疾 病 名 急 性 化 脓 性 根 尖 周 炎 英 文 名 Acute suppurative periapical periodontitis 缩 写 别 名 急 性 牙 槽 脓 肿 ; 急 性 根 尖 周 脓 肿 ; 根 尖 周 炎 的 急 性 化 脓 期 ;Acute alveolar abscess ICD 号 K04.6 概 述 急 性 化 脓 性 根 尖 周 炎 (Acute suppurative periapical periodontitis) 也 称 急 性 牙 槽 脓 肿 (Acute alveolar abscess) 或 急 性 根 尖 周 脓 肿, 是 由 急 性 浆 液 性 根 尖 周 炎 发 展 而 来, 也 可 由 慢 性 化 脓 性 根 尖 周 炎 急 性 发 作 所 致, 故 又 称 根 尖 周 炎 的 急 性 化 脓 期 流 行 病 学 病 因 绝 大 多 数 根 尖 周 组 织 病 变, 尤 其 是 炎 症 性 病 变, 多 继 发 于 牙 髓 病 因 此, 凡 引 起 牙 髓 病 的 刺 激, 都 能 直 接 或 间 接 地 引 起 根 尖 周 病 感 染 是 最 主 要 的 原 因, 其 次 是 创 伤 化 学 刺 激 和 免 疫 学 因 素 1. 感 染 细 菌 感 染 是 根 尖 周 病 最 常 见 的 原 因, 也 是 最 主 要 的 致 病 因 素 (1) 引 起 根 尖 周 炎 的 细 菌, 是 从 感 染 根 管 中 分 离 出 来 感 染 根 管 是 指 含 有 坏 死 牙 髓 的 根 管 自 七 十 年 代 以 来, 随 着 厌 氧 菌 培 养 技 术 的 进 步, 大 量 的 研 究 结 果 表 明 : 厌 氧 菌 尤 其 是 专 性 厌 氧 菌 是 感 染 根 管 内 的 主 要 细 菌, 包 括 类 杆 菌 ( 如 产 黑 色 素 杆 菌 和 不 产 黑 色 素 杆 菌 ) 梭 杆 菌 真 细 菌 丙 酸 杆 菌 消 化 链 球 菌 和 放 线 菌 等, 都 与 根 尖 周 病 的 发 生 和 发 展 有 密 切 关 系 (2) 细 菌 入 侵 根 尖 周 组 织 的 途 径 有 : 1 感 染 的 根 管 : 感 染 或 坏 死 的 牙 髓 组 织 根 管 内 的 细 菌 及 其 毒 素, 通 过 根 尖 孔 或 副 孔 波 及 根 尖 周 组 织, 是 最 主 要 的 感 染 途 径 应 该 指 出, 近 年 来 的 研 究 表 明 : 单 纯 的 牙 髓 坏 死 而 没 有 细 菌 感 染, 如 因 物 理 化 学 因 素 造 成 的 牙 髓 坏 死, 是 不 能 引 起 根 尖 周 炎 的 引 起 根 尖 周 炎 的 细 菌, 不 仅 存 在 于 主 根 管, 也 存 在 于 侧 枝 根 管 和 牙 本 质 小 管 细 菌 进 入 牙 本 质 小 管 的 深 度, 因 部 位 不 同 而 有 差 异 在 近 冠 部, 细 菌 入 侵
牙 本 质 小 管 较 深, 近 根 尖 部 入 侵 深 度 较 浅, 平 均 进 入 牙 本 质 小 管 的 深 度 0.25mm 左 右 2 通 过 牙 周 组 织 或 邻 牙 根 尖 周 感 染 直 接 扩 展 蔓 延 : 有 严 重 牙 周 病 的 患 牙, 牙 周 袋 深 达 根 尖 或 接 近 根 尖 时, 一 方 面, 感 染 可 进 入 牙 髓, 再 通 过 牙 髓 波 及 到 根 尖 周 另 一 方 面, 牙 周 袋 的 感 染 可 直 接 扩 展 到 根 尖 周 组 织 此 外 邻 牙 根 尖 周 的 感 染 向 周 围 波 及 造 成 邻 近 牙 齿 的 根 尖 周 病 变 3 血 源 性 感 染 : 细 菌 通 过 血 液 循 环 进 入 根 尖 周 组 织 引 起 感 染 称 血 源 性 感 染 当 根 尖 周 组 织 受 到 创 伤, 包 括 牙 外 伤 医 源 性 机 械 损 伤 长 期 的 创 伤, 或 遭 到 物 理 化 学 的 损 伤 时, 通 过 引 菌 作 用, 造 成 根 尖 周 组 织 的 血 源 性 感 染 临 床 一 般 少 见 引 菌 作 用 (anachoresis), 也 称 摄 菌 现 象 是 指 引 起 根 尖 周 组 织 感 染 的 细 菌 来 自 血 液 循 环 在 进 行 一 些 口 腔 疾 病 的 治 疗 操 作 中, 如 : 拔 牙 根 管 治 疗 刮 治 等, 可 将 病 变 局 部 的 细 菌 压 挤 到 血 流 中, 出 现 一 时 性 菌 血 症 正 常 人, 在 机 体 防 御 系 统 作 用 下, 能 很 快 将 血 流 中 的 细 菌 清 除 掉 而 当 机 体 患 病 或 服 用 某 些 药 物 后, 机 体 防 御 机 能 低 下 或 受 损 时, 进 入 血 流 中 的 细 菌 则 不 易 被 清 除, 而 在 机 体 的 某 些 薄 弱 部 位 停 留, 如 : 受 了 创 伤 的 根 尖 周 组 织, 在 此 处 引 起 感 染, 形 成 根 尖 周 炎 此 现 象 称 引 菌 作 用 2. 创 伤 包 括 急 性 牙 外 伤 和 慢 性 创 伤 (1) 急 性 牙 外 伤 : 各 种 原 因 施 暴 力 于 牙 齿 上, 如 : 牙 齿 碰 撞 伤 或 口 腔 医 疗 工 作 中 的 意 外, 如 拔 牙 时 撞 伤 对 猞 牙 正 畸 治 疗 时 加 力 过 猛, 都 可 造 成 急 性 牙 外 伤, 引 起 根 尖 血 管 的 挫 伤 或 断 裂, 同 时 根 尖 周 组 织 也 受 到 损 伤 此 外, 在 根 管 治 疗 过 程 中, 根 管 器 械 超 出 根 尖 孔, 或 根 充 材 料 超 填, 直 接 损 伤 了 根 尖 周 组 织, 均 引 起 急 性 根 尖 周 炎 (2) 慢 性 咬 合 创 伤 : 由 于 先 天 牙 齿 排 列 不 齐 牙 齿 不 均 匀 磨 耗 充 填 体 或 修 复 体 过 高 等 原 因, 均 可 造 成 慢 性 的 咬 合 创 伤, 不 仅 影 响 牙 髓 的 血 液 循 环, 导 致 牙 髓 不 同 程 度 的 病 变 创 伤 性 力 也 可 直 接 加 于 根 尖 周 组 织 引 起 病 变, 创 伤 性 根 尖 周 炎 的 发 生 就 是 典 型 的 例 证 3. 化 学 刺 激 在 治 疗 牙 髓 病 和 根 尖 周 病 过 程 中, 由 于 药 物 使 用 不 当 造 成 如 牙 髓 失 活 时 所 封 砷 剂 时 间 过 长, 其 作 用 超 出 根 尖 孔, 损 伤 了 根 尖 周 组 织 造
成 炎 症 或 坏 死 如 根 管 内 封 入 过 饱 和 消 毒 剂 甲 醛 甲 酚, 药 物 自 根 尖 孔 溢 出, 造 成 根 尖 周 化 学 性 炎 症 年 轻 恒 牙 根 尖 孔 粗 大 或 乳 牙 根 尖 被 吸 收, 如 果 行 牙 髓 塑 化 治 疗 均 可 使 塑 化 液 流 失 到 根 尖 周 组 织, 造 成 化 学 性 根 尖 周 炎 4. 免 疫 学 因 素 牙 齿 的 根 尖 周 组 织 和 身 体 其 他 部 位 一 样, 对 入 侵 的 病 原 微 生 物 有 一 定 的 防 御 作 用, 引 起 局 部 的 免 疫 反 应 免 疫 应 答 不 仅 表 现 为 消 灭 病 原 微 生 物 抗 感 染 等 对 机 体 有 利 的 一 面, 同 时 也 表 现 为 对 微 生 物 感 染 产 生 的 免 疫 损 伤 根 尖 周 组 织 损 伤 的 程 度, 不 仅 与 入 侵 的 病 源 微 生 物 的 毒 力 有 关, 而 且 与 宿 主 的 免 疫 性 有 关 牙 髓 防 御 屏 障 被 突 破 后, 根 尖 周 组 织 便 承 担 起 防 御 功 能 很 多 研 究 证 明, 在 根 尖 周 组 织 疾 病 中, 免 疫 应 答 起 着 重 要 的 作 用 根 管 内 的 抗 原 物 质, 包 括 细 菌 及 其 毒 素 感 染 变 性 的 牙 髓 组 织 牙 髓 治 疗 药 物 中 的 半 抗 原 物 质 与 体 内 蛋 白 结 合 形 成 的 抗 原 等, 通 过 根 尖 孔 进 入 根 尖 周 组 织, 引 起 局 部 或 机 体 的 免 疫 反 应, 许 多 研 究 证 明, 根 尖 病 变 中 含 有 各 类 免 疫 成 分, 包 括 :1 淋 巴 细 胞 浆 细 胞 多 形 核 白 细 胞 巨 噬 细 胞 肥 大 细 胞 和 嗜 酸 性 细 胞 这 些 细 胞 都 是 在 免 疫 反 应 中 发 挥 作 用 的 免 疫 细 胞 ;2 有 产 生 各 种 免 疫 球 蛋 白 的 浆 细 胞 和 补 体 成 分 ; 3T 淋 巴 细 胞 及 其 亚 群 等 抗 原 和 免 疫 成 分 的 相 互 作 用, 引 起 根 尖 周 组 织 的 病 理 性 免 疫 应 答 根 尖 周 组 织 因 其 解 剖 位 置 和 其 生 理 功 能 的 特 殊 性, 免 疫 反 应 也 有 其 特 点 由 于 根 尖 周 组 织 被 牙 槽 骨 包 围, 有 一 道 硬 组 织 屏 障, 抗 原 可 以 在 此 处 长 期 停 留 又 由 于 咀 嚼 压 力 可 使 少 量 抗 原 进 入 到 淋 巴 或 血 循 环 中, 激 发 抗 体 形 成, 也 使 局 部 淋 巴 结 产 生 淋 巴 细 胞 因 此 目 前 认 为, 慢 性 根 尖 周 炎 是 机 体 对 根 管 系 统 抗 原 的 免 疫 病 理 反 应 性 疾 病 根 尖 周 病 变 是 病 理 性 免 疫 反 应 的 结 果 发 病 机 制 急 性 化 脓 性 根 尖 周 炎 多 是 由 急 性 浆 液 期 发 展 而 来 的, 也 可 由 慢 性 根 尖 周 炎 转 化 而 来 此 阶 段 通 常 称 作 急 性 牙 槽 脓 肿 或 急 性 根 尖 周 脓 肿 浆 液 性 炎 症 继 续 发 展, 则 发 生 化 脓 性 变 化 此 阶 段 白 细 胞, 尤 其 是 中 性 粒 细 胞 浸 润 增 多, 根 尖 周 膜 中 的 组 织 细 胞 被 细 菌 及 其 产 生 的 毒 素 破 坏 致 死, 坏 死 的 细 胞 溶 解 液 化 后 就 形 成 了 脓 液 脓 液 最 初 只 局 限 在 根 尖 孔 附 近 的 牙 周 膜 内, 炎 症 细 胞 浸 润 主 要 在 根 尖 孔 附 近 的 牙 槽 骨 骨 髓 腔 中 此 阶 段 称 为 根 尖 脓 肿 阶 段 ( 图 1A) 若 根 尖 部 的 脓 液 得 不 到 通 畅 的 引 流, 导 致 向 根 尖 周 围 更 广 泛 的 区
域 扩 散, 并 从 组 织 结 构 较 薄 弱 之 处 突 破 积 聚 在 根 尖 附 近 的 脓 液 可 通 过 以 下 3 种 方 式 排 出 : 1. 通 过 骨 髓 腔 突 破 骨 膜 黏 膜 或 皮 肤 向 外 排 脓 炎 症 细 胞 自 根 尖 附 近 的 牙 槽 骨 骨 髓 腔 迅 速 向 整 个 牙 槽 骨 内 扩 散, 脓 液 穿 过 骨 松 质 到 达 骨 外 板, 再 通 过 骨 皮 质 上 的 营 养 孔 到 达 骨 膜 下 由 于 骨 膜 坚 韧 致 密, 不 易 穿 破, 脓 液 在 此 处 积 聚, 造 成 局 部 压 力 升 高 此 阶 段 称 为 骨 膜 下 脓 肿 阶 段 ( 图 1B) 当 骨 膜 下 的 脓 液 积 聚 达 到 相 当 的 压 力 时, 骨 膜 破 裂, 脓 液 流 注 于 黏 膜 下 或 皮 肤 下, 构 成 黏 膜 下 脓 肿 或 皮 下 脓 肿 ( 图 1C) 最 后, 脓 肿 破 溃, 脓 液 排 出, 急 性 炎 症 缓 解, 转 为 慢 性 炎 症 上 述 排 脓 方 式 是 急 性 根 尖 周 炎 最 常 见 的 典 型 的 自 然 发 展 过 程 这 种 排 脓 途 径 较 为 复 杂, 并 常 伴 发 颌 面 部 蜂 窝 织 炎 脓 液 突 破 的 方 向 及 破 口 的 位 置 与 根 尖 周 组 织 解 剖 学 的 关 系 十 分 密 切, 临 床 上 可 见 到 以 下 4 种 排 脓 途 径 ( 图 2):
(1) 穿 通 骨 壁 突 破 黏 膜 : 牙 槽 骨 唇 颊 侧 的 骨 壁 较 薄, 一 般 情 况 下 上 颌 前 牙 上 颌 后 牙 颊 根 以 及 下 颌 牙 多 从 骨 的 唇 颊 侧 穿 出, 在 口 腔 前 庭 形 成 骨 膜 下 脓 肿 及 黏 膜 下 脓 肿 若 患 牙 的 根 尖 偏 向 舌 ( 腭 ) 侧, 或 上 颌 后 牙 的 腭 根, 脓 液 则 可 穿 过 舌 腭 侧 骨 板 在 固 有 口 腔 中 排 脓 破 溃 于 口 腔 黏 膜 的 排 脓 孔 久 不 愈 合 则 形 成 窦 管, 称 为 龈 窦 (2) 穿 通 骨 壁 突 破 皮 肤 : 有 少 数 病 例 根 尖 部 的 脓 液 穿 通 骨 壁 后 不 在 口 腔 内 排 脓, 而 是 穿 通 皮 肤, 久 之 形 成 皮 窦 如 下 颌 切 牙 的 根 尖 脓 肿 有 时 可 穿 通 颏 部 皮 肤, 形 成 颏 窦 ; 上 颌 尖 牙 可 见 于 同 侧 眼 眶 的 内 下 方 皮 肤 排 脓, 形 成 面 窦 ; 下 颌 磨 牙 的 根 尖 部 脓 液 也 可 排 放 于 颊 部 皮 肤, 形 成 颊 窦 (3) 突 破 上 颌 窦 壁 : 上 颌 前 磨 牙 和 磨 牙 牙 根 与 上 颌 窦 相 毗 邻, 当 上 颌 窦 处 于 低 位 时 上 述 牙 尤 其 是 上 颌 第 二 前 磨 牙 和 第 一 二 磨 牙 的 根 尖 部 分 就 可 能 被 包 被 在 上 颌 窦 当 中 此 时 它 们 若 发 生 根 尖 周 炎, 则 可 累 及 上 颌 窦 而 并 发 上 颌 窦 炎, 甚 至 其 脓 液 有 可 能 穿 通 薄 层 上 颌 窦 壁 向 上 颌 窦 内 排 脓 ( 图 3) 不 过, 这 种 情 况 在 临 床 上 较 为 少 见
(4) 突 破 鼻 底 黏 膜 : 当 上 颌 中 切 牙 的 牙 槽 突 很 矮 而 牙 根 又 很 长 时, 其 根 尖 部 的 脓 液 排 放 有 可 能 在 穿 通 唇 侧 骨 壁 后, 继 续 沿 骨 膜 上 行 而 流 注 于 鼻 底 黏 膜 下 形 成 脓 肿, 破 溃 后 向 鼻 腔 内 排 脓 ( 图 4) 这 是 一 种 极 为 罕 见 的 排 脓 途 径 2. 通 过 根 尖 孔 经 根 管 从 冠 部 缺 损 处 排 脓 这 种 排 脓 方 式 对 根 尖 周 组 织 的 破 坏 最 小 患 牙 以 此 方 式 进 行 排 脓 需 具 备 下 述 条 件 : 根 尖 孔 粗 大 根 管 通 畅 冠 部 缺 损 ( 如 龋 洞 ) 呈 开 放 状 态 患 有 急 性 根 尖 周 炎 的 成 人 患 牙 很 难 同 时 具 备 这 3 个 条 件, 因 此, 在 临 床 上 应 尽 早 将 髓 腔 开 放 并 保 持 通 畅 的 引 流, 在 根 尖 部 脓 液 尚 未 广 泛 扩 散 到 牙 槽 骨 骨 松 质 时, 促 使 其 由 此 通 路 排 放, 尽 量 减 轻 炎 症 对 根 尖 周 围 组 织 的 损 伤 ( 图 5)
3. 通 过 牙 周 膜 从 龈 沟 或 牙 周 袋 排 脓 成 人 患 牙 经 此 方 式 排 脓 多 发 生 于 同 时 患 有 牙 周 病 的 情 况 下, 通 常 预 后 很 差 因 根 尖 部 的 脓 灶 与 牙 周 袋 底 接 近, 脓 液 易 从 该 薄 弱 的 牙 周 膜 结 缔 组 织 处 突 破 而 向 牙 周 袋 内 排 放, 形 成 牙 周 窦 道 ( 图 6) 在 脓 液 经 此 途 径 引 流 的 过 程 中, 牙 周 膜 纤 维 遭 到 严 重 破 坏, 加 重 了 牙 周 病 病 变, 使 牙 齿 更 为 松 动, 甚 至 导 致 患 牙 脱 落 在 临 床 上 经 此 通 路 进 行 引 流 的 还 有 另 一 种 情 况 : 当 牙 周 膜 组 织 较 为 疏 松 时, 根 尖 部 的 脓 液 可 顺 牙 周 间 隙 扩 散, 从 龈 沟 排 出 但 是, 此 时 患 者 机 体 正 处 于 生 长 发 育 阶 段, 修 复 再 生 的 能 力 较 强, 患 牙 又 不 伴 有 牙 周 疾 病, 因 此 当 局 部 的 急 性 炎 症 被 消 除 并 经 完 善 的 治 疗 后, 遭 受 损 伤 的 牙 周 组 织 仍 能 愈 合 并 恢 复 正 常 临 床 表 现
急 性 化 脓 性 根 尖 周 炎 时 主 要 症 状 为 剧 烈 的 疼 痛 疼 痛 为 持 续 性 搏 动 性 跳 痛 自 觉 牙 齿 明 显 伸 长, 不 敢 咬 合 甚 至 唇 舌 触 动 患 牙 也 引 起 明 显 疼 痛, 能 明 确 指 出 患 牙 部 位 严 重 者 伴 有 全 身 症 状, 如 乏 力 体 温 升 高 白 细 胞 计 数 增 高, 所 属 淋 巴 结 肿 大 并 压 痛 急 性 化 脓 性 根 尖 周 炎 在 其 发 展 过 程 中, 因 脓 液 所 在 部 位 不 同, 分 为 3 个 阶 段, 即 根 尖 脓 肿 骨 膜 下 脓 肿 黏 膜 下 脓 肿 各 阶 段 症 状 除 有 上 述 共 同 点 外, 又 有 各 自 特 点, 分 述 如 下 : 1. 根 尖 脓 肿 根 尖 周 牙 周 膜 破 坏, 脓 液 聚 集 在 此 得 不 到 引 流, 故 有 剧 烈 的 持 续 性 疼 痛, 牙 齿 伸 长 感 明 显, 咬 合 时 患 牙 首 先 接 触 并 引 起 剧 痛, 患 者 不 敢 咬 合 患 牙 根 尖 部 黏 膜 充 血 发 红, 压 之 轻 度 疼 痛, 但 不 肿 胀, 叩 痛 (++)~(++ +), 松 动 Ⅱ ~Ⅲ 所 属 淋 巴 结 肿 胀 并 压 痛 2. 骨 膜 下 脓 肿 脓 液 通 过 骨 髓 腔 并 穿 过 牙 槽 骨 壁 扩 散 到 骨 膜 下 因 骨 膜 为 致 密 坚 韧 的 结 缔 组 织, 张 力 大, 脓 液 聚 集 在 此, 压 迫 和 刺 激 神 经 末 梢, 引 起 非 常 剧 烈 的 疼 痛 疼 痛 范 围 较 前 扩 大, 至 面 部 痛 疼 痛 程 度 较 前 加 重, 为 持 续 性 搏 动 性 跳 痛 患 牙 浮 起 松 动, 轻 触 即 感 明 显 疼 痛, 叩 痛 明 显 (+++), 松 动 Ⅲ 患 牙 根 尖 部 黏 膜 红 肿 移 行 沟 变 平, 有 明 显 扪 痛 且 在 深 部 有 波 动 感 相 应 处 面 部 皮 肤 呈 反 应 性 水 肿 所 属 淋 巴 结 肿 大 压 痛 病 情 发 展 到 这 阶 段, 疼 痛 多 已 持 续 3~5 天, 影 响 进 食 及 睡 眠, 患 者 精 神 疲 惫, 呈 痛 苦 病 容 此 时 伴 有 全 身 症 状, 体 温 升 高 达 38 左 右, 白 细 胞 计 数 增 多, 还 可 出 现 失 眠 烦 躁 便 秘 等 症 状 若 全 身 症 状 加 重, 则 应 高 度 警 惕, 防 止 发 生 颌 骨 骨 髓 炎 和 败 血 症 等 严 重 并 发 症 3. 黏 膜 下 脓 肿 脓 液 在 骨 膜 下 停 留 不 久 即 穿 破 骨 膜 达 黏 膜 下 或 皮 下, 形 成 黏 膜 下 脓 肿 或 皮 下 脓 肿 因 黏 膜 及 皮 肤 组 织 疏 松 张 力 小, 脓 肿 内 压 比 骨 膜 下 大 大 降 低, 故 疼 痛 明 显 减 轻, 叩 痛 (+)~(++), 松 动 度 Ⅰ 此 时 脓 液 趋 于 表 浅, 患 牙 根 尖 部 肿 胀 明 显 局 限, 移 行 沟 黏 膜 呈 半 球 形 隆 起, 扪 诊 时 有 明 显 波 动 感 所 属 淋 巴 结 仍 可 触 及, 有 压 痛 全 身 症 状 有 所 减 轻, 体 温 及 白 细 胞 计 数 均 有 下 降 因 脓 肿 表 浅, 易 破 溃, 在 黏 膜 或 皮 肤 上 留 下 瘘 管 开 口 排 脓 后, 症 状 逐 渐 缓 解, 根 尖 周 炎 症 由 急 性 转 化 为 慢 性 并 发 症 发 生 颌 骨 骨 髓 炎 和 败 血 症 等 严 重 并 发 症 实 验 室 检 查
末 梢 血 象 白 细 胞 增 多, 计 数 多 在 1.0 万 ~1.2 万 /mm 其 他 辅 助 检 查 牙 髓 活 力 测 验 无 反 应 诊 断 急 性 化 脓 性 根 尖 周 炎 的 诊 断 主 要 依 据 其 临 床 表 现, 即 自 发 性 持 续 性 剧 烈 跳 痛, 不 敢 咬 合 患 牙 多 有 牙 髓 炎 病 史 或 有 深 牙 周 袋, 叩 诊 疼 痛 明 显, 根 尖 部 黏 膜 有 不 同 程 度 红 肿, 牙 髓 活 力 测 验 无 反 应 所 属 淋 巴 结 肿 大 压 痛 可 伴 有 全 身 症 状, 如 体 温 升 高 白 细 胞 计 数 增 多 等 依 据 疼 痛 和 肿 胀 程 度, 判 断 病 情 所 处 阶 段 对 治 疗 具 有 指 导 意 义, 因 为 在 不 同 阶 段, 应 采 取 不 同 的 消 炎 止 痛 措 施 鉴 别 诊 断 急 性 根 尖 周 脓 肿 应 与 急 性 牙 周 脓 肿 相 鉴 别 牙 周 脓 肿 多 是 患 牙 出 现 涉 及 多 个 牙 面 的 深 牙 周 袋, 或 牙 周 袋 迂 回 曲 折, 而 位 于 牙 颈 部 的 袋 口 软 组 织 较 紧 窄 时, 导 致 位 于 牙 周 袋 壁 或 深 部 牙 周 组 织 中 的 脓 液 不 能 从 袋 口 引 流, 而 于 袋 壁 软 组 织 内 形 成 局 限 性 脓 肿 多 发 生 在 牙 周 炎 的 晚 期, 一 般 为 急 性 过 程 在 临 床 上 表 现 为 患 牙 的 唇 ( 颊 ) 侧 或 舌 ( 腭 ) 侧 牙 龈 出 现 椭 圆 形 或 半 球 状 的 脓 肿 突 起, 肿 胀 部 位 的 牙 龈 红 肿 光 亮, 扪 诊 有 波 动 感 患 牙 可 有 搏 动 性 疼 痛 浮 起 松 动 咬 合 痛 等 症 状 和 体 征 但 是, 由 于 急 性 根 尖 周 脓 肿 ( 急 性 牙 槽 脓 肿 ) 与 急 性 牙 周 脓 肿 的 感 染 来 源 和 炎 症 扩 散 途 径 不 同, 因 此, 两 者 在 临 床 上 的 表 现 是 有 区 别 的, 鉴 别 点 通 常 也 是 较 明 确 的 前 已 述 及, 急 性 根 尖 周 脓 肿 的 患 牙 多 由 于 牙 体 疾 患 ( 如 龋 病 ) 继 发 牙 髓 感 染, 终 至 根 尖 周 组 织 发 生 炎 症 性 病 变, 炎 症 以 根 尖 部 为 中 心 并 向 周 围 的 牙 周 组 织 蔓 延 扩 散 而 急 性 牙 周 脓 肿 的 感 染 是 源 于 牙 周 袋 内 的 病 原 物, 在 临 床 上, 患 牙 除 具 有 急 性 脓 肿 的 表 现 外, 还 有 牙 周 袋 形 成 袋 口 溢 脓 牙 槽 骨 吸 收 和 牙 松 动 等 牙 周 炎 的 表 现 但 是, 有 时 患 牙 同 时 合 并 有 牙 周 和 牙 髓 根 尖 的 病 变, 如 急 性 根 尖 周 炎 在 根 尖 脓 肿 发 生 后 经 牙 周 膜 向 牙 龈 沟 排 脓, 或 有 长 期 牙 周 炎 病 史 的 患 牙 在 发 生 牙 周 脓 肿 的 同 时, 感 染 已 经 逆 行 引 起 了 牙 髓 坏 死, 甚 至 出 现 牙 周 的 骨 质 破 坏 与 根 尖 区 的 病 变 相 通 连 在 这 些 情 况 下, 临 床 上 有 时 易 将 两 者 混 淆, 增 加 鉴 别 的 困 难 鉴 别 的 思 路 可 从 病 史 和 检 查 结 果 来 获 得 ( 表 1): 急 性 根 尖 周 脓 肿 的 患 牙 多 有 较 长 时 间 的 牙 体 缺 损 ( 如 龋 洞 ) 和 ( 或 ) 曾 有 过 牙 痛 史 牙 髓 治 疗 史 ; 急 性 牙 周
脓 肿 患 牙 的 病 史 则 为 长 期 牙 周 炎 史 从 临 床 检 查 的 角 度 来 看, 可 以 循 着 牙 体 牙 髓 牙 周 组 织 的 顺 序 进 行 检 查 比 较, 着 重 注 意 牙 体 硬 组 织 的 完 整 性, 牙 髓 的 活 力, 有 无 深 牙 周 袋, 脓 肿 的 位 置 及 与 牙 周 袋 的 关 系,X 线 片 所 显 示 的 牙 槽 骨 破 坏 情 况 和 区 域 对 于 明 确 诊 断 有 很 大 帮 助 总 之, 两 者 的 鉴 别 诊 断 应 通 过 仔 细 地 询 问 病 史, 全 面 的 牙 体 牙 髓 和 牙 周 组 织 的 检 查 并 辅 助 以 X 线 片 来 进 行 综 合 分 析 治 疗 根 尖 周 病 变 因 就 诊 时 病 变 所 处 的 阶 段 不 同 而 采 取 不 同 的 治 疗 方 法 如 在 急 性 期 就 诊, 首 先 应 消 除 急 性 炎 症, 采 取 应 急 处 理 的 方 法 急 性 炎 症 消 退 后, 应 消 除 根 管 内 病 源 刺 激 物 因 患 牙 部 位 根 管 形 态 病 变 性 质 病 变 大 小 等 不 同 而 选 用 不 同 方 法 目 前 多 采 用 根 管 治 疗 和 牙 髓 塑 化 疗 法 对 某 些 经 完 善 根 管 治 疗 仍 不 能 治 愈 的 囊 肿, 或 根 尖 周 病 变 范 围 较 大 者, 在 进 行 完 善 根 管 治 疗 的 基 础 上, 应 配 合 做 根 尖 周 手 术, 以 消 除 病 灶 对 因 牙 髓 坏 死 已 变 色 的 前 牙, 为 恢 复 美 观 应 配 合 做 脱 色 治 疗
1. 应 急 处 理 (emergent treatment) 急 性 炎 症 时, 患 者 感 到 剧 烈 的 疼 痛 检 查 可 见 到 明 显 的 异 常 体 征, 如 : 充 血 肿 胀 扪 痛 叩 痛 所 属 淋 巴 结 肿 大 压 痛 体 温 升 高 白 细 胞 计 数 增 高 等 应 急 处 理 的 目 的 : 缓 解 急 性 症 状, 解 除 患 者 痛 苦, 阻 止 炎 症 的 迅 速 发 展 应 急 处 理 的 原 则 : 建 立 引 流, 消 炎 止 痛 (1) 建 立 引 流 : 方 法 有 二, 即 开 髓 引 流 和 切 开 脓 肿 引 流 1 开 髓 引 流 : 适 用 于 急 性 根 尖 周 炎 的 各 期 各 阶 段 特 别 是 在 浆 液 期 和 根 尖 脓 肿 阶 段, 开 髓 引 流 对 缓 解 疼 痛 可 起 到 立 竿 见 影 的 效 果 当 浆 液 或 脓 液 聚 集 在 根 尖 周 组 织 内, 打 开 髓 腔 并 拔 除 根 管 内 残 存 的 牙 髓 组 织, 使 根 尖 周 的 液 体, 通 过 根 尖 孔, 经 过 根 管, 在 口 腔 内 引 流 引 流 后, 根 尖 周 组 织 的 压 力 迅 速 降 低, 疼 痛 逐 渐 缓 解 此 种 引 流 方 式 不 破 坏 根 周 膜, 预 后 良 好, 患 者 痛 苦 少, 为 最 捷 最 佳 引 流 途 径 操 作 过 程 中 应 注 意 以 下 几 点 : A. 保 持 无 痛, 应 选 用 高 速 涡 轮 机 和 锐 利 的 钻 针 开 髓 钻 磨 时, 左 手 手 指 固 定 患 牙 以 避 免 震 动 如 仍 有 疼 痛, 则 应 在 局 麻 下 进 行 B. 为 使 根 尖 周 渗 出 物 得 到 引 流, 单 纯 穿 通 髓 腔 是 不 够 的, 必 须 揭 净 髓 顶, 拔 除 根 管 内 残 存 的 牙 髓 组 织 及 其 钙 化 物, 使 根 管 通 畅 C. 对 根 尖 孔 细 小 的 患 牙, 用 细 的 消 毒 的 根 管 治 疗 器 械, 轻 轻 穿 过 根 尖 孔, 有 助 于 根 尖 渗 出 物 的 引 流, 但 不 要 反 复 多 次 否 则 会 将 感 染 带 出 根 尖 孔, 同 时 机 械 刺 伤 根 尖 周 组 织, 使 炎 症 及 疼 痛 加 重 D. 用 缓 和 的 根 管 消 毒 剂 清 洗 根 管, 通 常 用 2%~5% 的 氯 胺 T 钠 ( 氯 亚 明 ) 液 然 后 在 根 管 内 松 放 引 流 棉 捻, 髓 腔 内 置 消 毒 小 棉 球 避 免 食 物 残 渣 掉 入 髓 腔 妨 碍 引 流 E. 开 放 引 流 时 间 不 可 过 长, 一 般 2~3 天, 待 急 性 症 状 缓 解, 即 可 进 一 步 治 疗 如 脓 液 较 多, 可 隔 日 清 洗 1 次 根 管, 更 换 引 流 棉 捻, 直 至 脓 液 消 失, 症 状 缓 解, 及 时 进 行 下 一 步 治 疗 2 切 开 脓 肿 引 流 : 在 急 性 化 脓 性 根 尖 炎 骨 膜 下 和 黏 膜 下 脓 肿 阶 段, 一 部 分 脓 液 已 到 达 骨 膜 下 或 黏 膜 下, 单 纯 地 开 放 髓 腔, 不 能 将 这 部 分 脓 液 引 流 出 去, 而 必 须 切 开 黏 膜 或 骨 膜, 使 脓 液 由 切 口 引 流 脓 肿 切 开 注 意 事 项 : A. 掌 握 好 切 开 时 机 : 脓 液 在 黏 膜 下 时, 患 牙 根 尖 部 有 局 限 性 肿 胀, 移 行 沟 黏 膜 膨 隆, 可 触 到 明 显 波 动 感 脓 液 在 骨 膜 下 时, 患 牙 根 尖 部 黏 膜 肿 胀 界 限 不
明 显, 移 行 沟 黏 膜 变 平, 检 查 时 一 定 要 触 到 深 部 波 动 感 时, 才 可 切 开, 否 则 切 开 过 早, 出 血 多, 疼 痛 剧 烈, 也 未 起 到 引 流 作 用 一 般 在 急 性 炎 症 的 第 4~5 天 时 切 开 较 为 适 宜 B. 脓 肿 切 开 术 应 在 麻 醉 下 进 行 : 黏 膜 下 脓 肿 比 较 表 浅, 只 需 麻 醉 黏 膜 表 层 即 可, 也 可 用 表 面 麻 醉 法 骨 膜 下 脓 肿 深 在, 应 做 传 导 麻 醉, 配 合 脓 肿 周 围 封 闭 麻 醉 C. 切 口 方 向 : 应 与 较 大 的 神 经 血 管 走 行 方 向 一 致, 避 免 切 断 神 经 和 血 管 切 口 深 度 必 须 达 骨 膜 下 切 口 长 度 应 和 脓 腔 范 围 相 适 应, 以 便 充 分 引 流 D. 切 口 应 放 置 橡 皮 引 流 条 : 引 流 条 要 做 成 倒 刺, 以 免 滑 脱 尖 端 做 成 箭 头 形, 以 示 标 志, 万 一 引 流 条 撕 断, 可 及 时 发 现, 避 免 断 端 留 在 脓 腔 内 引 流 条 尖 端 必 须 放 置 脓 腔 底 部, 另 一 端 留 在 切 口 外, 即 可 真 正 起 到 引 流 作 用, 又 便 于 取 出 E. 引 流 条 每 天 更 换 1 次, 至 脓 液 明 显 减 少 时 撤 出, 不 再 放 置 新 的 引 流 条 F. 切 开 引 流 前 应 该 先 进 行 开 髓 引 流 : 清 除 根 管 内 病 源 刺 激 物 后, 使 之 不 继 续 形 成 脓 液, 同 时, 也 使 位 于 根 尖 部 的 脓 液, 从 根 管 处 直 接 引 流, 减 轻 疼 痛 开 髓 后 再 切 开 脓 肿, 视 野 清 楚, 便 于 操 作 有 些 急 性 根 尖 周 炎 患 牙, 同 时 患 有 严 重 牙 周 炎, 牙 槽 骨 吸 收 接 近 根 尖 或 已 达 根 尖,Ⅲ 松 动, 不 宜 保 留 应 选 择 时 机, 在 全 身 情 况 较 好 时, 及 早 拔 除 患 牙, 自 牙 槽 窝 引 流 (2) 消 炎 止 痛 : 建 立 引 流 后, 在 局 部 起 到 了 一 定 的 消 炎 止 痛 作 用, 但 在 急 性 化 脓 性 根 尖 周 炎 时, 伴 有 程 度 不 等 的 全 身 症 状, 如 发 烧 白 细 胞 增 高 局 部 淋 巴 结 肿 大 等 单 纯 的 引 流 尚 不 足 以 缓 解 全 身 症 状, 还 应 给 予 全 身 和 局 部 的 辅 助 治 疗 : 1 全 身 应 用 消 炎 止 痛 药 : 一 般 采 用 口 服 或 注 射 的 抗 生 素 类 或 磺 胺 类 药 物, 同 时 给 非 甾 体 类 的 镇 痛 药 物 用 法 与 其 他 疾 病 应 用 这 些 药 物 的 方 法 相 同 如 有 烦 躁 便 秘 症 状, 可 对 症 给 予 镇 静 及 通 便 药 物 全 身 给 予 支 持 疗 法, 以 增 强 机 体 免 疫 能 力 2 中 医 中 药 : 通 过 辨 证 施 治, 可 给 予 清 热 解 毒 活 血 化 瘀 软 坚 散 结 的 药 物, 也 可 给 些 中 成 药
3 患 牙 局 部 处 理 : 为 缓 解 疼 痛, 可 采 用 局 部 封 闭, 在 移 行 沟 处 用 普 鲁 卡 因 加 抗 生 素 在 肿 胀 区 周 围 注 射 调 磨 对 颌 牙 齿, 以 减 轻 力 负 担 在 肿 胀 的 面 部 外 敷 如 意 金 黄 散 或 化 毒 消 肿 膏 在 有 条 件 的 地 方, 还 可 采 用 理 疗 手 段 局 部 加 用 超 短 波, 有 助 于 深 部 组 织 消 炎, 在 脓 肿 未 形 成 前, 早 期 可 帮 助 炎 症 消 散, 晚 期 可 使 脓 液 局 限 应 注 意 : 在 脓 肿 切 开 前 后 的 24h, 不 宜 做 超 短 波 因 超 短 波 使 组 织 血 管 扩 张 充 血, 易 导 致 切 口 出 血 不 止 2. 根 管 治 疗 术 (root canal therapy) 根 管 治 疗 术 是 治 疗 牙 髓 坏 死 及 根 尖 周 病 的 一 种 方 法, 通 过 清 除 髓 腔 内 的 坏 死 组 织, 将 残 存 在 髓 腔 及 牙 本 质 小 管 内 的 细 菌 及 毒 素 进 行 消 毒, 充 填 根 管, 填 塞 死 腔, 去 除 根 管 内 容 物 对 根 尖 周 围 组 织 的 不 良 刺 激, 从 而 预 防 和 治 愈 根 尖 周 病 (1) 适 应 证 : 由 于 根 管 治 疗 器 械 的 日 益 进 步, 治 疗 方 法 的 不 断 完 善 和 更 新, 因 而 根 管 治 疗 的 适 应 证 也 明 显 扩 大 : 1 牙 髓 坏 死 2 慢 性 根 尖 周 炎 : A. 根 尖 周 肉 芽 肿 或 脓 肿 ( 包 括 有 龈 窦 或 皮 窦 ) B. 根 尖 周 囊 肿 ( 最 大 直 径 不 超 过 3cm) 3 牙 髓 牙 周 综 合 征 4 残 根 残 冠 : 牙 周 情 况 良 好, 断 端 不 超 过 龈 下 2mm, 经 根 管 治 疗 后, 桩 核 冠 修 复 的 冠 根 比 例 应 为 1 2, 至 少 1 1.5 5 细 小 弯 曲 根 管, 能 用 器 械 扩 通 者 (2) 非 适 应 证 : 1 严 重 的 牙 周 疾 患 2 牙 根 纵 折 (3) 根 管 治 疗 术 原 则 : 1 根 管 清 理 : 清 理 根 管 系 统 内 的 细 菌 及 残 余 牙 髓 2 根 管 成 形 : 形 成 一 个 在 根 管 口 处 直 径 最 大, 牙 本 骨 质 界 处 直 径 最 小 的 平 滑 的 锥 形 根 管 3 根 管 充 填 : 用 生 物 相 容 性 好 不 溶 解 的 材 料 充 填 根 管 3. 牙 髓 塑 化 疗 法 (resinifying therapy of dental pulp) 牙 髓 塑 化 疗 法 是 治 疗 牙 髓 炎 和 根 尖 周 炎 的 一 种 简 便 而 有 效 的 方 法 使 用 的 塑 化 剂 是 以 甲 醛 和
间 苯 二 酚 为 主 要 成 分 缩 聚 而 成 的 酚 醛 树 脂 该 树 脂 在 未 聚 合 之 前 有 良 好 的 渗 透 作 用, 在 聚 合 前 后 都 有 较 强 的 抑 菌 作 用 因 此, 用 于 感 染 根 管 的 治 疗, 不 需 要 除 净 感 染 物 质, 故 不 必 进 行 根 管 预 备 和 根 管 消 毒, 大 大 简 化 了 根 管 治 疗 的 操 作 程 序 对 于 根 管 细 小 根 尖 部 弯 曲 的 根 管, 以 及 器 械 折 断 在 根 管 中 的 患 牙, 均 能 得 以 治 愈, 更 显 示 其 简 化 操 作 的 优 越 性 牙 髓 塑 化 疗 法 自 20 世 纪 60 年 代 初 应 用 于 临 床,30 多 年 来, 经 过 大 量 的 临 床 和 实 验 室 研 究 证 明 了, 应 用 牙 髓 塑 化 疗 法 治 疗 牙 髓 病 和 根 尖 周 病, 具 有 疗 效 高 安 全 操 作 简 便 成 本 低 廉 等 优 点, 故 在 国 内 口 腔 临 床 已 被 广 泛 应 用 牙 髓 塑 化 疗 法 与 根 管 治 疗 的 区 别 在 于 对 病 源 刺 激 物 的 处 理 方 法 不 同 根 管 治 疗 法 是 将 根 管 内 的 感 染 物 质 清 除 干 净, 而 塑 化 疗 法 则 不 需 除 净 这 些 病 源 刺 激 物, 而 将 其 塑 化 在 根 管 中 变 为 无 害 的 物 质, 同 样 达 到 了 消 除 病 源 的 目 的 (1) 原 理 : 牙 髓 塑 化 疗 法 是 将 未 聚 合 的 液 体 塑 化 剂 ( 塑 化 液 ) 置 于 根 管 中, 使 其 充 满 于 主 根 管 塑 化 液 可 渗 透 到 残 存 的 牙 髓 组 织 中, 侧 枝 根 管 牙 本 质 小 管 及 髓 腔 内 的 感 染 物 质 中, 和 这 些 物 质 一 起 聚 合 成 一 整 体 聚 合 物, 保 持 无 菌 状 态 留 在 根 管 内, 成 为 对 人 体 无 害 的 物 质, 达 到 防 治 根 尖 周 病 的 目 的 (2) 适 应 证 : 1 各 种 晚 期 牙 髓 炎 牙 髓 坏 死 及 残 髓 炎 2 急 性 根 尖 周 炎 消 除 急 性 炎 症 后 3 慢 性 根 尖 周 炎, 根 尖 周 囊 肿 除 外 4 根 管 形 态 复 杂 细 小 弯 曲 的 根 管 或 根 管 不 通 或 有 器 械 折 断 于 根 管 中 的 患 牙, 可 在 根 管 电 解 后, 行 牙 髓 塑 化 治 疗 (3) 注 意 事 项 : 1 乳 牙 及 根 尖 孔 未 形 成 的 年 轻 恒 牙, 根 尖 孔 较 大, 尤 其 是 在 替 牙 期, 乳 牙 根 有 不 规 则 的 吸 收, 塑 化 液 易 从 根 尖 孔 流 失, 造 成 对 根 尖 周 组 织 的 刺 激, 故 不 宜 行 塑 化 治 疗 2 塑 化 液 渗 透 到 牙 本 质 小 管 中, 使 牙 齿 透 出 棕 红 色, 故 前 牙 不 宜 使 用 但 有 些 老 年 人, 下 前 牙 根 管 极 细, 也 可 在 征 得 患 者 同 意 后, 做 塑 化 治 疗 3 准 备 做 核 冠 修 复 的 患 牙, 放 置 冠 桩 的 根 管, 不 宜 行 塑 化 治 疗 预 后 预 防