619 誗 指 南 与 共 识 誗 中 国 糖 尿 病 患 者 低 血 糖 管 理 的 专 家 共 识 中 华 医 学 会 内 分 泌 学 分 会 摇 摇 低 血 糖 是 糖 尿 病 患 者 长 期 维 持 正 常 血 糖 水 平 的 制 约 因 素 [1], 因 此 低 血 糖 风 险 最 小 化 是 糖 尿 病 管 理 中 需 要 解 决 的 一 个 重 要 问 题 [2] 一 低 血 糖 的 定 义 诊 断 和 分 级 低 血 糖 是 由 多 种 原 因 引 起 的 血 糖 浓 度 过 低 状 态 ; 血 糖 降 低 并 出 现 相 应 的 症 状 及 体 征 时, 称 为 低 血 糖 症 目 前 对 低 血 糖 生 化 检 测 阈 值 的 定 义 尚 未 达 成 共 识, 根 据 美 国 糖 尿 病 学 会, 加 拿 大 糖 尿 病 学 会 和 欧 洲 药 品 管 理 局 对 低 血 糖 最 新 的 诊 断 标 准, 血 糖 水 平 臆 3. 9 mmol / L(70 mg / dl) 即 可 诊 断 低 血 糖 [3] 低 血 糖 严 重 程 度 可 以 根 据 患 者 的 临 床 表 现 进 行 分 级 ( 表 1): 包 括 轻 中 重 度 [4] 糖 尿 病 患 者 发 生 低 血 糖 是 临 床 上 最 为 常 见 的 病 因, 可 反 复 发 生, 有 时 可 危 及 生 命 [5,6] 糖 尿 病 患 者 对 于 重 度 低 血 糖 的 最 好 防 御 就 是 在 血 糖 下 降 的 早 期 自 己 能 感 知 到 低 血 糖, 并 且 立 即 进 食 可 以 快 速 吸 收 的 碳 水 化 合 物 不 能 产 生 和 ( 或 ) 不 能 觉 察 到 这 样 的 症 状, 称 为 无 感 知 性 低 血 糖, 是 一 个 严 重 的 临 床 问 题, 使 重 度 低 血 糖 的 危 险 增 加 了 约 十 倍 表 1 摇 低 血 糖 的 临 床 分 级 1) 轻 度 : 出 现 自 主 神 经 症 状 鄄 患 者 可 自 行 处 理 2) 中 度 : 出 现 自 主 神 经 症 状 和 神 经 性 低 血 糖 症 状 鄄 患 者 可 自 行 处 理 3) 重 度 : 血 糖 浓 度 <2. 8 mmol / L( <50 mg / dl), 可 能 出 现 意 识 丧 失 鄄 需 他 人 协 助 治 疗 摇 摇 二 低 血 糖 的 危 险 因 素 对 因 治 疗 而 反 复 发 生 低 血 糖 的 患 者, 应 考 虑 传 统 的 和 提 示 对 抗 低 血 糖 的 防 卫 机 制 减 弱 的 危 险 因 素 ( 表 2) 社 会 因 素 是 导 致 低 血 糖 发 生 的 另 一 个 重 要 且 必 须 考 虑 的 表 2 摇 糖 尿 病 患 者 低 血 糖 危 险 因 素 传 统 危 险 因 素 摇 1) 胰 岛 素 或 胰 岛 素 促 分 泌 剂 过 量 给 药 时 间 不 当 或 剂 型 错 误 [3] 摇 2) 外 源 性 葡 萄 糖 摄 入 减 少 或 延 迟 ( 如 未 正 常 进 食, 隔 夜 禁 食, 等 ) 摇 3) 内 源 性 葡 萄 糖 生 成 下 降 ( 如 大 量 饮 酒, 等 ) 摇 4) 葡 萄 糖 利 用 增 加 ( 如 运 动, 等 ) 摇 5) 胰 岛 素 敏 感 性 增 高 ( 如 减 重 后 运 动 量 增 加 后 或 血 糖 控 制 改 善, 以 及 夜 间, 等 ) 摇 6) 胰 岛 素 清 除 能 力 降 低 ( 如 肾 功 能 不 全, 等 ) 对 抗 低 血 糖 的 防 卫 机 制 减 弱 的 危 险 因 素 摇 1) 内 源 性 胰 岛 素 缺 乏 摇 2) 严 重 低 血 糖 发 作 及 ( 或 ) 不 能 察 觉 低 血 糖 发 作 的 病 史, 近 来 发 生 过 低 血 糖, 运 动 或 睡 眠 后 摇 3) 降 糖 治 疗 过 于 激 进 (HbA 1C 过 低 设 定 的 血 糖 控 制 目 标 较 低 或 血 糖 下 降 过 快 ) 摇 4) 垂 体 肾 上 腺 皮 质 功 能 减 退 等 DOI:10. 3760 / cma. j. issn. 1000 鄄 6699. 2012. 08. 004 通 信 作 者 单 位 :200025 上 海 交 通 大 学 医 学 院 附 属 瑞 金 医 院 内 分 泌 代 谢 病 科, 上 海 市 内 分 泌 代 谢 病 临 床 医 学 中 心, 上 海 市 内 分 泌 代 谢 病 研 究 所 ( 王 卫 庆 ) 问 题 在 我 国, 由 于 医 疗 卫 生 体 制 尚 不 健 全, 城 市 和 农 村 的 教 育 以 及 医 疗 资 源 配 置 差 异 悬 殊, 用 于 自 我 血 糖 监 测 的 血 糖 仪 和 试 纸 尚 未 被 医 保 覆 盖, 一 些 落 后 地 区 的 药 物 配 给 也 存 在 不 足 很 多 糖 尿 病 患 者 对 糖 尿 病 以 及 治 疗 引 起 的 低 血 糖 的 危 险 性 认 识 不 够 依 从 性 差 几 乎 不 能 进 行 自 我 血 糖 监 测, 亦 不 具 备 自 我 管 理 疾 病 能 力, 从 而 增 加 了 严 重 的 低 血 糖 的 发 生, 加 重 患 者 病 情 和 经 济 负 担 三 糖 尿 病 患 者 低 血 糖 的 发 生 率 及 其 危 害 大 多 数 l 型 糖 尿 病 患 者 不 能 避 免 低 血 糖 发 生, 每 周 平 均 发 作 2 次 症 状 性 低 血 糖, 一 生 中 可 发 作 数 千 次 30% ~ 40% 的 1 型 糖 尿 病 患 者 每 年 发 生 严 重 低 血 糖 事 件 ( 需 要 他 人 的 救 助 ), 严 重 低 血 糖 事 件 的 发 生 率 为 1 ~ 1. 7 次 ( 患 者 / 年 ), 可 伴 有 癫 痫 或 昏 迷 ( 表 3) 表 3 摇 严 重 低 血 糖 事 件 的 发 生 率 (100 患 者 / 年 ) 研 究, 时 间, 文 献 1 型 糖 尿 病 摇 英 国 低 血 糖 研 究 组,2007 [7] 摇 摇 DCCT,1997 [8] 2 型 糖 尿 病 摇 英 国 低 血 糖 研 究 组,2007 [7] 摇 Akram,2006 [9] 摇 Donnelly,2005 [10] 摇 Henderson,2003 [11] n 摇 57 a 摇 50 b 711 摇 77 c 摇 89 d 401 175 215 事 件 发 生 率 320 110 62 70 10 44 35 28 说 明 前 瞻 性 多 中 心 研 究 临 床 试 验, 胰 岛 素 强 化 治 疗 组 前 瞻 性 多 中 心 研 究 回 顾 性 临 床 调 查 前 瞻 性 人 群 研 究 回 顾 性 临 床 调 查 摇 摇 注 : a 胰 岛 素 治 疗 >15 年 ; b 胰 岛 素 治 疗 <5 年 ; c 胰 岛 素 治 疗 >5 年 ; d 胰 岛 素 治 疗 <2 年 2 型 糖 尿 病 患 者 的 低 血 糖 发 生 率 较 1 型 糖 尿 病 患 者 低 严 重 低 血 糖 事 件 在 2 型 糖 尿 病 早 期 并 不 常 见, 但 随 着 病 情 的 进 展, 低 血 糖 的 发 生 和 血 糖 控 制 的 关 系 逐 渐 密 切, 在 胰 岛 素 治 疗 开 始 后 的 最 初 几 年, 低 血 糖 风 险 相 对 较 低, 到 病 程 后 期, 风 险 可 大 大 增 高, 强 化 治 疗 增 加 低 血 糖 发 生 率 是 不 可 避 免 的 [12] 低 血 糖 的 症 状 和 体 征 是 由 于 神 经 元 缺 乏 葡 萄 糖 所 致, 可 分 为 2 类 : 自 主 神 经 系 统 症 状 和 神 经 低 血 糖 症 状 ( 表 4), 前 者 由 自 主 神 经 系 统 兴 奋 引 起, 伴 有 肾 上 腺 髓 质 释 放 肾 上 腺 素 进 入 血 循 环 以 及 靶 组 织 内 交 感 神 经 末 梢 分 泌 去 甲 肾 上 腺 素 ; 后 者 是 大 脑 缺 乏 葡 萄 糖 所 致 自 主 神 经 系 统 症 状 的 出 现 往 往 早 于 神 经 低 血 糖 症 状 持 续 性 的 严 重 低 血 糖 会 引 起 意 识 丧 失, 造 成 永 久 性 的 神 经 损 伤, 甚 至 死 亡 因 此, 低 血 糖 是 2 型 糖 尿 病 患 者 达 到 血 糖 控 制 的 主 要 障 碍, 尤 其 是 使 用 胰 岛 素 治 疗 的 患 者 反 复 的 低 血 糖 将 导 致 高 血 糖 状 态, 从 而 增 加 糖 尿 病 并 发 症 风 险, 最 终 降 低 患 者 的 生 活 质 量, 并 导 致 医 疗 花 费 增 加
620 中 华 内 分 泌 代 谢 杂 志 2012 年 8 月 第 28 卷 第 8 期 摇 Chin J Endocrinol Metab, August 2012, Vol. 28, No. 8 表 4 摇 低 血 糖 的 症 状 与 体 征 自 主 神 经 系 统 症 状 神 经 低 血 糖 性 症 状 体 征 症 状 体 征 饥 饿 感 摇 流 汗 摇 摇 焦 虑 不 安 感 觉 异 常 心 悸 摇 摇 震 颤 摇 摇 摇 摇 四 低 血 糖 的 处 理 面 色 苍 白 心 动 过 速 脉 压 增 宽 虚 弱 乏 力 头 晕 头 痛 意 识 模 糊 行 为 异 常 认 知 障 碍 视 物 模 糊 复 视 中 枢 性 失 明 低 体 温 摇 摇 癫 痫 发 作 摇 昏 迷 摇 摇 摇 1. 接 受 降 糖 治 疗 的 糖 尿 病 患 者, 当 血 糖 浓 度 骤 降 或 低 于 3. 9 mmol / L(70 mg / dl) 时, 应 采 取 措 施, 调 整 治 疗 方 案, 注 意 预 防 发 生 低 血 糖 的 可 能 2. 对 反 复 发 生 低 血 糖 的 患 者, 应 考 虑 各 种 引 发 低 血 糖 的 危 险 因 素 对 于 发 生 无 感 知 低 血 糖 的 患 者, 应 该 放 宽 血 糖 控 制 目 标, 严 格 避 免 再 次 发 生 低 血 糖 3. 低 血 糖 的 治 疗 方 法 : 如 果 患 者 神 志 清 醒, 可 以 吞 咽, 推 荐 在 可 能 情 况 下 进 食 碳 水 化 合 物, 如 不 能 安 全 进 食, 必 须 胃 肠 道 外 给 糖 或 药 纠 正 低 血 糖 在 糖 尿 病 患 者 中, 大 多 数 无 症 状 性 低 血 糖 ( 由 自 测 血 糖 或 持 续 血 糖 监 测 发 现 ) 或 轻 中 度 症 状 性 低 血 糖 可 由 患 者 自 行 治 疗, 口 服 15 ~ 20 g 葡 萄 糖, 最 理 想 的 是 给 予 葡 萄 糖 片, 其 次 如 含 糖 果 汁 软 饮 料 牛 奶 糖 果 其 他 点 心 或 进 餐 ( 表 5), 临 床 症 状 一 般 在 15 ~ 20 min 内 缓 解 但 在 胰 岛 素 诱 发 的 低 血 糖 中, 口 服 葡 萄 糖 后 血 糖 升 高 的 时 间 根 据 胰 岛 素 药 效 维 持 时 间 有 所 不 同, 在 血 糖 水 平 升 高 后 不 久, 如 是 长 效 口 服 降 糖 药 或 中 长 效 胰 岛 素 应 进 食 较 多 点 心 或 进 餐 ; 并 连 续 监 测 血 糖 表 5 摇 相 当 于 15 g 葡 萄 糖 的 碳 水 化 合 物 1) 2 ~ 5 个 葡 萄 糖 片, 视 不 同 商 品 标 识 而 定 ( 最 佳 治 疗 ) 2) 10 块 水 果 糖 3) 两 大 块 方 糖 4) 150 ~ 200ml 新 鲜 水 果 汁 可 乐 5) 一 杯 脱 脂 牛 奶 6) 一 大 勺 的 蜂 蜜 或 玉 米 汁 摇 摇 当 低 血 糖 患 者 无 法 口 服 碳 水 化 合 物 时, 必 须 通 过 胃 肠 外 途 径 进 行 治 疗 标 准 的 治 疗 方 法 是 经 静 脉 注 射 葡 萄 糖 ; 标 准 初 始 剂 量 为 25 g; 静 脉 给 予 葡 萄 糖, 应 该 小 心 谨 慎, 传 统 的 一 次 给 予 50 ml 50% 葡 萄 糖 的 疗 法, 其 葡 萄 糖 浓 度 大, 对 组 织 有 很 大 毒 性, 曾 有 静 脉 注 射 50% 葡 萄 糖 外 渗 导 致 手 部 截 肢 的 案 例 重 要 的 是 给 予 葡 萄 糖 的 总 量,100 ml 25% 的 葡 萄 糖, 甚 至 150 ~ 250 ml 10% 的 葡 萄 糖 液 更 安 全 一 些 在 患 者 能 够 安 全 进 食 时, 尽 早 进 食, 并 连 续 监 测 血 糖 五 低 血 糖 的 预 防 1. 血 糖 控 制 应 个 体 化,HbA 1C 控 制 目 标 也 应 个 体 化 鉴 于 良 好 的 血 糖 控 制 对 微 血 管 有 长 期 益 处, 推 荐 在 安 全 的 前 提 下 采 用 最 低 的 平 均 血 糖 水 平 ( HbA 1C ) 作 为 血 糖 控 制 目 标, 但 需 根 据 每 个 患 者 的 情 况 制 定 个 体 化 的 治 疗 方 案 以 达 到 疗 效 的 最 大 化 和 低 血 糖 风 险 的 最 小 化 ADA IDF CDS 和 CSE 均 推 荐 只 要 能 保 证 安 全, 应 尽 可 能 降 低 HbA 1C 水 平, 通 常 定 在 7. 0% 以 下 实 际 上, 糖 尿 病 患 者 HbA 1C 的 控 制 水 平 往 往 仍 高 于 推 荐 水 平, 即 使 如 此, 最 终 对 患 者 仍 有 明 显 的 长 期 益 处 而 对 HbA 1C 很 低 的 患 者, 则 应 注 意 发 生 低 血 糖 的 可 能 中 国 成 人 2 型 糖 尿 病 HbA 1C 控 制 目 标 的 专 家 共 识 [13] 强 调 对 于 降 糖 目 标 的 设 定, 要 求 做 到 个 体 化 ( 表 6) 对 于 糖 尿 病 病 程 >15 年 有 无 感 知 低 血 糖 病 史 有 严 重 伴 发 病 如 肝 肾 功 能 不 全 或 全 天 血 糖 波 动 较 大 并 反 复 出 现 低 血 糖 症 状 的 患 者, 很 难 设 定 其 HbA 1C 的 靶 目 标, 最 重 要 的 是 避 免 低 血 糖 的 发 生,HbA 1C 控 制 在 7% ~ 9% 是 可 以 接 受 的 [13] HbA 1C 目 标 值 表 6 摇 中 国 成 人 2 型 糖 尿 病 HbA 1C 目 标 值 建 议 适 用 人 群 <6. 0% 新 诊 断 年 轻 无 并 发 症 及 伴 发 疾 病, 降 糖 治 疗 无 低 血 糖 和 体 重 增 加 等 不 良 反 应 者 ; 勿 需 降 糖 药 物 干 预 者 ; 合 并 妊 娠 者 ; 妊 娠 期 新 发 现 的 糖 尿 病 患 者 <6. 5% 65 岁, 无 糖 尿 病 并 发 症 和 严 重 伴 发 疾 病 ; 糖 尿 病 计 划 妊 娠 者 <7. 0% <65 岁, 口 服 降 糖 药 物 不 能 达 标 合 用 或 改 用 胰 岛 素 治 疗 者 ; > 65 岁, 无 低 血 糖 风 险 脏 器 功 能 良 好 预 期 生 存 期 >15 年 ; 胰 岛 素 治 疗 的 糖 尿 病 计 划 妊 娠 者 臆 7. 5% 已 有 心 血 管 疾 病 (CVD) 或 CVD 极 高 危 者 <8. 0% 逸 65 岁, 预 期 生 存 期 5 ~ 15 年 者 摇 <9. 0% 逸 65 岁 或 恶 性 肿 瘤 预 期 生 存 期 <5 年, 低 血 糖 高 危 人 群 : 执 行 治 疗 方 案 困 难 者, 如 精 神 或 智 力 或 视 力 障 碍 等 ; 医 疗 等 条 件 太 差 者 摇 2. 患 者 的 管 理 和 教 育 患 者 的 管 理 和 教 育 对 于 减 少 低 血 糖 发 生 率 密 切 相 关 为 了 预 防 糖 尿 病 患 者 发 生 低 血 糖,(1) 应 当 与 每 一 位 患 者 保 持 随 访 和 联 系, 跟 踪 和 监 测 治 疗 情 况 ;(2) 加 强 患 者 教 育, 帮 助 其 正 确 认 识 和 识 别 低 血 糖 发 作 之 前 的 症 状 和 体 征, 增 强 低 血 糖 识 别 的 能 力, 可 减 少 患 者 对 于 低 血 糖 的 担 忧 和 恐 惧, 并 能 够 预 防 许 多 该 类 事 件 的 发 生 ;(3) 每 次 和 患 者 接 触 均 详 细 说 明 并 询 问 低 血 糖 情 况, 尤 其 是 使 用 胰 岛 素 和 胰 岛 素 促 泌 剂 的 患 者 ;(4) 与 患 者 家 属 的 沟 通 也 可 以 帮 助 发 现 一 些 患 者 本 人 并 未 意 识 到 的 低 血 糖 发 作 的 线 索 3. 自 我 血 糖 监 测 (SMBG) SMBG 是 糖 尿 病 综 合 管 理 和 教 育 的 组 成 部 分, 建 议 所 有 糖 尿 病 患 者 都 进 行 SMBG, 特 别 是 在 胰 岛 素 治 疗 的 患 者 中 应 用 SMBG 能 改 善 代 谢 控 制 并 可 能 减 少 糖 尿 病 相 关 终 点 事 件 即 使 患 者 并 不 表 现 出 对 于 低 血 糖 的 顾 虑, 严 格 的 自 我 血 糖 监 测 记 录, 可 帮 助 发 现 是 否 存 在 低 血 糖 的 发 生 目 前 中 国 血 糖 监 测 临 床 应 用 指 南 (2011 年 版 ) [14] 推 荐, 胰 岛 素 治 疗 的 患 者 需 要 每 日 至 少 3 次 的 SMBG, 可 根 据 不 同 的 治 疗 制 定 个 体 化 监 测 方 案 ( 表 7) 如 有 低 血 糖 表 现 需 随 时 测 血 糖 如 出 现 不 可 解 释 的 空 腹 高 血 糖 或 夜 间 低 血 糖, 应 监 测 夜 间 血 糖 对 于 在 SMBG 指 导 下 使 用 降 糖 治 疗 的 2 型 糖 尿 病 患 者, 仍 出 现 无 法 解 释 的 严 重 低 血 糖 或 反 复 低 血 糖, 无 症 状 性 低 血 糖 夜 间 低 血 糖, 无 法 解 释 的 高 血 糖, 特 别 是 空 腹 高 血 糖, 血 糖 波 动 大, 出 于 对 低 血 糖 的 恐 惧, 刻 意 保 持 高 血 糖 状 态 的 患 者,SMBG 结 果 良 好 但 HbA 1C 始 终 不 达 标 者, 建 议 进 行 动 态 血 糖 监 测 (CGM); 此 外,1 型 糖 尿 病 胰 岛 素 强 化 治 疗 的 2 型 糖 尿 病, 也 是 首 选 推 荐 进 行 CGM 的 人 群 [14] 4. 各 种 治 疗 方 案 的 低 血 糖 风 险 回 顾 和 推 荐 (1) 2 型 糖 尿 病
621 多 次 胰 岛 素 注 射 治 疗 的 患 者 表 7 摇 血 糖 自 我 监 测 方 案 空 腹 早 餐 后 午 餐 前 午 餐 后 晚 餐 前 晚 餐 后 睡 前 摇 未 达 标 菖 菖 菁 菖 菁 菖 菖 摇 已 达 标 菖 菖 菖 菖 每 日 两 次 预 混 胰 岛 素 注 射 治 疗 的 患 者 摇 未 达 标 摇 摇 每 周 3 天 菖 菖 摇 摇 复 诊 前 1 天 菖 菖 菖 菖 菖 摇 已 达 标 摇 摇 每 周 3 次 菖 菖 菖 摇 摇 复 诊 前 1 天 菖 菖 菖 菖 菖 非 胰 岛 素 治 疗 患 者 的 短 期 强 化 监 测 摇 摇 每 周 3 天 菖 菖 菁 菖 菖 菖 菖 摇 摇 注 : 菖 : 需 监 测 血 糖 的 时 间 点 ; 菁 : 可 酌 情 选 择 监 测 血 糖 的 时 间 点 (a) 口 服 降 糖 药 物 治 疗 : 一 线 治 疗 药 物 中, 一 些 胰 岛 素 促 泌 剂, 如 磺 脲 类 和 氯 茴 苯 酸 类, 尤 其 是 血 浆 半 衰 期 较 长 药 物, 容 易 导 致 患 者 低 血 糖 的 发 生 风 险 升 高 不 同 促 泌 剂 低 血 糖 发 生 率 存 在 差 异 传 统 磺 脲 类 药 物 低 血 糖 发 生 率 相 对 较 高 [15,16] 在 [17] UKPDS 研 究 中, 氯 磺 丙 脲 组 低 血 糖 事 件 年 发 生 率 为 1. 0%, 格 列 本 脲 组 为 1. 4% ADVANCE 研 究 中, 以 格 列 齐 特 缓 释 片 为 基 础 的 强 化 治 疗, 严 重 低 血 糖 发 生 率 仅 为 UKPDS 研 究 中 强 化 治 疗 组 的 1 / 4 [18],37; 在 GUIDE 研 究 中, 格 列 齐 特 缓 释 片 与 格 列 美 脲 疗 效 相 当, 但 发 生 低 血 糖 的 患 者 降 低 50% [19] 来 自 于 216 项 对 照 试 验 和 队 列 研 究 的 meta 分 析 [15], 采 用 两 次 系 统 回 顾 分 析, 对 有 关 口 服 降 糖 药 在 2 型 糖 尿 病 患 者 中 的 应 用 进 行 总 结, 发 现 使 用 磺 脲 类 药 物 ( 尤 其 是 格 列 本 脲 ) 治 疗 的 患 者 低 血 糖 发 生 率 显 著 高 于 使 用 二 甲 双 胍 或 噻 唑 烷 二 酮 (TZD) 类 药 物 此 外, 使 用 磺 脲 类 药 物 联 合 其 他 药 物 治 疗 的 患 者, 其 低 血 糖 的 发 生 率 显 著 高 于 使 用 二 甲 双 胍 或 磺 脲 类 药 物 单 药 治 疗 的 患 者 [15] 因 此, 对 于 低 血 糖 高 危 人 群, 推 荐 使 用 低 血 糖 风 险 较 小 的 药 物 [20] 目 前 美 国 临 床 内 分 泌 医 师 协 会 / 美 国 内 分 泌 协 会 的 指 南 推 荐 使 用 一 些 新 的 降 糖 药 物, 如 DPP4 抑 制 剂 和 GLP 鄄 1 受 体 激 动 剂 鉴 于 这 些 药 物 对 胰 岛 素 的 刺 激 和 对 胰 高 糖 素 的 抑 制 作 用 是 葡 萄 糖 依 赖 的, 因 此 低 血 糖 的 发 生 风 险 有 所 降 低 (b) 胰 岛 素 治 疗 : 可 显 著 增 加 患 者 低 血 糖 的 发 生 风 险, 尤 其 是 严 重 低 血 糖 的 发 生 风 险 UKPDS 研 究 发 现, 在 新 诊 断 为 2 型 糖 尿 病 的 非 肥 胖 人 群 中, 使 用 磺 脲 类 药 物 或 胰 岛 素 进 行 强 化 治 疗 的 患 者 6 年 内 低 血 糖 累 积 发 生 率 最 高, 分 别 为 45% 和 76% 然 而, 使 用 胰 岛 素 治 疗 的 患 者 严 重 低 血 糖 事 件 的 发 生 率 (11. 2% ) 较 使 用 磺 脲 类 药 物 治 疗 的 患 者 (3. 3% ) 成 比 例 增 加 Meta 分 析 结 果 显 示, 长 效 胰 岛 素 类 似 物 的 使 用 可 降 低 2 型 糖 尿 病 患 者 所 有 低 血 糖 事 件 [21 鄄 24], 而 速 效 胰 岛 素 类 似 物 可 降 低 2 型 糖 尿 病 患 者 夜 间 低 血 糖 的 发 生 [25] [26] Rosenstock 等 对 使 用 甘 精 胰 岛 素 和 NPH 的 临 床 试 验 进 行 meta 分 析, 发 现 使 用 甘 精 胰 岛 素 的 2 型 糖 尿 病 患 者 (n = 1 142), 与 使 用 NPH 胰 岛 素 患 者 (n = 1 162) 相 比, 血 糖 达 标 比 例 类 似, 但 所 有 低 血 糖 事 件 减 少 11%, 夜 间 低 血 糖 减 少 26%, 尤 其 值 得 强 调 的 是, 严 重 低 血 糖 事 件 风 险 和 严 重 夜 间 低 血 糖 事 件 风 险 分 别 降 低 46% 和 59% ; 有 关 地 特 胰 岛 素 与 NPH 胰 岛 素 的 为 期 26 周 的 随 机 对 照 研 究 同 样 显 示, 两 组 HbA 1C 控 制 水 平 类 似, 但 地 特 胰 岛 素 组 所 有 低 血 糖 风 险 降 低 47%, 夜 间 低 血 糖 风 险 降 低 55% [27] ; 有 关 速 效 胰 岛 素 类 似 物 与 预 混 胰 岛 素 的 随 机 双 盲 交 叉 对 照 研 究 发 现, 使 用 门 冬 胰 岛 素 30 和 诺 和 灵 30R 的 患 者 相 比,24 h 内 整 体 低 血 糖 率 并 无 显 著 差 异, 但 夜 间 低 血 糖 事 件 的 发 生 率 在 门 冬 胰 岛 素 组 显 著 降 低 [25] 因 此, 对 于 因 注 射 胰 岛 素 而 发 生 低 血 糖 的 2 型 糖 尿 病 患 者, 我 们 推 荐, 可 以 将 NPH 和 正 规 或 预 混 胰 岛 素 1 天 2 次, 改 为 基 础 + 强 化 治 疗 方 案, 后 者 用 长 效 胰 岛 素 类 似 物 作 为 基 础 量 采 用 该 方 案 治 疗 的 患 者, 如 夜 间 或 黎 明 发 生 低 血 糖, 提 示 基 础 胰 岛 素 过 量 ; 如 白 天 发 生 低 血 糖, 则 说 明 餐 前 胰 岛 素 过 量 使 用 速 效 胰 岛 素 类 似 物 可 减 少 夜 间 低 血 糖 的 发 生 虽 然 胰 岛 素 治 疗 方 案 应 按 患 者 的 生 活 方 式 制 定 和 调 整, 但 未 进 食 并 不 等 于 不 需 要 测 定 血 糖 ; 如 已 知 或 怀 疑 夜 间 发 生 低 血 糖, 则 睡 前 监 测 尤 为 重 要 血 糖 持 续 监 测 有 助 于 发 现 夜 间 低 血 糖 使 用 胰 岛 素 的 患 者 在 运 动 过 程 中 或 运 动 后 不 久 常 发 生 低 血 糖 ; 如 事 先 已 有 安 排, 锻 炼 前 应 进 食 适 量 碳 水 化 合 物 及 ( 或 ) 减 少 胰 岛 素 用 量 如 系 临 时 决 定, 应 测 定 血 糖, 该 步 骤 常 可 提 醒 患 者 适 当 进 食 (2)1 型 糖 尿 病 Meta 分 析 结 果 显 示, 长 效 胰 岛 素 类 似 物 的 使 用 可 降 低 1 型 糖 尿 病 患 者 所 有 低 血 糖 事 件 [22,28], 而 速 效 胰 岛 素 类 似 物 可 降 低 1 型 糖 尿 病 患 者 所 有 低 血 糖 和 夜 间 低 血 糖 的 发 生 [29] 1 型 糖 尿 病 患 者 中, 地 特 胰 岛 素 与 门 冬 胰 岛 素 联 合 使 用, 与 NPH 胰 岛 素 联 合 短 效 胰 岛 素 相 比, 低 血 糖 风 险 显 著 降 低, 其 中 所 有 低 血 糖 风 险 减 少 21%, 夜 间 低 血 糖 风 险 减 少 55% [28] ; 在 1 型 糖 尿 病 孕 妇 中 进 行 的 多 中 心 开 放 平 行 对 照 研 究 中, 速 效 胰 岛 素 类 似 物 与 短 效 胰 岛 素 相 比, 血 糖 控 制 水 平 无 显 著 差 异, 但 全 天 低 血 糖 风 险 降 低 28%, 夜 间 低 血 糖 风 险 降 低 52%, 白 天 低 血 糖 风 险 降 低 15% [29] 因 此, 对 于 1 型 糖 尿 病 患 者, 包 括 儿 童 成 人 及 妊 娠 期 妇 女, 均 推 荐 采 用 基 础 + 餐 时 胰 岛 素 治 疗 方 案, 以 长 效 胰 岛 素 类 似 物 作 为 基 础 量, 餐 时 推 荐 使 用 速 效 胰 岛 素 类 似 物, 尽 可 能 减 少 低 血 糖 事 件 的 发 生 有 关 每 日 多 次 胰 岛 素 注 射 ( MDIs) 或 持 续 胰 岛 素 输 注 (CSII) 的 低 血 糖 风 险, 目 前 尚 不 明 确 部 分 学 者 提 出,CSII 与 MDI 相 比, 可 有 效 改 善 血 糖 控 制, 并 降 低 严 重 低 血 糖 发 生 风 险 但 对 近 期 (2002 ~ 2007 年 ) 发 表 的 15 项 比 较 CSII 与 MDI 的 RCT 研 究 的 meta 分 析 ( 其 中 13 项 在 1 型 糖 尿 病 中 进 行 ) 结 果 显 示, 使 用 CSII 的 患 者 轻 度 夜 间 严 重 低 血 糖, 与 使 用 MDI 患 者 相 比, 存 在 改 善 的 趋 势, 但 无 统 计 学 意 义 [30] 5. 处 理 问 题 性 低 血 糖 的 推 荐 方 案 问 题 性 低 血 糖 包 括 患 者 无 感 知 性 低 血 糖 发 作 需 要 他 人 救 治 的 低 血 糖 发 作 患 者 失 去 自 我 控 制 的 发 作 患 者 失 去 知 觉 或 癫 痫 发 作 [31] 首 先 应 尽 量 排 除 增 加 低 血 糖 风 险 的 合 并 症 ( 缺 乏 皮 质 醇 生 长 激 素 甲 状 腺 素 导 致 吸 收 不 良 的 疾 病 如 肠 道 疾
622 中 华 内 分 泌 代 谢 杂 志 2012 年 8 月 第 28 卷 第 8 期 摇 Chin J Endocrinol Metab, August 2012, Vol. 28, No. 8 图 1 摇 处 理 问 题 性 低 血 糖 的 推 荐 方 案 病 胃 轻 瘫 厌 食 症 等 ) 灵 活 而 恰 当 的 胰 岛 素 或 胰 岛 素 促 分 泌 剂 用 药 方 案, 力 求 从 胰 岛 素 生 理 分 泌 和 调 节 的 角 度 制 定 更 加 贴 近 生 理 的 治 疗 方 案 并 正 确 调 整 剂 量 此 外, 还 应 考 虑 各 种 已 知 的 低 血 糖 危 险 因 素, 比 如 进 餐 和 加 餐 的 时 间 和 量, 运 动 的 安 排 及 酒 精 的 作 用 调 整 糖 尿 病 治 疗 方 案 使 血 糖 不 低 于 4 mmol / L, 这 样 可 以 帮 助 无 感 知 低 血 糖 的 患 者 恢 复 对 低 血 糖 警 告 症 状 的 感 知 图 1 列 出 了 调 整 治 疗 方 案 以 纠 正 低 血 糖 的 步 骤 六 总 结 和 展 望 低 血 糖 是 糖 尿 病 潜 在 的 严 重 并 发 症, 严 重 低 血 糖 发 作 会 给 患 者 带 来 巨 大 负 担 某 些 降 糖 药 物 ( 如 胰 岛 素 促 分 泌 剂 和 胰 岛 素 治 疗 ) 可 能 会 增 加 患 者 发 生 低 血 糖 的 风 险, 导 致 反 复 发 作 的 躯 体 和 心 理 疾 病, 并 影 响 患 者 的 血 糖 控 制 低 血 糖 发 作 还 可 能 会 导 致 患 者 发 生 心 血 管 死 亡 心 肌 梗 死 心 律 不 齐 自 主 神 经 系 统 功 能 异 常 和 心 肌 缺 血 患 者 对 低 血 糖 发 作 以 及 治 疗 相 关 风 险 的 恐 惧, 可 能 会 导 致 患 者 停 止 降 糖 治 疗, 这 是 患 者 达 到 血 糖 控 制 的 重 大 障 碍 预 防 低 血 糖 就 需 要 减 少 危 险 因 素, 及 时 调 整 治 疗 方 案 教 育 糖 尿 病 患 者 正 确 识 别 低 血 糖 的 症 状 和 体 征 加 强 自 我 血 糖 监 测 以 及 理 解 保 持 血 糖 控 制 的 重 要 性 是 非 常 必 要 的 个 体 化 治 疗 是 避 免 低 血 糖 的 关 键, 调 整 降 糖 药 物 的 剂 量 以 确 保 疗 效 最 大 化, 同 时 良 好 的 监 测 确 保 低 血 糖 风 险 最 小 化, 尤 其 是 对 胰 岛 素 治 疗 的 患 者 参 与 本 共 识 讨 论 的 专 家 : 宁 光 王 卫 庆 陆 洁 莉 李 彩 萍 严 励 郑 少 雄 高 勇 义 李 红 李 强 刘 艳 秦 贵 军 汤 旭 磊 王 佑 民 姚 勇 利 白 苏 荣 池 海 谊 陈 晖 参 摇 考 摇 文 摇 献 [1] Cryer PE. The barrier of hypoglycemia in diabetes. Diabetes, 2008,57: 3169 鄄 3176. [2] Cryer PE. Elimination of hypoglycemia from the lives of people affected by diabetes. Diabetes, 2011,60:24 鄄 27. [3] Amiel SA, Dixon T, Mann R, et al. Hypoglycaemia in type 2 diabetes. Diabet Med, 2008,25:245 鄄 254. [4] Cryer PE, Axelrod L, Grossman AB, et al. Evaluation and management of adult hypoglycemic disorders: an Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab, 2009,94:709 鄄 728. [5] Cryer PE. Diverse causes of hypoglycemia 鄄 associated autonomic failure in diabetes. N Engl J Med, 2004,350:2272 鄄 2279. [6] Cryer PE, Gerich JE. Glucose counterregulation, hypoglycemia, and intensive insulin therapy in diabetes mellitus. N Engl J Med, 1985,313: 232 鄄 241. [7] Risk of hypoglycaemia in types 1 and 2 diabetes: effects of treatment modalities and their duration. Diabetologia, 2007,50:1140 鄄 1147. [8] The effect of intensive treatment of diabetes on the development and progression of long 鄄 term complications in insulin 鄄 dependent diabetes mellitus. The Diabetes Control and Complications Trial Research
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