学 生 申 请 表 请 完 整 填 写 本 申 请 表 可 打 印 填 写, 亦 可 用 黑 色 墨 水 填 写 学 生 全 名 : 姓 氏 名 字 护 照 ( 请 在 本 表 上 附 上 护 照 复 印 件 一 份 ): 发 证 国 家 : 号 码 : 有 效 期 至 : 寄 住 项 目 : 全 学 年 (10 个 月 ) 选 择 的 学 校 : 第 1 所 一 学 期 (8 月 开 学 ) 一 学 期 (1 月 开 学 ) 第 2 所 第 3 所 街 道 地 址 : 邮 编 : 城 市 : 州 ( 省 ): 国 家 : 电 话 号 码 : - - 国 家 代 码 区 号 家 庭 电 话 号 码 电 邮 地 址 : 手 机 号 码 : 出 生 城 市 : 出 生 国 家 : 出 生 : / / 月 日 年 国 籍 : 民 族 : 年 龄 : 性 别 : 女 _ 男 请 在 所 有 符 合 的 项 目 上 打 钩 : 和 我 居 住 的 人 有 : 母 亲 父 亲 母 亲 父 亲 奶 奶 爷 爷 健 在 健 在 其 他 人 请 说 明 已 亡 已 亡 生 身 父 母 : 已 婚 离 异 分 居 其 它 情 况 父 亲 姓 氏 : 名 字 : 职 业 : 地 址 城 市 国 家 邮 编 是 否 会 说 英 文 是 否 家 庭 电 话 办 公 电 话 母 亲 姓 氏 : 名 字 : 职 业 : 地 址 城 市 国 家 邮 编 是 否 会 说 英 文 是 否 家 庭 电 话 办 公 电 话 KHI 留 学 生 申 请 表 ( 简 表 ) - 1 -
请 列 出 家 中 其 他 成 员 : 姓 名 年 龄 性 别 关 系 1. 你 有 何 兴 趣 爱 好? 2. 放 学 后 你 打 算 做 什 么 活 动? 3. 你 期 望 从 你 和 寄 宿 家 庭 的 关 系 中 获 得 什 么? 你 能 为 这 一 关 系 带 来 什 么? 4. 在 美 生 活 期 间, 很 多 东 西 可 能 与 贵 国 的 大 不 一 样 这 其 中 可 能 有 食 物 学 校 你 的 寄 宿 家 庭 的 社 会 地 位, 以 及 他 们 家 中 的 规 矩 和 对 你 晚 上 归 家 时 间 的 规 定 等 等, 还 有 你 所 负 的 家 庭 责 任 说 说 你 打 算 如 何 适 应 这 些 差 异 5. 你 认 为 自 己 有 何 独 特 或 不 同 之 处? - 2 -
请 给 我 们 说 说 你 的 情 况 : 你 信 仰 何 种 宗 教? 参 加 宗 教 活 动 的 频 率 如 何? 每 周 一 次 每 月 一 次 假 期 时 才 参 加 从 不 参 加 若 寄 宿 家 庭 的 宗 教 信 仰 与 你 的 不 同, 你 是 否 愿 意 参 加? 是 否 你 抽 烟 吗? 是 否 你 喜 欢 动 物 吗? 是 否 你 对 动 物 过 敏 吗? 是 _ 否 列 出 你 在 家 养 过 的 所 有 宠 物 在 下 表 中, 请 在 你 喜 欢 的 活 动 前 打 上 X 标 记, 并 在 你 最 喜 欢 的 五 项 活 动 的 X 标 记 上 画 上 小 圆 圈 体 育 活 动 : 文 娱 活 动 性 格 特 点 : 有 氧 健 身 操 参 加 体 育 赛 事 活 泼 开 朗 美 式 足 球 跳 舞 芭 蕾 古 典 舞 适 应 性 强 乐 观 箭 术 戏 剧 聪 慧 有 条 理 羽 毛 球 插 花 冷 静 耐 心 棒 球 看 电 影 有 魅 力 有 礼 貌 篮 球 听 流 行 乐 有 活 力 安 静 骑 自 行 车 听 古 典 乐 善 于 交 际 懒 散 露 营 绘 画 素 描 体 贴 可 靠 草 地 曲 棍 球 摄 影 好 奇 心 强 务 实 钓 鱼 室 内 游 戏 / 打 扑 克 感 性 缄 默 高 尔 夫 摆 弄 乐 器 做 事 有 热 情 尊 重 他 人 体 操 参 加 团 体 体 育 运 动 外 向 负 责 徒 步 旅 行 / 自 助 游 参 加 个 人 体 育 运 动 易 于 适 应 环 境 风 趣 骑 马 阅 读 拘 谨 多 疑 狩 猎 唱 歌 友 善 严 肃 冰 上 曲 棍 球 参 观 博 物 馆 独 立 害 羞 滑 冰 看 电 视 随 和 真 诚 武 术 其 它 活 动 : 理 智 爱 笑 帆 船 运 动 象 棋 聪 明 主 动 滑 雪 电 脑 做 事 凭 直 觉 稳 重 滑 水 烹 饪 善 良 勤 奋 足 球 辩 论 成 熟 健 谈 游 泳 园 艺 积 极 宽 容 网 球 手 工 艺 朴 实 自 然 传 统 赛 跑 编 织 / 缝 纫 爱 整 洁 举 止 得 体 排 球 帆 板 运 动 参 加 童 子 军 交 谊 舞 请 列 出 你 所 用 的 乐 器 : 你 说 的 或 所 学 过 的 外 语 : 语 种 学 习 年 限 熟 练 程 度 - 3 -
行 为 准 则 1. 危 险 活 动 我 们 强 烈 要 求 学 生 不 要 跳 伞 驾 驶 手 握 滑 翔 伞 参 加 帆 伞 运 动 驾 驶 或 乘 坐 水 上 摩 托 艇 乘 坐 热 气 球 2. 饮 酒 饮 用 酒 精 饮 料, 包 括 啤 酒 葡 萄 酒 等, 是 违 反 项 目 规 定 的 学 生 必 须 遵 守 州 法 中 关 于 饮 酒 的 规 定, 服 从 寄 宿 家 庭 和 社 区 的 习 惯 与 风 俗 若 违 反 规 定, 学 生 将 被 开 除 出 本 项 目 3. 驾 车 由 于 驾 车 危 险, 法 律 上 难 以 划 定 事 故 责 任, 而 险 范 围 又 不 够 全 面, 因 此, 任 何 情 况 下, 学 生 都 不 得 驾 驶 需 持 驾 照 才 能 操 作 的 机 动 车 辆 然 而, 学 生 还 是 可 以 参 加 驾 驶 培 训 班 参 加 驾 照 考 试, 条 件 是 : A. 取 得 驾 照 的 过 程 中 不 得 违 犯 当 地 和 所 在 州 的 法 律 B. 寄 宿 家 庭 与 KHI 并 不 需 为 学 生 取 得 考 试 资 格 而 递 交 一 份 声 明 为 其 承 担 经 济 责 任 C. 学 生 将 驾 照 上 交 给 KHI 的 协 调 员 (Coordinator) 保 管, 学 期 或 学 年 结 束 后 再 返 还 给 学 生 4. 毒 品 学 生 不 得 使 用 任 何 毒 品 ( 除 非 是 医 生 开 具 用 于 医 治 疾 病 ) 不 仅 如 此, 学 生 还 不 得 和 任 何 与 毒 品 打 交 道 的 人 和 使 用 毒 品 的 人 保 持 关 系 任 何 违 反 该 规 定 者 将 被 开 除 出 本 项 目 5. 延 期 参 加 秋 季 学 期 项 目 的 学 生 亦 可 通 过 申 请 并 交 纳 费 用 差 额 与 附 加 费 来 加 入 全 年 项 目, 条 件 是 寄 宿 家 庭 与 学 校 不 变 任 何 延 期 学 生 延 期 的 时 间 超 过 规 定 的 回 国 时 间 将 被 视 为 与 项 目 终 止 了 关 系,KHI 会 通 知 有 关 当 局 KHI 已 经 不 对 该 生 负 责 6. 最 终 决 断 权 A. 学 生 必 须 尊 重 KHI 及 其 工 作 人 员 做 的 所 有 决 定 B. 若 出 现 某 一 情 况 KHI 的 行 政 人 员 裁 定 可 能 对 学 生 的 身 体 有 害,KHI 保 留 劝 退 学 生 的 权 利 C. 学 生 违 反 行 为 准 则 或 其 它 纪 律,KHI 保 留 将 其 开 除 出 本 项 目 的 权 利 7. 搭 便 车 搭 便 车 是 极 其 危 险 的 行 为 学 生 不 得 单 独 搭 便 车, 也 不 得 与 朋 友 一 道 搭 便 车 8. 寄 宿 家 庭 的 规 矩 为 帮 助 家 庭 正 常 运 转, 每 个 家 庭 都 有 自 己 的 家 规 学 生 要 尽 力 去 理 解 寄 宿 家 庭 对 其 的 期 望, 这 很 重 要 每 位 学 生 必 须 尊 重 寄 宿 家 庭 和 其 家 中 的 规 矩 学 生 的 活 动 必 须 得 到 寄 居 家 庭 家 长 的 批 准 不 论 何 时, 寄 宿 家 庭 的 家 长 都 必 须 知 道 学 生 在 什 么 地 方, 跟 谁 在 一 起, 何 时 回 家 9. 违 犯 法 律 若 学 生 承 认 触 犯 刑 法, 或 被 捕 遭 起 诉, 或 由 可 靠 消 息 证 实 某 生 将 被 捕 遭 起 诉, 该 生 将 会 被 依 法 尽 快 遣 送 回 国 学 生 应 遵 守 美 国 法 律 州 法 以 及 城 市 和 社 区 的 各 种 规 章 10. 退 出 项 目 无 KHI 明 确 书 面 同 意, 学 生 任 何 时 候 不 得 退 出 本 项 目 除 紧 急 情 况 外, 若 学 生 退 出 本 项 目, 则 不 可 再 加 入 本 项 目 除 因 紧 急 情 况 外, 概 不 退 款 学 生 因 在 寄 宿 家 庭 死 亡 或 患 严 重 疾 病 或 其 它 KHI 认 定 的 确 切 的 紧 急 情 况, 可 退 出 本 项 目 行 为 准 则 ( 续 ) 11. 钱 财 因 为 学 生 购 买 个 人 用 品 衣 物 娱 乐 产 品 等 均 由 自 己 负 责, 因 此, 每 位 学 生 每 月 应 至 少 有 200 美 元 供 自 己 支 配 每 位 学 生 对 自 己 的 花 销 负 责 个 人 钱 财 若 丢 失 或 遭 窃,KHI 概 不 负 责 将 自 己 的 钱 存 进 寄 宿 家 庭 的 银 行 账 户 是 违 反 KHI 的 规 定 的 任 何 学 生 不 得 把 钱 借 给 寄 宿 家 庭 的 任 何 人, 也 不 得 向 他 们 借 钱 12. 学 校 A. 学 生 用 的 是 学 生 签 证, 必 须 按 时 上 课, 遵 守 校 规 B. 学 生 要 对 学 业 有 兴 趣, 并 尽 力 取 得 好 成 绩 - 4 -
C. 若 校 方 认 为 学 生 需 要 一 位 语 言 辅 导 老 师 才 能 听 好 课, 则 KHI 可 为 其 安 排 辅 导 费 用 全 由 学 生 生 身 父 母 负 责 D. 学 生 若 因 严 重 旷 课 或 违 纪 而 被 校 方 开 除 则 也 会 被 开 除 出 本 项 目 外 13. 性 文 化 交 流 之 旅 并 非 谈 情 说 爱 的 机 会 交 换 生 代 表 的 是 自 己 的 国 家, 因 此, 其 道 德 必 须 时 刻 都 无 可 指 摘, 这 一 点 极 为 重 要 若 有 学 生 在 参 加 KHI 的 项 目 期 间 被 发 现 与 人 存 在 性 关 系, 或 被 发 现 怀 孕, 则 该 生 将 被 开 除 出 本 项 目. 14. 特 许 活 动 除 非 学 生 生 身 父 母 和 寄 宿 家 庭 家 长 均 在 许 可 与 弃 权 表 (Consent and Release Form) 上 签 字, 并 且 把 该 文 件 存 档 在 KHI 的 办 公 室, 否 则, 学 生 不 得 进 行 以 下 任 何 活 动 : A. 驾 驶 乘 坐 私 人 飞 机 B. 驾 驶 乘 坐 农 用 拖 拉 机 或 其 它 农 用 设 备 C. 驾 驶 乘 坐 越 野 摩 托 车 或 其 它 越 野 车 辆 D. 驾 驶 乘 坐 履 带 式 雪 上 汽 车 E. 狩 猎 ( 除 非 符 合 当 地 法 律 ) 注 : 学 生 不 得 在 公 用 道 路 上 驾 驶 任 何 机 动 车 15. 出 游 逗 留 美 国 期 间, 学 生 在 以 下 条 件 下 方 可 获 准 出 游 : A. 若 与 寄 宿 家 庭 同 行, 且 时 间 超 过 一 晚, 则 必 须 告 知 KHI 出 游 时 间 和 一 名 联 系 人 的 电 话, 且 在 紧 急 情 况 下 可 经 该 人 与 学 生 取 得 联 系 B. 若 与 另 一 家 庭 同 行, 则 必 须 获 得 寄 宿 家 庭 批 准, 其 余 条 件 同 上 面 的 A 条 C. 学 校 和 团 体 组 织 的 出 游 同 样, 必 须 获 得 寄 宿 家 庭 批 准 且 要 告 知 KHI D. 若 是 受 邀 单 独 拜 访 某 户 人 家, 则 该 家 庭 必 须 向 寄 宿 家 庭 和 KHI 说 明 情 况 E. 乘 公 交 车 或 火 车 出 游 在 以 下 情 况 下 方 可 批 准 : 1. 有 人 陪 护 的 团 体 旅 行 2. 出 发 地 与 目 的 地 为 直 达 线, 且 受 访 家 庭 将 在 车 站 接 该 生 注 : 学 生 未 经 允 许 而 擅 自 出 行 将 可 能 被 开 除 出 本 项 目 16. 工 作 KHI 负 责 的 学 生 在 美 国 用 的 是 交 换 访 问 者 签 证 (exchange-visitor visa) 交 换 生 持 有 找 寻 工 作 都 是 非 法 的 但 若 寄 宿 家 庭 或 寄 宿 家 庭 的 熟 人 偶 尔 让 学 生 照 顾 小 孩 剪 草 或 作 其 它 临 时 工 等 则 属 例 外 - 5 -
行 为 准 则 ( 续 ) 合 同 我 们 作 为 学 生 与 学 生 父 母 已 阅 读 上 面 所 有 内 容 并 知 晓 其 意 我 们 同 意 遵 守 所 有 规 定 我 们 明 白 违 反 规 定 将 导 致 学 生 被 寄 宿 家 庭 和 KHI 开 除 学 生 签 名 父 亲 或 监 护 人 签 名 母 亲 或 监 护 人 签 名 医 疗 弃 权 书 我 ( 我 们 ) 授 权 KHI 及 其 代 表 我 ( 我 们 ) 子 女 所 就 读 的 学 校 和 ( 或 ) 其 寄 宿 家 庭 可 在 我 ( 我 们 ) 子 女 患 病 遭 遇 意 外 或 受 伤 时 授 权 合 格 的 医 护 人 员 进 行 检 查 并 治 疗 我 ( 我 们 ) 还 授 予 KHI 我 ( 我 们 ) 子 女 就 读 的 学 校 和 其 寄 宿 家 庭 必 要 的 权 限 成 为 其 法 定 监 护 人, 尤 其 是 在 紧 急 情 况 下 ( 不 论 是 医 疗 紧 急 情 况 还 是 其 它 紧 急 情 况 ), 包 括 外 科 手 术 和 其 它 治 疗 措 施 等 参 加 KHI 的 项 目 需 满 足 联 邦 州 和 学 校 所 规 定 的 疫 苗 接 种 要 求 本 项 授 权 准 许 ( 学 校 ) 披 露 与 我 ( 我 们 ) 子 女 有 关 的 信 息, 以 接 种 所 有 规 定 的 疫 苗 在 我 ( 我 们 ) 子 女 参 加 KHI 项 目 的 整 个 期 间, 本 医 疗 弃 权 书 有 效 父 亲 或 法 定 监 护 人 签 名 母 亲 或 法 定 监 护 人 签 名 出 游 授 权 书 我 ( 我 们 ) 授 权 KHI 及 其 代 表 我 ( 我 们 ) 子 女 的 寄 宿 家 庭 和 所 就 读 的 学 校 在 KHI 行 为 准 则 所 规 定 的 范 围 内 准 许 我 ( 我 们 ) 子 女 外 出 旅 游 双 方 知 晓 本 项 授 权 是 提 前 签 署 的, 在 我 ( 我 们 ) 子 女 参 加 本 项 目 的 期 间, 外 出 旅 游 若 得 到 KHI 批 准, 则 勿 须 再 经 我 ( 我 们 ) 签 字 同 意 父 亲 或 法 定 监 护 人 签 名 母 亲 或 法 定 监 护 人 签 名 - 6 -