我 需 要 提 供 哪 些 证 明? 以 下 表 格 列 举 了 您 申 请 的 每 个 援 助 计 划 需 要 提 交 的 项 目 请 联 系 您 当 地 的 CDJFS, 了 解 您 可 以 用 作 证 明 的 范 例 如 果 您 不 能 提 供 所 有 证 明, 无 论 如 何 也 要 来 参

俄 亥 俄 州 就 业 与 家 庭 服 务 部 现 金 食 品 和 医 疗 援 助 要 求 仅 供 办 公 室 使 用 当 您 完 成 以 下 申 请 后, 将 会 为 您 安 排 约 见 日 期 和 时 间 约 见 日 期 : 约 见 时 间 : 我 怎 样 申 请 援 助? 您 需 要 : 1. 填 写 此 申 请 书 Application for Cash, Food Application Stamp, for and Cash, Medical Food Assistance Stamp, and Medical Assistance List information about you List and information your family. about you and your family. Sign Here: Sign Here: Please read your Please rights and read your responsibilities. rights and responsibilities. Do you understand Do your you rights? understand Yes your or rights? No Yes or No Sign Here too:: Sign Here too:: Information about Cash, Food Information Stamps, about and Medical Cash, Assistance. Food Stamps, and Medical Do Assistance. you have any questions? If Do not, you complete have any the questions? attached application. If not, complete the attached application. Sign Here Date _ Sign Here Date _ 2. 向 地 方 县 级 就 业 与 家 庭 服 务 局 (CDJFS) 提 交 这 份 申 请 书 3. 完 成 面 谈 4. 为 您 申 请 的 援 助 计 划 提 供 证 明 下 一 页 将 解 释 怎 样 提 供 证 明 需 要 帮 助 您 完 成 这 份 申 请 吗? 我 怎 样 填 写 这 份 申 请 书? Please sign here? 1. 如 果 英 语 不 是 您 的 第 一 语 言 :CDJFS 将 在 面 谈 时 派 人 帮 助 您 理 解 申 请 书 上 的 问 题 2. 如 果 您 身 体 上 有 残 疾, 是 听 障 或 视 障 人 士 : 我 们 将 帮 助 您 填 写 此 申 请 书 并 完 成 面 谈 3. 我 们 还 将 在 其 他 情 况 为 您 提 供 帮 助, 例 如 : 当 您 报 告 变 更 或 对 您 的 个 案 有 疑 问 时 1. 填 写 这 份 申 请 书 : 尽 量 回 答 申 请 书 上 的 问 题 您 联 系 当 地 CDJFS 当 日, 就 有 权 申 请 援 助 2. 如 果 您 今 天 不 能 填 写 这 份 申 请 书 : 在 申 请 书 的 第 一 页 填 写 您 的 姓 名 住 址 并 签 名, 然 后 交 给 当 地 CDJFS 办 公 室, 如 果 您 符 合 条 件, 我 们 就 能 从 今 日 起 向 您 提 供 援 助 您 可 以 在 家 将 申 请 书 的 其 余 部 分 填 好, 并 交 给 CDJFS 办 公 室 3. 为 其 他 人 申 请 : 您 可 以 选 择 他 人 为 您 申 请 援 助 这 个 人 被 称 为 授 权 代 理 人 如 果 您 为 他 人 申 请, 请 回 答 与 那 个 人 有 关 的 问 题 我 应 该 将 这 份 申 请 书 提 交 到 哪 里? 1. 将 申 请 书 提 交 到 您 当 地 的 CDJFS 办 公 室 : 这 样 做, 会 启 动 所 有 援 助 计 划 的 申 请 流 程 每 个 县 的 办 公 时 间 不 同 为 了 搜 索 到 当 地 的 CDJFS 办 公 室, 请 转 至 http://jfs.ohio.gov/county/county_directory.pdf 我 怎 样 完 成 面 谈? 1. 来 办 公 室 接 受 面 谈 : 在 面 谈 期 间, 我 们 将 完 成 其 余 申 请 流 程 我 们 还 将 告 诉 您 可 以 获 得 哪 些 援 助 2. 如 果 您 不 能 来 办 公 室 接 受 面 谈 : 您 必 须 联 系 当 地 的 CDJFS 重 新 安 排 您 的 面 谈 如 果 您 不 能 在 提 交 此 申 请 书 的 30 天 内 与 我 们 联 系, 我 们 可 能 会 拒 绝 为 您 提 供 援 助, 您 将 必 须 重 新 申 请 如 果 我 们 确 定 您 符 合 困 难 条 件 ( 例 如, 疾 病 或 交 通 困 难 ), 您 可 以 不 必 来 办 公 室 接 受 面 谈 -- 请 保 留 本 页, 以 便 自 己 用 作 记 录 -- JFS 07200-ZHO (2012 年 12 月 修 订 )

我 需 要 提 供 哪 些 证 明? 以 下 表 格 列 举 了 您 申 请 的 每 个 援 助 计 划 需 要 提 交 的 项 目 请 联 系 您 当 地 的 CDJFS, 了 解 您 可 以 用 作 证 明 的 范 例 如 果 您 不 能 提 供 所 有 证 明, 无 论 如 何 也 要 来 参 加 面 谈, 我 们 将 帮 助 您 如 果 您 不 是 美 国 公 民, 只 申 请 外 来 人 口 紧 急 医 疗 援 助, 无 需 证 明 您 的 公 民 身 份 或 移 民 身 份, 或 提 供 社 会 保 险 号 如 果 您 还 能 提 供 以 下 开 销 证 明 : 儿 童 / 家 属 照 护 费 支 付 给 不 与 您 共 同 生 活 的 子 女 的 抚 养 费 住 房 费 用 公 用 设 施 费 残 障 人 士 或 60 岁 以 上 老 人 的 医 疗 费 ( 含 药 费 ), 则 可 能 会 增 加 您 的 食 物 援 助 数 额 医 疗 援 助 家 庭 和 子 女 医 疗 援 助 老 人 盲 人 或 残 障 人 士 现 金 援 助 食 品 援 助 证 明 您 已 经 申 请 社 会 保 险 号 ( 如 果 您 没 有 ) 永 久 居 留 卡 ( 绿 卡 ) 或 非 美 国 公 民 的 任 何 其 他 INS( 美 国 移 民 规 划 局 ) 颁 发 的 证 明 如 果 是 美 国 公 民, 提 供 美 国 公 民 身 份 证 明 收 入 或 家 庭 获 得 的 任 何 资 金 ( 例 如, 工 资 单 纳 税 记 录 资 助 证 明 子 女 抚 养 费 等 ) 证 明 任 何 银 行 账 户 ( 例 如, 支 票 存 款 储 蓄 ) 的 最 近 期 证 明 车 辆 ( 例 如, 轿 车 卡 车 摩 托 车 船 娱 乐 车 ) 产 权 证 明 股 票 / 债 券 存 单 人 寿 保 险 信 托 养 老 金 的 当 前 价 值 证 明 身 份 证 明 任 何 儿 童 / 家 属 照 护 费 证 明 任 何 支 付 给 不 与 您 共 同 生 活 的 子 女 的 抚 养 费 证 明 任 何 住 房 费 用 和 公 用 设 施 费 证 明 用 于 残 障 人 士 或 60 岁 以 上 老 人 的 医 疗 费 ( 含 药 费 ) 证 明 任 何 医 疗 保 险 证 明 我 何 时 能 得 到 援 助? Calendar 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 7 8 9 10 11 12 13 现 金 与 食 品 援 助 : 我 们 根 据 接 收 到 您 签 署 的 申 请 书 的 日 期 确 定 获 得 现 金 和 / 或 食 物 援 助 计 划 的 资 格 我 们 将 在 接 收 您 签 署 的 申 请 书 的 30 天 内, 确 定 您 获 得 这 些 援 助 计 划 的 资 格 医 疗 援 助 : 我 们 根 据 接 收 到 您 签 署 的 申 请 书 的 日 期 确 定 获 得 医 疗 援 助 的 资 格 如 果 您 没 有 声 明 残 障 条 件, 我 们 将 在 30 天 内 确 定 您 的 资 格 如 果 您 声 明 残 障 条 件, 我 们 将 在 90 天 内 确 定 您 的 资 格 我 们 还 将 考 察 在 收 到 您 在 申 请 当 月 的 前 3 个 月 的 医 疗 援 助 情 况 14 14 15 15 16 16 17 17 18 18 19 19 20 20 21 21 22 22 23 23 24 24 25 25 26 26 27 27 28 28 29 29 30 30 31 31 如 果 我 现 在 就 需 要 食 物, 那 该 怎 么 办? 我 是 否 必 须 是 公 民? 如 果 您 现 在 就 需 要 食 物 援 助, 但 目 前 没 有 收 到 : 回 答 申 请 书 第 一 和 第 二 页 的 问 题 您 可 能 符 合 更 快 获 得 食 物 援 助 的 资 格 否 请 不 要 担 心 美 国 公 民 身 份 及 移 民 事 物 局 (USCIS) 会 妨 碍 您 为 家 人 寻 求 必 要 的 援 助 的 机 会 许 多 外 来 人 口 能 够 得 到 现 金 食 品 和 医 疗 援 助 而 且, 不 管 您 的 移 民 身 份 如 何, 都 可 以 申 请 外 来 人 口 紧 急 医 疗 援 助 还 有 哪 些 其 他 服 务? AA Child Care BB CC 您 可 能 符 合 接 受 其 他 服 务 的 资 格, 例 如 : 儿 童 照 护 援 助 产 前 保 健 住 房 费 用 工 作 技 能 和 求 职 帮 助 这 些 服 务 可 能 需 要 另 外 申 请 请 向 您 的 办 案 员 咨 询 这 些 服 务 如 果 您 需 要 关 于 儿 童 照 护 费 的 帮 助, 请 联 系 当 地 的 CDJFS, 索 取 儿 童 照 护 申 请 书 -- 请 保 留 本 页, 以 便 自 己 用 作 记 录 -- JFS 07200-ZHO(2012 年 12 月 修 订 )

1. 附 带 选 民 登 记 申 请 书 - 可 申 请 援 助 现 金 食 品 和 医 疗 援 助 要 求 如 果 您 没 有 登 记 为 目 前 居 住 地 的 选 民, 现 在 是 否 愿 意 申 请 注 册 为 选 民? 2. 告 诉 我 们 关 于 您 ( 申 请 人 ) 的 信 息 为 您 本 人 或 您 的 申 请 委 托 人 填 写 这 一 部 分 名 是, 我 想 注 册 为 选 民 不, 我 不 想 注 册 为 选 民 如 果 您 没 有 勾 选 任 何 复 选 框, 则 视 为 您 此 次 不 想 注 册 为 选 民 中 间 名 仅 供 办 公 室 使 用 接 收 日 期 : 申 请 书 编 号 : 姓 个 案 编 号 : 加 快 食 品 援 助 是 否 您 是 否 有 : 您 是 否 需 要 以 下 任 何 服 务? 视 觉 障 碍 听 觉 障 碍 口 译 员 手 语 其 他 : 要 求 PRC( 预 防 保 留 和 意 外 事 故 ): 是 要 求 儿 童 照 护 是 否 否 您 或 与 您 居 住 在 一 起 的 人 是 否 曾 经 接 受 过 现 金 食 品 或 医 疗 援 助? 是 否 如 果 回 答 是, 是 谁 : 接 受 地 点 ( 市 / 县 / 州 ): 3. 告 诉 我 们 怎 样 联 系 您 为 您 本 人 或 您 的 申 请 委 托 人 填 写 这 一 部 分 街 道 地 址 如 果 您 无 家 可 归, 请 勾 选 此 项 城 市 县 州 邮 编 电 话 号 码 打 电 话 的 最 佳 时 间 备 用 电 话 号 码 电 子 邮 件 地 址 邮 寄 地 址 ( 如 果 不 同 ): 街 道 地 址 城 市 县 州 邮 编 4. 如 果 您 是 授 权 代 表, 请 告 诉 我 们 以 下 信 息 授 权 代 表 是 帮 助 申 请 人 完 成 申 请 流 程 的 人 如 果 您 以 授 权 代 表 的 身 份 正 填 写 这 份 表 单, 请 填 写 以 下 内 容 名 中 间 名 姓 街 道 地 址 城 市 县 州 邮 编 电 话 号 码 5. 在 此 处 签 名 打 电 话 的 最 佳 时 间 备 用 电 话 号 码 电 子 邮 件 地 址 申 请 人 或 授 权 代 表 签 名 正 楷 签 名 日 期 JFS 07200-ZHO ( 2012 年 12 月 修 订 ) Page 1 of 4

6. 告 诉 我 们 您 是 否 立 即 需 要 食 物 援 助 这 些 问 题 将 帮 助 我 们 确 定 您 是 否 符 合 更 快 获 得 食 物 援 助 福 利 的 资 格 多 少 人 与 您 居 住 在 一 起, 并 与 您 共 同 购 物 定 居 和 吃 饭? 仅 对 与 您 共 同 购 物 定 居 和 吃 饭 的 人 回 答 以 下 问 题 您 本 月 的 税 前 总 收 入 是 否 低 于 150 美 元? 是 否 扣 税 并 且 支 付 完 住 房 费 用 儿 童 / 家 属 照 护 费 或 子 女 抚 养 费 后, 本 月 您 的 总 净 收 入 是 否 为 零? 是 否 您 的 现 金 支 票 存 款 账 户 的 总 额 是 否 低 于 100 美 元? 是 否 您 月 租 金 或 按 揭 和 公 用 设 施 费 ( 例 如, 煤 气 费 电 费 水 费 和 电 话 费 ) 是 否 高 于 您 每 月 税 前 总 收 入? 是 否 您 是 否 是 一 位 外 来 人 口 或 季 节 性 农 场 工 人? 是 否 7. 告 诉 我 们 关 于 您 家 人 的 信 息 您 必 须 列 出 与 您 共 同 居 住 的 每 位 家 人, 即 使 他 们 不 申 请 援 助 请 确 保 先 写 您 自 己 的 姓 名 如 果 您 需 要 更 大 的 书 写 空 间, 请 另 外 随 附 一 张 纸 社 会 保 险 号 : 您 只 需 列 出 现 金 食 品 或 医 疗 援 助 申 请 人 的 社 会 保 险 号 您 无 需 提 供 外 来 人 口 紧 急 医 疗 援 助 申 请 人 的 社 会 保 险 号 美 国 公 民 : 只 有 当 有 人 申 请 现 金 食 品 或 医 疗 援 助 时, 您 才 需 说 明 他 们 是 否 具 有 美 国 公 民 身 份 性 别 : 如 果 您 的 家 庭 只 申 请 食 品 援 助, 则 您 无 需 回 答 性 别 问 题 人 种 / 种 族 : 根 据 1964 年 的 民 权 法 案 第 六 条 规 定, 允 许 我 们 询 问 人 种 / 种 族 ( 西 班 牙 裔 或 拉 丁 裔 ) 信 息 如 果 您 不 想 告 诉 我 们 这 种 信 息, 则 不 会 影 响 您 的 个 案 如 果 您 不 为 我 们 提 供 此 信 息, 工 作 人 员 会 填 写 一 个 答 案 姓 名 ( 名, 姓 ) 与 您 的 关 系 ( 配 偶 儿 子 朋 友 等 ) 社 会 保 险 号 出 生 日 期 性 别 填 写 男 或 女 美 国 公 民 填 写 是 或 否 种 族 西 班 牙 裔 或 拉 丁 裔 填 写 是 或 否 本 人 您 是 否 已 婚? 是 否 配 偶 姓 名 : 您 或 您 的 申 请 委 托 人 是 否 怀 孕? 仅 在 申 请 现 金 或 医 疗 援 助 时 回 答 是 否 如 果 回 答 是, 是 谁 怀 孕? 您 或 您 的 申 请 委 托 人 是 否 需 要 护 理 院 / 家 庭 护 理? 是 否 如 果 回 答 是, 是 谁 需 要? 您 希 望 使 用 哪 种 语 言? 口 语 : 书 面 : _ JFS 07200-ZHO ( 2012 年 12 月 修 订 ) Page 2 of 4

7. 告 诉 我 们 关 于 您 家 人 的 信 息 ( 续 ) 是 否 有 60 岁 及 以 上 的 老 人 吗? 是 否 如 果 是, 回 答 这 部 分 的 问 题 如 果 没 有, 请 跳 到 第 8 个 问 题 这 个 ( 些 ) 人 是 否 正 接 受 残 障 福 利? 是 否 如 果 回 答 是, 福 利 来 源 是 哪 里? 这 个 ( 些 ) 人 是 否 因 残 障 而 无 法 自 己 准 备 膳 食? 是 否 如 果 以 上 三 个 问 题 您 都 回 答 是, 则 这 个 ( 些 ) 人 是 否 想 从 与 您 共 同 居 住 的 其 他 人 分 开, 另 外 获 得 食 品 援 助? 是 否 8. 告 诉 我 们 您 的 财 务 状 况 您 或 您 的 家 人 本 月 是 否 会 有 收 入? 是 否 收 入 指 您 和 您 的 家 人 收 到 的 所 有 资 金, 例 如, 工 资 收 入 子 女 抚 养 费 / 配 偶 赡 养 费 / 医 疗 补 助 残 障 福 利 退 休 福 利 工 伤 赔 偿 社 会 保 险 附 加 社 会 保 障 收 入 退 伍 军 人 福 利 等 如 果 有, 请 填 写 以 下 表 格 姓 名 收 入 类 型 收 入 金 额 ( 税 前 ) 接 收 频 率 ( 每 周 每 两 周 等 ) 上 次 接 收 日 期 您 和 您 的 家 人 有 多 少 现 金 支 票 或 存 款 ( 例 如, 银 行 账 户 养 老 金 股 票 或 债 券 )? 给 出 最 接 近 总 额 的 估 计 值 : $ 在 过 去 的 60 天 内, 您 家 中 是 否 有 人 离 职 或 失 业? 是 否 如 果 有, 是 谁? 什 么 时 侯? 为 了 什 么 原 因? 您 家 中 是 否 有 人 罢 工? 是 否 如 果 是, 是 谁? 9. 告 诉 我 们 您 的 开 销 状 况 您 和 您 的 家 人 支 付 哪 些 费 用? 勾 选 所 有 适 用 项 列 出 每 一 项 开 销 的 金 额 幼 儿 或 其 他 家 属 的 日 间 照 护 费 估 计 每 月 支 付 金 额 :$ 如 果 您 需 要 关 于 儿 童 照 护 费 用 方 面 的 帮 助, 请 联 系 当 地 的 CDJFS 索 取 儿 童 照 护 申 请 书 子 女 抚 养 费 / 配 偶 赡 养 费 / 医 疗 费 估 计 每 月 支 付 金 额 :$ 残 障 人 士 或 60 岁 及 以 上 老 人 的 医 疗 费 这 包 括 医 疗 费 药 费 健 康 保 险 保 费 或 其 他 医 疗 服 务 费 不 包 括 在 上 文 的 复 选 框 中 输 入 过 的 任 何 医 疗 费 估 计 每 月 支 付 金 额 :$ _ 租 金 / 按 揭 费 用 估 计 每 月 支 付 金 额 :$ 公 用 设 施 费 请 在 下 方 勾 选 您 支 付 的 公 用 设 施 费 电 费 JFS 07200-ZHO ( 2012 年 12 月 修 订 ) Page 3 of 4

您 是 否 支 付 取 暖 费 和 / 或 空 调 费? 是 否 10. 填 写 此 申 请 书 的 人 签 名 煤 气 费 电 话 费 垃 圾 处 理 费 水 费 污 水 处 理 费 其 他 费 用 签 署 此 申 请 书 时 : 我 理 解 本 表 单 的 所 有 问 题, 并 保 证 根 据 伪 证 处 罚 条 例, 我 的 所 有 回 答 尽 我 所 知 准 确 完 整, 包 括 关 于 申 请 援 助 的 每 个 家 庭 成 员 的 公 民 身 份 或 外 来 人 口 身 份 信 息 我 声 明, 根 据 伪 证 处 罚 条 例, 我 已 经 公 开 我 和 / 或 我 的 配 偶 拥 有 权 益 的 所 有 养 老 金 和 其 他 类 似 财 务 来 源 我 明 白 并 同 意 为 我 所 说 的 内 容 提 供 证 明 我 明 白 并 同 意 县 级 就 业 与 家 庭 服 务 部 可 能 联 系 其 他 人 或 其 他 机 构, 针 对 我 申 请 援 助 的 资 格 和 标 准 获 得 必 要 的 证 明 我 明 白, 通 过 签 署 此 申 请 书 和 接 受 俄 亥 俄 州 工 作 第 一 (Ohio Works First) 援 助, 我 授 予 俄 亥 俄 州 政 府 在 俄 亥 俄 州 工 作 第 一 援 助 计 划 资 格 有 效 期 间 提 供 我 和 / 或 援 助 组 未 成 年 子 女 应 得 的 子 女 抚 养 / 配 偶 赡 养 费 的 任 何 权 利 我 明 白, 通 过 签 署 此 申 请 书 和 接 受 医 疗 援 助, 我 授 予 俄 亥 俄 州 政 府 在 医 疗 援 助 资 格 有 效 期 间 提 供 我 和 / 或 援 助 组 未 成 年 子 女 应 得 的 医 疗 援 助 和 向 可 靠 的 第 三 方 支 付 医 疗 费 用 的 任 何 权 利 我 明 白, 我 可 能 需 要 配 合 儿 童 抚 养 执 法 机 构 工 作, 以 确 定 亲 子 关 系 或 建 立 或 强 制 执 行 赡 养 令 如 果 要 求 我 配 合 儿 童 抚 养 执 法 机 构 工 作, 将 以 我 的 名 义 向 该 机 构 提 交 介 绍 信 我 也 明 白, 如 果 没 有 要 求 我 配 合 儿 童 抚 养 执 法 机 构 工 作, 我 可 以 通 过 填 写 JFS 07076 儿 童 抚 养 服 务 申 请 书 申 请 儿 童 抚 养 服 务 我 明 白, 在 某 些 情 况 下, 我 可 能 需 要 同 意 CDJFS 进 行 任 何 必 要 的 联 系 以 进 行 资 格 证 明 申 请 人 或 授 权 代 表 签 名 如 果 由 授 权 代 表 签 名, 则 说 明 与 申 请 人 的 关 系 日 期 11. 当 您 填 写 完 这 份 申 请 书 后, 应 该 怎 样 做 将 这 份 申 请 书 交 还 至 当 地 的 县 级 就 业 与 家 庭 服 务 部 办 公 室 为 了 搜 索 到 当 地 的 县 级 就 业 与 家 庭 服 务 部 办 公 室, 请 转 至 http://jfs.ohio.gov/county/county_directory.pdf 您 的 公 民 权 利 联 邦 法 律 和 美 国 农 业 部 (USDA) 政 策 美 国 卫 生 与 公 众 服 务 部 (HHS) 俄 亥 俄 州 就 业 与 家 庭 服 务 部 (ODJFS) 以 及 本 地 县 级 就 业 与 家 庭 服 务 部 (CDJFS) 规 定, 我 们 不 得 因 种 族 肤 色 国 籍 性 别 年 龄 或 身 体 缺 陷 而 歧 视 他 人 根 据 食 品 与 营 养 法 案 和 USDA 政 策, 禁 止 因 宗 教 信 仰 或 政 治 立 场 而 歧 视 他 人 如 果 需 要 投 诉 歧 视 行 为, 请 通 过 写 信 或 电 话 联 系 USDA HHS 或 ODJFS 写 信 或 致 电 : USDA 民 权 办 公 室 主 任 Room 326-W, Whitten Building 1400 Independence Avenue, S.W. Washington, D.C. 20250-9410 (202) 720-5964 ( 语 音 和 TDD) 写 信 或 致 电 : HHS V 区, 民 权 办 公 室 233 N. Michigan Ave., Suite 240 Chicago, Illinois 60601 (312) 886-2359 ( 语 音 ) (312) 353-5693 (TDD) (312) 886-1807 ( 传 真 ) USDA HHS 和 ODJFS 提 供 平 等 的 就 业 机 会 写 信 或 致 电 : ODJFS 民 权 局 30 E. Broad St., 30th Floor Columbus, OH 43215 (614) 644-2703( 语 音 ) 1-866-227-6353( 免 费 ) (614) 752-6381( 传 真 ) 1-866-221-6700 (TTY) JFS 07200-ZHO ( 2012 年 12 月 修 订 ) Page 4 of 4