疾 病 名 围 术 期 伴 发 的 精 神 障 碍 英 文 名 mental disorder due to perioperative period 缩 写 别 名 围 手 术 期 伴 发 的 精 神 障 碍 ICD 号 F06.8 概 述 手 术 对 病 人 是 一 种 严 重 的 心 理 应 激, 手 术 前 后 病 人 普 遍 存 在 心 理 紧 张 焦 虑 抑 郁 恐 惧 等 应 激 反 应 术 后 精 神 障 碍 并 非 为 独 立 疾 病 单 元, 其 中 有 心 因 性 反 应, 内 因 性 精 神 病 的 诱 发, 但 大 多 为 症 状 性 精 神 障 碍 外 科 手 术 后 精 神 障 碍 系 指 外 科 手 术 后 数 天 内 所 出 现 的 精 神 障 碍 近 年 来 国 内 报 道 有 增 多 趋 势, 在 联 络 会 诊 精 神 医 学 中 也 日 渐 多 见 本 病 是 否 为 一 独 立 疾 病 单 元 尚 有 争 议 由 于 通 常 涉 及 重 点 监 护 病 房 (ICU) 病 危 情 况 下 发 生 精 神 障 碍 的 问 题, 故 在 本 节 一 并 介 绍 流 行 病 学 国 外 有 学 者 报 道, 手 术 前 后 引 起 的 焦 虑 其 发 生 率 为 15%~60%, 国 内 的 一 个 报 道 心 外 科 手 术 病 人 其 焦 虑 的 检 出 率 术 前 为 25%, 术 后 为 13% 胜 利 等 (1997) 报 道 腹 部 手 术 103 例 中, 术 前 焦 虑 的 检 出 率 为 64%, 但 术 后 较 术 前 明 显 下 降 在 妇 产 科 五 官 科 也 有 类 似 报 道 外 科 手 术 后 精 神 障 碍 的 发 生 率 国 外 最 早 报 道 为 1/1500, 但 从 20 世 纪 60 年 代 初 施 行 ICU 管 理 以 来 急 剧 增 加, 几 乎 占 大 手 术 的 40%~70%, 最 近 通 过 种 种 努 力 才 减 少 到 7%~30%, 其 发 生 率 依 然 较 高 迄 今 国 内 尚 无 有 关 发 生 率 的 报 道 病 因 1. 心 理 因 素 主 要 由 于 对 手 术 的 恐 惧 担 心, 患 者 在 术 前 普 遍 存 在 着 怕 手 术 怕 麻 醉 意 外 怕 头 痛 怕 出 血 怕 残 废 怕 死 亡 等 这 些 不 良 心 态 大 多 是 因 为 对 手 术 情 况 的 不 了 解 ; 有 的 与 个 体 的 个 性 ( 敏 感 多 疑 者 重 ) 体 质 及 耐 受 性 不 同 有 关 ; 年 龄 ( 中 年 人 最 高 ) 文 化 ( 文 化 愈 高, 焦 虑 愈 重 ) 手 术 的 大 小 疾 病 的 严 重 程 度 等 也 有 不 同 程 度 影 响 2. 躯 体 因 素 由 于 术 后 的 虚 弱 失 血 休 克 脏 器 功 能 损 害 各 种 代 谢 障 碍 包 括 水 电 解 质 紊 乱 糖 蛋 白 质 异 常 等, 麻 醉 合 并 感 染 及 内 分 泌 异 常 等 因 素 影 响 了 脑 功 能
发 病 机 制 可 能 与 下 列 因 素 有 关 : 1. 手 术 后 机 体 状 况 的 改 变, 如 疲 劳 衰 竭 水 电 解 质 平 衡 失 调 内 分 泌 紊 乱 等 2. 手 术 操 作 和 麻 醉 剂 对 大 脑 功 能 的 影 响 3. 手 术 并 发 症, 如 脑 损 伤 感 染 发 热 呼 吸 功 能 不 全 等 4. 手 术 后 的 环 境 和 心 理 因 素, 如 术 后 进 入 ICU, 环 境 刺 激, 隔 绝 以 及 感 觉 阻 断, 如 在 ICU 接 受 各 种 检 查 仪 器 的 限 制, 躯 体 运 动 困 难, 带 上 氧 气 罩 等, 易 使 病 人 进 入 谵 妄 状 态 5. 手 术 前 后 患 者 的 心 理 压 力 及 个 体 因 素, 如 患 者 的 性 别 年 龄 文 化 职 业 性 格 特 征, 以 及 手 术 的 部 位 和 复 杂 性 等 均 与 精 神 障 碍 的 发 生 有 关 临 床 表 现 术 后 精 神 障 碍 可 分 为 急 性 期 障 碍 和 慢 性 期 障 碍 两 类 急 性 期 障 碍 多 数 在 手 术 后 2~5 天 发 病, 以 谵 妄 状 态 和 精 神 分 裂 样 症 状 群 较 为 多 见, 部 分 患 者 可 呈 现 抑 郁 焦 虑 状 态, 如 情 绪 低 沉 兴 趣 减 少 睡 眠 障 碍 焦 躁 不 安, 病 程 约 1~3 周 原 有 精 神 病 复 发 者 居 多 慢 性 期 障 碍 以 神 经 症 样 或 慢 性 脑 衰 弱 症 状 群 较 为 多 见 常 继 发 于 脑 器 质 性 损 害, 出 现 慢 性 器 质 性 精 神 障 碍 者 居 多, 如 人 格 改 变 智 能 减 退 及 脑 衰 弱 状 态 等 精 神 症 状 表 现 形 式 与 手 术 种 类 及 麻 醉 方 法 无 关 进 入 ICU 的 病 人 由 于 病 情 重, 身 体 已 处 于 应 激 状 态, 而 不 良 环 境 有 创 性 检 查 机 械 通 气 等, 使 病 人 产 生 心 理 应 激, 出 现 焦 虑 紧 张 恐 惧 抑 郁 疼 痛 不 适 及 睡 眠 异 常 等 曾 有 报 道 9 例 手 术 后 精 神 障 碍 患 者 其 精 神 症 状 出 现 时 间, 术 后 2~10 天 者 8 例, 术 后 4 周 1 例 ; 症 状 持 续 时 间, 短 者 6 天, 最 长 45 天, 多 数 为 14~30 天 ; 其 临 床 特 征,9 例 均 为 精 神 分 裂 样 症 状 群, 表 现 兴 奋 躁 动 恐 惧 紧 张 言 语 增 多 行 为 紊 乱 思 维 破 裂 猜 疑 妄 想 听 及 视 幻 觉 等 症 状 临 床 常 见 的 几 种 手 术 前 后 的 精 神 障 碍 1. 绝 育 手 术 后 的 心 理 障 碍 和 心 理 疾 病 这 在 农 村 计 划 生 育 中 较 为 多 见, 根 据 近 年 来 统 计, 我 国 节 育 手 术 并 发 症 中 的 心 理 障 碍 和 心 理 疾 病 约 占 60%~70%, 临 床 表 现 包 括 下 列 几 方 面, 焦 虑 紧 张 状 态 悲 观 抑 郁 思 维 迟 缓 反 应 迟 钝 全 身 无 力 性 功 能 障 碍 猜 疑 与 嫉 妒 等 症 状, 尤 以 术 后 神 经 症 最 多 ( 约 占 50%~ 60%), 有 神 经 衰 弱 癔 症 强 迫 症 慢 性 功 能 性 疼 痛 等 其 发 病 与 术 前 各 种 心
理 因 素 和 心 理 状 态 有 关, 如 对 绝 育 手 术 的 态 度 被 动 ; 手 术 前 的 心 理 状 态 不 佳 ; 对 手 术 的 恐 惧 紧 张 ; 个 性 特 征, 大 多 情 绪 不 稳 定 暗 示 性 较 强 者 ; 文 化 程 度 较 低 ; 社 会 家 庭 压 力 较 大 等 本 症 的 关 键 在 于 预 防, 大 力 开 展 手 术 前 的 心 理 咨 询 和 疏 导 ( 包 括 当 事 者 的 家 属 及 亲 友 ), 刘 破 资 (1997) 在 妇 女 绝 育 术 后 心 身 反 应 前 瞻 性 研 究 中 指 出 术 前 的 危 险 因 子 是, 对 绝 育 的 态 度 敌 意 暗 示 性 高 情 绪 的 不 稳 定 疼 痛 阈 低 等, 具 有 上 述 心 态 的 人 是 术 前 术 中 重 点 防 治 对 象, 经 过 给 予 适 当 的 心 理 支 持 疏 导 和 抗 焦 虑 等 综 合 治 疗, 经 术 后 一 年 随 访 效 果 显 著 2. 子 宫 切 除 术 后 的 心 理 障 碍 子 宫 切 除 手 术 近 年 来 有 增 多 趋 势, 术 前 后 出 现 的 心 理 障 碍 并 不 少 见, 有 报 道 在 44 例 手 术 病 人 中 出 现 焦 虑 的 9 例 (20.5%), 抑 郁 8 例 (18.2%), 子 宫 切 除 加 上 一 侧 卵 巢 切 除 者, 焦 虑 的 出 现 率 为 61.5% 其 原 因 可 能 与 有 些 女 性 担 心 切 除 子 宫 会 改 变 妇 女 的 性 别 身 份, 性 功 能 减 退 和 消 失, 减 少 女 性 的 魅 力, 影 响 性 生 活, 影 响 夫 妻 关 系 等, 以 上 这 些 构 成 了 心 理 应 激 另 外, 经 过 对 切 除 卵 巢 组 术 前 术 后 有 关 促 卵 泡 激 素 和 黄 体 生 成 素 的 对 比 研 究, 发 现 两 组 存 在 着 显 著 差 异, 说 明 卵 巢 切 除 会 影 响 性 腺 功 能, 后 者 对 精 神 活 动 会 有 一 定 影 响, 故 对 子 宫 切 除 应 抱 谨 慎 态 度, 尽 量 保 留 对 高 危 心 理 障 碍 患 者, 在 围 术 前 后 应 进 行 心 理 治 疗 和 激 素 代 替 疗 法 3. 肾 移 植 术 后 的 心 理 障 碍 在 现 代 医 学 高 度 发 展 的 今 天, 肾 移 植 已 成 为 挽 救 无 数 尿 毒 症 患 者 生 命 的 重 要 治 疗 措 施 之 一, 我 国 到 1995 年 末 已 积 累 了 15976 例 次, 随 着 肾 移 植 手 术 数 量 和 质 量 的 不 断 提 高, 肾 移 植 者 的 生 命 和 生 存 质 量 已 引 起 人 们 的 关 注, 其 中 最 普 遍 的 问 题 是 性 心 理 障 碍, 郑 军 华 (1996) 对 存 活 3 年 以 上 220 例 肾 移 植 者 及 其 家 属 进 行 了 性 心 理 调 查, 发 现 在 肾 移 植 早 期,96% 的 人 对 性 生 活 有 恐 惧 焦 虑, 担 心 会 损 害 肾 功 能, 导 致 肾 排 斥 反 应, 不 能 满 足 对 方 性 要 求 和 不 能 完 成 性 生 活 等, 即 使 在 肾 移 植 1 年 后, 已 有 性 生 活 经 历 者, 这 种 担 忧 仍 然 存 在 据 调 查, 术 后 夫 妻 关 系 一 如 既 往 者 约 为 29.5%, 不 如 术 前 者 70.5%, 其 中 包 括 婚 外 恋 及 离 婚 者 早 在 1978 年 Lim 指 出, 成 功 的 肾 移 植 能 使 肾 脏 功 能 恢 复 正 常 并 可 重 新 获 得 性 及 生 育 能 力, 它 比 血 液 透 析 能 更 好 地 提 高 慢 性 肾 功 能 衰 竭 患 者 的 生 存 质 量 上 述 的 心 理 障 碍 经 过 心 理 指 导 心 理 疏 导 放 松 训 练 等 是 完 全 可 以 解 除 的, 肾 移 植 后 患 者 的 垂 体 - 性 激 素 及 血 清 微 量 元 素 的 变 化, 大 约 发 生 在 术 后 3 个 月 内, 故 早 期 性 生 活 不 宜 频 繁, 由 于 血 清 内 锌 的 含 量
恢 复 较 慢, 可 给 予 高 锌 施 尔 康 等 患 者 在 性 行 为 方 面 面 临 的 困 惑 沮 丧 焦 虑 恐 惧 等 社 会 家 庭 应 给 予 理 解 支 持 和 帮 助 并 发 症 参 见 原 手 术 相 关 章 节 实 验 室 检 查 符 合 手 术 原 发 疾 病 的 实 验 室 阳 性 检 查 结 果 其 他 辅 助 检 查 符 合 手 术 原 发 疾 病 的 辅 助 检 查 改 变 诊 断 围 术 期 ( 手 术 前 后 ) 伴 发 的 精 神 障 碍 的 诊 断 很 容 易, 首 先 必 须 有 明 确 的 手 术 史, 同 时 精 神 症 状 的 发 生 与 手 术 高 度 相 关 1. 症 状 出 现 在 术 后 2~10 天 2. 术 前 有 或 无 精 神 病 史 3. 经 治 疗 症 状 通 常 迅 速 缓 解 鉴 别 诊 断 应 与 其 他 躯 体 疾 病 所 致 精 神 障 碍 和 功 能 性 精 神 病 如 精 神 分 裂 症 和 情 感 性 障 碍 相 鉴 别 治 疗 1. 心 理 治 疗 手 术 前 后 应 对 患 者 进 行 心 理 疏 导, 消 除 其 紧 张 不 安 心 理 如 有 可 能 术 前 可 让 患 者 及 家 属 一 同 参 观 手 术 室 及 ICU (1) 行 为 疗 法, 主 要 是 放 松 训 练, 自 我 放 松 训 练 有 很 好 的 缓 解 作 用, 也 可 借 助 于 生 物 反 馈 仪 (2) 提 高 患 者 的 心 理 适 应 能 力, 一 般 说, 生 活 积 极 乐 观 者 手 术 预 后 较 好, 疑 病 抑 郁 者 效 果 较 差 要 给 予 病 人 针 对 性 指 导, 辅 以 安 慰 支 持 及 疏 导 (3) 在 ICU 中, 应 尽 可 能 与 其 他 病 危 病 人 隔 开, 避 免 其 看 到 对 邻 床 患 者 的 处 理 及 濒 死 情 况 2. 精 神 药 物 的 应 用 主 要 对 症 治 疗, 在 术 前 术 后 均 可 应 用, 对 焦 虑 的 识 别 和 治 疗 进 行 得 愈 早 愈 好 对 精 神 病 障 碍 者 可 选 用 抗 精 神 病 药
(1) 谵 妄 状 态 可 选 择 某 些 抗 精 神 病 药, 如 奋 乃 静 5~10mg 肌 注,1~2 次 /d, 或 苯 二 氮 卓 类 药 如 氯 硝 西 泮 ( 氯 硝 安 定 )1~2mg 肌 内 注 射, 以 控 制 激 越 不 安 情 绪 (2) 焦 虑 抑 郁 状 态 可 采 用 抗 焦 虑 药, 如 劳 拉 西 泮 ( 罗 拉 )0.5~1mg,2~3 次 /d, 或 丁 螺 环 酮 5~10mg,2~3 次 /d; 抗 抑 郁 剂, 如 氟 西 汀 20mg,1 次 /d (3) 对 进 入 ICU 的 病 人 可 应 用 某 些 镇 静 剂, 多 选 用 对 呼 吸 和 循 环 功 能 影 响 小, 与 其 他 药 物 无 明 显 的 相 互 作 用, 代 谢 途 径 单 一, 半 衰 期 短, 没 有 蓄 积 作 用 的 药 物, 如 咪 达 唑 仑 ( 咪 唑 安 定 )15~30mg, 每 晚 睡 前 服 用, 或 1~1.5mg 每 晚 睡 前 肌 注 咪 达 唑 仑 起 效 快 半 衰 期 短 可 控 性 好 镇 静 作 用 强, 对 心 血 管 和 呼 吸 系 统 影 响 小, 适 宜 ICU 病 人 镇 静 (4) 精 神 分 裂 样 症 状 群 可 采 用 中 低 剂 量 的 抗 精 神 病 药 物 如 奋 乃 静 2~ 4mg,2~3 次 /d, 或 利 培 酮 1~2mg,2 次 /d 对 失 眠 者 可 每 晚 睡 前 口 服 阿 普 唑 仑 ( 佳 静 安 定 )0.4~0.8mg 或 氯 硝 西 泮 ( 氯 硝 安 定 )2~4mg 预 后 本 症 预 后 良 好, 除 个 别 遗 留 有 神 经 症 样 症 状, 如 头 昏 乏 力 睡 眠 障 碍 外, 一 般 不 会 残 留 有 其 他 重 性 精 神 病 症 状 预 防 手 术 前 后 应 对 患 者 进 行 心 理 疏 导, 要 给 予 针 对 性 指 导, 辅 以 安 慰 支 持 及 疏 导, 消 除 其 紧 张 不 安 心 理 如 有 可 能 术 前 可 让 患 者 及 家 属 一 同 参 观 手 术 室 及 ICU 在 ICU 中, 应 尽 可 能 与 其 他 病 危 病 人 隔 开, 避 免 其 看 到 对 邻 床 患 者 的 处 理 及 濒 死 情 况 这 些 都 将 有 助 于 围 术 期 精 神 障 碍 的 发 生