课 程 内 容 第 一 节 口 腔 护 理 第 二 节 头 发 护 理 第 三 节 皮 肤 护 理 第 四 节 会 阴 部 护 理 第 五 节 晨 晚 间 护 理 6-2

基 础 护 理 学 第 四 版 配 套 课 件 主 编 尚 少 梅 李 小 寒 人 民 卫 生 出 版 社 第 六 章 患 第 六 者 章 的 清 洁 卫 生 患 者 的 清 洁 卫 生 5-1

课 程 内 容 第 一 节 口 腔 护 理 第 二 节 头 发 护 理 第 三 节 皮 肤 护 理 第 四 节 会 阴 部 护 理 第 五 节 晨 晚 间 护 理 6-2

第 一 节 口 腔 护 理 评 估 口 腔 的 清 洁 护 理 6-3

一 评 估 口 腔 卫 生 及 清 洁 状 况 口 腔 卫 生 状 况 口 腔 清 洁 情 况 及 日 常 习 惯 自 理 能 力 患 者 口 腔 清 洁 过 程 中 的 自 理 程 度 6-4

一 评 估 对 口 腔 卫 生 保 健 知 识 的 了 解 程 度 患 者 对 保 持 口 腔 卫 生 重 要 性 的 认 识 程 序 及 预 防 口 腔 疾 患 等 相 关 知 识 的 了 解 程 度 口 腔 特 殊 问 题 义 齿 配 戴 状 况 口 腔 或 口 腔 附 近 治 疗 手 术 6-5

一 评 估 口 腔 卫 生 状 况 护 士 一 手 持 压 舌 板, 一 手 置 光 源 于 适 当 位 置, 请 患 者 将 头 稍 稍 后 倾 张 口, 进 行 口 腔 检 查 口 腔 护 理 评 估 表 6-6

口 腔 护 理 评 估 表 部 位 / 分 值 1 分 2 分 3 分 唇 滑 润, 质 软, 无 裂 口 干 燥, 有 少 量 痂 皮, 有 裂 口, 有 出 血 倾 向 干 燥, 有 大 量 痂 皮, 有 裂 口, 有 分 泌 物, 易 出 血 黏 膜 湿 润, 完 整 干 燥, 完 整 干 燥, 黏 膜 破 损 或 有 溃 疡 面 牙 龈 无 出 血 及 萎 缩 轻 微 萎 缩, 出 血 有 萎 缩, 容 易 出 血 肿 胀 牙 / 义 齿 无 龋 齿, 义 齿 合 适 无 龋 齿, 义 齿 不 合 适 有 许 多 空 洞, 有 裂 缝, 义 齿 不 合 适, 齿 间 流 脓 液 牙 垢 / 牙 石 无 牙 垢 或 有 少 许 牙 石 有 少 量 至 中 量 牙 垢 或 中 量 牙 石 大 量 牙 垢 或 牙 石 舌 湿 润, 少 量 舌 苔 干 燥, 有 中 量 舌 苔 干 燥, 有 大 量 舌 苔 或 覆 盖 黄 色 舌 苔 腭 湿 润, 无 或 有 少 量 碎 屑 干 燥, 有 少 量 或 中 量 碎 屑 干 燥, 有 大 量 碎 屑 唾 液 中 量, 透 明 少 量 或 过 多 量 半 透 明 或 粘 稠 气 味 无 味 或 有 味 有 难 闻 气 味 有 刺 鼻 气 味 损 伤 无 唇 有 损 伤 口 腔 内 有 损 伤 自 理 能 力 全 部 自 理 部 分 依 赖 完 全 依 赖 健 康 知 识 大 部 分 知 识 来 自 于 实 践, 刷 牙 有 效, 使 用 牙 线 清 洁 牙 齿 有 些 错 误 观 念, 刷 牙 有 效, 未 使 用 牙 线 清 洁 牙 齿 有 许 多 错 误 观 念, 很 少 清 洁 口 腔, 刷 牙 无 效, 未 使 用 牙 线 清 洁 牙 齿 6-7

一 评 估 义 齿 配 戴 状 况 取 下 义 齿 前, 观 察 义 齿 配 戴 是 否 合 适 取 下 义 齿 后, 观 察 义 齿 内 套 有 无 结 石 牙 斑 食 物 残 渣 等 检 查 义 齿 表 面 有 无 破 损 碎 裂 6-8

二 口 腔 的 清 洁 护 理 口 腔 卫 生 指 导 义 齿 的 清 洁 护 理 特 殊 口 腔 护 理 (special oral care) 6-9

( 一 ) 口 腔 卫 生 指 导 正 确 选 择 和 使 用 清 洁 用 具 牙 刷 的 选 择 : 刷 头 小 表 面 平 滑 ; 刷 柄 扁 平 直 ; 刷 毛 质 地 柔 软 疏 密 适 宜 牙 刷 的 使 用 : 使 用 间 隔 保 持 清 洁 干 燥 ; 每 隔 三 个 月 更 换 一 次 牙 膏 的 选 择 : 无 腐 蚀 性 牙 膏 药 物 牙 膏 6-10

( 一 ) 口 腔 卫 生 指 导 采 用 正 确 的 刷 牙 方 法 颤 动 法 竖 刷 法 6-11

( 一 ) 口 腔 卫 生 指 导 正 确 使 用 牙 线 清 除 牙 间 隙 食 物 残 渣, 去 除 齿 间 牙 菌 斑, 预 防 牙 周 病 牙 线 剔 牙 法 6-12

( 二 ) 义 齿 的 清 洁 护 理 日 间 佩 戴, 餐 后 及 夜 间 取 下 清 洗 其 刷 牙 方 法 与 真 牙 的 刷 法 相 同 取 下 的 义 齿 应 浸 没 于 贴 有 标 签 的 冷 水 杯 中 勿 将 义 齿 浸 于 热 水 或 乙 醇 中, 以 免 变 色 变 形 和 老 化 义 齿 佩 戴 前 进 行 口 腔 清 洁 6-13

( 三 ) 特 殊 口 腔 护 理 适 用 于 高 热 昏 迷 危 重 禁 食 鼻 饲 口 腔 疾 患 术 后 生 活 不 能 自 理 的 患 者 特 殊 口 腔 护 理 一 般 2~3 次 / 日 如 病 情 需 要, 酌 情 增 加 次 数 6-14

目 的 ( 三 ) 特 殊 口 腔 护 理 保 持 口 腔 清 洁 湿 润, 预 防 口 腔 感 染 等 并 发 症 预 防 或 减 轻 口 腔 异 味, 清 除 牙 垢, 增 进 食 欲, 确 保 患 者 舒 适 评 估 口 腔 内 的 变 化, 提 供 病 情 动 态 变 化 的 信 息 6-15

第 二 节 头 发 护 理 评 估 头 发 的 清 洁 护 理 6-16

一 评 估 头 发 及 头 皮 状 况 观 察 头 发 的 分 布 浓 密 程 度 长 度 韧 性 与 脆 性 清 洁 状 况 观 察 头 皮 有 无 抓 痕 擦 伤 皮 疹 等 ; 询 问 头 皮 有 无 瘙 痒 6-17

一 评 估 头 发 护 理 知 识 及 自 理 能 力 患 者 及 家 属 对 头 发 清 洁 护 理 知 识 的 了 解 程 度, 患 者 的 自 理 能 力 患 者 的 病 情 及 治 疗 情 况 是 否 存 在 因 患 病 或 治 疗 妨 碍 患 者 头 发 清 洁 的 因 素 6-18

二 头 发 的 清 洁 护 理 长 期 卧 床 关 节 活 动 受 限 肌 肉 张 力 降 低 或 共 济 失 调 的 患 者, 护 士 应 协 助 完 成 头 发 的 清 洁 和 梳 理 床 上 梳 头 (combing hair in bed) 床 上 洗 头 (shampooing in bed) 灭 头 虱 虮 法 6-19

( 一 ) 床 上 梳 头 梳 头 时 尽 量 使 用 圆 钝 齿 的 梳 子, 以 防 损 伤 头 皮 ; 如 发 质 较 粗 或 烫 成 卷 发, 可 选 用 齿 间 较 宽 的 梳 子 一 手 握 住 一 股 头 发, 一 手 持 梳 子, 由 发 根 梳 向 发 梢 如 遇 长 发 或 头 发 打 结 不 易 梳 理 时, 应 沿 发 梢 到 发 根 的 方 向 进 行 梳 理 可 将 头 发 绕 在 手 指 上, 也 可 用 30% 乙 醇 湿 润 打 结 处, 再 慢 慢 梳 理 开 6-20

( 二 ) 床 上 洗 头 洗 头 频 度 取 决 于 个 人 日 常 习 惯 和 头 发 卫 生 状 况 出 汗 较 多 或 头 发 上 沾 有 各 种 污 渍 患 者, 应 增 加 洗 头 次 数 长 期 卧 床 患 者, 每 周 洗 发 一 次 6-21

( 二 ) 床 上 洗 头 有 头 虱 患 者, 须 经 过 灭 虱 处 理 后 再 洗 发 根 据 条 件 采 取 多 种 洗 头 方 法 马 蹄 形 垫 洗 头 法 扣 杯 式 洗 头 法 洗 头 车 洗 头 法 6-22

( 二 ) 床 上 洗 头 马 蹄 形 卷 扣 杯 式 洗 头 法 洗 头 车 床 上 洗 头 法 6-23

( 三 ) 灭 头 虱 虮 法 头 虱 生 长 于 头 发 和 头 皮, 呈 卵 圆 形, 浅 灰 色 其 卵 ( 虮 ) 似 头 屑, 紧 粘 于 头 发, 不 易 去 掉 发 现 患 者 感 染 虱 虮, 应 立 即 消 灭 虱 虮 常 用 灭 虱 虮 药 液 30% 含 酸 百 部 酊 剂 30% 百 部 含 酸 煎 剂 6-24

第 三 节 皮 肤 护 理 评 估 皮 肤 的 清 洁 护 理 压 疮 的 预 防 与 护 理 6-25

一 皮 肤 评 估 颜 色 温 度 柔 软 性 和 厚 度 完 整 性 感 觉 清 洁 度 弹 性 6-26

( 一 ) 颜 色 苍 白 常 见 于 休 克 或 贫 血 患 者 由 血 红 蛋 白 减 少 所 致 发 绀 皮 肤 黏 膜 呈 青 紫 色 由 单 位 容 积 血 液 中 还 原 血 红 蛋 白 量 增 高 所 致 常 见 于 口 唇 耳 廓 面 颊 肢 端 6-27

( 一 ) 颜 色 发 红 由 毛 细 血 管 扩 张 充 血, 血 流 速 度 加 快 及 红 细 胞 含 量 增 多 所 致 生 理 情 况 见 于 运 动 饮 酒 后 ; 疾 病 情 况 见 于 发 热 性 疾 病, 如 大 叶 性 肺 炎 肺 结 核 猩 红 热 等 色 素 沉 着 由 皮 肤 基 底 层 黑 色 素 增 多 而 致 部 分 或 全 身 皮 肤 色 泽 加 深 6-28

( 一 ) 颜 色 黄 染 皮 肤 黏 膜 发 黄, 皮 肤 黏 膜 乃 至 体 液 和 其 他 组 织 黄 染 时, 称 为 黄 疸 由 血 中 胆 红 素 浓 度 增 高 所 致 多 见 于 胆 道 阻 塞 肝 细 胞 损 害 或 溶 血 性 疾 病 6-29

( 二 ) 温 度 有 赖 于 真 皮 层 血 循 环 量 提 示 有 无 感 染 和 循 环 障 碍 受 室 温 影 响, 伴 随 颜 色 变 化 6-30

( 三 ) 柔 软 性 和 厚 度 柔 软 性 受 皮 肤 含 水 量 皮 下 脂 肪 量 质 地 饱 满 性 真 皮 层 纤 维 的 弹 性 以 及 皮 肤 水 肿 等 因 素 影 响 厚 度 受 身 体 部 位 年 龄 及 性 别 因 素 影 响 6-31

( 四 ) 弹 性 与 感 觉 弹 性 检 查 : 前 臂 内 侧 提 起 少 量 皮 肤 判 断 : 放 松 时 皮 肤 很 快 复 原, 表 明 皮 肤 弹 性 良 好 感 觉 通 过 触 诊 评 估 6-32

( 五 ) 完 整 性 与 清 洁 度 完 整 性 检 查 皮 肤 有 无 破 损, 斑 点 丘 疹 水 泡 和 硬 结 注 意 皮 肤 有 无 损 伤 以 及 损 伤 的 状 况 清 洁 度 通 过 嗅 患 者 体 味 和 观 察 患 者 皮 肤 的 湿 润 污 垢 和 油 脂 情 况 评 估 6-33

二 皮 肤 的 清 洁 护 理 皮 肤 清 洁 卫 生 指 导 皮 肤 的 清 洁 护 理 淋 浴 和 盆 浴 (shower and tub bath) 床 上 擦 浴 (bed bath) 背 部 按 摩 (back massage) 背 部 按 摩 6-34

( 一 ) 皮 肤 清 洁 卫 生 指 导 采 用 合 理 的 清 洁 方 法 沐 浴 范 围 方 法 和 需 要 协 助 的 程 度 取 决 于 患 者 的 活 动 能 力 健 康 状 况 及 个 人 习 惯 等 6-35

( 一 ) 皮 肤 清 洁 卫 生 指 导 采 用 合 理 的 清 洁 方 法 沐 浴 原 则 提 供 私 密 空 间 保 证 安 全 注 意 保 暖 提 高 患 者 自 理 能 力 预 期 患 者 需 求 6-36

( 一 ) 皮 肤 清 洁 卫 生 指 导 正 确 选 择 清 洁 用 品 根 据 患 者 的 皮 肤 状 况 个 人 喜 好 及 清 洁 用 品 的 性 质 使 用 目 的 和 效 果 选 择 洗 浴 用 品 和 护 肤 用 品 考 虑 患 者 喜 好 时, 对 于 患 者 不 宜 使 用 的 清 洁 用 品 需 向 患 者 讲 明 原 因, 劝 阻 患 者 使 用 6-37

( 二 ) 皮 肤 的 清 洁 护 理 淋 浴 和 盆 浴 病 情 较 轻, 能 够 自 行 完 成 洗 浴 的 患 者 可 采 用 淋 浴 或 盆 浴 床 上 擦 浴 适 用 于 病 情 较 重 长 期 卧 床 制 动 或 活 动 受 限, 身 体 衰 弱 而 无 法 自 行 沐 浴 的 患 者 6-38

( 二 ) 皮 肤 的 清 洁 护 理 背 部 按 摩 目 的 促 进 皮 肤 血 液 循 环, 预 防 压 疮 等 并 发 症 发 生 观 察 患 者 一 般 情 况 皮 肤 有 无 破 损, 满 足 患 者 身 心 需 要 6-39

三 压 疮 的 预 防 与 护 理 压 疮 (pressure ulcer) 身 体 局 部 组 织 长 期 受 压, 血 液 循 环 障 碍, 局 部 组 织 持 续 缺 血 缺 氧, 营 养 缺 乏, 致 使 皮 肤 失 去 正 常 功 能, 而 引 起 的 组 织 破 损 和 坏 死 压 疮 发 生 的 原 因 压 疮 的 预 防 压 疮 的 治 疗 与 护 理 6-40

( 一 ) 压 疮 发 生 的 原 因 力 学 因 素 垂 直 压 力 压 疮 形 成 与 压 力 的 强 度 和 持 续 时 间 有 密 切 关 系 压 疮 发 生 与 组 织 耐 受 性 有 关 6-41

( 一 ) 压 疮 发 生 的 原 因 力 学 因 素 摩 擦 力 由 两 层 相 互 接 触 的 表 面 发 生 相 对 移 动 而 产 生 作 用 于 皮 肤, 易 损 害 皮 肤 的 保 护 性 角 质 层 来 源 于 皮 肤 与 衣 裤 或 床 单 表 面 逆 行 的 阻 力 摩 擦 6-42

( 一 ) 压 疮 发 生 的 原 因 力 学 因 素 剪 切 力 剪 切 力 形 成 图 由 两 层 组 织 相 邻 表 面 间 的 滑 行 而 产 生 的 进 行 性 相 对 移 位 所 引 起, 由 压 力 和 摩 擦 力 相 加 而 成, 与 体 位 有 密 切 关 系 剪 切 力 发 生 时, 毛 细 血 管 被 牵 拉 扭 曲 撕 裂, 阻 断 局 部 皮 肤 皮 下 组 织 肌 层 等 全 层 组 织 的 血 液 供 应, 发 生 深 层 组 织 坏 死 6-43

( 一 ) 压 疮 发 生 的 原 因 局 部 潮 湿 或 排 泄 物 刺 激 潮 湿 使 皮 肤 被 软 化 而 抵 抗 力 下 降 化 学 物 质 刺 激 使 皮 肤 酸 碱 度 发 生 改 变, 表 皮 角 质 层 的 保 护 能 力 下 降, 皮 肤 组 织 破 溃, 易 继 发 感 染 6-44

( 一 ) 压 疮 发 生 的 原 因 营 养 状 况 全 身 出 现 营 养 障 碍 过 度 肥 胖 机 体 脱 水 水 肿 贫 血 6-45

( 一 ) 压 疮 发 生 的 原 因 年 龄 老 化 过 程 导 致 皮 肤 在 解 剖 结 构 生 理 功 能 及 免 疫 功 能 等 方 面 出 现 衰 退 现 象 体 温 升 高 机 体 新 陈 代 谢 率 增 高, 组 织 细 胞 对 氧 的 需 求 量 增 加 加 之 身 体 局 部 组 织 受 压, 使 已 有 的 组 织 缺 氧 严 重 6-46

( 一 ) 压 疮 发 生 的 原 因 矫 形 器 械 使 用 不 当 应 用 石 膏 固 定 和 牵 引 时, 限 制 患 者 身 体 或 肢 体 活 动 特 别 是 夹 板 内 衬 垫 放 置 不 当 石 膏 内 不 平 整 或 有 渣 屑 矫 形 器 械 固 定 过 紧 或 肢 体 有 水 肿 时, 致 使 肢 体 血 液 循 环 受 阻 6-47

( 一 ) 压 疮 发 生 的 原 因 机 体 活 动 和 ( 或 ) 感 觉 障 碍 活 动 障 碍 : 自 主 活 动 能 力 减 退 或 丧 失, 局 部 组 织 长 期 受 压, 血 液 循 环 障 碍 感 觉 受 损 : 机 体 对 伤 害 性 刺 激 反 应 障 碍, 保 护 性 反 射 迟 钝, 长 时 间 受 压 后 局 部 组 织 坏 死 6-48

( 一 ) 压 疮 发 生 的 原 因 急 性 应 激 因 素 机 体 对 压 力 的 敏 感 性 增 加, 压 疮 发 生 率 增 高 体 内 代 谢 紊 乱, 应 激 激 素 大 量 释 放, 中 枢 神 经 系 统 和 神 经 内 分 泌 传 导 系 统 发 生 紊 乱 6-49

( 二 ) 压 疮 的 预 防 绝 大 多 数 压 疮 可 以 预 防 六 勤 勤 观 察 勤 翻 身 勤 按 摩 勤 擦 洗 勤 整 理 勤 更 换 6-50

( 二 ) 压 疮 的 预 防 评 估 高 危 人 群 神 经 系 统 疾 病 患 者 老 年 患 者 肥 胖 患 者 身 体 衰 弱 营 养 不 良 患 者 水 肿 患 者 6-51

( 二 ) 压 疮 的 预 防 评 估 高 危 人 群 疼 痛 患 者 使 用 矫 形 器 械 患 者 大 小 便 失 禁 患 者 发 热 患 者 使 用 镇 静 剂 患 者 6-52

( 二 ) 压 疮 的 预 防 评 估 危 险 因 素 : 评 分 方 式 Braden 危 险 因 素 评 估 表 Norton 压 疮 风 险 评 估 量 表 6-53

Braden 危 险 因 素 评 估 表 项 目 / 分 值 1 2 3 4 感 觉 : 对 压 力 相 关 不 适 的 感 受 能 力 完 全 受 限 非 常 受 限 轻 度 受 限 未 受 损 潮 湿 : 皮 肤 暴 露 于 潮 湿 环 境 的 程 度 持 续 潮 湿 潮 湿 有 时 潮 湿 很 少 潮 湿 活 动 力 : 身 体 活 动 程 度 限 制 卧 床 坐 位 偶 尔 行 走 经 常 行 走 移 动 力 : 改 变 和 控 制 体 位 的 能 力 完 全 无 法 移 动 严 重 受 限 轻 度 受 限 未 受 限 营 养 : 日 常 食 物 摄 取 状 态 非 常 差 可 能 缺 乏 充 足 丰 富 摩 擦 力 和 剪 切 力 有 问 题 有 潜 在 问 题 无 明 显 问 题 评 分 18 分, 提 示 患 者 有 发 生 压 疮 的 危 险 6-54

Norton 压 疮 风 险 评 估 量 表 身 体 状 况 精 神 状 态 活 动 能 力 灵 活 程 度 失 禁 情 况 良 好 4 思 维 敏 捷 4 可 以 走 动 4 行 动 自 如 4 无 失 禁 4 一 般 3 无 动 于 衷 3 需 协 助 3 轻 微 受 限 3 偶 有 失 禁 3 不 好 2 不 合 逻 辑 2 坐 轮 椅 2 非 常 受 限 2 经 常 失 禁 2 极 差 1 昏 迷 1 卧 床 1 不 能 活 动 1 二 便 失 禁 1 评 分 14 分, 提 示 易 发 生 压 疮 6-55

( 二 ) 压 疮 的 预 防 易 患 部 位 多 发 生 于 长 期 受 压 及 缺 乏 脂 肪 组 织 保 护 无 肌 肉 包 裹 或 肌 层 较 薄 的 骨 隆 突 处 卧 位 不 同, 受 压 点 不 同, 好 发 部 位 亦 不 同 压 疮 好 发 部 位 6-56

( 二 ) 压 疮 的 预 防 预 防 措 施 评 估 压 疮 发 生 的 危 险 因 素 和 易 患 部 位 避 免 局 部 组 织 长 期 受 压 经 常 变 换 卧 位, 间 歇 性 解 除 局 部 组 织 承 受 的 压 力 保 护 骨 隆 突 处 和 支 持 身 体 空 隙 处 正 确 使 用 石 膏 绷 带 及 夹 板 固 定 应 用 减 压 敷 料 应 用 减 压 床 垫 6-57

( 二 ) 压 疮 的 预 防 预 防 措 施 避 免 或 减 少 摩 擦 力 和 剪 切 力 的 作 用 避 免 剪 切 力 产 生, 患 者 采 取 有 效 体 位 半 卧 位 时, 床 头 抬 高 30 长 期 坐 轮 椅 患 者, 保 持 正 确 坐 姿 6-58

( 二 ) 压 疮 的 预 防 预 防 措 施 避 免 或 减 少 摩 擦 力 和 剪 切 力 的 作 用 避 免 摩 擦 力 形 成 协 助 患 者 翻 身 或 搬 运 患 者 时, 将 患 者 身 体 抬 离 床 面, 避 免 拖 拉 推 等 动 作 ; 使 用 无 损 便 器 使 用 时 协 助 患 者 抬 高 臀 部, 不 可 硬 塞 硬 拉, 必 要 时 在 便 盆 边 缘 垫 以 软 纸 布 垫 或 撒 滑 石 粉 ; 保 持 床 单 被 褥 清 洁 平 整 无 碎 屑, 避 免 皮 肤 与 床 单 衣 服 皱 褶 碎 屑 产 生 摩 擦 6-59

( 二 ) 压 疮 的 预 防 预 防 措 施 保 护 患 者 皮 肤, 避 免 局 部 不 良 刺 激 保 持 患 者 皮 肤 和 床 单 的 清 洁 干 燥 加 强 基 础 护 理, 清 洁 皮 肤 大 小 便 失 禁 者, 及 时 擦 洗 皮 肤 和 更 换 床 单 衣 物, 并 根 据 患 者 皮 肤 情 况 采 取 隔 离 防 护 措 施 6-60

( 二 ) 压 疮 的 预 防 预 防 措 施 促 进 皮 肤 血 液 循 环 长 期 卧 床 患 者, 每 日 进 行 主 动 或 被 动 的 全 范 围 关 节 运 动 练 习 患 者 变 换 体 位 后, 对 局 部 受 压 部 位 进 行 适 当 按 摩 对 于 因 受 压 而 出 现 反 应 性 充 血 的 皮 肤 组 织 不 主 张 按 摩 6-61

( 二 ) 压 疮 的 预 防 预 防 措 施 改 善 机 体 营 养 状 况 给 予 高 蛋 白 高 热 量 高 维 生 素 饮 食 适 当 给 予 补 充 维 生 素 C 及 锌 鼓 励 患 者 活 动 尽 可 能 避 免 使 用 约 束 带 和 应 用 镇 静 剂 病 情 许 可 情 况 下, 协 助 患 者 进 行 肢 体 功 能 练 习 6-62

( 二 ) 压 疮 的 预 防 预 防 措 施 实 施 健 康 教 育 确 保 患 者 和 家 属 的 知 情 权 指 导 压 疮 预 防 的 知 识 和 技 能 6-63

( 三 ) 压 疮 的 治 疗 与 护 理 压 疮 的 病 理 分 期 及 临 床 表 现 Ⅰ 期 : 淤 血 红 润 期 压 疮 初 期, 皮 肤 完 整 性 未 被 破 坏, 仅 出 现 暂 时 性 血 液 循 环 障 碍, 为 可 逆 性 改 变 ; 皮 肤 出 现 红 肿 热 痛 或 麻 木, 解 除 压 力 30 分 钟 后, 皮 肤 颜 色 不 能 恢 复 正 常 6-64

( 三 ) 压 疮 的 治 疗 与 护 理 压 疮 的 病 理 分 期 及 临 床 表 现 Ⅱ 期 : 炎 性 浸 润 期 皮 肤 表 皮 层 真 皮 层 或 两 者 发 生 损 伤 或 坏 死 ; 受 压 部 位 呈 紫 红 色, 皮 下 产 生 硬 结 皮 肤 因 水 肿 而 变 薄, 常 有 水 泡 形 成, 极 易 破 溃 患 者 有 疼 痛 感 6-65

( 三 ) 压 疮 的 治 疗 与 护 理 压 疮 的 病 理 分 期 及 临 床 表 现 Ⅲ 期 : 浅 度 溃 疡 期 全 层 皮 肤 破 坏, 可 深 及 皮 下 组 织 和 深 层 组 织 ; 表 皮 水 泡 逐 渐 扩 大 破 溃, 真 皮 层 创 面 有 黄 色 渗 出 液, 感 染 后 表 面 有 脓 液 覆 盖, 浅 层 组 织 坏 死, 形 成 溃 疡, 疼 痛 感 加 重 6-66

( 三 ) 压 疮 的 治 疗 与 护 理 压 疮 的 病 理 分 期 及 临 床 表 现 Ⅳ 期 : 坏 死 溃 疡 期 压 疮 严 重 期, 坏 死 组 织 侵 入 真 皮 下 层 和 肌 肉 层 ; 感 染 向 周 边 及 深 部 扩 展, 可 深 达 骨 面 坏 死 组 织 发 黑, 脓 性 分 泌 物 增 多, 有 臭 味 ; 严 重 者 引 起 脓 毒 败 血 症, 造 成 全 身 感 染, 危 及 生 命 6-67

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( 三 ) 压 疮 的 治 疗 与 护 理 压 疮 的 治 疗 与 护 理 全 身 治 疗 积 极 治 疗 原 发 病 补 充 营 养 进 行 全 身 抗 感 染 治 疗 加 强 心 理 护 理 6-69

( 三 ) 压 疮 的 治 疗 与 护 理 压 疮 的 治 疗 与 护 理 局 部 治 疗 与 护 理 评 估 测 量 记 录 压 疮, 动 态 监 测 压 疮 发 展 根 据 压 疮 分 期 的 不 同 和 伤 口 情 况 采 取 针 对 性 的 治 疗 和 护 理 措 施 6-70

1. 局 部 治 疗 与 护 理 6-71

2. 局 部 治 疗 与 护 理 Ⅱ 期 : 炎 性 浸 润 期 护 理 重 点 : 保 护 皮 肤, 预 防 感 染 措 施 : 水 泡 护 理 (1) 未 破 的 小 水 泡 : 尽 量 减 少 摩 擦, 防 止 水 泡 破 裂 感 染, 使 其 自 行 吸 收 ; (2) 大 水 泡 : 无 菌 操 作 下 用 无 菌 注 射 器 抽 出 泡 内 液 体, 不 必 剪 去 表 皮, 局 部 消 毒 后 再 用 无 菌 敷 料 包 扎 ; (3) 水 泡 已 破 溃 并 露 出 创 面 : 消 毒 创 面 及 创 周 皮 肤, 并 根 据 创 面 类 型 选 择 伤 口 敷 料 6-72

3. 局 部 治 疗 与 护 理 Ⅲ 期 : 浅 度 溃 疡 期 护 理 重 点 : 清 洁 伤 口, 清 除 坏 死 组 织, 处 理 伤 口 渗 出 液, 促 进 肉 芽 组 织 生 长, 并 预 防 和 控 制 感 染 措 施 (1) 清 洁 伤 口 : 根 据 伤 口 类 型 选 择 伤 口 清 洗 液 ; (2) 清 创 处 理 : 根 据 患 者 的 病 情 和 耐 受 性 局 部 伤 口 坏 死 组 织 和 血 液 循 环 情 况 选 择 清 创 方 式 ; (3) 管 理 渗 出 液 : 选 择 湿 性 敷 料, 适 当 的 换 药 频 率 ; (4) 控 制 感 染 和 增 加 局 部 营 养 供 给 6-73

4. 局 部 治 疗 与 护 理 Ⅳ 期 : 坏 死 溃 疡 期 护 理 重 点 ; 采 取 清 创 术 清 除 焦 痂 和 腐 肉, 处 理 伤 口 潜 行 和 窦 道 以 减 少 死 腔, 并 保 护 暴 露 的 骨 骼 肌 腱 和 肌 肉 措 施 : (1) 外 科 手 术 治 疗 (2) 加 强 围 手 术 期 护 理 6-74

第 四 节 会 阴 部 护 理 评 估 会 阴 部 的 清 洁 护 理 6-75

一 评 估 病 情 有 无 二 便 失 禁 留 置 尿 管 泌 尿 生 殖 系 统 炎 症 或 手 术 等 情 况 自 理 能 力 患 者 日 常 会 阴 部 清 洁 情 况 6-76

一 评 估 会 阴 部 卫 生 状 况 会 阴 部 有 无 感 染 症 状, 破 损 异 味 及 分 泌 物 情 况 会 阴 部 卫 生 知 识 的 了 解 程 度 及 技 能 患 者 对 会 阴 部 清 洁 卫 生 重 要 性 的 了 解 程 度, 会 阴 部 清 洁 方 法 是 否 正 确 6-77

二 会 阴 部 的 清 洁 护 理 便 器 使 用 法 便 盆 (bedpan) 使 用 注 意 事 项 : 尊 重 并 保 护 患 者 隐 私 便 盆 便 盆 应 清 洁, 不 可 使 用 破 损 便 盆, 防 止 皮 肤 损 伤 金 属 便 盆 使 用 前 需 倒 入 少 量 热 水 加 温, 避 免 太 凉 引 起 患 者 不 适 6-78

二 会 阴 部 的 清 洁 护 理 会 阴 部 清 洁 护 理 适 用 于 : 有 泌 尿 生 殖 系 统 感 染 大 小 便 失 禁 会 阴 部 分 泌 物 过 多 或 尿 液 浓 度 过 高 导 致 皮 肤 刺 激 或 破 损 留 置 导 尿 产 后 及 各 种 会 阴 部 术 后 的 患 者 6-79

二 会 阴 部 的 清 洁 护 理 会 阴 部 清 洁 护 理 目 的 去 除 会 阴 部 异 味, 预 防 和 减 少 感 染 防 止 皮 肤 破 损, 促 进 伤 口 愈 合 增 进 舒 适, 指 导 患 者 清 洁 的 原 则 6-80

二 会 阴 部 的 清 洁 护 理 男 性 患 者 会 阴 部 清 洁 护 理 女 性 患 者 会 阴 部 清 洁 护 理 6-81

第 五 节 晨 晚 间 护 理 晨 间 护 理 晚 间 护 理 6-82

一 晨 间 护 理 目 的 促 进 患 者 舒 适, 预 防 压 疮 肺 炎 等 并 发 症 的 发 生 观 察 和 了 解 病 情, 为 诊 断 治 疗 和 调 整 护 理 计 划 提 供 依 据 进 行 心 理 及 卫 生 指 导, 满 足 患 者 心 理 需 求, 促 进 护 患 沟 通 保 持 病 室 和 床 单 位 的 整 洁 美 观 6-83

一 晨 间 护 理 内 容 采 用 湿 式 扫 床 法 清 洁 并 整 理 床 单 位 根 据 患 者 病 情 和 自 理 能 力, 协 助 患 者 排 便 洗 漱 进 食 根 据 患 者 病 情 合 理 摆 放 体 位, 检 查 全 身 皮 肤, 进 行 背 部 及 受 压 骨 隆 突 处 皮 肤 的 按 摩 6-84

一 晨 间 护 理 内 容 根 据 需 要 给 予 叩 背 协 助 排 痰, 指 导 有 效 咳 嗽 检 查 各 种 管 道 的 引 流 固 定 和 治 疗 完 成 情 况 进 行 晨 间 交 流 酌 情 开 窗 通 风 6-85

二 晚 间 护 理 目 的 确 保 病 室 安 静 清 洁, 为 患 者 创 造 良 好 的 夜 间 睡 眠 条 件 观 察 和 了 解 病 情 变 化, 满 足 患 者 身 心 需 要, 促 进 护 患 沟 通 预 防 压 疮 的 发 生 6-86

二 晚 间 护 理 内 容 整 理 床 单 位 协 助 患 者 排 便 洗 漱 等, 女 性 患 者 给 予 会 阴 冲 洗 协 助 患 者 取 舒 适 卧 位, 并 检 查 患 者 全 身 皮 肤 受 压 情 况 进 行 管 道 护 理 6-87

二 晚 间 护 理 内 容 疼 痛 患 者 遵 医 嘱 给 予 镇 痛 措 施 保 持 病 室 安 静 保 持 病 室 光 线 适 宜 保 持 病 室 空 气 流 通, 调 节 室 温 经 常 巡 视 病 室, 了 解 患 者 睡 眠 情 况 6-88

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