺 乳 头 状 癌 是 甲 状 腺 癌 中 最 常 见 的 类 型, 恶 性 程 度 较 低, 预 后 较 好, 但 其 临 床 表 现 复 杂 多 样, 仍 有 部 分 病 例 发 生 复 发 转 移 甚 至 死 亡 本 研 究 回 顾 性 分 析 本 院 复 发 性 甲 状 腺 乳 头 状 癌 患 者 的 临 床 资 料, 分 析 影 响 其 复 发 的 因 素, 为 规 范 恰 当 地 治 疗 该 病 提 供 临 床 依 据 1 资 料 与 方 法 1.1 复 发 性 甲 状 腺 癌 的 定 义 复 发 性 甲 状 腺 癌 主 要 指 甲 状 腺 癌 的 局 部 复 发 和 远 处 复 发, 具 体 包 括 原 发 肿 瘤 的 再 发 淋 巴 结 转 移 食 管 和 气 管 侵 犯 肌 肉 和 软 组 织 侵 犯 神 经 侵 犯 和 远 处 转 移 等 1.2 甲 状 腺 乳 头 状 癌 组 织 学 变 型 [1] WHO 肿 瘤 国 际 组 织 学 分 类 标 准 对 甲 状 腺 乳 头 状 癌 的 组 织 学 变 型 进 行 了 重 新 分 类, 主 要 包 括 滤 泡 型 (follicular variant) 嗜 酸 性 细 胞 型 (oncocytic variant) 弥 漫 硬 化 型 (diffuse sclerosing variant) 高 细 胞 型 (tall cell variant) 柱 状 细 胞 型 (cylindrical cell variant) 实 体 状 变 型 (solid variant) 间 质 高 度 增 生 呈 结 节 状 筋 膜 炎 样 型 (papillary carcinoma with fasciitis-like stroma) 透 明 细 胞 型 (clear cell variant) 和 弥 漫 滤 泡 型 (diffuse follicular variant) 等 不 同 组 织 学 亚 型 甲 状 腺 乳 头 状 癌 的 临 床 生 物 学 行 为 并 不 一 致, 其 中 高 细 胞 型 柱 状 细 胞 型 弥 漫 硬 化 型 滤 泡 型 和 嗜 酸 性 细 胞 型 的 侵 袭 性 较 高, 发 生 复 发 和 转 移 的 概 率 较 高 [2-4] ; 甲 状 腺 微 小 癌 的 侵 袭 性 较 弱, 预 后 相 对 较 好 [5] 因 此, 将 不 同 组 织 学 变 型 甲 状 腺 乳 头 状 癌 分 为 三 组, 其 中 高 细 胞 型 柱 状 细 胞 型 弥 漫 硬 化 型 滤 泡 型 和 嗜 酸 性 细 胞 型 归 为 第 一 组 亚 型, 将 经 典 型 归 为 第 二 组 亚 型, 将 微 小 癌 归 为 第 三 组 亚 型 1.3 临 床 资 料 收 集 2008 年 1 月 2012 年 1 月 本 院 收 治 的 复 发 性 甲 状 腺 乳 头 状 癌 109 例, 其 中 男 性 30 例, 女 性 79 例, 男 女 人 数 之 比 为 1 :2.6; 中 位 年 龄 为 43 岁 ( 范 围 :14 ~ 81 岁 ); 高 细 胞 型 9 例, 柱 状 细 胞 型 5 例, 弥 漫 硬 化 型 7 例, 滤 泡 型 5 例, 嗜 酸 性 细 胞 型 2 例, 微 小 癌 34 例, 经 典 型 47 例 109 例 患 者 中,20 例 (18.3%) 为 双 侧 复 发 ( 包 括 同 时 复 发 和 异 时 复 发 ),89 例 (81.7%) 为 单 侧 复 发 ; 复 发 时 间 为 术 后 1.5 ~ 108 个 月, 中 位 复 发 时 间 为 术 后 40 个 月 ;1 ~< 2 年 内 复 发 63 例 (57.8%),2 ~ 5 年 内 复 发 41 例 (37.6%),> 5 年 复 发 5 例 (4.6%); 复 发 1 次 81 例 (74.3%), 复 发 2 次 17 例 (15.6%), 复 发 3 次 11 例 (10.1%) 109 例 复 发 患 者 中, 外 院 初 治 42 例 (38.5%), 本 院 初 治 67 例 (61.5%) 根 据 美 国 癌 症 联 合 会 第 6 版 TNM 分 期 标 准 :Ⅰ~Ⅱ 期 35 例,Ⅲ~Ⅳ 期 74 例 选 择 2008 年 1 月 2012 年 1 月 在 本 院 接 受 治 疗 且 至 2012 年 12 月 未 复 发 的 甲 状 腺 乳 头 状 癌 350 例 作 为 对 照 组, 其 中 男 性 和 女 性 分 别 为 104 和 246 例, 男 女 人 数 之 比 为 1 :2.4; 中 位 年 龄 为 46 岁 ( 范 围 :24 ~ 69 岁 ); 第 一 组 第 二 组 和 第 三 组 亚 型 分 别 为 53 例 158 例 和 139 例 ; 根 据 美 国 癌 症 联 合 会 第 6 版 TNM 分 期 标 准 :Ⅰ~Ⅱ 期 251 例,Ⅲ~Ⅳ 期 99 例 1.4 初 诊 检 查 结 果 109 例 复 发 性 甲 状 腺 乳 头 状 癌 患 者 均 接 受 了 彩 色 超 声 检 查, 肿 瘤 直 径 2 cm 者 46 例,> 2 ~< 4 cm 者 34 例, 4 cm 者 29 例 ; 可 疑 淋 巴 结 转 移 50 例, 未 发 现 淋 巴 结 转 移 59 例 ; 28 例 有 细 砂 砾 样 钙 化 ;69 例 肿 瘤 形 状 不 规 则, 边 界 欠 清 ;63 例 肿 瘤 呈 不 均 匀 低 回 声 术 前 经 彩 色 超 声 检 查 确 诊 为 甲 状 腺 乳 头 状 癌 者 48 例 51 例 患 者 行 CT 检 查, 其 中 23 例 肿 瘤 边 界 欠 清, 内 部 密 度 不 均 匀 ;11 例 与 邻 近 组 织 正 常 间 隙 模 糊 ; 14 例 可 见 可 疑 转 移 淋 巴 结 13 例 患 者 行 核 素 扫 描, 其 中 冷 结 节 7 例 凉 结 节 4 例 温 结 节 2 例 1.5 初 次 手 术 方 式 甲 状 腺 乳 头 状 癌 原 发 灶 切 除 方 式 包 括 :(1) 腺 叶 及 峡 部 切 除 术 ;(2) 甲 状 腺 全 切 除 术 ;(3) 扩 大 手 术, 部 分 甲 状 腺 癌 发 生 严 重 外 侵 ( 侵 及 食 管 气 管 和 神 经 等 ), 必 须 扩 大 手 术 范 围 颈 清 扫 术 可 分 为 :(1) 根 治 性 ( 经 典 性 ) 颈 清 扫 术, 即 全 颈 清 扫 术 ;(2) 改 良 性 颈 清 扫 术, 即 全 颈 清 扫 术, 但 保 留 胸 锁 乳 突 肌 颈 内 静 脉 和 副 神 经 等 ;(3) 分 区 性 ( 局 限 性 ) 颈 清 扫 术 (selective neck dissection,snd);(4) 扩 大 颈 清 扫 术 [6] 根 据 实 际 手 术 记 录, 原 发 灶 切 除 方 式 包 括 甲 状 腺 腺 叶 及 峡 部 切 除 腺 叶 切 除 肿 物 切 除 部 分 切 除 次 全 切 除 和 近 全 切 除 ; 淋 巴 结 处 理 方 式 包 括 中 央 区 淋 巴 结 清 扫 术 扩 大 中 央 区 淋 巴 结 清 扫 术 选 择 性 淋 巴 结 清 扫 术 转 移 灶 广 泛 切 除 改 良 性 淋 巴 结 清 扫 术 和 根 治 性 淋 巴 结 清 扫 术 等 由 于 无 法 将 其 按 照 规 范 命 名 进 行 归 类, 因 此 将 甲 状 腺 腺 叶 及 峡 部 切 除 腺 叶 切 除 肿 物 切 除 部 分 切 除 次 全 切 除 或 近 全 切 除 归 为 第 一 类 手 术 方 式 ; 将 第 一 类 手 术 方 式 及 中 央 区 淋 巴 结 清 扫 扩 大 中 央 区 淋 巴 结 清 扫 术 选 择 性 淋 巴 结 清 扫 术 或 转 移 灶 广 泛 切 除 归 为 第 二 类 手 术 方 式 ; 将 甲 状 腺 癌 联 合 根 治 术 归 为 第 三 类 手 术 方 式 109 例 患 者 中, 行 第 一 类 手 术 方 式 81 例, 第 二 类 手 术 方 式 19 例, 第 三 类 手 术 方 式 9 例

730 赵 翠, 等. 复 发 性 甲 状 腺 乳 头 状 癌 109 例 临 床 分 析 1.6 复 发 后 治 疗 方 式 仍 残 留 甲 状 腺 的 患 者 行 甲 状 腺 残 叶 及 峡 部 切 除 ; 发 生 颈 部 淋 巴 结 转 移 的 患 者, 根 据 其 淋 巴 结 分 布 区 域 行 中 央 区 淋 巴 结 清 扫 术 扩 大 中 央 区 淋 巴 结 清 扫 术 或 颈 淋 巴 结 清 扫 术 远 处 转 移 者 在 局 部 切 除 肿 瘤 后, 行 放 疗 和 对 症 支 持 治 疗 侵 犯 食 管 2 例, 行 食 管 壁 肿 物 切 除 + 胸 锁 乳 突 肌 瓣 修 复 术, 术 后 愈 合 良 好 侵 犯 气 管 1 例, 因 未 穿 透 气 管 环, 仅 局 部 烧 灼 受 累 气 管 软 骨 1.7 统 计 学 方 法 应 用 SPSS 17.0 软 件 进 行 统 计 学 分 析, 采 用 χ 2 检 验 和 多 因 素 分 析, 评 价 可 能 与 甲 状 腺 乳 头 状 癌 复 发 相 关 的 因 素 [ 包 括 性 别 年 龄 肿 瘤 大 小 初 次 手 术 方 式 淋 巴 结 转 移 临 床 TNM 分 期 病 灶 数 合 并 桥 本 氏 甲 状 腺 炎 (Hashimoto s thyroiditis,ht) 腺 外 侵 犯 促 甲 状 腺 激 素 (thyroid stimulating hormone,tsh) 水 平 和 病 理 亚 型 ] P < 0.05 为 差 异 有 统 计 学 意 义 2 结 果 2.1 甲 状 腺 乳 头 状 癌 复 发 相 关 因 素 分 析 结 果 复 发 组 与 未 复 发 组 的 初 次 手 术 方 式 临 床 TNM 分 期 和 病 理 亚 型 的 差 异 有 统 计 学 意 义 (P < 0.05, 表 1), 而 肿 瘤 大 小 年 龄 性 别 淋 巴 结 转 移 合 并 HT 腺 外 侵 犯 病 灶 数 和 TSH 水 平 与 复 发 不 存 在 相 关 性 (P > 0.05, 表 1) 多 因 素 分 析 结 果 显 示, 初 次 手 术 方 式 和 病 理 亚 型 是 影 响 复 发 的 独 立 因 素 (P < 0.05, 表 2) 2.2 肿 瘤 残 留 情 况 及 复 发 部 位 首 次 手 术 方 式 为 第 一 类 的 复 发 性 甲 状 腺 乳 头 状 癌 患 者 再 次 行 手 术 治 疗 的 组 织 病 理 学 结 果 显 示, 有 17 例 (21.0%) 肿 瘤 残 留 ; 首 次 手 术 方 式 为 第 二 类 的 复 发 性 甲 状 腺 乳 头 状 癌 患 者 再 次 行 手 术 治 疗 的 组 织 病 理 学 结 果 显 示, 有 3 例 (15.8%) 肿 瘤 残 留 ; 首 次 手 术 方 式 为 第 三 类 的 复 发 性 甲 状 腺 乳 头 状 癌 患 者 再 次 行 手 术 治 疗 的 组 织 病 理 学 结 果 显 示, 有 0 例 (0.0%) 肿 瘤 残 留 患 者 多 为 多 部 位 复 发 (84 例 ), 表 现 为 多 区 域 淋 巴 结 转 移 或 淋 巴 结 转 移 合 并 软 组 织 或 肌 肉 侵 犯 ; 单 部 位 复 发 25 例, 表 现 为 单 个 区 域 淋 巴 结 转 移 或 肌 肉 和 软 组 织 侵 犯 复 发 部 位 包 括 淋 巴 结 Ⅱ 区 34 例 Ⅲ 区 54 例 Ⅳ 区 58 例 Ⅴ 区 12 例 Ⅵ 区 68 例, 软 组 织 Ⅱ 区 5 例 Ⅲ 区 6 例 Ⅳ 区 9 例 Ⅴ 区 0 例 Ⅵ 区 8 例, 颈 前 肌 2 例 喉 外 肌 1 例 胸 锁 乳 突 肌 0 例, 甲 状 旁 腺 1 例, 喉 返 神 经 3 例, 侵 犯 食 管 1 例, 侵 犯 气 管 2 例, 肺 转 移 5 例, 肝 转 移 合 并 骨 转 移 1 例 不 同 的 首 次 手 术 方 式 各 组 的 复 发 部 位 见 表 3 和 4 表 1 复 发 性 与 非 复 发 性 甲 状 腺 乳 头 状 癌 临 床 病 理 资 料 的 比 较 Table 1 Comparison of clinicopathological features between patients with recurrent PTC (papillary thyroid carcinoma) and non-recurrent PTC Clinicopathological feature PTC with recurrence (N = 109) PTC without recurrence (N = 340) Age/year 0.769 < 45 68 191 45 41 159 Gender 0.424 Female 79 246 Male 30 104 Tumor size, d/cm 0.218 2 46 166 > 2- < 4 34 130 4 29 54 Initial operative approach 0.007 First surgical procedure 81 107 Second surgical procedure 19 167 Third surgical procedure 9 76 Extra thyroidal invasion 0.890 Yes 69 227 No 40 123 Coexisted Hashimoto s thyroiditis Yes 16 51 0.311 No 93 299 Lymphatic metastasis 0.818 Yes 62 198 No 47 152 TNM stage a 0.031 Ⅰ+Ⅱ 35 251 Ⅲ+Ⅳ 74 99 Multifocality 0.965 Yes 38 148 No 71 202 Thyroid stimulating hormone level < 0.27 mu/l 9 31 0.27-4.2 mu/l 81 264 P 0.481 > 4.2 mu/l 19 55 Pathological subtype 0.019 First subtype 28 53 Second subtype 47 158 Third subtype 34 139 First surgical procedure includes unilateral thyroidectomy plus isthmusectomy, thyroidectomy, tumor resection, partial thyroidectomy, subtotalectomy or near-total thyroidectomy; Scecond surgical procedure includes the first surgical procedure and central compartment neck dissection, expansion of central compartment neck dissection, elective lymph nodes dissection or wide metastasectomy; Third surgical procedure means combined radical surgery of thyroid carcinoma. First subtype includes tall cell variant, cylindrical cell variant, diffuse sclerosing variant, follicular variant and acidophilic cell variant; Second subtype means classic variant; Third subtype means microcarcinoma. a TNM staging is based on version 6 of the American Joint Committee on Cancer staging for thyroid cancer.

赵 翠, 等. 复 发 性 甲 状 腺 乳 头 状 癌 109 例 临 床 分 析 731 表 2 复 发 性 甲 状 腺 癌 患 者 复 发 相 关 因 素 的 多 因 素 分 析 Table 2 Multivariate analysis of recurrence-related factors of recurrent PTC (papillary thyroid carcinoma) Clinical characteristic P RR Lower limit 95% Confidence interval Upper limit Initial operative approach 0.001 0.816 0.614 0.973 Pathological subtype 0.005 2.319 1.079 3.231 TNM staging a 0.679 1.703 0.914 1.822 a TNM staging is based on version 6 of the American Joint Committee on Cancer staging for thyroid cancer. RR, Risk ratio. 表 3 复 发 性 甲 状 腺 癌 首 次 手 术 方 式 各 组 的 肿 瘤 残 留 以 及 淋 巴 结 和 肌 层 复 发 情 况 Table 3 Residual carcinoma and recurrent sites of lymph nodes and muscles for recurrent PTC (papillary thyroid carcinoma) according to different initial operative approaches Recurrent sites Initial operative approach N Residual carcinoma Lymph node Muscle Ⅱ Ⅲ Ⅳ Ⅴ Ⅵ Anterior cervical Extrinsic laryngeal sternocleidomastoid First surgical procedure 81 17 26 44 50 9 51 2 1 0 Second surgical procedure 19 3 5 7 4 3 12 0 0 0 Third surgical procedure 9 0 3 3 4 0 5 0 0 0 First surgical procedure includes unilateral thyroidectomy plus isthmusectomy, thyroidectomy, tumor resection, partial thyroidectomy, subtotalectomy or near-total thyroidectomy; Scecond surgical procedure includes the first surgical procedure and central compartment neck dissection, expansion of central compartment neck dissection, elective lymph nodes dissection or wide metastasectomy; Third surgical procedure means combined radical surgery of thyroid carcinoma. 表 4 复 发 性 甲 状 腺 癌 首 次 手 术 方 式 各 组 的 残 余 肿 瘤 气 管 和 食 管 侵 犯 以 及 软 组 织 喉 返 神 经 和 甲 状 旁 腺 复 发 情 况 Table 4 Residual carcinoma, recurrent sites of soft tissues, invasion of laryngeal recurrent nerve, trachea and esophagus, and the parathyroid recurrence for recurrent PTC (papillary thyroid carcinoma) according to different initial operative approaches Initial operative approach N Residual carcinoma Soft tissues Ⅱ Ⅲ Ⅳ Ⅴ Ⅵ Esophagus Trachea Laryngeal recurrent nerve Parathyroid First surgical procedure 81 17 4 4 5 0 7 1 1 1 1 Second surgical procedure 19 3 1 0 3 0 1 0 0 1 0 Third surgical procedure 9 0 0 2 1 0 0 0 1 1 0 First surgical procedure includes unilateral thyroidectomy plus isthmusectomy, thyroidectomy, tumor resection, partial thyroidectomy, subtotalectomy or near-total thyroidectomy; Scecond surgical procedure includes the first surgical procedure and central compartment neck dissection, expansion of central compartment neck dissection, elective lymph nodes dissection or wide metastasectomy; Third surgical procedure means combined radical surgery of thyroid carcinoma. 3 讨 论 影 响 甲 状 腺 癌 复 发 的 因 素 很 多, 目 前 尚 无 定 论 有 研 究 认 为, 甲 状 腺 癌 复 发 与 病 理 类 型 分 期 腺 外 侵 犯 程 度 淋 巴 结 转 移 率 年 龄 及 初 次 [7, 手 术 方 式 有 关 8] Mazzaferri 等 [9] 认 为, 部 分 甲 状 腺 切 除 术 后 的 复 发 率 几 乎 为 全 切 术 和 次 全 切 除 术 的 2 倍 国 内 研 究 认 为, 手 术 方 式 对 患 者 预 后 影 响 较 大, 其 中 单 纯 肿 物 切 除 和 单 纯 腺 叶 切 除 引 起 复 发 较 多 [10] 研 究 提 示, 甲 状 腺 癌 病 理 类

732 赵 翠, 等. 复 发 性 甲 状 腺 乳 头 状 癌 109 例 临 床 分 析 型 是 术 后 复 发 的 独 立 危 险 因 素, 可 直 接 影 响 预 后 [11] [12] Wittle 等 认 为, 滤 泡 型 甲 状 腺 癌 的 复 发 率 高 达 43.5%, 且 半 数 以 上 在 3 年 内 复 发 本 研 究 结 果 显 示, 初 次 手 术 方 式 TNM 分 期 和 病 理 亚 型 与 复 发 明 显 相 关, 而 肿 瘤 大 小 年 龄 性 别 淋 巴 结 转 移 合 并 HT 腺 外 侵 犯 病 灶 数 和 TSH 水 平 与 复 发 无 明 显 相 关 性 多 因 素 分 析 结 果 显 示, 初 次 手 术 方 式 和 病 理 亚 型 是 影 响 复 发 的 独 立 因 素 初 次 手 术 方 式 选 择 不 当, 采 取 不 规 范 手 术 导 致 手 术 范 围 过 小, 达 不 到 应 有 的 恶 性 肿 瘤 切 除 范 围, 致 使 肿 瘤 残 留 率 增 加, 同 时 也 易 遗 漏 临 床 和 亚 临 床 淋 巴 结 转 移 灶, 增 加 复 发 风 险 本 研 究 结 果 显 示, 复 发 性 甲 状 腺 乳 头 状 癌 患 者 首 次 手 术 方 式 为 第 一 类 的 占 74.3%, 明 显 高 于 非 复 发 性 甲 状 腺 乳 头 状 癌 患 者 的 42.8% 局 部 切 除 组, 采 取 单 纯 的 肿 物 切 除 或 部 分 切 除 或 次 全 切 除 或 近 全 切 除, 不 能 彻 底 切 除 癌 灶, 以 致 肿 瘤 残 留 率 高 达 21.0%, 明 显 高 于 另 外 2 种 手 术 方 式 组 此 外, 初 次 手 术 引 起 的 瘢 痕 水 肿 和 组 织 粘 连 可 导 致 解 剖 层 次 不 清 晰, 为 再 次 手 术 增 加 难 度 肿 瘤 复 发 灶 易 与 重 要 的 血 管 和 神 经 发 生 粘 连 且 不 易 分 离, 致 使 部 分 接 受 再 次 手 术 的 患 者 只 能 行 局 部 复 发 灶 切 除 术, 而 达 不 到 彻 底 根 治 的 目 的, 并 且 会 增 加 神 经 和 血 管 损 伤 率 国 内 外 资 料 显 示, 分 化 型 甲 状 腺 癌 较 其 他 类 型 甲 状 腺 癌 的 复 发 率 低 在 分 化 型 甲 状 腺 癌 中, 滤 泡 型 甲 状 腺 癌 的 复 发 率 较 甲 状 腺 乳 头 状 癌 高 [13] [1] 本 研 究 按 照 WHO 肿 瘤 国 际 组 织 学 分 类 标 准 对 甲 状 腺 乳 头 状 癌 的 组 织 学 变 型 进 行 了 重 新 分 类, 并 且 按 照 颈 淋 巴 结 转 移 发 生 率 高 低, 将 所 有 变 型 分 为 第 一 组 亚 型 ( 高 细 胞 型 柱 状 细 胞 型 弥 漫 硬 化 型 滤 泡 型 和 嗜 酸 性 细 胞 型 ) 第 二 组 亚 型 ( 经 典 型 ) 和 第 三 组 亚 型 ( 微 小 癌 ) [14] 本 研 究 结 果 显 示, 病 理 亚 型 与 复 发 明 显 相 关 (P < 0.05) 对 侵 袭 性 较 高 的 高 细 胞 型 柱 状 细 胞 型 弥 漫 硬 化 型 和 滤 泡 型 患 者, 可 密 切 随 访, 一 旦 发 现 复 发, 应 采 取 较 为 积 极 的 治 疗 方 式 HT 与 甲 状 腺 乳 头 状 癌 密 切 相 关, 但 具 体 机 制 仍 不 清 楚, 目 前 主 要 有 以 下 3 种 学 说, 即 HT 为 甲 状 腺 乳 头 状 癌 的 前 期 病 变 HT 与 甲 状 腺 乳 头 状 癌 存 在 共 同 病 因 ( 包 括 免 疫 缺 陷 内 分 泌 功 能 失 调 分 子 生 物 学 及 放 射 因 素 等 ) 以 及 甲 状 腺 乳 头 状 癌 引 起 甲 状 腺 实 质 淋 巴 细 胞 浸 润 ( 即 甲 状 腺 乳 头 状 癌 诱 发 HT) [15] HT 并 发 甲 状 腺 乳 头 状 癌 的 预 后 较 好, 生 存 率 较 高, 远 处 转 移 较 少, 究 其 原 因 可 能 与 组 织 中 的 淋 巴 细 胞 分 泌 细 胞 因 子 抑 制 肿 瘤 细 胞 病 灶 旁 甲 状 腺 炎 性 细 胞 浸 润 以 及 血 浆 中 淋 巴 细 胞 渗 出 以 抑 制 或 减 少 肿 瘤 细 胞 的 远 处 转 移 等 有 关 [16] 本 研 究 结 果 显 示,16 例 患 者 为 HT 并 发 甲 状 腺 乳 头 状 癌, 与 单 纯 甲 状 腺 乳 头 状 癌 组 相 比, 对 复 发 无 明 显 影 响 至 于 合 并 HT 究 竟 对 复 发 有 无 影 响, 尚 有 待 开 展 大 样 本 量 的 研 究 予 以 验 证 关 于 淋 巴 结 转 移 对 复 发 的 影 响, 文 献 报 道 的 结 果 不 尽 一 致 有 研 究 认 为, 淋 巴 结 转 移 不 影 响 患 者 的 生 存 率 [17] ; 但 也 有 研 究 认 为, 颈 淋 巴 结 转 移 数 目 与 术 后 复 发 或 再 转 移 有 关, 已 成 为 一 个 影 响 甲 状 腺 癌 预 后 与 复 发 的 重 要 因 素 [18] 关 于 颈 淋 巴 结 转 移 与 预 后 是 否 相 关, 仍 有 待 开 展 大 样 本 量 的 研 究 予 以 验 证 本 组 109 例 复 发 性 甲 状 腺 乳 头 状 癌 患 者 中, 1 ~< 2 年 内 复 发 63 例 (57.8%),2 ~ 5 年 内 复 发 41 例 (37.6%),> 5 年 复 发 5 例 (4.6%); 中 位 复 发 时 间 为 术 后 40 个 月 因 此, 建 议 甲 状 腺 乳 头 状 癌 患 者 在 完 成 初 次 治 疗 后 的 5 年 内 应 定 期 复 查, 密 切 随 访, 发 现 复 发 后 也 应 采 取 较 为 积 极 的 治 疗 方 式 此 外, 复 发 部 位 以 Ⅵ 和 Ⅳ 区 淋 巴 结 以 及 Ⅳ 区 和 Ⅵ 区 软 组 织 颈 前 肌 喉 外 肌 胸 锁 乳 突 肌 喉 返 神 经 食 管 气 管 和 甲 状 旁 腺 等 部 位 最 为 常 见 远 处 转 移 以 肺 转 移 最 为 常 见, 其 次 为 肝 转 移 和 骨 转 移 等 B 超 是 一 种 可 用 于 甲 状 腺 癌 诊 断 的 经 济 而 有 效 的 无 创 性 常 规 检 查 方 法, 可 早 期 发 现 体 格 检 查 不 能 触 及 的 隐 匿 性 病 灶, 对 早 期 判 断 可 疑 的 复 发 部 位 具 有 重 要 的 指 导 意 义 [19] 因 此, 建 议 复 查 时 可 进 行 B 超 检 查, 重 点 探 查 上 述 部 位 对 于 复 发 性 甲 状 腺 癌 的 切 除 范 围, 多 年 来 一 直 存 有 分 歧 不 同 医 院 的 手 术 指 征 和 手 术 方 式 存 在 很 大 差 异, 至 今 仍 是 争 议 的 热 点 笔 者 认 为, 对 复 发 性 甲 状 腺 癌 的 切 除 范 围 应 力 求 合 理, 既 要 考 虑 到 手 术 的 彻 底 性, 又 要 兼 顾 甲 状 腺 和 甲 状 旁 腺 的 功 能 及 其 与 周 围 重 要 解 剖 部 位 之 间 的 关 系 本 研 究 发 现, 初 次 手 术 方 式 和 病 理 亚 型 是 影 响 甲 状 腺 癌 复 发 的 独 立 因 素 对 于 初 次 手 术 方 式 选 择 不 当 以 及 侵 袭 性 较 高 的 病 理 亚 型, 应 加 强 随 访, 密 切 复 查, 一 旦 发 现 复 发 应 采 取 较 为 积 极 和 规 范 的 治 疗 措 施