泰 康 人 寿 [2009] 医 疗 保 险 041 号 泰 康 附 加 意 外 住 院 津 贴 团 体 医 疗 保 险 条 款 请 扫 描 以 查 询 验 证 条 款 阅 读 指 引 本 阅 读 指 引 有 助 于... 投 保 人... 理 解 条 款, 对... 本 附 加 合 同... 内 容 的 解 释 以 条 款 为 准... 投 保 人 拥 有 的 重 要 权 益 本 附 加 合 同 提 供 的 保 障 在 保 险 责 任 条 款 中 列 明...2.3 投 保 人 有 退 保 的 权 利...5.1 投 保 人 应 当 特 别 注 意 的 事 项 本 附 加 合 同 的 保 险 期 间 与 主 合 同 相 同...2.2 在 某 些 情 况 下, 本 公 司 不 承 担 保 险 责 任...2.4 保 险 事 故 发 生 后, 请 投 保 人 及 时 通 知 本 公 司...3.2 主 合 同 中 的 部 分 条 款 适 用 于 本 附 加 合 同, 请 仔 细 阅 读...6.2 本 公 司 对 一 些 重 要 术 语 进 行 了 解 释, 并 作 了 显 著 标 识...7 条 款 是 保 险 合 同 的 重 要 内 容, 为 充 分 保 障 投 保 人 的 权 益, 请 仔 细 阅 读 本 条 款 条 款 目 录 1. 合 同 的 订 立 1.1 合 同 构 成 1.2 合 同 成 立 及 生 效 2. 提 供 的 保 障 2.1 住 院 日 额 津 贴 2.2 保 险 期 间 2.3 保 险 责 任 2.4 责 任 免 除 3. 保 险 金 的 申 请 3.1 受 益 人 3.2 保 险 事 故 通 知 3.3 保 险 金 申 请 3.4 保 险 金 给 付 3.5 诉 讼 时 效 4. 保 险 费 的 交 纳 4.1 保 险 费 的 交 纳 5. 合 同 解 除 5.1 解 除 合 同 的 手 续 及 风 险 6. 其 他 需 要 关 注 的 事 项 6.1 效 力 终 止 6.2 适 用 主 合 同 条 款 7. 释 义 7.1 意 外 伤 害 7.2 医 院 7.3 住 院 7.4 同 一 次 住 院 7.5 毒 品 7.6 酒 后 驾 驶 7.7 无 合 法 有 效 驾 驶 证 驾 驶 7.8 无 有 效 行 驶 证 7.9 机 动 车 7.10 医 疗 事 故 7.11 非 处 方 药 7.12 潜 水 7.13 攀 岩 7.14 探 险 7.15 武 术 比 赛 7.16 特 技 表 演 7.17 康 复 治 疗 7.18 牙 齿 治 疗 7.19 有 效 身 份 证 件 7.20 未 满 期 净 保 险 费
泰 康 人 寿 保 险 股 份 有 限 公 司 泰 康 附 加 意 外 住 院 津 贴 团 体 医 疗 保 险 条 款 (2009 年 8 月 向 中 国 保 险 监 督 管 理 委 员 会 备 案 ) 在 本 条 款 中, 本 公 司 指 在 保 险 单 上 签 章 的 泰 康 人 寿 保 险 股 份 有 限 公 司 的 分 公 司, 本 附 加 合 同 指 投 保 人 与 本 公 司 之 间 订 立 的 泰 康 附 加 意 外 住 院 津 贴 团 体 医 疗 保 险 合 同 1. 合 同 的 订 立 1.1 合 同 构 成 本 附 加 合 同 由 泰 康 团 体 意 外 伤 害 保 险 合 同 ( 以 下 简 称 主 合 同 ) 的 投 保 人 申 请, 经 本 公 司 同 意, 附 加 于 主 合 同 本 附 加 合 同 是 投 保 人 与 本 公 司 约 定 保 险 权 利 义 务 关 系 的 协 议, 包 括 本 保 险 条 款 保 险 单 或 者 其 他 保 险 凭 证 投 保 单 与 本 附 加 合 同 有 关 的 投 保 文 件 合 法 有 效 的 声 明 批 注 批 单 及 其 他 投 保 人 与 本 公 司 共 同 认 可 的 书 面 协 议 1.2 合 同 成 立 及 生 效 除 另 有 约 定 外, 本 附 加 合 同 须 与 主 合 同 同 时 投 保, 本 附 加 合 同 的 成 立 日 及 生 效 日 与 主 合 同 相 同, 并 在 保 险 单 上 载 明 2. 提 供 的 保 障 2.1 住 院 日 额 津 贴 本 附 加 合 同 的 住 院 日 额 津 贴 以 10 元 / 日 为 单 位 本 附 加 合 同 项 下 各 被 保 险 人 名 下 的 住 院 日 额 津 贴 由 投 保 人 在 投 保 时 与 本 公 司 约 定, 并 在 保 险 单 上 载 明 2.2 保 险 期 间 本 附 加 合 同 的 保 险 期 间 与 主 合 同 的 保 险 期 间 相 同, 并 在 保 险 单 上 载 明 2.3 保 险 责 任 在 本 附 加 合 同 保 险 期 间 内, 本 公 司 承 担 下 列 保 险 责 任 : 被 保 险 人 因 遭 受 意 外 伤 害 ( 见 7.1) 事 故 在 医 院 ( 见 7.2) 住 院 ( 见 7.3) 治 疗, 本 公 司 将 根 据 被 保 险 人 的 住 院 天 数 ( 实 际 住 院 天 数 减 去 4 天 的 免 赔 天 数 ) 和 本 附 加 合 同 项 下 该 被 保 险 人 名 下 的 住 院 日 额 津 贴 向 该 被 保 险 人 给 付 意 外 伤 害 住 院 津 贴 保 险 金, 意 外 伤 害 住 院 津 贴 保 险 金 的 计 算 公 式 为 : 意 外 伤 害 住 院 津 贴 保 险 金 =( 实 际 住 院 天 数 4) 住 院 日 额 津 贴 被 保 险 人 因 同 一 次 意 外 伤 害 多 次 住 院 治 疗 的, 如 果 累 计 的 实 际 住 院 天 数 大 于 4 天, 本 公 司 在 计 算 意 外 伤 害 住 院 津 贴 保 险 金 时 对 累 计 的 实 际 住 院 天 数 扣 除 一 次 4 天 的 免 赔 天 数 ; 如 果 累 计 的 实 际 住 院 天 数 小 于 约 定 的 免 赔 天 数, 本 公 司 对 该 被 保 险 人 不 承 担 给 付 保 险 金 的 责 任 被 保 险 人 因 不 同 意 外 伤 害 多 次 住 院 治 疗 的, 本 公 司 在 每 次 计 算 意 外 伤 害 住 院 津 贴 保 险 金 时 均 会 扣 除 一 次 4 天 的 免 赔 天 数 被 保 险 人 在 保 险 期 间 内 因 遭 受 意 外 伤 害 事 故 在 医 院 住 院 治 疗, 且 在 本 附 加 合 同 终 止 日 治 疗 仍 未 结 束 的, 对 于 在 本 附 加 合 同 终 止 日 次 日 起 90 日 内 的 住 院, 本 公 司 仍 在 本 附 加 合 同 的 保 险 责 任 范 围 内 承 担 给 付 保 险 金 的 责 任 ; 对 于 本 附 加 合 同 终 止 日 次 日 起 90 日 后 的 住 院, 本 公 司 不 再 承 担 给 付 保 险 金 的 责 任 对 于 被 保 险 人 同 一 次 住 院 ( 见 7.4) 治 疗, 意 外 伤 害 住 院 津 贴 保 险 金 的 给 付 天 数 最 高 以 90 日 为 限 本 附 加 合 同 意 外 伤 害 住 院 津 贴 保 险 金 的 累 计 给 付 天 数 最 高 以 180 日 为 限
2.4 责 任 免 除 因 下 列 情 形 之 一 导 致 被 保 险 人 发 生 住 院 的, 本 公 司 不 承 担 给 付 保 险 金 的 责 任 : (1) 被 保 险 人 在 香 港 澳 门 台 湾 或 者 中 国 境 外 的 国 家 地 区 接 受 治 疗 ; (2) 投 保 人 对 被 保 险 人 的 故 意 杀 害 故 意 伤 害 ; (3) 被 保 险 人 故 意 自 伤 故 意 犯 罪 抗 拒 依 法 采 取 的 刑 事 强 制 措 施 或 者 自 杀 ( 但 被 保 险 人 自 杀 时 为 无 民 事 行 为 能 力 人 的 除 外 ); (4) 被 保 险 人 醉 酒, 主 动 吸 食 或 者 注 射 毒 品 ( 见 7.5); (5) 被 保 险 人 酒 后 驾 驶 ( 见 7.6) 无 合 法 有 效 驾 驶 证 驾 驶 ( 见 7.7) 或 者 驾 驶 无 有 效 行 驶 证 ( 见 7.8) 的 机 动 车 ( 见 7.9); (6) 被 保 险 人 妊 娠 ( 含 宫 外 孕 ) 流 产 分 娩 ( 含 剖 宫 产 ); (7) 被 保 险 人 药 物 过 敏 医 疗 事 故 ( 见 7.10) 精 神 和 行 为 障 碍 ( 以 世 界 卫 生 组 织 颁 布 的 疾 病 和 有 关 健 康 问 题 的 国 际 统 计 分 类 (ICD-10) 为 准 ); (8) 被 保 险 人 未 遵 医 嘱, 私 自 使 用 药 物, 但 按 使 用 说 明 的 规 定 使 用 非 处 方 药 ( 见 7.11) 不 在 此 限 ; (9) 被 保 险 人 从 事 下 列 高 风 险 运 动 : 潜 水 ( 见 7.12) 跳 伞 攀 岩 ( 见 7.13) 驾 驶 滑 翔 机 或 者 滑 翔 伞 探 险 ( 见 7.14) 摔 跤 武 术 比 赛 ( 见 7.15) 特 技 表 演 ( 见 7.16) 赛 马 赛 车 ; (10) 疗 养 康 复 治 疗 ( 见 7.17) 心 理 治 疗 美 容 矫 形 视 力 矫 正 手 术 牙 齿 治 疗 ( 见 7.18) 安 装 假 肢 非 意 外 事 故 所 致 的 整 容 手 术 ; (11) 战 争 军 事 冲 突 暴 乱 或 者 武 装 叛 乱 ; (12) 核 爆 炸 核 辐 射 或 者 核 污 染 因 上 述 情 形 之 一 导 致 被 保 险 人 发 生 住 院 的, 本 公 司 不 承 担 给 付 保 险 金 的 责 任, 本 公 司 依 本 附 加 合 同 对 该 被 保 险 人 的 责 任 继 续 有 效 3. 保 险 金 的 申 请 3.1 受 益 人 除 另 有 指 定 外, 意 外 伤 害 住 院 津 贴 保 险 金 受 益 人 为 被 保 险 人 本 人 不 得 指 定 被 保 险 人 及 其 近 亲 属 以 外 的 人 为 意 外 伤 害 医 疗 保 险 金 受 益 人 3.2 保 险 事 故 通 知 投 保 人 或 者 受 益 人 知 道 保 险 事 故 发 生 后 应 当 在 10 日 内 通 知 本 公 司 故 意 或 者 因 重 大 过 失 未 及 时 通 知, 致 使 保 险 事 故 的 性 质 原 因 损 失 程 度 等 难 以 确 定 的, 本 公 司 对 无 法 确 定 的 部 分 不 承 担 给 付 保 险 金 的 责 任, 但 本 公 司 通 过 其 他 途 径 已 经 及 时 知 道 或 者 应 当 及 时 知 道 保 险 事 故 发 生 或 者 虽 未 及 时 通 知 但 不 影 响 本 公 司 确 定 保 险 事 故 的 性 质 原 因 损 失 程 度 的 除 外 3.3 保 险 金 申 请 在 申 请 保 险 金 时, 受 益 人 作 为 申 请 人 须 填 写 领 取 保 险 金 申 请 书, 并 须 提 供 下 列 证 明 和 资 料 的 原 件 : (1) 保 险 单 或 者 保 险 凭 证 ; (2) 受 益 人 的 有 效 身 份 证 件 ( 见 7.19); (3) 医 院 出 具 的 被 保 险 人 的 入 出 院 记 录 ; (4) 医 院 出 具 的 被 保 险 人 的 诊 断 证 明 及 病 历 ; (5) 所 能 提 供 的 与 确 认 保 险 事 故 的 性 质 原 因 等 有 关 的 其 他 证 明 和 资 料
以 上 证 明 和 资 料 不 完 整 的, 本 公 司 将 及 时 一 次 性 通 知 申 请 人 补 充 提 供 有 关 的 证 明 和 资 料 委 托 他 人 领 取 保 险 金 时, 受 托 人 还 必 须 提 供 本 人 的 有 效 身 份 证 件 及 委 托 人 亲 笔 签 名 的 授 权 委 托 书 保 险 金 作 为 被 保 险 人 遗 产 时, 继 承 人 还 必 须 提 供 可 证 明 其 合 法 继 承 权 的 相 关 权 利 文 件 受 益 人 或 者 继 承 人 为 未 成 年 人 或 者 无 民 事 行 为 能 力 人 时, 由 其 合 法 监 护 人 代 其 申 请 领 取 保 险 金, 其 合 法 监 护 人 还 必 须 提 供 受 益 人 或 者 继 承 人 为 未 成 年 人 或 者 无 民 事 行 为 能 力 人 的 证 明 和 监 护 人 具 有 合 法 监 护 权 的 证 明 3.4 保 险 金 给 付 本 公 司 在 收 到 领 取 保 险 金 申 请 书 及 本 附 加 合 同 约 定 的 证 明 和 资 料 后, 将 在 5 日 内 作 出 核 定 ; 情 形 复 杂 的, 在 30 日 内 作 出 核 定 对 属 于 保 险 责 任 的, 本 公 司 在 与 受 益 人 达 成 给 付 保 险 金 的 协 议 后 10 日 内, 履 行 给 付 保 险 金 义 务 本 公 司 未 及 时 履 行 前 款 规 定 的 义 务 的, 对 属 于 保 险 责 任 的, 除 支 付 保 险 金 外, 应 当 赔 偿 受 益 人 因 此 受 到 的 利 息 损 失 利 息 按 照 本 公 司 确 定 的 利 率 按 单 利 计 算, 且 本 公 司 确 定 的 利 率 不 低 于 中 国 人 民 银 行 公 布 的 金 融 机 构 人 民 币 活 期 存 款 基 准 利 率 对 不 属 于 保 险 责 任 的, 本 公 司 自 作 出 核 定 之 日 起 3 日 内 向 受 益 人 发 出 拒 绝 给 付 保 险 金 通 知 书 并 说 明 理 由 本 公 司 在 收 到 领 取 保 险 金 申 请 书 及 有 关 证 明 和 资 料 之 日 起 60 日 内, 对 给 付 保 险 金 的 数 额 不 能 确 定 的, 根 据 已 有 证 明 和 资 料 可 以 确 定 的 数 额 先 予 支 付 ; 本 公 司 最 终 确 定 给 付 保 险 金 的 数 额 后, 将 支 付 相 应 的 差 额 3.5 诉 讼 时 效 受 益 人 向 本 公 司 申 请 给 付 保 险 金 的 诉 讼 时 效 期 间 为 2 年, 自 其 知 道 或 者 应 当 知 道 保 险 事 故 发 生 之 日 起 计 算 4. 保 险 费 的 交 纳 4.1 保 险 费 的 交 纳 本 附 加 合 同 的 保 险 费 在 保 险 单 上 载 明 投 保 人 在 投 保 时 应 一 次 性 交 纳 本 附 加 合 同 的 保 险 费 5. 合 同 解 除 5.1 解 除 合 同 的 手 续 及 风 险 如 果 投 保 人 要 求 解 除 本 附 加 合 同, 请 填 写 解 除 合 同 申 请 书 并 向 本 公 司 提 供 下 列 资 料 的 原 件 : (1) 本 附 加 合 同 ; (2) 投 保 人 出 具 的 加 盖 投 保 人 法 人 公 章 ( 如 果 投 保 人 不 是 法 人, 则 为 投 保 人 单 位 公 章 ) 的 投 保 人 授 权 书 ; (3) 经 办 人 的 有 效 身 份 证 件 自 本 公 司 收 到 解 除 合 同 申 请 书 时 起, 本 附 加 合 同 终 止 本 公 司 自 收 到 解 除 合 同 申 请 书 之 日 起 30 日 内 向 投 保 人 退 还 本 附 加 合 同 项 下 未 发 生 保 险 事 故 的 各 被 保 险 人 名 下 的 未 满 期 净 保 险 费 ( 见 7.20) 投 保 人 解 除 合 同 会 遭 受 一 定 损 失
6. 其 他 需 要 关 注 的 事 项 6.1 效 力 终 止 发 生 下 列 情 况 之 一 时, 本 附 加 合 同 效 力 终 止 : (1) 主 合 同 效 力 终 止 ; (2) 本 附 加 合 同 约 定 的 合 同 效 力 终 止 情 况 6.2 适 用 主 合 同 条 款 主 合 同 订 立 的 下 列 各 项 条 款 适 用 于 本 附 加 合 同 : (1) 明 确 说 明 与 如 实 告 知 ; (2) 职 业 或 者 工 种 的 确 定 与 变 更 ; (3) 被 保 险 人 变 动 ; (4) 合 同 内 容 变 更 ; (5) 联 系 方 式 变 更 ; (6) 争 议 处 理 7. 释 义 7.1 意 外 伤 害 指 外 来 的 突 然 的 非 本 意 的 非 疾 病 的 使 被 保 险 人 身 体 受 到 伤 害 的 客 观 事 件, 并 以 此 客 观 事 件 为 直 接 且 单 独 原 因 导 致 被 保 险 人 身 体 蒙 受 伤 害 或 者 身 故, 猝 死 不 属 于 意 外 伤 害 7.2 医 院 指 中 华 人 民 共 和 国 卫 生 部 医 院 等 级 分 类 中 的 二 级 合 格 或 者 二 级 合 格 以 上 的 医 院, 但 不 包 括 主 要 作 为 康 复 护 理 疗 养 戒 酒 戒 毒 或 者 相 类 似 的 医 疗 机 构 7.3 住 院 指 被 保 险 人 因 疾 病 或 者 意 外 伤 害 而 入 住 医 院 之 正 式 病 房 进 行 治 疗, 并 正 式 办 理 入 出 院 手 续, 不 包 括 入 住 门 诊 观 察 室 家 庭 病 床 挂 床 住 院 及 不 合 理 的 住 院 其 中 挂 床 住 院 指 被 保 险 人 非 治 疗 需 要, 一 次 离 开 医 院 12 小 时 以 上, 视 为 自 动 离 开 医 院, 本 公 司 仅 对 离 开 日 及 以 前 属 于 保 险 责 任 范 围 内 的 住 院 治 疗 承 担 保 险 金 给 付 责 任 不 合 理 住 院 指 被 保 险 人 未 达 到 入 院 标 准 而 办 理 入 院 手 续 或 者 已 达 到 出 院 标 准 而 不 办 理 出 院 手 续 的 情 形, 入 出 院 标 准 按 当 地 卫 生 部 门 规 定 的 病 种 质 量 管 理 标 准 执 行 7.4 同 一 次 住 院 与 前 次 住 院 原 因 相 同, 且 前 次 出 院 与 下 次 入 院 间 隔 未 超 过 30 天 的 再 次 住 院 视 为 同 一 次 住 院 7.5 毒 品 指 中 华 人 民 共 和 国 刑 法 规 定 的 鸦 片 海 洛 因 甲 基 苯 丙 胺 ( 冰 毒 ) 吗 啡 大 麻 可 卡 因 以 及 国 家 规 定 管 制 的 其 他 能 够 使 人 形 成 瘾 癖 的 麻 醉 药 品 和 精 神 药 品, 但 不 包 括 由 医 生 开 具 并 遵 医 嘱 使 用 的 用 于 治 疗 疾 病 但 含 有 毒 品 成 分 的 处 方 药 品 7.6 酒 后 驾 驶 指 经 检 测 或 者 鉴 定, 发 生 事 故 时 车 辆 驾 驶 人 员 每 百 毫 升 血 液 中 的 酒 精 含 量 达 到 或 者 超 过 一 定 的 标 准, 公 安 机 关 交 通 管 理 部 门 依 据 道 路 交 通 安 全 法 的 规 定 认 定 为 饮 酒 后 驾 驶 或 者 醉 酒 后 驾 驶 7.7 无 合 法 有 效 驾 驶 证 驾 驶 指 下 列 情 形 之 一 : (1) 没 有 取 得 驾 驶 资 格 ; (2) 驾 驶 与 驾 驶 证 准 驾 车 型 不 相 符 合 的 车 辆 ; (3) 持 审 验 不 合 格 的 驾 驶 证 驾 驶 ;
(4) 持 学 习 驾 驶 证 学 习 驾 车 时, 无 教 练 员 随 车 指 导, 或 者 不 按 指 定 时 间 路 线 学 习 驾 车 7.8 无 有 效 行 驶 证 指 下 列 情 形 之 一 : (1) 机 动 车 被 依 法 注 销 登 记 的 ; (2) 未 依 法 按 时 进 行 或 者 通 过 机 动 车 安 全 技 术 检 验 7.9 机 动 车 指 以 动 力 装 置 驱 动 或 者 牵 引, 上 道 路 行 驶 的 供 人 员 乘 用 或 者 用 于 运 送 物 品 以 及 进 行 工 程 专 项 作 业 的 轮 式 车 辆 7.10 医 疗 事 故 指 医 疗 机 构 及 其 医 务 人 员 在 医 疗 活 动 中, 违 反 医 疗 卫 生 管 理 法 律 行 政 法 规 部 门 规 章 和 诊 疗 护 理 规 范 常 规, 过 失 造 成 患 者 人 身 损 害 的 事 故 7.11 非 处 方 药 指 在 使 用 药 品 当 时, 由 国 务 院 药 品 监 督 管 理 部 门 公 布 的, 不 需 要 凭 执 业 医 师 和 执 业 助 理 医 师 处 方, 消 费 者 可 以 自 行 判 断 购 买 和 使 用 的 药 品 7.12 潜 水 指 使 用 辅 助 呼 吸 器 材 在 江 河 湖 海 水 库 运 河 等 水 域 进 行 的 水 下 运 动 7.13 攀 岩 指 攀 登 悬 崖 楼 宇 外 墙 人 造 悬 崖 冰 崖 冰 山 等 运 动 7.14 探 险 指 明 知 在 某 种 特 定 的 自 然 条 件 下 有 失 去 生 命 或 者 使 身 体 受 到 伤 害 的 危 险, 而 故 意 使 自 己 置 身 于 其 中 的 行 为, 如 : 江 河 漂 流 登 山 徒 步 穿 越 沙 漠 或 者 人 迹 罕 至 的 原 始 森 林 等 活 动 7.15 武 术 比 赛 指 两 人 或 者 两 人 以 上 对 抗 性 柔 道 空 手 道 跆 拳 道 散 打 拳 击 等 各 种 拳 术 及 使 用 器 械 的 对 抗 性 比 赛 7.16 特 技 表 演 指 进 行 马 术 杂 技 驯 兽 等 表 演 7.17 康 复 治 疗 指 在 康 复 医 院 康 复 科 诊 治 或 者 接 受 以 促 进 机 体 各 项 功 能 恢 复 为 目 的 的 医 疗 方 法, 如 理 疗 按 摩 推 拿 生 物 反 馈 疗 法 康 复 营 养 康 复 护 理 等 7.18 牙 齿 治 疗 指 牙 齿 的 保 健 洁 牙 美 白 矫 形 及 种 牙 镶 牙 补 牙 拔 牙 手 术 7.19 有 效 身 份 证 件 指 由 政 府 主 管 部 门 规 定 的 证 明 其 身 份 的 证 件, 如 : 居 民 身 份 证 按 规 定 可 使 用 的 有 效 护 照 军 官 证 警 官 证 士 兵 证 户 口 簿 等 证 件 7.20 未 满 期 净 保 险 费 本 附 加 合 同 项 下 某 一 被 保 险 人 名 下 的 未 满 期 净 保 险 费 的 计 算 公 式 为 : 该 被 保 险 人 名 下 的 保 险 费 75% n/m, 其 中 m 指 对 该 被 保 险 人 的 保 障 期 间 所 包 含 的 月 数 ( 不 足 月 部 分 按 一 个 月 计 ),n 指 未 经 过 月 数 ( 不 足 月 部 分 不 计 )