妇 产 科 病 例 汇 报
1 病 史 介 绍 2 护 理 措 施 3 健 康 教 育
PART1 病 史 介 绍
现 病 史 : v 患 者, 女,31 岁,G1P0, 现 孕 41 7 w, 胎 动 正 常, 无 腹 痛 腹 肿, 阴 道 流 血 流 水 生 命 体 征 平 稳, 10 分 钟 未 及 宫 缩 NST 有 反 应 宫 颈 Bishop 评 分 :2 分, 胎 儿 估 计 3700g, 可 经 阴 道 顺 产, 现 胎 心 监 护 无 异 常, 予 行 欣 普 贝 生 引 产 处 理, 遂 于 2013-5-15 8:00 由 22 病 区 转 入 产 房 ( 专 科 前 给 予 患 者 常 规 治 疗 ) v 孕 程 : 孕 妇 预 产 期 2013-05-06, 早 孕 反 应 重, 孕 4 月 先 兆 流 产 保 胎 治 疗, 孕 4+ 月 自 觉 胎 动 至 今 腹 围 100cm, 子 宫 底 35cm 阴 道 未 检 先 露 未 知 骨 盆 异 常 情 况 :IS:22cm;IC:25cm;EC:19cm; TO:8.2cm, 其 他 :/ 2
现 病 史 : 图 1 孕 程 图
转 入 产 房 后 : 欣 普 贝 生 引 产 子 宫 下 段 横 切 口 剖 宫 产 术 催 产 素 引 产 红 霉 素 防 感 染 杜 休 ( 杜 冷 丁 + 东 莨 菪 碱 ) 改 善 产 妇 疲 劳 状 态 催 产 素 加 速 产 程
欣 普 贝 生 引 产 : 用 药 前 : NST 有 反 应,CST(-) 见 宫 缩 1 次, 质 中 产 妇 于 9:00 经 阴 道 放 置 欣 普 贝 生 用 药 后 : 产 妇 因 个 人 原 因 于 用 药 后 6h 后 自 行 取 出 欣 普 贝 生, 少 量 阴 道 见 红, 宫 缩 10 /2-3, 质 弱,CX: 宫 口 开 1F,S-3,Bishop 评 分 : 6 分
欣 普 贝 生 引 产 : 用 药 后 时 间 2h 123/ 78 血 压 宫 缩 胎 心 位 置 5-6' 10-15" 图 2 观 察 记 录 表 间 歇 持 续 强 度 弱 左 下 腹 胎 心 率 阴 道 流 血 病 理 性 缩 复 环 152 无 无 3h 120/ 75 4h 132/ 76 3-4' 15" 弱 左 下 腹 3' 15" 弱 左 下 腹 150 无 无 143 无 无
催 产 素 引 产 : Ø 孕 妇 于 入 产 房 当 晚 21:30 胎 膜 自 破, 无 明 显 自 觉 下 腹 痛 生 命 体 征 稳 定, 宫 缩 10 未 及, 胎 心 如 常, 宫 口 开 1F 薄,S-3, 羊 水 未 见 NST: 有 反 应 Ø 产 妇 于 破 膜 后 约 11h 后 开 始 使 用 催 产 素 加 强 宫 缩, 引 产 用 药 7h 可 见 规 律 宫 缩, 予 停 用 催 产 素 Ø 破 膜 12h 后 口 服 红 霉 素 防 止 感 染
催 产 素 引 产 : 用 药 后 时 间 1-3h 宫 缩 15-20"/3-4', 质 中 弱 ~ 弱 4-7h 规 律 宫 缩, 宫 缩 30-40"/3-4', 质 中 弱 图 3 催 产 素 使 用 情 况 宫 缩 肛 查 500ml 液 体 中 所 含 催 产 素 单 位 量 1+F 薄,S-3 宫 口 先 露 同 前 ; 羊 水 量 中, 色 清 催 产 素 滴 速 ( 滴 / 分 ) 2.5 从 8d/min 开 始, 按 宫 缩 胎 心 情 况 逐 步 增 加 滴 速, 每 次 4d/min, 直 至 持 续 40d/min 3.5 滴 速 调 至 20d/min 开 始, 按 宫 缩 胎 心 情 况 逐 步 增 加 滴 速, 每 次 4d/min, 直 至 36d/min 16:40 停 用 催 产 素
催 产 素 加 速 产 程 : u 停 药 后 4h 左 右 查 宫 缩 10 未 及, 胎 心 率 160-180bpm, 遂 吸 氧 3L/min u 1h 后 查 体 温 37.3, 血 常 规 WBC12.34*10^9/L ( 正 常 范 围 :4-10), 复 查 胎 心 监 护 有 反 应, 现 宫 缩 10"/7-8', 质 弱, 阴 道 少 量 流 液 色 清, 宫 口 开 2cm 薄,S-2 u 考 虑 产 妇 于 停 药 后 5 小 时 正 式 临 产, 宫 缩 渐 不 规 则, 遂 于 停 药 后 9 小 时 开 始 再 次 使 用 催 产 素 静 滴 加 强 宫 缩, 促 进 产 程 进 展
催 产 素 加 速 产 程 : 用 药 后 时 间 1-3.5h 宫 缩 15-20"/3-6', 质 弱 ~ 中 弱 3.5-5h 宫 缩 15-20"/3-4', 质 中 弱 5-7h 宫 缩 20-25"/4-5', 质 中 弱 宫 缩 肛 查 500ml 液 体 中 所 含 催 产 素 单 位 量 2cm 薄,S-2 未 见 明 显 羊 水 流 出 2+cm 薄,s-2 未 见 明 显 羊 水 流 出 2+cm 薄,s-2 未 见 明 显 羊 水 流 出 催 产 素 滴 速 ( 滴 / 分 ) 2.5 从 8d/min 开 始, 每 隔 15 分 钟 观 察 宫 缩 胎 心 情 况, 按 宫 缩 胎 心 情 况 逐 步 增 加 滴 速, 每 次 4d/min, 直 至 持 续 40d/min 3.5 滴 速 调 至 20d/min 开 始, 直 至 持 续 40d/min 方 法 同 前 4.5 滴 速 调 至 20d/m, 直 至 持 续 40d/min 方 法 同 前
催 产 素 加 速 产 程 : 用 药 后 时 间 宫 缩 肛 查 500ml 液 体 中 所 含 催 产 素 单 位 量 催 产 素 滴 速 ( 滴 / 分 ) 7-11h 宫 缩 20"/4-5', 质 弱. 3+cm 薄,s-2 未 见 明 显 羊 水 流 出 5 滴 速 调 至 20d/min, 直 至 持 续 40d/min 方 法 同 前 11-12h 宫 缩 20"/4-5', 质 弱 4cm 薄,s=0 6 滴 速 调 至 20d/min, 直 至 持 续 40d/min 方 法 同 前 12-12.5h 宫 缩 20-25"/4-5', 质 弱 4cm 薄,s=0 7 滴 速 调 至 20d/min, 直 至 加 至 28d/min 方 法 同 前
杜 休 改 善 疲 劳 : v 产 妇 于 临 产 后 7h 起 出 现 继 发 性 宫 缩 乏 力, 宫 颈 稍 水 肿 予 杜 休 ( 杜 冷 丁 100mg+ 东 莨 菪 碱 0.3mg 肌 注 ) 改 善 产 妇 疲 劳 状 态, 目 前 无 明 显 不 适 v 查 体 : 生 命 体 征 平 稳, 心 肺 (-), 腹 略 彭 隆 宫 缩 10 /5-6, 质 弱, 胎 心 138bpm v 产 妇 昨 夜 10:00 正 式 临 产, 至 今 早 8:00, 产 妇 潜 伏 期 已 10h, 杜 休 期 间 继 续 调 整 宫 缩 频 率 及 强 度 加 速 产 程 进 展, 加 强 母 胎 监 护
剖 宫 产 : 缩 宫 素 静 滴 12.5h 后, 活 跃 期 继 续 停 滞, 产 妇 产 程 时 间 较 长, 呈 现 疲 劳 状 态, 现 宫 缩 20-25"/4-5', 质 弱, 宫 口 开 4cm,S=0,ROA 位 考 虑 活 跃 期 停 滞, 持 续 性 枕 横 位, 相 对 性 头 盆 不 称 于 2013-5-17 日 下 午 16:53 行 腰 硬 膜 外 联 合 麻 醉 下 子 宫 下 段 横 切 口 剖 宫 产 术
图 4 产 程 图
剖 宫 产 : 胎 儿 娩 出 时 间 :2013 年 5 月 17 日 下 午 17:06, 男, 体 重 4280g, 滴 眼 药 妥 布 霉 素,Apgar 评 分 :1 分 钟 9,5 分 钟 9 胎 盘 娩 出 时 间 : 胎 儿 娩 出 后 4 分 钟, 胎 盘 儿 面 自 然 娩 出, 胎 盘 完 整, 形 态 正 常, 面 积 19*18*3, 重 量 300g 胎 膜 完 整, 脐 带 长 50cm, 羊 水 量 中, 色 清 术 中 出 血 200ml, 使 用 催 产 素 30u 肌 注, 卡 贝 1 支 加 入 补 液, 卡 孕 2 粒 舌 下 含 服, 帮 助 子 宫 收 缩, 预 防 产 后 出 血 术 后 冰 袋 加 压 术 后 予 禁 食 6h 后 改 半 流 质, 加 强 会 阴 及 切 口 护 理, 保 留 导 尿, 心 电 监 护 注 意 各 项 生 命 体 征 宫 缩 恶 露 情 况
图 5 高 危 妊 娠 术 后 观 察 记 录 表 产 后 时 间 15min 30min 45min 1h 1.5h 2h 产 后 时 间 ( 时 分 秒 ) 17:55 18:10 18:25 18:40 19:10 19:40 不 适 主 诉 无 无 无 无 无 无 心 率 98 86 88 87 84 80 血 压 117/78 119/80 120/85 118/72 116/82 115/74 呼 吸 20 20 20 19 19 20 血 氧 饱 和 度 98% 98% 98% 98% 98% 99% 一 般 情 况 可 可 可 可 可 可 子 宫 硬 度 / 高 度 硬 /U-F 硬 /U-F 硬 /U-F 硬 /U-F 硬 /U-2F 硬 /U-2F 产 后 出 血 量 (ml) 及 性 状 5/ 暗 红 5/ 暗 红 10/ 暗 红 5/ 暗 红 / / 尿 量 (ml) 50 80 90 100 150 200
PART2 护 理 措 施
欣 普 贝 生 ( 地 诺 前 列 醇 ) 的 使 用 : 用 药 前 准 备 : 使 用 对 象 选 择 : 孕 妇 具 有 阴 道 分 娩 条 件, 胎 儿 能 耐 受 宫 缩 刺 激, 有 临 床 引 产 指 征, 宫 颈 Bishop 评 分 6 分, 无 欣 普 贝 生 使 用 禁 忌 症 B 超 检 查, 复 查 骨 盆,NST 检 查, 阴 道 检 查 ( 包 括 宫 颈 Bishop 评 分 及 阴 道 状 况 ) 碘 伏 消 毒 外 阴, 无 需 消 毒 阴 道 嘱 产 妇 在 用 药 前 做 好 自 身 准 备 ( 个 人 卫 生 物 品 准 备 ), 做 好 产 妇 心 理 安 慰 等
欣 普 贝 生 ( 地 诺 前 列 醇 ) 的 使 用 : 用 药 时 注 意 事 项 : 欣 普 贝 生 放 置 不 需 要 借 助 检 查 床 或 窥 器 在 使 用 前, 无 需 将 欣 普 贝 生 升 至 室 温 或 解 冻, 为 易 于 置 入, 可 使 用 少 量 生 理 盐 水 放 置 方 法 : 用 手 指 将 栓 剂 置 于 阴 道 后 穹 窿 ; 将 栓 剂 旋 转 90, 使 其 横 置 于 阴 道 后 穹 窿 深 处 ( 放 置 位 置 对 药 效 影 响 至 关 重 要 ) 终 止 带 的 处 理 :(1) 放 置 欣 普 贝 生 时, 终 止 带 不 要 拉 得 过 直, 要 留 有 余 量, 以 免 手 撤 出 时, 栓 剂 外 移 (2) 栓 剂 放 置 完 毕, 阴 道 外 留 有 2-3cm, 或 者 将 终 止 带 卷 起, 塞 入 阴 道 口 内, 以 免 产 妇 下 地 活 动 后, 两 腿 摩 擦 终 止 带 使 栓 剂 外 移
欣 普 贝 生 ( 地 诺 前 列 醇 ) 的 使 用 : 用 药 后 观 察 护 理 : 嘱 产 妇 用 药 后 绝 对 卧 床 1h, 直 至 药 物 充 分 吸 水 膨 胀,1h 后 可 下 地 活 动 放 置 后 向 孕 妇 交 代 注 意 事 项, 出 现 腹 痛 腹 胀 腰 酸 等 宫 缩 表 现 后 及 时 通 知 医 务 人 员 产 妇 用 药 后 1h 8h 做 胎 心 监 护, 用 药 后 2h 3h 4h 12h 16h 20h 观 察 血 压 宫 缩 胎 心 阴 道 出 血 情 况 有 无 病 理 性 缩 复 环 重 视 产 妇 用 药 后 的 临 床 表 现 和 主 诉 : 如 强 直 性 宫 缩 羊 水 破 裂 见 红 多 疼 痛 时 有 大 便 感 有 胸 闷 气 急 的 症 状 注 意 观 察 有 无 用 药 不 良 反 应, 如 : 子 宫 过 度 刺 激 (10 分 钟 内 5 次 或 宫 缩 持 续 2 分 钟 ); 子 宫 破 裂 ; 恶 心 呕 吐 腹 泻 等 胃 肠 道 反 应 ; 发 热 低 血 压 心 动 过 速 等 ; 胎 儿 窘 迫 等
欣 普 贝 生 ( 地 诺 前 列 醇 ) 的 使 用 : 用 药 后 观 察 护 理 ( 续 ): 一 旦 出 现 强 直 性 宫 缩, 立 即 通 知 医 生, 遵 医 嘱 用 5%GS500ml+ 硫 酸 镁 30ml 静 滴 抑 制 宫 缩 出 现 羊 水 破 裂 立 即 听 胎 心, 观 察 羊 水 性 状, 记 录 破 膜 时 间 出 现 胎 心 异 常 遵 医 嘱 迅 速 做 好 术 前 准 备 并 提 前 通 知 产 房 手 术 室 协 助 好 医 生 观 察 若 有 特 殊 情 况 及 时 通 知 医 生 并 记 录 于 病 史 产 妇 放 置 欣 普 贝 生 期 间, 每 班 做 好 严 格 交 接 班 工 作
欣 普 贝 生 ( 地 诺 前 列 醇 ) 的 使 用 : 撤 药 护 理 : 撤 药 指 征 :(1) 放 置 24h 未 临 产 者 ;(2) 正 式 临 产 ; (3) 子 宫 过 度 刺 激 (10 分 钟 内 5 次 或 宫 缩 持 续 2 分 钟 );(4) 出 现 胎 儿 窘 迫, 产 妇 出 现 恶 心, 呕 吐 或 低 血 压, 心 动 过 速 等 明 显 副 反 应 时 立 即 将 药 物 取 出 做 好 撤 药 时 产 妇 的 心 理 护 理 及 健 康 宣 教, 告 知 撤 药 原 因 产 程 进 展 胎 儿 状 况 等, 消 除 其 顾 虑 情 绪 对 已 撤 出 欣 普 贝 生 的 产 妇, 当 班 助 产 士 须 与 下 一 班 做 好 交 接, 告 知 本 班 用 药 情 况 及 下 一 班 注 意 事 项
催 产 素 的 使 用 : 严 格 执 行 三 查 七 对, 按 医 嘱 正 确 配 制 和 使 用 小 剂 量 缩 宫 素 滴 注 缩 宫 素 前, 常 规 给 孕 妇 听 胎 心, 量 血 压 一 般 用 低 浓 度 静 脉 滴 注 法 ( 常 称 小 剂 量 缩 宫 素 静 脉 滴 注 法 ), 先 将 5%GS500ml 静 脉 滴 注, 调 整 滴 速 至 8 滴 / 分, 然 后 加 入 缩 宫 素 2.5u, 再 次 确 认 滴 速 后, 瓶 上 贴 红 色 标 记 在 产 程 记 录 单 上 敲 缩 宫 素 专 用 图 章, 记 录 日 期 时 间 ; 注 明 静 滴 缩 宫 素 剂 量 滴 速 目 的 ( 引 产 或 加 速 产 程 )
催 产 素 的 使 用 : 治 疗 过 程 中 须 密 切 观 察 产 程 进 展 情 况 每 15 分 钟 记 录 胎 心, 宫 缩 情 况, 每 小 时 测 血 压 并 记 录 仍 无 宫 缩, 可 根 据 医 嘱 适 当 增 加 浓 度, 酌 情 加 缩 宫 素 至 5u, 直 至 宫 缩 发 动, 且 持 续 有 效, 即 间 隔 2~3 分 钟, 持 续 30~50 秒 滴 速 : 开 始 时 8 滴 / 分, 以 后 按 宫 缩 胎 心 情 况 逐 步 每 4 滴 增 加 滴 速, 一 般 不 超 过 40 滴 / 分 缩 宫 素 引 产 须 由 医 生 或 有 经 验 助 产 士 专 人 负 责, 可 由 胎 儿 监 护 仪 描 绘 胎 心 宫 缩 情 况 并 做 好 记 录 破 膜 前 后 应 注 意 胎 心 音 变 化, 以 防 脐 带 脱 垂
催 产 素 的 使 用 : 严 重 不 良 反 应 子 宫 呈 强 直 性 收 缩 血 压 升 高 胎 心 异 常 等 严 重 不 良 反 应 处 理 引 产 过 程 中, 必 须 严 密 观 察 孕 妇 胎 心 血 压 及 宫 缩 情 况 如 子 宫 呈 强 直 性 收 缩 血 压 升 高 胎 心 异 常 等, 应 立 即 停 药 ( 更 换 输 液 瓶 及 输 液 皮 条 ), 通 知 医 生, 积 极 配 合 治 疗 需 剖 宫 产 者, 应 立 即 做 好 剖 宫 产 术 准 备 发 生 胎 儿 窘 迫, 及 时 通 知 新 生 儿 科 医 生 到 场, 做 好 抢 救 新 生 儿 的 准 备
杜 休 的 使 用 : v 对 产 程 长 产 妇 过 度 疲 劳 或 烦 躁 不 安 者 遵 医 嘱 给 予 杜 休 ( 杜 冷 丁 100mg+ 东 莨 菪 碱 0.3mg 肌 注 ) v 若 产 程 4-6h 内 可 完 成 者, 则 可 不 用 给 予 杜 休 v 给 予 杜 休 后, 产 妇 在 宫 缩 间 歇 能 入 睡, 但 唤 之 能 醒, 且 能 与 医 务 人 员 合 作 v 杜 休 期 间 同 时 继 续 调 整 宫 缩 频 率 及 强 度 v 杜 休 期 4h 内 禁 食 禁 饮, 抬 高 床 栏 休 息, 防 止 产 妇 发 生 坠 床, 注 意 观 察 产 程 进 展 可 取 左 侧 卧 位, 以 增 加 胎 盘 血 流 量
胎 膜 早 破 的 护 理 : 详 细 记 录 破 膜 时 间, 羊 水 色 质 量 应 绝 对 卧 床 休 息, 取 左 侧 卧 位, 以 防 脐 带 脱 垂 观 察 羊 水 情 况 ( 量 色 ) 胎 心 生 命 体 征,NST 及 OCT 并 记 录 会 阴 部 置 消 毒 巾 以 减 少 感 染 机 会, 及 时 更 换 消 毒 会 阴, 防 止 宫 腔 感 染 每 4h 测 量 体 温 一 次 若 T>37.5, 请 示 医 生, 急 查 血 常 规
胎 膜 早 破 的 护 理 : 孕 28~35 周 不 伴 感 染 者 用 期 待 疗 法, 按 医 嘱 :(1) 破 膜 超 过 12h 者, 给 予 抗 生 素 预 防 感 染 (2) 使 用 宫 缩 抑 制 剂 如 硫 酸 镁 等 抑 制 宫 缩 (3) 使 用 地 塞 米 松 等 促 胎 肺 成 熟 妊 娠 已 足 月 者, 一 般 在 破 膜 后 24h 内 皆 能 自 然 顺 产 孕 36w 以 下 胎 儿 较 小 时 可 采 取 期 待 疗 法, 给 抗 生 素 及 镇 静 剂 孕 36w 以 上 估 计 胎 儿 足 够 大, 破 膜 12h 后 未 临 产 者, 给 抗 生 素 防 感 染 ; 破 膜 24h 后 未 临 产 者, 应 给 予 引 产 48h 未 分 娩 者, 应 遵 医 嘱 终 止 妊 娠 胎 膜 早 破 后 分 娩 的 新 生 儿, 应 在 新 生 儿 病 史 上 注 明 早 破 多 少 时 间 心 理 护 理 : 充 分 解 释, 提 供 持 续 关 照 指 导
PART4 健 康 教 育
术 后 健 康 宣 教 : Ø 饮 食 : 禁 食 禁 水 6 个 小 时 6 小 时 后 可 以 饮 水, 可 以 吃 东 西, 但 吃 的 东 西 仅 限 于 无 糖 半 流 质, 如 藕 粉 烂 面 粥 不 要 吃 一 些 易 产 气 的 或 含 糖 分 比 较 高 的 食 物, 如 牛 奶 豆 奶 等 产 后 还 可 以 喝 一 些 用 橙 皮 泡 过 的 水, 以 促 进 肠 蠕 动, 早 排 气 直 到 产 妇 肛 门 排 气 排 便, 并 请 示 医 生 后 才 可 以 进 行 正 常 饮 食 Ø 卧 位 : 去 枕 平 卧 6h, 若 觉 得 恶 心 呕 吐, 可 将 头 转 向 一 侧 6h 后 协 助 产 妇 翻 身, 可 垫 枕 头, 或 将 床 头 抬 高 Ø 活 动 : 产 妇 要 多 翻 身, 及 早 下 床 活 动 以 促 进 肠 蠕 动, 早 排 气 Ø 导 尿 管 : 术 后 一 般 保 留 导 尿 管 1-2 天, 翻 身 时 注 意 不 要 压 住 导 管, 导 管 拔 除 后 多 饮 水,6h 内 尽 早 解 尿
术 后 健 康 宣 教 ( 续 ): Ø 卫 生 : 勤 换 卫 生 巾 和 吸 水 垫, 防 止 会 阴 部 感 染 Ø 母 乳 喂 养 : 学 习 如 何 做 好 母 乳 喂 养, 配 合 护 士 的 指 导, 早 期 让 宝 宝 多 吸 吮 妈 妈 的 乳 头 Ø 加 奶 : 若 母 乳 不 足, 我 们 会 根 据 需 要 在 宝 宝 出 生 后 3-4h 为 其 加 餐, 为 了 避 免 乳 头 错 觉, 我 们 建 议 用 奶 杯, 小 勺 喂 奶 Ø 学 习 : 我 们 将 在 住 院 期 间 帮 助 您 学 会 如 何 照 顾 自 己 和 宝 宝