肝功能障碍的评估

第 7 届 南 方 急 危 重 症 论 坛 肝 功 能 障 碍 的 评 估 海 南 省 人 民 医 院 重 症 医 学 科 何 振 扬 2014.07.12 广 州

肝 脏 的 解 剖 与 生 理 特 征

肝 脏 的 解 剖 与 生 理 特 征 双 重 血 液 供 应 肝 动 脉 (25~30% ) 供 氧 门 静 脉 (70% ) 营 养 双 重 输 出 管 道 肝 静 脉 代 谢 降 解 物 进 入 下 腔 静 脉 胆 道 系 统 将 脂 溶 性 物 质 及 其 代 谢 产 物 排 入 肠 道

肝 脏 的 解 剖 与 生 理 特 征 物 质 代 谢 糖 脂 蛋 白 维 生 素 能 量 等 生 物 转 化 药 物 毒 物 激 素 等 分 泌 和 排 泄 胆 汁 ( 包 括 胆 盐 和 胆 红 素 ) 凝 血 和 抗 凝 血 合 成 凝 血 因 子 凝 血 抑 制 物 质 和 纤 维 溶 解 物 质 免 疫 防 御 产 生 Ig 和 补 体 ; 处 理 抗 原 抗 体 ; 枯 否 细 胞 肝 细 胞 再 生

肝 功 能 障 碍 的 定 义 与 分 类 一 组 临 床 综 合 征 而 非 独 立 的 疾 病, 临 床 特 征 为 不 同 程 度 肝 细 胞 损 害 导 致 的 肝 功 能 不 全 或 肝 衰 竭 根 据 病 理 组 织 学 特 征 和 病 情 发 展 速 度 被 分 为 四 类 急 性 肝 衰 竭 亚 急 性 肝 衰 竭 慢 加 急 性 ( 亚 急 性 ) 肝 衰 竭 慢 性 肝 衰 竭 起 病 急, 损 肝 因 素 ( 如 严 重 感 染 创 伤 休 克 药 物 与 毒 物 等 ) 直 接 或 间 接 作 用 于 原 无 肝 病 或 虽 起 病 较 急, 发 病 15d~26w 内 出 现 肝 衰 竭 症 候 群 有 肝 病 但 已 长 期 无 症 状 者, 发 病 2 周 内 出 现 Ⅱ 级 肝 性 脑 病 在 慢 肝 性 硬 肝 化 病 基 础 上, 出 肝 现 功 的 能 急 进 性 行 / 亚 性 急 减 性 退 肝 导 功 致 能 的 失 以 代 腹 偿 水 或 门 静 脉 高 压 凝 血 功 能 障 碍 和 肝 性 脑 病 等 为 主 要 表 现 的 慢 性 肝 功 能 失 代 偿

肝 功 能 障 碍 的 评 估 物 理 学 症 状 与 体 征 生 化 学 血 清 学 检 测 与 定 量 肝 功 能 试 验 形 态 学 影 像 学 检 查 血 流 动 力 学 血 流 量 测 定 病 理 学 活 组 织 检 查 综 合 评 分 系 统 肝 脏 储 备 功 能

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血 清 学 检 查 :1. 血 清 转 氨 酶 肝 细 胞 膜 通 透 性 变 化 或 肝 细 胞 破 坏 程 度 的 敏 感 监 测 指 标 整 个 肝 脏 内 转 氨 酶 的 含 量 约 为 血 中 含 量 的 100 倍 酶 活 性 水 平 反 映 肝 坏 死 程 度, 但 与 病 理 改 变 之 间 不 一 定 相 关 如 果 释 放 的 酶 全 部 保 持 活 性, 只 要 1% 的 肝 细 胞 坏 死 便 足 以 使 血 清 中 酶 活 性 增 加 1 倍 呈 酶 - 胆 分 离 现 象 肝 细 胞 内 转 氨 酶 浓 度 比 血 清 浓 度 高 l000~5000 倍 酒 精 性 肝 病 时 ALT 无 明 显 升 高 ( 与 乙 醇 导 致 吡 哆 醇 缺 乏 有 关 ) 许 多 肝 外 疾 病 均 可 导 致 ALT 活 力 升 高 急 性 胆 在 道 肝 细 梗 胞 阻 膜 损 早 伤 期 致 通 酶 透 活 性 增 性 加 可 时, 升 即 高 使 无 至 坏 正 死, 常 细 的 胞 内 8 转 倍 氨 以 酶 也 上 可, 由 于 但 此 不 种 浓 论 度 梗 差 而 泄 漏 入 血 中 阻 有 无 消 除,24~72 小 时 内 均 可 降 至 正 常 或 接 近 正 常 水 平 约 20% 的 转 氨 酶 升 高 一 时 找 不 到 原 因 血 清 AST/ALT 比 值 (De Ritis 比 值 ): 正 常 比 值 1.15 ALT 主 要 分 布 在 肝 细 胞 的 胞 浆 水 溶 相 中,AST 主 要 分 布 在 线 粒 体 中 细 胞 通 透 性 增 加 时, 从 细 胞 内 逸 出 的 主 要 为 ALT 肝 细 胞 严 重 变 性 坏 死 时, 线 粒 体 内 AST 释 放 出 来, 导 致 AST/ALT 升 高

血 清 学 检 查 :2. 血 清 白 蛋 白 参 考 值 : 总 蛋 白 60~80g/L, 白 蛋 白 35~55/L, 白 球 蛋 白 比 值 1.5~2.5:1 肝 脏 是 合 成 白 蛋 白 的 唯 一 场 所, 如 能 除 外 其 他 因 素, 血 清 白 蛋 白 下 降 通 常 反 映 肝 细 胞 对 其 合 成 减 少 白 蛋 白 体 内 半 寿 期 长 达 21 天, 即 使 白 蛋 白 合 成 完 全 停 止, 8 天 后 也 仅 减 少 25%, 所 以 肝 损 害 后 白 蛋 白 的 降 低 常 在 病 后 1 周 才 能 显 示 出 来

血 清 学 检 查 :2. 血 清 白 蛋 白 导 致 血 清 白 蛋 白 水 平 下 降 的 非 肝 源 性 因 素 血 管 外 池 扩 充 : 成 人 体 内 可 交 换 性 白 蛋 白 约 为 50%, 其 中 40% 分 布 于 血 管 内,60% 分 布 于 各 器 官 组 织 和 组 织 液 中 ( 血 管 外 池 ) 合 成 白 蛋 白 的 原 料 氨 基 酸 供 应 不 足 : 摄 取 过 少 或 消 化 吸 收 障 碍 白 蛋 白 降 解 代 谢 增 加 : 脓 毒 症 时 尤 为 明 显 异 常 途 径 丢 失 : 某 些 疾 病 导 致 白 蛋 白 从 肾 脏 胃 肠 道 皮 肤 及 浆 膜 腔 丢 失 增 加 高 γ- 球 蛋 白 血 症 : 增 加 血 浆 总 渗 透 压 而 抑 制 白 蛋 白 合 成 其 他 : 营 养 状 态 甲 状 腺 素 糖 皮 质 激 素 和 血 浆 胶 体 渗 透 压 等

血 清 学 检 查 :3. 前 白 蛋 白 (PA) 肝 脏 细 胞 合 成 的 一 种 快 速 转 运 蛋 白 质 正 常 人 血 清 含 量 280~350mg/L 半 衰 期 仅 为 1.9d, 较 白 蛋 白 半 衰 期 短, 能 更 敏 感 地 反 映 肝 实 质 的 损 害,PA 下 降 与 肝 细 胞 损 害 程 度 一 致 严 重 应 激 及 营 养 不 良 时 PA 也 会 降 低

血 清 学 检 查 :4. 凝 血 酶 原 时 间 (PT) 反 映 凝 血 因 子 I Ⅱ V Ⅶ X 的 活 性 而 不 受 因 子 Ⅷ Ⅸ Ⅺ Ⅻ 和 血 小 板 的 影 响 三 种 表 达 方 法 PT 延 长 的 秒 数, 同 时 检 查 正 常 对 照 值 正 常 PT 为 12~16 秒, 比 对 照 延 长 或 缩 短 3 秒 为 异 常 国 际 正 常 化 比 值 (international normalized ratio,inr) 通 过 一 定 的 校 正 系 数 计 算 病 人 PT 与 正 常 对 照 者 PT 的 比 值,>1.2 为 异 常 AHF 者 INR 1.5 凝 血 酶 原 活 动 度 (prothrombin activity,pta) 按 下 式 计 算 PTA=( 正 常 对 照 PT 秒 数 -8.7) ( 病 人 实 测 PT 秒 数 -8.7) 100% 正 常 情 况 下 PTA 值 为 80~100%;AHF 者 PTA 40%

血 清 学 检 查 :5. 血 氨 生 理 情 况 下 体 内 氨 主 要 在 肝 内 经 鸟 氨 酸 循 环 合 成 尿 素, 再 由 小 便 排 出 体 外 血 氨 升 高 的 主 要 机 制 肝 细 胞 损 害 致 鸟 氨 酸 - 瓜 氨 酸 - 精 氨 酸 循 环 障 碍, 氨 移 除 减 少 门 脉 高 压 致 门 - 体 静 脉 短 路 致 门 静 脉 内 氨 逃 脱 肝 的 解 毒 直 接 进 入 体 循 环 >124umol/L 被 认 为 是 生 存 与 否 的 界 限, 敏 感 度 和 特 异 度 分 别 为 78.6% 和 76.3%, 准 确 率 达 77.5% Bhatia V,Singh R,et a1.predictive value of arterial ammonia for complications and outcome in acute liver failure.liver,2006,55:98-104.

血 清 学 检 查 :6. 血 清 胆 红 素 血 清 胆 红 素 并 非 肝 功 能 的 敏 感 试 验, 其 血 清 水 平 取 决 于 生 成 和 清 除 两 种 因 素 胆 红 素 每 日 生 成 量 略 低 于 50mg, 而 正 常 肝 脏 处 理 胆 红 素 的 储 备 能 力 很 大, 每 天 能 处 理 胆 红 素 1500mg 胆 红 素 升 高 的 原 因 : 溶 血 肝 胆 疾 患 肝 外 因 素 ( 如 剧 烈 运 动 饮 酒 妊 娠 口 服 避 孕 药 和 苯 巴 比 妥 等 ) AHF 患 者 总 胆 红 素 >34.2umol/L(2mg/dl) 感 染 性 肝 损 伤 : 血 清 胆 红 素 升 高 较 转 氨 酶 升 高 明 显

血 清 学 检 查 :7. 总 胆 汁 酸 (TBA) 胆 固 醇 经 肝 组 织 代 谢 的 最 终 产 物, 人 类 胆 汁 的 主 要 成 分 肝 脏 是 合 成 胆 汁 酸 的 唯 一 场 所, 胆 道 是 胆 汁 酸 排 泄 最 主 要 途 径 健 康 者 血 中 TBA 水 平 低 且 恒 定 肝 胆 疾 病 时 可 致 TBA 代 谢 障 碍 使 血 清 TBA 水 平 显 著 升 高, 且 血 清 TBA 水 平 升 高 与 肝 细 胞 受 损 程 度 呈 正 比, 其 他 功 能 指 标 恢 复 正 常 时 TBA 仍 维 持 在 较 高 水 平

血 清 学 检 查 :8.ALP 与 GGT 碱 性 磷 酸 酶 (ALP) 主 要 存 在 于 肝 脏 的 毛 细 胆 管 骨 肾 和 胎 盘 中 γ- 谷 氨 酰 转 肽 酶 (GGT) 主 要 存 在 于 肝 胰 脾 肾 心 脑 等 细 胞 膜 上 肝 实 质 损 害 时 ALP 和 GGT 水 平 增 高 从 毛 细 胆 管 到 胆 总 管 开 口 任 何 层 面 的 胆 道 梗 阻 和 胆 汁 淤 滞 均 可 导 致 ALP 和 GGT 升 高

肝 功 能 障 碍 的 评 估 物 理 学 症 状 与 体 征 生 化 学 血 清 学 检 测 与 定 量 肝 功 能 试 验 形 态 学 影 像 学 检 查 血 流 动 力 学 血 流 量 测 定 病 理 学 活 组 织 检 查 综 合 评 分 系 统 肝 脏 储 备 功 能

定 量 肝 功 能 试 验 通 过 给 予 一 定 量 在 肝 脏 代 谢 或 排 泄 的 测 试 药 物 来 测 定 肝 脏 功 能, 可 以 较 好 地 反 映 肝 脏 储 备 功 能 定 量 肝 功 能 测 定 方 法 动 脉 血 酮 体 比 率 (AKBR) 吲 哚 氰 绿 滞 留 率 (ICGR) 呼 吸 试 验

1. 动 脉 血 酮 体 比 (AKBR) 乙 酰 乙 酸 与 β- 羟 丁 酸 比 值 反 映 肝 细 胞 线 粒 体 能 量 代 谢 的 敏 感 指 标 肝 脏 缺 血 60 分 钟 后 早 期 再 灌 注 时 AKBR 与 肝 细 胞 损 害 程 度 有 密 切 关 系 AKBR>0.7 时, 线 粒 体 功 能 正 常, 产 生 足 够 的 ATP, 提 示 肝 储 备 功 能 好, 能 耐 受 各 类 手 术 AKBR 为 0.4~O.7 时, 线 粒 体 膜 损 害, 酮 体 生 成 增 加, 产 生 的 ATP 不 足, 可 耐 受 一 段 肝 或 局 部 肝 切 除 术 AKBR<0.4 时, 线 粒 体 严 重 受 损, 氧 化 磷 酸 化 停 止, 不 能 产 生 ATP, 是 肝 切 除 术 的 禁 忌 证 肝 切 除 术 结 束 时 测 定 AKBR < 0.4 提 示 病 人 预 后 不 良, 死 亡 率 高 达 50~100% Caban A,Wiaderkiewicz R,Kaminski M,et al.arterial ketone index in assessing liver function and its detoxicative capability after ischemiareperfusion injury. Acta Biochim Polonica,2000;47(4):1137-1146

2.ICGR 15 吲 哚 氰 绿 ( ICG) 是 一 种 有 机 染 料, 可 以 被 肝 脏 快 速 摄 取 后 经 胆 道 排 入 肠 道, 且 不 能 被 肠 道 再 吸 收 静 脉 注 射 ICG 0.5mg/kg, 分 别 于 0 5 10 15 20 分 钟 抽 取 静 脉 血, 用 分 光 光 度 计 测 定 ICG, 计 算 血 中 ICG 清 除 率, 或 用 无 创 脉 搏 检 测 仪 连 续 监 测 临 床 上 以 15 分 钟 ICGR 来 衡 量 肝 脏 储 备 功 能 ICG 和 胆 红 素 在 肝 细 胞 转 运 过 程 中 与 同 一 载 体 结 合, 存 在 竞 争 性 抑 制, 血 清 胆 红 素 > 3mg/dl 时, ICGR-15 一 般 降 低 10~20% 对 血 清 胆 红 素 水 平 明 显 升 高 的 病 人, ICGR-15 不 能 作 为 肝 脏 储 备 功 能 的 判 断 指 标

2.ICGR 15 A typical ICG clearance curve, which can be obtained by serial plasma sampling or optical pulse spectrophotometry. The arrow marks the ICG 15-minute retention value that is used most frequently to judge the adequacy of liver function.

3. 呼 吸 试 验 原 理 : 13 C 或 14 C 标 记 氨 利 多 卡 因 氨 基 比 林 等 物 质 在 体 内 经 肝 脏 细 胞 色 素 P-450 酶 催 化, 最 终 生 成 13 C 或 14 C 标 记 二 氧 化 碳 的 CO 2 通 过 检 测 呼 出 气 中 13 CO 2 或 14 CO 2 来 反 映 肝 脏 储 备 功 能 方 法 利 多 卡 因 代 谢 试 验 (MEGX) 氨 基 比 林 呼 气 试 验 (ABT) LiMAx Test

Conclusions: Sepsis-related hepatic dysfunction can be diagnosed early and effectively by the LiMAx test. The extent of LiMAx impairment is predictive for patient morbidity and mortality. The sensitivity and specificity of the LiMAx test as superior to that of ICG-PDR regarding the prediction of mortality. Figure 5 Maximal liver function capacity progression of individual patients. (A) Patients with minimum maximal liver function capacity (LiMAx) < 100 μg/kg/hour. Bold lines, patients who survived; interrupted lines, patients who died from sepsis. (B)Patients with inimum LiMAx 100 μg/kg/hour. Bold lines, patients of group B (survived and ICU length of stay (LOS) <30 days);interrupted lines, patients of group A (deceased or ICU LOS 30 days).

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肝 脏 的 形 态 学 监 测 超 声 放 射 (CT 及 MBI) 肝 血 管 与 胆 道 造 影 核 素 显 像 腹 腔 镜 检 查 肝 组 织 活 检 和 病 理 学 检 查 基 于 CT MRI 图 像 的 肝 脏 体 积 测 量, 能 较 为 准 确 地 反 映 肝 脏 的 实 际 体 积 CT 和 B 超 为 首 选 检 查 方 法 肝 脏 体 积 的 CT 人 工 测 量 方 法 ( 偏 差 在 ±5%) 全 肝 全 部 层 面 积 乘 以 CT 扫 描 厚 度 的 总 和 肝 实 质 量 肝 脏 容 积 肝 实 质 的 密 度 [(1.058±0.011)g/ml] 预 测 肝 实 质 切 除 率 (PHRR) [( 将 要 切 除 肝 - 肿 瘤 )/( 全 肝 - 肿 瘤 )] 100%

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肝 血 流 量 监 测 直 接 测 量 法 利 用 各 种 血 流 量 计, 分 别 测 定 肝 动 脉 肝 静 脉 的 血 流 量 需 开 腹 插 管, 只 限 于 术 中 和 动 物 实 验 间 接 测 量 法 采 用 同 位 素 标 记 的 胶 体 物 质, 如 32 P 标 记 的 铬 磷 酸 198 AU 或 131 I 标 记 的 人 体 白 蛋 白, 经 静 脉 注 射, 然 后 测 定 外 周 静 脉 血 的 放 射 性 强 度 无 创, 但 肝 细 胞 对 这 些 物 质 的 摄 取 率 变 化 很 大 且 因 人 而 异

肝 血 流 量 监 测 核 医 学 微 电 脑 技 术 将 同 位 素 标 记 的 99m Tc-disofenin 注 入 体 内, 然 后 将 肝 扫 描 图 像 连 续 输 入 微 电 脑 中, 经 数 学 处 理, 计 算 出 该 化 合 物 进 出 肝 脏 的 时 间 差 平 均 运 行 时 间 (MTT) 反 映 出 尚 未 发 生 明 显 病 理 改 变 的 轻 度 肝 缺 血, 是 目 前 认 为 肝 缺 血 较 敏 感 迅 速 又 易 推 广 的 指 标

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综 合 评 分 系 统 Child-Turcotte-Pugh (CTP) Chronic liver dysfunction score(cld ) Model for end-stage liver disease(meld)

Child-Turcotte-Pugh (CTP) 综 合 了 与 肝 脏 功 能 相 关 的 临 床 及 生 化 指 标 白 蛋 白 ( 合 成 功 能 ) 胆 红 素 ( 排 泄 功 能 ) 凝 血 酶 原 时 间 ( 合 成 功 能 ) 腹 腔 积 液 ( 门 静 脉 高 压 ) 肝 性 脑 病 ( 门 体 分 流 ) A 级 为 5~6 分 ;B 级 为 7~9 分 ;C 级 为 10~15 分

Chronic liver dysfunction score(cld)

Chronic liver dysfunction score(cld) 对 合 并 慢 性 肝 功 能 不 全 病 人 进 行 肝 切 除 手 术 的 选 择 标 准 CTP A 级 CLD 评 分 1.5 患 者, 可 进 行 大 量 肝 切 除 手 术 CTP B 级 CLD 评 分 1.6~2.0 患 者, 可 进 行 小 量 肝 切 除 手 术 CTP C 级 CLD 评 分 2.1~2.4 患 者, 只 能 进 行 局 限 性 肝 切 除 手 术 CLD 评 分 超 过 2.5 以 上 的 患 者 不 能 进 行 任 何 类 型 的 肝 部 分 切 除 手 术

Model for end-stage liver disease(meld) 计 算 公 式 R = 9.6 ln ( 肌 酐 mg/dl) +3.8 ln ( 胆 红 素 mg/dl) + 11.2 ln(inr) +6.4 病 因 病 因 胆 汁 淤 积 性 和 酒 精 性 肝 硬 化 为 0 病 毒 等 其 他 原 因 肝 硬 化 为 1 结 果 取 整 数 <9 >11 术 后 3~5d 升 高, 术 后 肝 脏 功 能 衰 竭 的 可 能 性 大 大 增 加

小 结 评 估 肝 功 能 障 碍 的 方 法 很 多 肝 脏 储 备 功 能 和 代 偿 能 力 强, 轻 度 或 局 限 病 变 时, 肝 功 能 试 验 可 以 正 常 一 种 试 验 只 能 反 映 肝 功 能 的 某 一 个 侧 面, 具 有 一 定 的 限 度 和 局 限 性, 而 影 响 肝 功 能 的 的 因 素 是 多 方 面 的, 必 须 用 多 项 指 标 进 行 综 合 判 断

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