老年腰椎病

疾 病 名 老 年 人 腰 椎 病 英 文 名 elderly lumbar vertebra disease 缩 写 别 名 老 年 腰 椎 病 ICD 号 M51 概 述 成 人 后 全 身 各 器 官 都 会 开 始 退 行 性 变, 而 以 椎 间 盘 的 退 行 性 变 最 早 最 快 腰 椎 间 盘 是 全 身 负 荷 最 重 的 部 分 一 般 成 人 平 卧 时 腰 椎 间 盘 压 力 为 20kg, 坐 起 时 达 270kg 由 于 腰 椎 间 盘 的 退 行 性 变 而 引 起 了 腰 椎 一 系 列 的 病 理 生 理 变 化 造 成 的 各 种 临 床 表 现 称 之 为 腰 椎 病, 它 是 50 岁 以 上 中 老 年 人 的 多 发 病, 亦 是 老 年 人 腰 腿 痛 最 常 见 的 原 因 之 一 流 行 病 学 老 年 人 退 行 性 关 节 病 是 老 年 人 最 常 见 的 慢 性 关 节 病 腰 椎 是 好 发 部 位 假 如 作 X 线 检 查, 几 乎 所 有 老 年 人 都 有 关 节 的 退 行 性 改 变, 但 不 一 定 都 有 自 觉 症 状 病 因 退 行 性 关 节 病 可 分 为 原 发 性 与 继 发 性, 前 者 与 增 龄 和 遗 传 有 关, 后 者 是 由 关 节 外 伤 体 型 肥 胖 肢 体 畸 形 或 慢 性 炎 症 等 导 致 腰 椎 退 行 性 骨 关 节 病 是 指 腰 椎 间 盘 退 变 狭 窄 椎 体 边 缘 退 变 增 生 及 椎 间 小 关 节 退 变 增 生 而 形 成 骨 关 节 病 变 本 病 以 椎 体 边 缘 增 生 和 小 关 节 肥 大 性 变 为 主 要 特 征, 又 称 肥 大 性 腰 椎 炎 发 病 机 制 1. 腰 椎 病 的 病 理 改 变 随 着 年 龄 增 长, 椎 间 盘 髓 核 含 水 量 减 少 及 纤 维 环 抗 压 强 度 变 弱, 椎 间 盘 弹 性 和 抗 负 荷 力 也 减 退, 纤 维 环 由 于 反 复 的 外 力 而 产 生 裂 隙, 可 发 生 腰 痛 但 无 神 经 症 状 反 复 积 累 性 损 伤 最 终 导 致 了 间 盘 的 突 出, 可 压 迫 神 经 根 或 马 尾 神 经, 可 出 现 相 应 的 症 状 和 体 征 椎 间 盘 的 变 性 突 出, 导 致 了 一 系 列 的 病 理 生 理 变 化 :1 椎 间 盘 突 出 物 与 神 经 根 硬 膜 或 周 围 组 织 粘 连 ;2 椎 间 盘 变 性 椎 间 隙 变 窄, 椎 体 上 下 面 骨 质 硬 化, 边 缘 骨 质 增 生, 形 成 骨 赘 ;3 由 于 腰 椎 生 理 前 凸 往 往 消 失 或 呈 后 凸 畸 形, 使 黄 韧 带 变 厚, 成 为 对 椎 管 占 位, 导 致 中 央 管 狭 窄 ;4 椎 间 隙 变 窄, 椎 间 关 节 代 偿 性 负 荷 增 加, 关 节 稳 定 减 弱, 逐 渐 发 生 椎 间 关 节 增 生, 导 致 侧 隐 窝 或 椎 间 孔 变 窄, 加 重 对 神 经 根 压 迫 ;5 病 程 长 年 龄 大 的 病 人 因 椎 板 黄 韧 带 增 厚

小 关 节 增 生 椎 体 后 缘 骨 赘 形 成 等, 造 成 继 发 性 椎 管 狭 窄 长 期 受 压 的 神 经 根 可 发 生 粘 连 变 性 和 萎 缩, 影 响 神 经 功 能 的 恢 复 近 年 来 有 人 提 出 运 动 单 位 和 三 关 节 复 合 体 的 概 念 腰 椎 的 活 动 是 由 运 动 单 位 组 成, 它 的 运 动 是 由 运 动 单 位 完 成, 在 生 理 情 况 下 三 关 节 ( 椎 间 盘 及 两 侧 小 关 节 ) 复 合 体 的 运 动 是 协 调 的, 但 其 中 只 要 有 一 个 关 节 出 现 问 题, 其 应 力 分 布 就 会 异 常, 会 导 致 其 他 两 个 关 节 发 生 病 理 改 变 腰 椎 不 稳 是 容 易 诱 发 各 种 腰 椎 病 的 最 危 险 阶 段 据 统 计, 几 乎 90% 以 上 腰 腿 痛 病 人 与 腰 椎 不 稳 有 关 常 见 的 腰 椎 病 有 : 退 行 性 变 滑 椎 和 退 行 性 变 腰 椎 管 狭 窄 症 2. 变 性 ( 假 性 ) 滑 椎 是 由 于 腰 椎 间 盘 退 行 性 变 导 致 了 腰 椎 不 稳, 结 果 使 椎 体 之 间 滑 移 一 般 为 轻 度 滑 椎 ( 如 Ⅰ 度 以 内 ), 可 以 不 出 现 症 状 但 可 有 腰 腿 痛 症 状 轻 者 可 通 过 卧 床 休 息 理 疗 牵 引 围 腰 保 护 免 重 体 力 劳 动, 可 以 缓 解 症 状 对 神 经 症 状 严 重 ( 坐 立 行 走 均 有 严 重 的 腰 腿 疼 ) 而 非 手 术 治 疗 无 效 者, 要 考 虑 手 术 治 疗, 目 的 是 减 压 尽 可 能 复 位 和 固 定 3. 退 变 性 腰 椎 椎 管 狭 窄 症 病 变 不 仅 仅 限 于 椎 间 盘, 而 是 由 于 中 央 管 狭 窄 和 神 经 根 通 道 狭 窄 导 致 了 神 经 受 损 前 者 是 指 两 侧 椎 板 前 方 对 应 的 椎 管 部 分 ; 后 者 是 指 神 经 根 从 离 开 硬 膜 囊 直 达 椎 弓 根 外 侧 时 的 径 路, 并 将 其 分 为 三 区 : 入 口 区, 它 指 神 经 根 离 开 硬 膜 囊 至 峡 部 的 上 缘 此 区 最 易 出 现 压 迫 : 间 盘 骨 刺 黄 韧 带 及 椎 板 肥 厚 等 ; 中 区, 它 的 后 方 为 椎 板 外 侧 的 峡 部, 前 方 为 峡 部 正 对 的 椎 体 后 壁 ; 出 口 区, 指 椎 间 孔, 前 壁 为 椎 体 上 下 缘 及 间 盘, 上 方 为 上 一 椎 体 的 椎 弓 根, 下 方 为 下 一 椎 体 的 椎 弓 根, 椎 弓 根 下 沉 时 易 产 生 神 经 根 损 害 本 病 的 基 本 症 状 是 呈 根 性 分 布 有 神 经 源 性 间 隙 性 跛 行 (neurogenic intermittent clandication,nicl) N1CL 包 括 以 下 三 点 含 义 :1 持 续 行 走 后 出 现 下 肢 痛 ;2 经 过 10~20 分 钟 的 休 息 后 可 以 缓 解, 再 次 行 走 后 重 复 出 现 ;3 对 已 有 持 续 神 经 功 能 损 害 的 患 者, 只 有 在 行 走 后 出 现 加 重 时 才 算 NICL CT 对 本 病 的 诊 断 比 较 精 确, 尤 其 对 腰 椎 神 经 根 通 道 的 狭 窄 更 有 意 义 4. 腰 椎 间 盘 源 性 腰 痛

是 由 于 腰 椎 间 盘 碎 裂, 虽 然 没 有 压 迫 神 经 根, 病 人 出 现 的 是 一 种 感 应 痛, 常 常 伴 有 腰 椎 不 稳 这 种 疼 痛 常 常 无 空 位 的 意 义 可 用 射 频 治 疗, 或 做 间 盘 切 除 加 内 固 定 方 法 治 疗 临 床 表 现 腰 椎 退 行 性 变 的 老 年 人 一 般 可 无 明 显 症 状 部 分 患 者 可 有 不 同 程 度 的 腰 痛, 所 谓 腰 痛, 是 局 限 于 背 部 肋 下 缘 和 臀 部 上 方 这 一 解 剖 区 的 急 性 亚 急 性 或 慢 性 不 适 疼 痛 不 适 可 延 至 腹 部 腹 股 沟 大 腿 或 胸 廓 的 背 部, 并 伴 有 或 不 伴 有 局 限 性 压 痛 神 经 学 检 查 异 常 或 运 动 障 碍 疼 痛 的 特 点 是 起 病 慢, 当 从 静 止 状 态 改 变 体 位 时, 如 早 晨 起 床 或 久 坐 起 立 行 走 时 腰 痛 较 重, 活 动 一 段 时 间 后 痛 减 轻, 活 动 过 多 后 疼 痛 又 可 加 重 很 多 人 因 腰 痛 而 就 医 求 治 大 多 数 腰 痛 患 者 为 短 暂 的, 能 自 行 缓 解, 无 生 命 危 险 可 有 腰 部 僵 硬 感 检 查 病 人 可 有 腰 部 板 直, 活 动 受 限, 棘 旁 肌 紧 张, 可 有 压 痛 少 数 病 人 除 腰 痛 外, 可 伴 有 神 经 根 受 压 症 状, 如 臀 部 大 小 腿 后 外 侧 串 痛, 直 腿 抬 高 试 验 可 为 阳 性 如 马 尾 受 压 者, 可 有 间 歇 跛 行 及 不 全 瘫 并 发 症 患 者 常 同 时 有 颈 椎 病 老 年 腰 椎 退 行 性 骨 关 节 病 患 者 症 状 多 数 具 有 慢 性 反 复 发 作 缠 绵 难 愈 的 特 点, 可 有 间 歇 跛 行 及 不 全 瘫 而 且, 患 者 年 老 体 弱 常 合 并 有 骨 骼 脱 钙 和 骨 质 疏 松, 部 分 病 人 还 合 并 有 一 些 脏 器 的 病 变 对 老 年 腰 痛 患 者 临 床 医 师 必 须 警 惕 可 能 是 严 重 的 或 威 胁 生 命 的 疾 病 所 致 此 外, 临 床 分 析 发 现, 老 年 腰 痛 患 者 常 合 并 多 种 慢 性 病 和 伤 残 实 验 室 检 查 实 验 室 检 查 一 般 无 特 殊 其 他 辅 助 检 查 1. 仰 卧 位 作 直 腿 抬 高 试 验 将 腿 充 分 伸 展, 抬 高 至 90 直 至 膝 以 下 出 现 疼 痛, 以 检 出 神 经 根 痛 椎 管 狭 窄 患 者 呈 阳 性, 轻 症 可 无 神 经 根 症 状, 重 症 有 神 经 根 痛 且 神 经 检 查 异 常, 测 试 肌 肉 群 可 检 试 出 节 段 神 经 受 累 情 况, 并 判 定 病 损 部 位 2. 俯 卧 位 检 试 臀 部 的 对 称 性 股 骨 伸 展 试 验 时, 椎 体 L 2 ~L 3 受 损 患 者 呈 大 腿 前 部 痛,L 4 受 损 患 者 呈 大 腿 内 侧 痛 关 节 突 疾 患 则 诉 说 受 累 关 节 部 位 疼 痛 加 剧, 对 该 患 部 施 以 压 力 则 疼 痛 增 加 3. 放 射 检 查

老 年 腰 痛 患 者 拍 摄 普 通 X 光 片 可 检 查 恶 性 肿 瘤 感 染 脊 椎 炎 或 骨 折 骨 放 射 性 核 素 扫 描 可 早 期 检 出 转 移 癌 或 脊 椎 骨 髓 炎 及 骨 代 谢 增 强 性 病 变 磁 共 振 影 像 (MRI) 较 其 它 放 射 性 检 查 方 法 灵 敏 度 高, 可 检 出 腰 椎 解 剖 学 特 异 损 害, 如 椎 间 盘 退 化 症 椎 管 狭 窄 和 纤 维 环 破 裂, 并 能 精 细 地 检 出 骨 突 关 节 增 大 韧 带 结 构 肥 大 和 硬 脊 膜 囊 的 神 经 结 构 损 害, 累 及 腰 椎 的 原 发 性 和 转 移 性 癌 瘤 骨 髓 炎 及 引 起 骨 髓 病 变 的 血 液 病 MRI 可 在 28% 的 椎 间 盘 突 出 及 椎 管 狭 窄 无 症 状 患 者 中 检 出 异 常 与 MRI 相 较,CT 对 诊 断 骨 小 梁 病 变 有 特 殊 价 值 CT 扫 描 可 鉴 别 各 种 良 性 和 恶 性 肿 瘤 与 感 染 性 损 害, 约 可 在 1/3 的 无 症 状 患 者 检 出 异 常 诊 断 根 据 临 床 腰 腿 痛 的 表 现 特 点,X 线 和 CT MRI 影 像 学 的 改 变 多 能 确 诊 本 病, 明 确 病 变 部 位 和 特 征 鉴 别 诊 断 老 年 人 发 生 腰 痛 的 常 见 疾 病 为 各 种 感 染 肿 瘤 内 分 泌 疾 患 风 湿 病 和 血 管 疾 患, 本 病 应 注 意 与 之 鉴 别 内 科 疾 患 引 起 这 类 腰 痛 的 疾 患 及 症 状 可 分 为 下 列 五 组 :1 发 热 和 / 或 体 重 下 降, 可 能 患 有 脊 椎 骨 髓 炎 椎 骨 恶 性 肿 瘤 或 亚 急 性 细 菌 性 心 内 膜 炎 ;2 静 卧 性 疼 痛, 可 能 患 有 脊 椎 骨 瘤 或 脊 髓 肿 瘤 ;3 清 晨 强 直 时 间 延 长, 可 能 患 有 脊 椎 关 节 病 或 风 湿 性 多 发 性 肌 痛 症 ;4 急 性 局 限 性 脊 椎 骨 痛, 可 能 患 有 骨 质 疏 松 症 骨 质 软 化 症 变 性 性 骨 炎 或 脊 椎 骨 原 发 性 或 转 移 性 癌 瘤 ;5 与 内 脏 有 关 的 疼 痛, 可 能 患 有 腹 主 动 脉 瘤 肾 脏 疾 患 胰 腺 疾 患 或 盆 腔 器 官 功 能 障 碍 发 生 压 缩 性 骨 折 的 患 者, 常 陈 述 急 性 发 生 疼 痛, 活 动 时 加 剧 这 种 疼 痛 往 往 超 越 骨 折 的 部 位 体 格 检 查 : 检 查 腰 痛 患 者 以 了 解 静 止 和 活 动 时 的 腰 椎 情 况 患 者 站 立 位, 从 各 个 方 向 诊 视 脊 柱 有 无 过 度 后 凸 前 凸 和 侧 弯 触 诊 腰 椎 两 旁 的 肌 肉 和 每 块 椎 骨, 如 肌 肉 疼 痛 则 提 示 痉 挛 继 发 于 局 部 损 伤 或 为 牵 涉 性 疼 痛 个 别 椎 骨 压 痛 提 示 为 周 身 性 疾 患 的 症 状, 如 压 缩 性 骨 折 肿 瘤 或 感 染 腰 椎 屈 曲 时 疼 痛 为 脊 椎 旁 肌 肉 损 伤 或 椎 间 盘 突 出, 脊 柱 侧 弯 时 疼 痛 与 脊 椎 周 围 的 肌 肉 椎 间 盘 或 骨 突 关 节 异 常 有 关 脊 柱 侧 弯 活 动 时, 侧 弯 方 向 的 对 侧 疼 痛 常 因 肌 肉 问 题 所 致, 疼 痛 向 同 侧 下 肢 放 射, 可 能 与 椎 间 盘 突 出, 神 经 受 到 压 迫 或 骨 突 关 节 刺 激 有 关 全 身 性 体 格 检 查,

以 排 除 腹 主 动 脉 瘤, 源 自 肺 前 列 腺 乳 腺 肾 和 直 肠 在 脊 柱 的 转 移 癌, 胰 腺 病 变 和 十 二 指 肠 溃 疡 后 壁 穿 孔 等 原 因 治 疗 1. 老 年 腰 椎 病 一 般 以 保 守 治 疗 为 主 建 议 卧 硬 板 床, 必 要 时 可 适 当 服 用 止 痛 药, 如 吲 哚 美 辛 ( 消 炎 痛 ) 布 洛 芬 等, 但 应 尽 量 避 免 使 用 激 素 类 药 物, 因 为 此 类 药 物 对 本 病 疗 效 不 持 久 且 长 期 应 用 又 有 一 定 的 副 作 用 老 年 人 很 难 耐 受 牵 引 治 疗 以 下 疗 法 是 较 有 效 而 又 安 全 的 治 疗 方 法, 对 老 年 人 较 为 适 用 (1) 物 理 疗 法 : 用 超 短 波 电 脑 中 频 特 定 电 磁 波 治 疗 仪 三 者 配 合 使 用, 具 有 改 善 血 液 循 环, 解 痉 消 炎 止 痛 的 作 用, 对 大 多 数 患 者 都 能 缓 解 症 状 具 体 做 法 : 超 短 波, 大 号 板 状 电 极, 腰 部 痛 区 前 后 对 置, 间 隙 3cm, 微 热 量, 每 次 15 分 钟 电 脑 中 频, 腰 部 痛 区 并 置 法, 腰 痛 方, 电 流 量 以 病 人 感 觉 舒 适 为 度, 持 续 20 分 钟 特 定 电 磁 波 治 疗 仪, 腰 痛 区 照 射, 微 温 量,30 分 钟 以 上 3 种 疗 法 配 合 使 用, 每 天 1 次,10 至 15 天 为 1 疗 程 其 他 物 理 疗 法, 如 蜡 疗 直 流 电 药 物 离 子 导 入 磁 疗 也 有 较 好 疗 效 (2) 针 灸 疗 法 : 用 电 针 穴 位 注 射 两 者 配 合 使 用 具 有 通 经 活 络 止 痛 作 用 对 一 些 症 状 较 顽 固 者 往 往 能 收 到 较 好 疗 效 具 体 方 法 : 取 腰 部 膀 胱 经 穴 腰 部 夹 脊 穴 阿 是 穴 和 委 中 穴, 有 神 经 根 受 压 症 状 者 加 用 环 跳 阳 陵 泉 承 山 等 穴, 入 针 得 气 后 接 G6805 治 疗 仪, 通 电 20 分 钟, 电 流 量 以 患 者 感 觉 舒 适 为 度, 出 针 后 用 当 归 注 射 液 2ml 及 维 生 素 B 12 注 射 液 500μ g 作 阿 是 穴 及 腰 部 膀 胱 经 穴 夹 脊 穴 穴 位 注 射, 每 次 选 用 2 穴, 每 天 1 次,10 至 15 次 为 1 疗 程 也 可 在 腰 部 痛 区 配 合 拔 火 罐, 一 般 可 使 症 状 缓 解 (3) 按 摩 疗 法 : 具 有 行 气 活 血 舒 筋 通 络 消 肿 止 痛 作 用, 是 患 者 乐 于 接 受 且 较 有 效 的 疗 法 用 挤 按 揉 擦 等 手 法 在 腰 部 病 变 处 腰 椎 两 侧 及 下 肢 痛 区 作 治 疗 因 患 者 年 老 体 弱, 手 法 宜 轻 柔 (4) 体 育 疗 法 : 症 状 缓 解 后, 坚 持 腰 背 肌 锻 炼 和 健 身 运 动, 有 利 于 防 治 本 病 常 用 的 体 疗 方 法 有 太 极 拳 太 极 剑 等 (5) 中 医 中 药 : 中 医 认 为, 本 病 与 肾 虚 和 气 滞 血 瘀 有 密 切 关 系 治 宜 补 益 肝 肾, 活 血 化 瘀, 可 用 补 肾 活 血 汤 加 减 偏 阳 虚 者, 宜 温 补 肾 阳, 用 右 归 丸 加 减 偏 阴 虚 者, 宜 滋 补 肾 阴, 用 左 归 丸 加 减

2. 退 变 性 腰 椎 椎 管 狭 窄 症 (1) 非 手 术 治 疗 : 本 病 的 治 疗 原 则 与 腰 椎 间 盘 突 出 症 相 似, 先 以 非 手 术 治 疗 为 主 : 严 格 卧 床 休 息 牵 引 理 疗 按 摩 腰 围 和 药 物 治 疗 严 格 卧 床 休 息 常 常 不 被 患 者 重 视, 但 恰 恰 是 最 简 便 有 效 的 治 疗 手 段, 要 向 患 者 解 释 清 楚, 让 其 自 觉 地 坚 持 进 行 (2) 手 术 治 疗 : 椎 板 减 压 间 盘 切 除 神 经 根 管 的 减 压 有 时 需 要 做 稳 定 腰 椎 的 手 术, 如 : 植 骨 融 合, 内 固 定 椎 间 放 置 Cages 等 手 术 适 应 证 应 包 括 : 无 手 术 禁 忌 证 者 ; 存 在 圆 锥 或 马 尾 损 害 ; 有 严 重 的 神 经 根 症 状 和 体 征 ; 运 动 功 能 障 碍 明 显 者 中 央 管 狭 窄 的 减 压 应 考 虑 到 : 减 压 范 围 单 侧 或 双 侧 及 有 无 融 合 内 固 定 的 必 要 性 等 神 经 根 通 道 狭 窄 重 要 的 是 在 术 前 即 要 明 确 狭 窄 的 部 位 及 压 迫 因 素 椎 板 间 开 窗 及 神 经 根 通 道 减 压 即 可 达 到 满 意 的 减 压 有 时 需 要 双 侧 进 行 不 论 何 种 方 法, 若 椎 板 切 除 加 双 侧 小 关 节 突 切 除 时, 应 考 虑 做 融 合 术 及 内 固 定 预 后 注 意 腰 部 的 保 护, 避 免 诱 发 因 素, 可 缓 解 症 状, 但 病 情 易 反 复 发 作, 常 可 使 病 程 延 长 或 进 一 步 发 展 预 防 由 于 力 学 性 腰 痛 易 于 复 发, 医 生 在 随 访 和 电 话 联 系 过 程 中, 应 对 已 缓 解 的 患 者 进 行 预 防 性 治 疗, 并 向 他 们 推 荐 一 些 能 有 效 地 预 防 腰 痛 复 发 的 读 物, 使 其 了 解 腰 椎 的 生 物 力 学 知 识, 避 免 使 腰 部 承 受 过 重 压 力 的 姿 势 和 活 动 另 外, 加 强 腰 部 和 腹 部 肌 肉 的 锻 炼, 有 助 于 防 止 复 发 根 据 体 力, 经 常 从 事 游 泳 骑 车 等 项 运 动, 可 提 高 腹 部 肌 群 对 腰 部 的 支 撑 作 用, 防 止 腰 推 损 伤