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一 检 查 时 间 :2014 年 8 月 26 日 9 月 10 日 二 检 查 内 容 ( 一 ) 饮 食 饮 水 卫 生 安 全 检 查 食 堂 食 品 加 工 场 所 的 布 局 是 否 合 理, 卫 生 设 施 和 设 备 的 运 转 和 检 修 是 否 落 实 食 品 原 料 索 证 食 品 加 工 用 工 具 和 餐 饮 具 的 清 洗 消 毒 是 否 规 范 许 可 证 和 从 业 人 员 健 康 证 情 况 食 品 加 工 过 程 是 否 符 合 要 求 等 ; 校 园 周 边 餐 饮 店, 重 点 检 查 许 可 证 和 从 业 人 员 健 康 证 情 况 食 品 进 货 渠 道 和 索 证 情 况 食 品 加 工 区 卫 生 状 况 及 生 产 经 营 过 程 卫 生 是 否 符 合 要 求 等 ; 检 查 学 校 和 托 幼 机 构 饮 用 水 卫 生 管 理 制 度 的 落 实 情 况, 饮 用 自 来 水 的 必 须 烧 开 后 方 可 饮 用, 饮 用 桶 装 水 的 索 证 和 饮 水 机 清 洗 消 毒 等 情 况 ( 二 ) 传 染 病 防 控 安 全 查 看 学 校 和 幼 托 机 构 是 否 建 立 传 染 病 防 控 组 织 机 构, 工 作 制 度 是 否 落 实, 晨 检 的 执 行 情 况, 针 对 传 染 病 疑 似 症 状 的 学 生 是 否 按 要 求 处 理 中 小 学 校 学 生 因 病 缺 课 监 测 工 作 开 展 情 况 查 看 传 染 病 应 急 机 制 是 否 健 全, 各 项 防 控 措 施 是 否 落 实 到 位, 疫 情 处 置 是 否 规 范 各 中 小 学 和 托 幼 机 构 是 否 查 验 新 生 预 防 接 种 证, 学 校 健 康 教 育 宣 传 工 作 开 展 情 况 等 ( 三 ) 托 幼 机 构 监 管 安 全 重 点 检 查 工 作 人 员 及 儿 童 健 康 证 持 证 情 况 查 看 托 幼 机 构 是 否 严 格 执 行 定 期 健 康 体 检 制 度, 工 作 人 员 健 康 证 是 否 在 有 效 期 内, 体 检 不 合 格 者 是 否 离 岗 治 疗 儿 童 尤 其 是 新 入 园 儿 童 是 否 全 部 持 有 儿 童 入 园 ( 所 ) 健 康 检 查 表 托 幼 机 构 是 否 建 立 定 期 安 全 排 查 制 度, 有 无 应 急 预 案, 是 否 落 实 2

预 防 儿 童 伤 害 各 项 措 施 保 健 室 有 无 过 期 药 品, 有 无 集 体 喂 药 现 象 检 查 有 无 开 展 常 见 病 预 防 与 管 理 工 作 ( 四 ) 医 务 室 和 用 药 安 全 检 查 医 务 室 资 质 和 涉 药 人 员 的 资 质 情 况 ; 是 否 从 具 有 合 法 资 质 的 药 品 批 发 企 业 购 入 药 品 医 疗 器 械 ; 有 无 建 立 供 货 方 档 案, 是 否 建 立 真 实 完 整 的 购 进 验 收 记 录 ; 药 品 医 疗 器 械 的 存 储 条 件 是 否 合 格, 设 备 是 否 齐 全 完 备, 有 无 按 药 品 储 藏 条 件 正 确 储 存 药 品 并 定 期 开 展 药 品 养 护 ; 是 否 开 展 药 品 不 良 反 应 监 测 和 药 物 滥 用 监 测 ; 是 否 建 立 健 全 药 品 医 疗 器 械 购 进 验 收 制 度 储 存 和 养 护 管 理 制 度 一 次 性 无 菌 医 疗 器 械 使 用 后 销 毁 处 理 制 度 等 和 含 麻 制 剂 采 购 使 用 制 度 以 及 落 实 情 况 三 检 查 方 法 : 采 取 查 阅 资 料 和 现 场 检 查 相 结 合 的 方 式 四 检 查 分 工 : 卫 监 部 门 负 责 饮 食 饮 水 安 全 和 传 染 病 防 控 及 医 务 室 执 法 检 查 ; 疾 控 机 构 负 责 传 染 病 防 控 和 饮 用 水 安 全 技 术 指 导 ; 妇 保 机 构 负 责 托 幼 机 构 卫 生 保 健 检 查 指 导 ; 市 药 品 监 督 检 验 所 负 责 学 校 医 务 室 药 品 安 全 检 查 ; 市 教 育 局 派 员 协 同 检 查 市 级 单 位 和 区 镇 预 检 查 对 象 按 附 表 1 的 要 求 有 序 开 展 五 分 组 及 安 排 : 本 次 检 查 共 分 十 二 组, 组 长 单 位 负 责 联 系 工 作 具 体 检 查 安 排 附 表 六 工 作 要 求 ( 一 ) 高 度 重 视, 全 面 安 排 部 署 各 单 位 要 高 度 重 视 学 校 和 托 幼 机 构 卫 生 安 全 专 项 检 查 工 作, 要 切 实 加 强 组 织 领 导, 成 立 由 分 管 领 导 任 组 长 的 检 查 小 组, 做 好 检 查 人 员 及 车 辆 安 排 工 作, 确 3

保 本 次 专 项 检 查 顺 利 开 展 各 学 校 和 托 幼 机 构 要 提 前 开 展 自 我 排 查, 对 存 在 的 问 题 及 时 进 行 整 改, 做 好 各 项 迎 检 准 备 工 作 ( 二 ) 加 强 监 管, 严 查 违 法 行 为 各 检 查 组 对 责 任 区 域 内 的 学 校 及 托 幼 机 构 要 全 面 检 查, 确 保 检 查 覆 盖 率 达 100% 各 专 业 条 线 要 密 切 配 合, 各 司 其 职, 形 成 配 套 联 动 的 监 管 合 力 要 依 据 相 关 法 律 法 规, 严 格 按 照 此 次 检 查 的 内 容 和 要 求, 认 真 开 展 监 督 检 查, 如 实 记 录 检 查 情 况, 并 由 被 检 查 单 位 负 责 人 签 字 确 认 并 盖 章 ; 针 对 学 校 托 幼 机 构 存 在 的 突 出 问 题 和 薄 弱 环 节, 要 加 强 技 术 指 导, 提 出 限 期 整 改 意 见, 对 整 改 情 况 进 行 复 查 和 上 报 教 育 和 卫 生 行 政 部 门 要 做 好 联 合 督 查 工 作, 加 大 督 查 力 度, 督 促 学 校 托 幼 机 构 认 真 落 实 各 项 卫 生 管 理 制 度 和 措 施, 确 保 整 改 工 作 落 实 到 位 对 反 复 出 现 的 安 全 隐 患 要 一 查 到 底, 从 严 从 重 处 罚, 决 不 姑 息 ( 三 ) 明 确 职 责, 严 格 责 任 追 究 各 学 校 各 区 镇 和 相 关 职 能 部 门 要 按 照 市 政 府 印 发 关 于 政 府 及 部 门 和 单 位 领 导 成 员 安 全 生 产 工 作 一 岗 双 责 的 暂 行 规 定 的 通 知 ( 苏 府 2013 16 号 ) 和 关 于 严 格 落 实 安 全 生 产 党 政 同 责 一 岗 双 责 的 通 知 ( 昆 委 2014 30 号 ) 等 文 件 规 定, 按 照 谁 主 管 谁 负 责 管 行 业 必 须 管 安 全 管 业 务 必 须 管 安 全 管 生 产 经 营 必 须 管 安 全 和 分 级 负 责 属 地 为 主 的 原 则, 严 格 履 行 学 校 安 全 监 管 职 责 对 检 查 工 作 中 出 现 的 消 极 应 付 走 形 式 走 过 场 等 监 管 不 力 或 失 职, 渎 职 造 成 学 校 发 生 重 大 传 染 病 或 食 品 安 全 突 发 事 故 的 4

责 任 单 位 和 责 任 人, 将 依 法 依 规 追 究 责 任 ( 四 ) 加 大 宣 传, 提 升 安 全 意 识 各 级 各 类 学 校 要 加 强 食 品 安 全 教 育, 充 分 利 用 健 康 教 育 课 选 修 课 专 题 讲 座 班 会 板 报 广 播 等 形 式 开 展 食 品 安 全 宣 传 教 育 活 动, 进 一 步 提 高 师 生 的 食 品 安 全 意 识 和 自 我 防 范 能 力, 引 导 形 成 良 好 的 饮 食 卫 生 习 惯 各 职 能 部 门 要 通 过 电 视 网 络 微 博 等 媒 体 广 泛 宣 传 学 校 饮 食 饮 水 安 全 相 关 知 识, 组 织 开 展 学 校 食 堂 家 长 开 放 日 活 动, 进 一 步 营 造 人 人 关 注 食 品 安 全 人 人 参 与 食 品 安 全 的 良 好 氛 围 七 上 报 时 间 : 各 检 查 组 于 9 月 12 日 之 前, 分 别 将 饮 食 饮 水 安 全 和 医 务 室 传 染 病 防 控 托 幼 机 构 卫 生 保 健 检 查 总 结 及 汇 总 表 上 报 市 卫 监 所 市 疾 控 中 心 和 市 妇 保 所 市 卫 监 所 市 疾 控 中 心 和 市 妇 保 所 汇 总 全 市 检 查 情 况, 形 成 专 题 报 告, 于 9 月 15 日 之 前 上 报 市 卫 生 局 卫 监 疾 控 科 和 食 药 监 管 局 餐 饮 安 全 监 管 科, 医 务 室 用 药 安 全 检 查 情 况 报 药 监 所 附 件 :1. 学 校 和 托 幼 机 构 传 染 病 防 治 和 餐 饮 食 品 安 全 专 项 检 查 安 排 表 2. 学 校 和 托 幼 机 构 传 染 病 防 控 工 作 检 查 表 3. 学 校 和 托 幼 机 构 传 染 病 防 控 工 作 检 查 汇 总 表 4. 学 校 及 周 边 地 区 餐 饮 食 品 安 全 专 项 检 查 登 记 表 5. 学 校 及 周 边 地 区 餐 饮 食 品 安 全 专 项 检 查 汇 总 表 6. 学 校 和 托 幼 机 构 饮 用 水 基 本 情 况 调 查 表 5

7. 托 幼 机 构 健 康 证 ( 表 ) 查 验 情 况 汇 总 表 8. 学 校 托 幼 机 构 医 务 室 购 用 药 品 日 常 监 督 检 查 记 录 表 昆 山 市 卫 生 局 昆 山 市 教 育 局 昆 山 市 食 品 药 品 监 督 管 理 局 2014 年 8 月 18 日 6

附 件 1: 学 校 和 托 幼 机 构 卫 生 安 全 专 项 检 查 安 排 表 检 查 车 辆 分 组 检 查 单 位 人 员 安 排 市 卫 监 所 4 人 市 昆 山 中 学 昆 山 市 第 一 中 学 昆 山 市 第 二 中 学 昆 山 市 爱 心 学 校 昆 山 市 实 验 小 学 昆 山 市 市 卫 监 疾 控 中 心 2 柏 庐 实 验 小 学 苏 州 大 学 应 用 技 术 学 院 江 苏 广 播 电 视 大 学 昆 山 学 院 柏 庐 幼 儿 园 实 验 幼 市 级 所 药 品 人, 市 妇 保 儿 园 昆 山 市 震 川 高 级 中 学 昆 山 市 葛 江 中 学 昆 山 市 第 一 职 业 高 级 中 学 ( 教 师 进 修 学 校 ) 单 位 综 管 科 各 所 2 人 药 昆 山 市 玉 峰 实 验 学 校 昆 山 市 娄 江 实 验 学 校 昆 山 登 云 科 技 学 院 昆 山 市 硅 湖 学 院 苏 州 福 一 辆 品 综 管 科 2 纳 影 视 学 校 苏 州 托 普 信 息 技 术 学 院 昆 山 市 红 峰 幼 儿 园 人 中 华 园 小 学 中 华 园 幼 儿 园 鹿 峰 中 学 世 茂 蝶 蝴 湾 小 学 世 茂 蝶 蝴 湾 幼 儿 园 国 际 学 校 ( 小 开 发 区 开 发 区 预 防 保 健 所 人 员 市 疾 控 中 心 1 人 学 ) 国 际 学 校 ( 初 中 部 ) 育 英 幼 儿 园 青 阳 港 中 学 玉 山 中 学 前 景 小 学 珠 江 小 学 三 中 心 小 学 三 中 心 幼 儿 园 蓬 朗 中 学 蓬 朗 小 学 蓬 朗 幼 儿 园 前 景 中 学 蓬 欣 幼 儿 园 东 部 新 城 幼 儿 园 ( 中 航 城 ) 东 部 新 城 幼 儿 园 ( 和 兴 东 城 ) 晨 曦 幼 儿 园 夏 驾 园 幼 儿 园 星 空 艺 术 幼 儿 园 兵 希 中 学 世 茂 东 一 号 小 学 世 茂 东 一 号 幼 儿 园 开 发 区 高 级 中 学 晨 曦 小 学 东 部 新 城 幼 儿 园 ( 阳 光 水 世 界 ) 富 华 幼 儿 园 锦 华 幼 儿 园 开 发 区 实 验 小 学 仁 宝 幼 儿 园 文 峰 中 学 青 阳 幼 托 所 美 华 幼 儿 园 包 桥 小 学 绣 衣 总 园 绣 衣 分 园 ( 建 委 旁 ) 娄 邑 幼 市 疾 控 中 心 开 发 区 预 防 保 健 所 儿 园 西 湾 幼 儿 园 国 际 学 校 中 华 校 区 城 北 中 学 秀 峰 中 学 一 中 心 小 学 培 本 小 学 朝 阳 小 学 司 徒 街 小 学 西 塘 小 学 城 北 中 心 小 学 高 科 园 中 心 小 学 一 中 心 小 学 分 部 城 中 幼 儿 园 城 中 幼 儿 园 共 青 分 园 朝 阳 幼 儿 园 北 珊 湾 幼 儿 园 枫 景 苑 翔 艺 幼 儿 园 阳 光 圣 杰 幼 儿 园 富 士 康 幼 儿 园 玉 山 镇 玉 山 镇 预 防 保 健 所 人 员 市 疾 控 中 心 1 人, 市 妇 保 所 1 人 赵 厍 小 学 玉 山 小 学 大 公 小 学 姜 巷 小 学 小 河 岸 小 学 力 量 小 学 五 联 小 学 民 乐 小 学 圣 欣 双 语 幼 儿 园 福 娃 幼 儿 园 西 塘 小 学 西 校 区 西 塘 小 学 西 校 幼 儿 园 振 华 实 验 学 校, 翔 艺 幼 儿 园 大 公 分 园 振 华 实 验 小 学 附 属 幼 儿 园 振 华 实 验 小 学 附 属 幼 儿 园 时 代 文 化 分 园 童 心 幼 儿 园 圣 欣 美 德 幼 儿 园 高 新 区 前 进 幼 儿 园 汉 浦 书 香 幼 儿 园 江 南 春 晓 幼 儿 园 三 之 三 新 城 域 幼 儿 园 童 乐 幼 儿 园 翰 林 幼 儿 园 高 新 区 新 华 舍 幼 儿 园 高 新 区 新 华 舍 幼 儿 园 风 景 英 伦 分 园 高 新 区 南 星 渎 幼 儿 园 鹿 城 幼 儿 园 三 之 三 幼 儿 园 ( 雍 景 湾 ) 机 关 幼 儿 园 实 验 幼 儿 园 澞 河 苑 幼 儿 园 实 验 幼 儿 园 金 谷 园 幼 儿 园 美 陆 小 学 美 陆 幼 儿 园 同 心 小 学 市 疾 控 中 心 玉 山 镇 预 防 保 健 所 新 城 域 小 学 高 新 区 吴 淞 江 学 校 大 公 小 学 附 属 幼 儿 园 培 本 实 验 小 学 西 校 清 华 看 护 点 小 铃 铛 看 护 点 明 珠 托 儿 所 小 博 士 托 儿 所 金 苹 果 托 儿 所 娄 汀 苑 幼 儿 园 水 秀 幼 儿 园 青 淞 幼 儿 园 周 市 中 学 周 市 中 心 小 学 周 市 幼 儿 园 新 镇 中 学 新 镇 中 心 校 新 镇 幼 儿 园 裕 元 实 验 学 周 市 镇 周 市 镇 预 校 裕 元 幼 儿 园 陆 杨 幼 儿 园 爱 儿 法 幼 儿 园 民 办 珠 江 学 校 光 大 幼 儿 园 安 伦 幼 儿 园 三 之 三 大 德 世 家 幼 儿 园 鑫 茂 幼 儿 园 博 顿 幼 儿 园 宏 盛 幼 儿 园 东 澳 幼 儿 园 五 丰 幼 儿 园 周 市 镇 预 三 之 三 幼 儿 园 华 城 美 地 小 学 华 城 美 地 幼 儿 园 金 澄 幼 儿 园 永 平 小 学 巴 城 中 心 校 幼 儿 园 ( 巴 城 中 心 校 幼 儿 园 总 部 ) 昆 山 东 方 巴 城 幼 儿 园 昆 山 市 巴 城 镇 翡 翠 湾 幼 巴 城 镇 巴 城 镇 预 儿 园 昆 山 市 巴 城 镇 正 仪 黄 泥 山 小 学 昆 山 市 巴 城 镇 正 仪 中 学 昆 山 市 巴 城 中 心 小 学 昆 山 市 费 俊 龙 中 学 昆 山 市 石 牌 中 心 小 学 校 昆 山 市 石 牌 中 心 小 学 校 ( 幼 儿 园 ) 巴 城 镇 凤 栖 园 巴 城 镇 预 幼 儿 园 昆 山 市 石 牌 中 学 昆 山 市 正 仪 中 心 小 学 校 昆 山 市 正 仪 中 心 小 学 校 ( 幼 儿 园 )

周 庄 镇 周 庄 镇 预 周 庄 中 心 校 周 庄 中 学 中 心 幼 儿 园 龙 亭 幼 儿 园 龙 凤 幼 儿 园 锦 溪 镇 锦 溪 镇 预 锦 溪 中 学 锦 溪 中 心 小 学 锦 溪 镇 产 业 区 幼 儿 园 锦 溪 中 心 幼 儿 园 锦 旗 狭 港 幼 儿 园 锦 溪 虬 泽 幼 儿 园 花 桥 镇 职 三 中 花 桥 中 学 花 桥 中 心 校 花 桥 中 心 幼 儿 园 花 桥 华 东 台 商 子 女 学 校 花 桥 前 景 学 校 花 桥 镇 预 花 桥 镇 徐 公 桥 小 学 中 福 利 会 绿 地 幼 儿 园 聚 福 幼 儿 园 鑫 苑 幼 儿 园 花 桥 曹 安 幼 儿 园 花 桥 花 溪 幼 儿 园 花 溪 小 学 东 方 剑 桥 中 城 幼 儿 园 三 之 三 裕 花 园 幼 儿 园 华 东 康 桥 国 际 学 校 陆 家 镇 陆 家 中 学 上 海 交 大 南 洋 附 属 昆 山 学 校 陆 家 中 心 校 陆 家 沙 葛 小 学 陆 家 膳 魔 师 小 学 陆 陆 家 镇 预 家 夏 桥 小 学 陆 家 好 孩 子 幼 儿 园 陆 家 东 方 幼 儿 园 东 方 合 丰 幼 儿 园 育 才 幼 儿 园 夏 桥 幼 儿 园 陆 家 小 太 阳 托 儿 所 张 浦 镇 张 浦 中 学 张 浦 中 心 校 张 浦 第 二 中 心 小 学 张 浦 第 二 中 心 幼 儿 园 张 浦 中 心 幼 儿 园 张 浦 张 浦 镇 预 展 艺 小 学 大 市 中 心 校 大 市 中 心 校 附 属 幼 儿 园 大 市 中 心 校 附 属 幼 儿 园 分 部 南 港 中 心 校 南 港 中 心 幼 儿 园 南 港 新 昆 小 学 张 浦 镇 展 艺 幼 儿 园 张 浦 新 昆 幼 儿 园 张 浦 锦 程 幼 儿 园 千 灯 镇 千 灯 镇 预 千 灯 亭 林 中 学 千 灯 中 心 校 千 灯 中 心 小 学 幼 儿 园 石 浦 中 学 石 浦 中 心 校 炎 武 小 学 石 浦 中 心 小 学 幼 儿 园 浦 园 幼 儿 园 千 灯 少 卿 幼 儿 园 千 灯 淞 南 幼 儿 园 千 灯 美 景 幼 儿 园 淀 山 湖 淀 山 湖 预 淀 山 湖 中 学 淀 山 湖 中 心 校 淀 山 湖 中 心 幼 儿 园 淀 山 湖 花 园 幼 儿 园 备 注 : 带 号 为 组 长 单 位, 各 单 位 分 管 领 导 任 组 长, 具 体 负 责 人 员 召 集 检 查 时 间 检 查 单 位 安 排 周 庄 镇 预 锦 溪 镇 预 花 桥 镇 预 陆 家 镇 预 张 浦 镇 预 千 灯 镇 预 淀 山 湖 预 8

附 件 2: 学 校 和 托 幼 机 构 传 染 病 防 控 工 作 检 查 表 检 查 单 位 一 防 病 组 织 : 单 位 是 否 有 防 病 领 导 组 织 : ; 有 无 专 门 医 务 室 ( 卫 生 室 ): ; 如 有 则 是 否 有 卫 生 行 政 部 门 发 的 执 业 许 可 证 ; 是 否 有 专 职 校 医 ; 校 医 人 人 ; 是 否 具 执 业 资 质 如 无 专 职 校 医, 是 否 有 兼 职 保 健 老 师 二 卫 生 防 病 制 度 有 否 : 学 生 晨 检 制 度 ; 重 要 场 所 定 期 消 毒 制 度 ; 传 染 病 疫 情 报 告 制 度 有 否 : 医 务 室 就 诊 登 记 簿 ; 学 生 晨 检 登 记 簿 ;( 幼 儿 园 ) 教 室 宿 舍 消 毒 记 录 簿 三 新 开 学 卫 生 工 作 有 无 专 门 消 毒 药 品 ; 是 否 过 期 开 学 前 校 园 环 境 有 否 清 扫 ; 环 境 整 洁 状 况 开 学 前 教 室 有 否 清 扫 消 毒 ; 开 窗 通 风 开 学 前 学 生 宿 舍 有 否 清 扫 消 毒 ; 开 窗 通 风 宿 舍 生 活 用 具 消 毒 学 生 饮 用 水 源 种 类 ; 饮 水 机 是 否 清 洗 ; 饮 用 水 杯 是 否 自 备 食 堂 厕 所 有 无 学 生 洗 手 水 龙 头 四 因 病 缺 课 监 测 学 校 有 无 因 病 缺 课 专 ( 兼 ) 职 人 员 ; 有 无 因 病 缺 课 监 测 专 用 设 备 ( 上 网 的 电 脑 ) ; 因 病 缺 课 监 测 是 否 实 行 每 天 零 报 告 制 度 五 健 康 教 育 宣 传 画 栏 更 新 情 况 ; 新 学 期 健 康 教 育 课 开 设 计 划 被 检 查 单 位 负 责 人 签 名 : 检 查 人 员 : 9

10 检 查 日 期 : 年 月 日

11 附 件 3: 学 校 和 托 幼 机 构 传 染 病 防 控 工 作 检 查 汇 总 表 上 报 单 位 ( 公 章 ): 检 查 类 别 检 查 单 位 防 病 组 织 卫 生 防 病 制 度 新 学 期 开 学 卫 生 工 作 因 病 缺 课 监 测 健 康 教 育 防 病 组 织 医 务 室 领 取 卫 生 许 可 证 设 专 职 校 医 校 医 具 执 业 资 质 校 医 晨 检 制 度 定 期 消 毒 制 度 疫 情 制 度 就 诊 登 记 薄 晨 检 登 记 薄 消 毒 记 录 薄 有 效 消 毒 药 品 校 园 环 境 清 扫 教 室 环 境 清 扫 宿 舍 清 扫 消 毒 饮 水 机 清 洗 饮 用 水 杯 自 备 情 况 洗 手 水 龙 头 因 病 缺 课 监 测 专 ( 兼 ) 人 员 因 病 缺 课 监 测 专 用 设 备 实 行 零 报 告 制 度 画 栏 更 新 健 康 教 育 计 划 幼 儿 园 小 学 中 学 大 学 单 位 负 责 人 : 审 核 人 : 填 表 人 :

附 件 4: 学 校 及 周 边 地 区 餐 饮 食 品 安 全 检 查 登 记 表 上 报 单 位 ( 公 章 ): 序 号 单 位 名 称 法 人 代 表 经 营 形 式 学 校 自 营 承 包 就 餐 人 许 可 证 情 况 厨 房 布 局 是 否 合 理 健 康 证 情 况 餐 饮 食 品 安 全 制 度 建 立 情 况 食 品 原 料 索 证 情 况 餐 用 具 清 洗 消 毒 情 况 使 用 散 装 食 用 油 签 订 餐 厨 废 弃 物 处 置 协 议 并 有 处 置 台 账 开 具 意 见 书 处 理 情 况 责 令 改 正 立 案 单 位 负 责 人 : 审 核 人 : 填 表 人 : 12

附 件 5: 学 校 及 周 边 地 区 餐 饮 食 品 安 全 检 查 汇 总 表 上 报 单 位 ( 公 章 ): 检 查 类 别 检 查 单 位 持 有 效 餐 饮 许 可 证 单 位 厨 房 布 局 合 理 单 位 从 业 人 员 健 康 证 明 合 格 单 位 餐 饮 食 品 安 全 制 度 齐 全 单 位 食 品 原 料 索 证 记 录 规 范 单 位 餐 用 具 清 洗 消 毒 规 范 单 位 使 用 散 装 油 单 位 签 订 餐 厨 废 弃 物 处 置 协 议 并 有 处 置 台 账 单 位 开 具 监 督 意 见 书 份 责 令 改 正 单 位 立 案 单 位 小 学 食 堂 中 学 食 堂 高 等 院 校 食 堂 幼 儿 园 食 堂 周 边 餐 饮 单 位 合 计 注 : 中 学 包 括 普 通 中 学 农 业 中 学 职 业 中 学 中 等 专 业 学 校 技 术 学 校 等 学 校 普 通 高 等 院 校 包 括 大 学 学 院 高 等 专 科 学 校 高 等 职 业 学 校 单 位 负 责 人 : 审 核 人 : 填 表 人 : 13

附 件 6: 学 校 和 托 幼 机 构 饮 用 水 基 本 情 况 调 查 表 上 报 单 位 ( 公 章 ): 学 生 饮 用 水 来 源 二 次 供 水 情 况 学 校 学 校 名 称 饮 水 机 直 饮 水 开 水 食 堂 宿 舍 自 备 供 水 桶 装 水 品 牌 清 洗 频 率 消 毒 记 录 水 机 品 牌 安 装 日 期 维 护 记 录 检 测 报 告 水 源 大 小 ( 吨 ) 清 洗 频 率 清 洗 记 录 大 小 ( 吨 ) 清 洗 频 率 清 洗 记 录 有 无 14

注 : 以 上 项 目 中 有 的, 请 在 中 划, 无 则 在 中 划 单 位 负 责 人 : 审 核 人 : 填 表 人 : 附 表 7: 上 报 单 位 ( 公 章 ): 托 幼 机 构 健 康 证 ( 表 ) 查 验 情 况 汇 总 表 托 幼 机 构 名 称 工 作 人 员 总 有 健 康 证 人 其 中 食 堂 工 作 有 健 康 证 人 员 人 人 新 生 总 人 有 健 康 检 查 表 新 生 托 幼 机 构 联 系 人 查 验 证 卡 负 责 人 查 验 日 期 15

单 位 负 责 人 : 审 核 人 : 填 表 人 : 16

附 表 8: 学 校 托 幼 机 构 医 务 室 购 用 药 品 日 常 监 督 检 查 记 录 表 被 检 查 单 位 : 检 查 时 间 : 年 月 日 检 查 内 容 检 查 结 果 不 符 合 要 求 的 具 体 内 容 一 是 否 有 医 疗 机 构 执 业 许 可 证 是 否 二 药 品 医 疗 器 械 购 进 渠 道 是 否 合 法 ( 有 资 质 企 业 ) 是 否 三 有 无 真 实 完 整 的 药 品 购 进 记 录 是 否 四 药 品 的 储 存 与 养 护 是 否 符 合 要 求 ( 按 说 明 书 规 定 ) 是 否 五 有 无 过 期 变 质 的 药 品 医 疗 器 械 是 否 六 使 用 药 品 是 否 按 处 方 管 理 办 法 是 否 ( 卫 生 部 第 53 号 令 ) 执 行 七 是 否 有 其 它 说 明 是 否 17