复 星 保 德 信 人 寿 [2013] 医 疗 保 险 006 号 请 扫 描 以 查 询 验 证 条 款 复 星 保 德 信 附 加 意 外 伤 害 费 用 补 偿 医 疗 保 险 条 款 阅 读 提 示 本 阅 读 提 示 是 为 了 帮 助 投 保 人 被 保 险 人 和 受 益 人 更 好 地 理 解 条 款, 对 本 附 加 合 同 内 容 的 解 释 以 条 款 正 文 为 准 您 拥 有 的 重 要 权 益 本 附 加 合 同 提 供 的 保 障 在 保 险 责 任 条 款 中 列 明...2.3 您 有 退 保 的 权 利...6.1 您 应 当 特 别 注 意 的 事 项 在 某 些 情 况 下, 我 们 不 承 担 保 险 责 任...2.7 您 应 当 按 时 支 付 保 险 费...3.1 保 险 事 故 发 生 后 请 您 及 时 通 知 我 们...4.2 退 保 会 给 您 造 成 一 定 的 损 失, 请 您 慎 重 决 策...6.1 主 合 同 中 部 分 条 款 适 用 于 本 附 加 合 同, 请 您 仔 细 阅 读...9 我 们 对 一 些 重 要 术 语 进 行 了 解 释, 并 作 了 显 著 标 识, 请 您 注 意...10 条 款 是 保 险 合 同 的 重 要 内 容, 为 充 分 保 障 您 的 权 益, 请 您 仔 细 阅 读 本 条 款 条 款 目 录 1. 您 与 我 们 订 立 的 合 同 1.1 合 同 构 成 1.2 合 同 生 效 2. 我 们 提 供 的 保 障 2.1 保 险 金 额 2.2 保 险 期 间 2.3 保 险 责 任 2.4 补 偿 原 则 2.5 免 赔 额 2.6 给 付 比 例 2.7 责 任 免 除 3. 保 险 费 的 支 付 3.1 保 险 费 的 支 付 3.2 续 保 3.3 保 险 费 率 调 整 4. 保 险 金 的 申 请 4.1 受 益 人 4.2 保 险 事 故 通 知 4.3 保 险 金 申 请 4.4 保 险 金 给 付 4.5 诉 讼 时 效 5. 保 险 金 额 变 更 6. 合 同 解 除 6.1 您 解 除 合 同 的 手 续 及 风 险 7. 说 明 及 告 知 7.1 职 业 及 工 种 变 更 7.2 年 龄 错 误 10.11 机 动 车 8. 合 同 效 力 终 止 10.12 管 制 药 品 10.13 非 处 方 药 9. 适 用 主 合 同 的 条 款 10.14 医 疗 事 故 10.15 潜 水 10. 释 义 10.16 攀 岩 10.1 意 外 伤 害 10.17 探 险 10.2 本 公 司 指 定 或 认 可 10.18 武 术 比 赛 的 医 疗 机 构 10.19 特 技 表 演 10.3 实 际 医 疗 费 用 10.20 感 染 艾 滋 病 病 毒 10.4 社 会 基 本 医 疗 保 险 或 患 艾 滋 病 10.5 其 他 任 何 途 径 获 得 补 偿 10.21 利 息 损 失 10.6 公 费 医 疗 10.22 退 费 比 例 表 10.7 毒 品 10.8 酒 后 驾 驶 10.9 无 合 法 有 效 驾 驶 证 驾 驶 10.10 无 有 效 行 驶 证
复 星 保 德 信 附 加 意 外 伤 害 费 用 补 偿 医 疗 保 险 条 款 (2013 年 3 月 呈 报 中 国 保 险 监 督 管 理 委 员 会 备 案 ) 在 本 条 款 中, 您 指 投 保 人, 我 们 本 公 司 指 复 星 保 德 信 人 寿 保 险 有 限 公 司, 本 附 加 合 同 指 复 星 保 德 信 附 加 意 外 伤 害 费 用 补 偿 医 疗 保 险 合 同 投 保 人 被 保 险 人 的 姓 名 在 保 险 单 上 载 明 1. 您 与 我 们 订 立 的 合 同 1.1 合 同 构 成 本 附 加 合 同 由 主 保 险 合 同 ( 以 下 简 称 主 合 同 ) 的 投 保 人 申 请, 经 我 们 同 意, 附 加 于 主 合 同 本 附 加 合 同 是 您 与 我 们 约 定 保 险 权 利 义 务 关 系 的 协 议, 包 括 本 保 险 条 款 保 险 单 投 保 单 相 关 投 保 文 件 保 险 凭 证 合 法 有 效 的 声 明 批 注 批 单 及 其 他 您 与 我 们 共 同 认 可 的 书 面 协 议 1.2 合 同 生 效 如 果 本 附 加 合 同 与 主 合 同 同 时 投 保, 本 附 加 合 同 的 生 效 日 与 主 合 同 相 同, 并 在 保 险 单 上 载 明 如 果 您 在 主 合 同 生 效 后 投 保 本 附 加 合 同, 本 附 加 合 同 自 我 们 同 意 承 保 收 取 首 期 保 险 费 后 开 始 生 效, 具 体 合 同 生 效 日 以 保 险 单 或 批 单 上 所 载 的 日 期 为 准 2. 我 们 提 供 的 保 障 2.1 保 险 金 额 本 附 加 合 同 的 保 险 金 额 由 您 在 投 保 时 与 我 们 约 定, 并 在 保 险 单 上 载 明 2.2 保 险 期 间 本 附 加 合 同 的 保 险 期 间 为 一 年, 自 合 同 生 效 日 零 时 起, 至 保 险 单 上 载 明 的 合 同 期 满 日 二 十 四 时 止 2.3 保 险 责 任 本 附 加 合 同 保 险 期 间 内, 如 被 保 险 人 因 遭 受 意 外 伤 害 ( 见 10.1) 在 本 公 司 指 定 或 认 可 的 医 疗 机 构 ( 见 10.2) 接 受 治 疗, 则 自 该 次 意 外 伤 害 事 故 发 生 之 日 起 一 百 八 十 日 内 发 生 的 合 理 且 必 需 的 实 际 医 疗 费 用 ( 见 10.3), 本 公 司 将 根 据 补 偿 原 则 ( 见 2.4) 在 扣 除 免 赔 额 ( 见 2.5) 后, 按 本 附 加 合 同 约 定 的 给 付 比 例 ( 见 2.6) 给 付 下 列 一 般 意 外 医 疗 保 险 金 与 特 别 意 外 医 疗 保 险 金 本 附 加 合 同 保 险 期 间 内, 累 计 给 付 的 两 项 意 外 医 疗 保 险 金 之 和 最 高 以 本 附 加 合 同 的 保 险 金 额 的 100% 为 限 其 中, 累 计 给 付 的 特 别 意 外 医 疗 保 险 金 最 高 以 本 附 加 合 同 保 险 金 额 的 10% 为 限 2.3.1 一 般 意 外 医 疗 保 险 金 被 保 险 人 发 生 的 属 于 治 疗 地 社 会 基 本 医 疗 保 险 ( 见 10.4) 规 定 的 支 付 范 围 内 的 实 际 医 疗 费 用, 我 们 按 本 附 加 合 同 的 给 付 比 例 给 付 一 般 意 外 医 疗 保 险 金
2.3.2 特 别 意 外 医 疗 保 险 金 被 保 险 人 发 生 的 属 于 治 疗 地 社 会 基 本 医 疗 保 险 规 定 的 支 付 范 围 之 外 的 实 际 医 疗 费 用, 我 们 按 本 附 加 合 同 的 给 付 比 例 给 付 特 别 意 外 医 疗 保 险 金 2.4 补 偿 原 则 如 被 保 险 人 因 遭 受 意 外 伤 害 已 通 过 其 它 任 何 途 径 获 得 补 偿 ( 见 10.5), 我 们 将 从 属 于 本 附 加 合 同 保 险 责 任 范 围 内 的 医 疗 费 用 中 扣 除 该 补 偿, 再 按 本 附 加 合 同 2.3 的 约 定 向 被 保 险 人 给 付 保 险 金 2.5 免 赔 额 对 于 被 保 险 人 遭 受 的 每 一 次 意 外 伤 害, 我 们 在 计 算 意 外 医 疗 保 险 金 时, 会 从 被 保 险 人 发 生 的 属 于 治 疗 地 社 会 基 本 医 疗 保 险 规 定 的 支 付 范 围 内 的 实 际 医 疗 费 用 中 扣 除 人 民 币 100 元 的 免 赔 额 ; 不 足 以 扣 除 的, 免 赔 额 剩 余 部 分 从 被 保 险 人 发 生 的 属 于 治 疗 地 社 会 基 本 医 疗 保 险 规 定 的 支 付 范 围 之 外 的 实 际 医 疗 费 用 中 继 续 扣 除 如 被 保 险 人 发 生 的 属 于 本 附 加 合 同 保 险 责 任 范 围 内 的 医 疗 费 用, 已 经 从 除 社 会 基 本 医 疗 保 险 和 公 费 医 疗 ( 见 10.6) 以 外 的 其 他 商 业 保 险 途 径 获 得 100 元 及 以 上 的 补 偿, 则 本 公 司 不 再 扣 除 以 上 免 赔 额 2.6 给 付 比 例 如 被 保 险 人 以 社 会 基 本 医 疗 保 险 或 公 费 医 疗 身 份 就 医, 我 们 将 按 100% 的 比 例 给 付 一 般 意 外 医 疗 保 险 金 与 特 别 意 外 医 疗 保 险 金 ; 如 被 保 险 人 未 以 社 会 基 本 医 疗 保 险 或 公 费 医 疗 身 份 就 医, 我 们 将 按 80% 的 比 例 给 付 一 般 意 外 医 疗 保 险 金 与 特 别 意 外 医 疗 保 险 金 2.7 责 任 免 除 因 下 列 情 形 之 一 导 致 被 保 险 人 遭 受 意 外 伤 害 的, 我 们 不 承 担 给 付 保 险 金 的 责 任 : (1) 投 保 人 对 被 保 险 人 的 故 意 杀 害 故 意 伤 害 ; (2) 被 保 险 人 参 与 斗 殴 故 意 犯 罪 或 抗 拒 依 法 采 取 的 刑 事 强 制 措 施 主 动 吸 食 或 注 射 毒 品 ( 见 10.7); (3) 被 保 险 人 故 意 自 伤 自 杀 ( 但 被 保 险 人 自 杀 时 为 无 民 事 行 为 能 力 人 的 除 外 ); (4) 核 爆 炸 核 辐 射 或 者 核 污 染 战 争 军 事 冲 突 被 保 险 人 主 动 参 与 暴 乱 或 武 装 叛 乱 ; (5) 被 保 险 人 酒 后 驾 驶 ( 见 10.8) 无 合 法 有 效 驾 驶 证 驾 驶 ( 见 10.9), 或 驾 驶 无 有 效 行 驶 证 ( 见 10.10) 的 机 动 车 ( 见 10.11) 或 法 律 禁 止 的 机 动 交 通 工 具 ; (6) 被 保 险 人 妊 娠 ( 含 宫 外 孕 ) 流 产 分 娩 ( 含 剖 宫 产 ) 堕 胎 ; (7) 被 保 险 人 未 遵 医 嘱, 私 自 使 用 药 物, 或 滥 用 政 府 管 制 药 品 ( 见 10.12), 但 按 照 使 用 说 明 的 规 定 使 用 非 处 方 药 ( 见 10.13) 不 在 此 限 ; (8) 被 保 险 人 药 物 过 敏 整 容 变 性 医 疗 事 故 ( 见 10.14) 中 暑 牙 齿 修 复 或 牙 齿 整 形 精 神 和 行 为 障 碍 ( 以 世 界 卫 生 组 织 颁 布 的 疾 病 和 有 关 健 康 问 题 的 国 际 统 计 分 类 (ICD-10) 为 准 ); (9) 被 跤 保 险 人 从 事 潜 水 ( 见 10.15) 跳 伞 攀 岩 ( 见 10.16) 驾 驶 滑 翔 机 或 滑 翔 伞 探 险 ( 见 10.17) 摔 跤 武 术 比 赛 ( 见 10.18) 特 技 表 演 ( 见 10.19) 赛 马 赛 车 等 高 风 险 运 动 ; (10) 被 保 险 人 感 染 艾 滋 病 病 毒 或 患 艾 滋 病 ( 见 10.20); (11) 被 保 险 人 的 一 般 健 康 检 查 或 疗 养 康 复, 以 及 以 捐 献 身 体 器 官 为 目 的 的 医 疗 行 为 ; (12) 被 保 险 人 助 听 器 义 肢 义 眼 或 其 他 辅 助 器 械 的 装 配
3. 保 险 费 的 支 付 3.1 保 险 费 的 支 付 您 应 当 在 投 保 时 向 我 们 一 次 交 清 本 附 加 合 同 的 保 险 费 3.2 续 保 如 果 我 们 同 意 您 按 本 附 加 合 同 约 定 的 承 保 条 件 继 续 投 保 本 附 加 合 同, 则 您 应 当 在 本 附 加 合 同 期 满 日 的 次 日 起 六 十 日 内 支 付 续 保 保 险 费, 在 此 期 间 发 生 的 保 险 事 故, 我 们 仍 会 承 担 保 险 责 任, 但 在 给 付 保 险 金 时 会 扣 除 您 欠 交 的 续 保 保 险 费 如 果 您 在 此 期 间 内 未 支 付 续 保 保 险 费 的, 则 我 们 视 同 您 自 动 放 弃 续 保 本 附 加 合 同 的 权 利, 本 附 加 合 同 自 合 同 期 满 日 二 十 四 时 起 效 力 终 止, 我 们 对 被 保 险 人 在 合 同 期 满 日 之 后 发 生 的 保 险 事 故 不 承 担 保 险 金 给 付 责 任 如 您 在 投 保 时 与 我 们 约 定 本 附 加 合 同 为 自 动 续 保 的, 则 我 们 将 在 本 附 加 合 同 期 满 日 的 次 日 起 六 十 日 内 为 您 自 动 办 理 相 关 续 保 手 续 如 果 我 们 做 出 不 同 意 您 继 续 投 保 本 附 加 合 同 决 定 的, 我 们 将 以 书 面 形 式 通 知 您, 本 附 加 合 同 自 合 同 期 满 日 二 十 四 时 起 效 力 终 止 新 续 保 的 合 同, 自 合 同 期 满 日 次 日 零 时 起 生 效, 保 险 期 间 为 一 年 我 们 接 受 被 保 险 人 续 保 本 附 加 合 同 的 年 龄 最 高 不 超 过 六 十 四 周 岁 3.3 保 险 费 率 调 整 我 们 可 以 根 据 整 体 风 险 的 变 化 情 况 调 整 本 附 加 合 同 保 险 费 率, 并 向 中 国 保 险 监 督 管 理 机 构 进 行 备 案 费 率 的 调 整, 适 用 于 本 附 加 合 同 的 所 有 被 保 险 人 或 同 一 投 保 年 龄 或 同 一 性 别 的 所 有 被 保 险 人 如 有 保 险 费 率 的 调 整, 我 们 将 以 书 面 形 式 通 知 您, 如 您 同 意, 则 您 须 按 调 整 后 的 保 险 费 率 支 付 续 保 保 险 费, 保 险 费 率 调 整 前 您 已 经 支 付 的 保 险 费 不 受 影 响 如 不 同 意, 则 我 们 视 同 您 自 动 放 弃 续 保 本 附 加 合 同 的 权 利 4. 保 险 金 的 申 请 4.1 受 益 人 除 另 有 指 定 外, 本 附 加 合 同 受 益 人 为 被 保 险 人 本 人 4.2 保 险 事 故 通 知 您 被 保 险 人 或 受 益 人 知 道 保 险 事 故 发 生 后 应 当 在 十 日 内 通 知 我 们 如 果 您 被 保 险 人 或 受 益 人 故 意 或 者 因 重 大 过 失 未 及 时 通 知 我 们, 致 使 保 险 事 故 的 性 质 原 因 损 失 程 度 等 难 以 确 定 的, 我 们 对 无 法 确 定 的 部 分, 不 承 担 给 付 保 险 金 的 责 任, 但 我 们 通 过 其 他 途 径 已 经 及 时 知 道 或 者 应 当 及 时 知 道 保 险 事 故 发 生 或 者 您 虽 未 及 时 通 知 但 不 影 响 我 们 确 定 保 险 事 故 的 性 质 原 因 损 失 程 度 的 除 外 4.3 保 险 金 申 请 在 申 请 保 险 金 时, 受 益 人 需 要 填 写 申 请 书, 并 提 供 下 列 证 明 和 资 料 的 原 件 : (1) 保 险 合 同 ; (2) 被 保 险 人 有 效 身 份 证 件 ;
(3) 本 公 司 指 定 或 认 可 的 医 疗 机 构 出 具 的 被 保 险 人 疾 病 诊 断 书 或 诊 断 证 明 病 理 检 查 血 液 检 验 及 其 他 科 学 方 法 检 验 报 告 ; (4) 被 保 险 人 完 整 的 门 急 诊 病 历 卡 ( 含 首 诊 病 历 ) 和 出 院 小 结 ; (5) 医 疗 费 用 收 据 原 件 费 用 清 单 ( 含 处 方 ); (6) 意 外 事 故 证 明 ; (7) 所 能 提 供 的 与 确 认 保 险 事 故 的 性 质 原 因 等 有 关 的 其 他 证 明 文 件 和 资 料 对 于 以 上 保 险 金, 如 受 益 人 委 托 他 人 代 为 申 请 的, 受 托 人 还 应 提 供 受 益 人 亲 笔 签 名 的 授 权 委 托 书 受 托 人 的 有 效 身 份 证 件 等 相 关 证 明 文 件 保 险 金 作 为 被 保 险 人 遗 产 时, 继 承 人 还 必 须 提 供 可 证 明 合 法 继 承 权 的 相 关 权 利 文 件 受 益 人 或 继 承 人 为 未 成 年 人 或 无 民 事 行 为 能 力 人 的, 由 其 合 法 监 护 人 代 其 申 请 领 取 保 险 金, 其 合 法 监 护 人 还 必 须 提 供 受 益 人 或 继 承 人 为 未 成 年 人 或 无 民 事 行 为 能 力 人 的 证 明 和 监 护 人 具 有 合 法 监 护 权 的 证 明 以 上 证 明 和 资 料 不 完 整 的, 我 们 将 一 次 性 通 知 受 益 人 补 充 提 供 有 关 证 明 和 资 料 4.4 保 险 金 给 付 我 们 在 收 到 给 付 保 险 金 的 申 请 书 及 本 附 加 合 同 约 定 的 证 明 和 资 料 后, 将 在 五 个 工 作 日 内 作 出 核 定 ; 情 形 复 杂 的, 在 三 十 日 内 作 出 核 定 对 属 于 保 险 责 任 的, 我 们 在 与 受 益 人 达 成 给 付 保 险 金 的 协 议 后 十 日 内, 履 行 给 付 保 险 金 义 务 我 们 未 及 时 履 行 前 款 规 定 义 务 的, 对 属 于 保 险 责 任 的, 除 支 付 保 险 金 外, 应 当 赔 偿 受 益 人 因 此 受 到 的 利 息 损 失 ( 见 10.21) 对 不 属 于 保 险 责 任 的, 我 们 自 作 出 核 定 之 日 起 三 日 内 向 受 益 人 发 出 拒 绝 给 付 保 险 金 通 知 书 并 说 明 理 由 我 们 在 收 到 保 险 金 给 付 申 请 书 及 有 关 证 明 和 资 料 之 日 起 六 十 日 内, 对 给 付 保 险 金 的 数 额 不 能 确 定 的, 根 据 已 有 证 明 和 资 料 可 以 确 定 的 数 额 先 予 支 付 ; 我 们 最 终 确 定 给 付 保 险 金 的 数 额 后, 将 支 付 相 应 的 差 额 4.5 诉 讼 时 效 受 益 人 向 我 们 请 求 给 付 保 险 金 的 诉 讼 时 效 期 间 为 二 年, 自 其 知 道 或 者 应 当 知 道 保 险 事 故 发 生 之 日 起 计 算 5. 保 险 金 额 的 变 更 在 本 附 加 合 同 有 效 期 内, 您 可 以 申 请 并 经 我 们 审 核 同 意 后, 增 加 或 减 少 本 附 加 合 同 的 保 险 金 额, 增 加 或 减 少 后 的 保 险 金 额 应 当 符 合 申 请 当 时 我 公 司 核 保 及 保 全 规 则 的 要 求 保 险 金 额 增 加 部 分 的 生 效 日 以 批 单 上 所 载 的 日 期 为 准 ; 保 险 金 额 减 少 的 部 分 按 退 保 处 理 6. 合 同 解 除 6.1 您 解 除 合 同 的 手 续 及 风 险
如 果 您 申 请 解 除 本 附 加 合 同 ( 简 称 退 保 ), 请 您 填 写 解 除 合 同 申 请 书, 并 提 供 下 列 证 明 和 资 料 的 原 件 : (1) 您 的 有 效 身 份 证 件 ; (2) 保 险 合 同 自 我 们 收 到 解 除 合 同 申 请 书 时 起, 本 附 加 合 同 效 力 终 止 我 们 将 于 收 到 上 述 证 明 和 资 料 后 三 十 日 内 按 退 费 比 例 表 ( 见 10.22) 向 您 退 还 保 险 费 7. 说 明 及 告 知 7.1 职 业 及 工 种 变 更 被 保 险 人 变 更 其 职 业 或 工 种 时, 您 或 被 保 险 人 应 于 十 日 内 以 书 面 形 式 通 知 我 们 被 保 险 人 所 变 更 的 职 业 或 者 工 种, 依 照 我 们 的 职 业 分 类, 其 危 险 程 度 降 低 时, 我 们 自 接 到 通 知 之 日 起, 按 变 更 前 后 保 险 费 差 额 退 还 按 日 折 算 的 本 附 加 合 同 未 满 期 保 险 费 ; 其 危 险 程 度 增 加 时, 我 们 自 接 到 通 知 之 日 起, 按 变 更 前 后 保 险 费 差 额 增 收 按 日 折 算 的 本 附 加 合 同 未 满 期 保 险 费 但 被 保 险 人 所 变 更 的 职 业 或 者 工 种 依 照 我 们 的 职 业 分 类 在 拒 保 范 围 内 的, 我 们 对 该 被 保 险 人 所 负 保 险 责 任 自 其 职 业 或 工 种 变 更 之 日 起 终 止, 并 退 还 按 日 折 算 的 本 附 加 合 同 未 满 期 保 险 费 被 保 险 人 所 变 更 的 职 业 或 工 种, 依 照 我 们 职 业 分 类, 其 危 险 程 度 增 加 而 未 依 前 项 约 定 通 知 我 们 但 发 生 保 险 事 故 的, 我 们 按 实 收 保 险 费 与 应 收 保 险 费 的 比 例 计 算 并 给 付 保 险 金 但 被 保 险 人 变 更 后 的 职 业 或 者 工 种 在 我 们 拒 保 范 围 内 的, 我 们 不 承 担 给 付 保 险 金 的 责 任 7.2 年 龄 错 误 您 在 申 请 投 保 时, 应 将 与 有 效 身 份 证 件 相 符 的 被 保 险 人 的 出 生 日 期 在 投 保 单 上 填 明, 如 果 发 生 错 误 按 照 下 列 方 式 办 理 : 您 申 报 的 被 保 险 人 年 龄 不 真 实, 并 且 其 真 实 年 龄 不 符 合 本 附 加 合 同 约 定 投 保 范 围 的, 我 们 有 权 解 除 本 附 加 合 同, 本 附 加 合 同 自 解 除 之 日 起 终 止, 我 们 按 退 费 比 例 表 向 您 退 还 保 险 费 对 于 本 附 加 合 同 解 除 前 发 生 的 保 险 事 故, 我 们 不 承 担 给 付 保 险 金 的 责 任 8. 合 同 效 力 终 止 发 生 下 列 情 况 之 一 时, 本 附 加 合 同 效 力 终 止 : (1) 主 合 同 效 力 终 止 ; (2) 其 他 条 款 约 定 的 本 附 加 合 同 效 力 终 止 情 况 9. 适 用 主 合 同 的 条 款 主 合 同 中 的 下 列 各 项 条 款 适 用 于 本 附 加 合 同 : (1) 投 保 年 龄 (2) 有 效 身 份 证 件
(3) 明 确 说 明 与 如 实 告 知 (4) 联 系 方 式 变 更 (5) 争 议 处 理 10. 释 义 10.1 意 外 伤 害 指 外 来 的 突 然 的 非 本 意 的 非 疾 病 的 使 被 保 险 人 身 体 受 到 伤 害 的 客 观 事 件, 并 以 此 客 观 事 件 为 直 接 且 单 独 原 因 导 致 被 保 险 人 身 体 受 到 伤 害 10.2 本 公 司 指 定 或 认 可 的 医 疗 机 构 指 经 中 华 人 民 共 和 国 卫 生 部 门 正 式 评 定 的 二 级 以 上 ( 含 二 级 ) 公 立 医 院, 不 包 括 康 复 医 院 或 康 复 病 房 精 神 病 院 疗 养 院 护 理 院 戒 酒 或 戒 毒 中 心 精 神 心 理 治 疗 中 心 急 诊 或 门 诊 观 察 室 无 相 应 医 护 人 员 或 设 备 的 二 级 或 三 级 医 院 的 联 合 医 院 或 联 合 病 房 10.3 实 际 医 疗 费 用 指 以 当 地 卫 生 局 或 当 地 政 府 核 准 的 收 费 标 准 为 限, 范 围 包 括 医 生 诊 断 处 方 手 术 费 救 护 车 费 住 院 费 药 品 费 用 X 光 检 查 护 理 医 疗 用 品 等 在 医 院 内 发 生 的 费 用 10.4 社 会 基 本 医 疗 保 险 指 各 省 市 城 镇 职 工 基 本 医 疗 保 险 办 法 和 各 省 市 城 镇 职 工 地 方 附 加 医 疗 保 险 办 法 规 定 的 医 疗 保 险, 包 括 新 农 合 城 镇 职 工 基 本 医 疗 保 险 城 镇 居 民 基 本 医 疗 保 险 等 政 府 提 供 的 基 本 医 疗 保 障 项 目 10.5 其 他 任 何 途 径 获 得 补 偿 指 从 公 费 医 疗 及 社 会 医 疗 保 险 所 有 商 业 性 费 用 补 偿 型 医 疗 保 险 其 他 政 府 机 构 或 社 会 福 利 机 构 等 所 取 得 的 意 外 医 疗 费 用 补 偿 10.6 公 费 医 疗 指 公 费 医 疗 管 理 办 法 规 定 的 公 费 医 疗 制 度 所 提 供 的 医 疗 保 障 10.7 毒 品 指 根 据 中 华 人 民 共 和 国 刑 法 规 定 的 鸦 片 海 洛 因 甲 基 苯 丙 胺 ( 冰 毒 ) 吗 啡 大 麻 可 卡 因 以 及 国 家 规 定 管 制 的 其 他 能 够 使 人 形 成 瘾 癖 的 麻 醉 药 品 和 精 神 药 品, 但 不 包 括 由 医 生 开 具 并 遵 医 嘱 使 用 的 用 于 治 疗 疾 病 但 含 有 毒 品 成 分 的 处 方 药 品 10.8 酒 后 驾 驶 指 经 检 测 或 鉴 定, 发 生 事 故 时 车 辆 驾 驶 人 员 每 百 毫 升 血 液 中 的 酒 精 含 量 达 到 或 超 过 一 定 的 标 准, 公 安 机 关 交 通 管 理 部 门 依 据 中 华 人 民 共 和 国 道 路 交 通 安 全 法 的 规 定 认 定 为 饮 酒 后 驾 驶 或 醉 酒 后 驾 驶 10.9 无 合 法 有 效 驾 驶 证 驾 驶 指 下 列 情 形 之 一 : (1) 没 有 取 得 驾 驶 资 格 ;
(2) 驾 驶 与 驾 驶 证 准 驾 车 型 不 相 符 合 的 车 辆 ; (3) 持 审 验 不 合 格 的 驾 驶 证 驾 驶 ; (4) 持 学 习 驾 驶 证 学 习 驾 车 时, 无 教 练 员 随 车 指 导, 或 不 按 指 定 时 间 路 线 学 习 驾 车 10.10 无 有 效 行 驶 证 指 下 列 情 形 之 一 : (1) 机 动 车 被 依 法 注 销 登 记 的 ; (2) 未 依 法 按 时 进 行 或 通 过 机 动 车 安 全 技 术 检 验 10.11 机 动 车 指 以 动 力 装 置 驱 动 或 者 牵 引, 上 道 路 行 驶 的 供 人 员 乘 用 或 者 用 于 运 送 物 品 以 及 进 行 工 程 专 项 作 业 的 轮 式 车 辆 10.12 管 制 药 品 指 根 据 中 华 人 民 共 和 国 药 品 管 理 法 及 有 关 法 规 被 列 为 特 殊 管 理 的 药 品, 包 括 麻 醉 药 品 精 神 药 品 毒 性 药 品 及 放 射 性 药 品 10.13 非 处 方 药 指 在 使 用 药 品 当 时, 由 国 务 院 药 品 监 督 管 理 部 门 公 布 的, 不 需 要 凭 执 业 医 师 处 方, 消 费 者 可 以 自 行 判 断 购 买 和 使 用 的 药 品 10.14 医 疗 事 故 指 医 疗 机 构 及 其 医 务 人 员 在 医 疗 活 动 中, 违 反 医 疗 卫 生 管 理 法 律 行 政 法 规 部 门 规 章 和 诊 疗 护 理 规 范 常 规, 过 失 造 成 患 者 人 身 损 害 的 事 故 10.15 潜 水 指 以 辅 助 呼 吸 器 材 在 江 河 湖 海 水 库 运 河 等 水 域 进 行 的 水 下 运 动 10.16 攀 岩 指 攀 登 悬 崖 楼 宇 外 墙 人 造 悬 崖 冰 崖 冰 山 等 运 动 10.17 探 险 指 明 知 在 某 种 特 定 的 自 然 条 件 下 有 失 去 生 命 或 使 身 体 受 到 伤 害 的 危 险, 而 故 意 使 自 己 置 身 于 其 中 的 行 为, 如 : 江 河 漂 流 登 山 徒 步 穿 越 沙 漠 或 人 迹 罕 至 的 原 始 森 林 活 动 10.18 武 术 比 赛 指 两 人 或 两 人 以 上 对 抗 性 柔 道 空 手 道 跆 拳 道 散 打 拳 击 等 各 种 拳 术 及 使 用 器 械 的 对 抗 性 比 赛 10.19 特 技 表 演 指 进 行 马 术 杂 技 驯 兽 等 表 演 10.20 感 染 艾 滋 病 病 毒 或 患 艾 滋 病 艾 滋 病 病 毒 指 人 类 免 疫 缺 陷 病 毒, 英 文 缩 写 为 HIV 艾 滋 病 指 人 类 免 疫 缺 陷 病 毒 引 起 的 获 得 性 免 疫 缺 陷 综 合 征, 英 文 缩 写 为 AIDS
在 人 体 血 液 或 其 它 样 本 中 检 测 到 艾 滋 病 病 毒 或 其 抗 体 呈 阳 性, 没 有 出 现 临 床 症 状 或 体 征 的, 为 感 染 艾 滋 病 病 毒 ; 如 果 同 时 出 现 了 明 显 临 床 症 状 或 体 征 的, 为 患 艾 滋 病 10.21 利 息 损 失 指 根 据 中 国 人 民 银 行 最 近 一 次 已 公 布 的 同 期 的 人 民 币 活 期 存 款 基 准 利 率 计 算 的 利 息 损 失 10.22 退 费 比 例 表 解 除 合 同 申 请 日 在 该 保 险 期 间 内 已 经 过 的 月 数 退 费 比 例 ( 年 交 保 险 费 ) 少 于 2 个 月 60% 满 2 个 月 少 于 3 个 月 55% 满 3 个 月 少 于 4 个 月 50% 满 4 个 月 少 于 5 个 月 40% 满 5 个 月 少 于 6 个 月 35% 满 6 个 月 少 于 7 个 月 30% 满 7 个 月 0 注 : 已 领 取 过 一 般 意 外 医 疗 保 险 金 或 特 别 意 外 医 疗 保 险 金 的, 本 附 加 合 同 退 费 比 例 为 0