基 本 情 况 ( 三 年 级 五 年 级 学 生 问 卷 ) 调 查 类 型 : 自 愿 型 陕 西 省 宿 舍 调 查 / 孩 子 问 卷 访 问 员 姓 名 : 一 审 姓 名 : 复 核 员 姓 名 : 录 入 员 姓 名 : 访 问 员 编 码 : 审 核 时 间 : 月 日 复 核 时 间 : 月 日 录 入 时 间 : 月 日 访 问 日 期 : 年 月 日 开 始 时 间 : 时 分 结 束 时 间 : 时 分 A. 问 卷 基 本 信 息 A1. 县 县 编 码 : A2. 乡 / 镇 乡 编 码 : A3. 村 村 编 码 : A4. 孩 子 姓 名 孩 子 编 码 : A5. 班 主 任 姓 名 老 师 编 码 : A6. 学 校 名 称 学 校 编 码 : 感 谢 你 参 与 我 们 的 调 查! 这 份 问 卷 将 调 查 有 关 你 作 为 一 名 寄 宿 生 的 一 些 问 题 我 们 会 为 你 的 答 案 保 密, 你 的 答 案 不 会 告 诉 调 查 组 以 外 的 任 何 人 有 些 问 题 可 能 不 止 一 个 答 案, 而 且 这 些 问 题 也 并 没 有 标 准 答 案 我 们 只 想 知 道 你 在 想 什 么 如 果 你 在 填 这 份 问 卷 时 有 任 何 问 题, 请 随 时 问 我 们 1
请 您 在 您 认 为 最 符 合 您 想 法 和 观 点 的 空 格 处 划 或 填 上 相 应 内 容 一 学 生 基 本 情 况 1. 你 的 姓 名 是 什 么? 2. 你 哪 年 出 生 的? 年 ( 如 记 不 得 请 标 明 属 相 ) 3. 你 哪 一 月 出 生 的? 月 4. 你 的 性 别 是 什 么? 1) 男 2) 女 5. 你 现 在 几 年 级? 几 班? 年 级 班 6. 你 爸 爸 的 姓 名 是 什 么? 7. 你 妈 妈 的 姓 名 是 什 么? 8. 你 家 有 电 话 吗? 1) 有 二 学 生 转 学 留 级 情 况 9. 你 上 过 幼 儿 园 / 学 前 班 吗? 1) 上 过 2) 没 上 过 10. 你 是 哪 一 年 到 这 个 学 校 上 学 的? 年 11. 你 还 在 另 外 的 学 校 ( 不 包 括 幼 儿 园 ) 上 过 学 吗? 1) 上 过 2) 没 上 过 12. 你 在 另 外 学 校 上 到 几 年 级? 年 级 13. 另 外 的 那 所 学 校 有 几 个 年 级? 个 年 级 14. 你 留 过 级 吗? 1) 留 过 2) 没 留 过 ( 跳 到 16 题 ) 15. 你 在 哪 几 个 年 级 留 过 级? 年 级 16. 你 父 母 找 过 学 校 要 求 让 你 留 级 吗? 1) 找 过 2) 没 找 过 三 学 生 住 宿 基 本 情 况 17. 你 今 年 上 半 年 住 在 哪 里? 1) 在 家 住 ( 跳 到 28 题 ) 2) 在 亲 戚 家 住 3) 在 学 校 住 4) 其 它, 请 说 明 18. 你 觉 得 寄 宿 学 校 的 生 活 怎 样? 1 2 3 4 5 2
19. 一 般 你 多 长 时 间 回 家 一 次? 1) 一 周 一 次 2) 一 月 几 次 3) 一 月 一 次 4) 一 学 期 几 次 20. 你 最 近 一 次 回 家, 在 家 呆 了 几 天? 天 21. 你 住 宿 的 地 方 有 电 话 吗? 1) 有 22. 晚 上 睡 觉 时 你 会 感 觉 到 冷 吗? 1) 经 常 2) 有 时 3) 从 不 23. 你 和 宿 舍 管 理 员 关 系 好 吗? 1) 好 2) 一 般 3) 不 好 24. 你 的 宿 舍 管 理 员 知 道 你 有 哪 些 朋 友 吗? 1) 不 知 道 2) 知 道 一 些 3) 知 道 许 多 25. 你 的 宿 舍 管 理 员 知 道 你 在 课 后 做 什 么 事 情 吗?1) 不 知 道 2) 知 道 一 些 3) 知 道 许 多 26. 你 的 宿 舍 管 理 员 为 你 做 过 下 述 事 情 吗? 从 不 有 时 经 常 a. 宿 舍 管 理 员 为 你 安 排 时 间 表, 比 如 几 点 做 作 业, 几 点 1 2 3 玩, 以 及 几 点 睡 觉 b. 如 果 你 犯 了 错 误, 宿 舍 管 理 员 会 为 你 指 出 来 1 2 3 c. 如 果 你 犯 了 错 误, 宿 舍 管 理 员 会 要 求 你 说 明 原 因, 并 和 1 2 3 你 讨 论 正 确 的 方 式 d. 如 果 你 犯 了 错 误, 宿 舍 管 理 员 会 批 评 你, 甚 至 打 你 1 2 3 e. 宿 舍 管 理 员 鼓 励 你 做 任 何 事 情 都 要 努 力 1 2 3 f. 宿 舍 管 理 员 对 你 说 话 很 和 蔼 1 2 3 g. 宿 舍 管 理 员 允 许 你 说 出 你 的 想 法 1 2 3 h. 当 你 考 试 取 得 好 成 绩 时, 宿 舍 管 理 员 会 表 扬 你 1 2 3 i. 宿 舍 管 理 员 喜 欢 和 你 说 话 1 2 3 j. 当 你 不 开 心 时, 宿 舍 管 理 员 很 容 易 就 能 发 现 1 2 3 k. 你 经 常 尽 量 避 开 宿 舍 管 理 员 1 2 3 27. 你 有 时 也 许 会 做 些 让 宿 舍 管 理 员 生 气 的 事, 比 如 说 一 些 对 他 / 她 不 礼 貌 话 在 这 种 情 况 下, 他 / 她 们 怎 么 对 待 你? 是 否 a. 与 你 交 流 并 和 你 讲 道 理 1 2 b. 不 管 / 理 你 1 2 c. 处 罚 你 1 2 d 打 你 1 2 28. 在 你 住 的 地 方, 你 有 下 列 东 西 吗? a. 牙 刷 b. 洗 漱 杯 子 c. 洗 脸 毛 巾 d. 洗 脸 盆 e. 擦 脚 巾 f. 洗 脚 盆 g. 香 皂 1) 有 1) 有 1) 有 1) 有 1) 有 1) 有 1) 有 四 学 生 吃 饭 基 本 情 况 3
29. 你 今 年 上 半 年 在 哪 里 吃 早 饭? 1) 在 自 己 家 吃 2) 在 亲 戚 家 吃 3) 带 饭 到 学 校 吃 4) 在 学 校 买 饭 吃 5) 其 他, 请 说 明 30. 你 早 饭 能 吃 饱 吗? 1) 能 吃 饱 2) 有 时 吃 不 饱 3) 总 是 吃 不 饱 31. 你 今 年 上 半 年 在 哪 里 吃 午 饭? 1) 在 自 己 家 吃 2) 在 亲 戚 家 吃 3) 带 饭 到 学 校 吃 4) 在 学 校 买 饭 吃 5) 其 他, 请 说 明 32. 你 午 饭 能 吃 饱 吗? 1) 能 吃 饱 2) 有 时 吃 不 饱 3) 总 是 吃 不 饱 33. 你 今 年 上 半 年 在 哪 里 吃 晚 饭? 1) 在 自 己 家 吃 2) 在 亲 戚 家 吃 3) 带 饭 到 学 校 吃 4) 在 学 校 买 饭 吃 5) 其 他, 请 说 明 34. 你 晚 饭 能 吃 饱 吗? 1) 能 吃 饱 2) 有 时 吃 不 饱 3) 总 是 吃 不 饱 35. 你 上 课 时 会 觉 得 饿 吗? 1) 从 不 会 2) 有 时 会 3) 经 常 会 36. 你 晚 上 睡 觉 会 觉 得 饿 吗? 1) 从 不 会 2) 有 时 会 3) 经 常 会 37. 你 多 长 时 间 吃 一 次 下 列 这 些 东 西? a. 猪 牛 羊 鸡 肉 做 的 菜 b. 鸡 鸭 鹅 蛋 做 的 菜 c. 豆 腐 或 豆 干 等 豆 制 品 做 的 菜 1) 每 天 都 能 1) 每 天 都 能 1) 每 天 都 能 2) 两 三 天 一 次 2) 两 三 天 一 次 2) 两 三 天 一 次 3) 一 周 一 次 3) 一 周 一 次 3) 一 周 一 次 4) 一 月 一 次 4) 一 月 一 次 4) 一 月 一 次 5) 数 月 一 次 5) 数 月 一 次 5) 数 月 一 次 6) 不 爱 吃 6) 不 爱 吃 6) 不 爱 吃 d. 新 鲜 水 果 1) 每 天 都 能 2) 两 三 天 一 次 3) 一 周 一 次 4) 一 月 一 次 5) 数 月 一 次 6) 不 爱 吃 38. 在 学 校 时, 你 如 果 口 渴 主 要 喝 什 么? 1) 井 水 2) 自 来 水 3) 开 水 或 茶 水 4) 买 饮 料 喝 39. 零 花 钱 情 况 a. 你 家 里 是 不 是 定 期 给 你 零 花 钱 吗? b. 多 长 时 间 给 你 一 次 零 花 钱? 1) 一 周 一 次 2) 几 周 一 次 3) 一 月 一 次 4) 几 月 一 次 5) 不 固 定 c. 每 次 能 给 你 多 少 元 零 花 钱? 元 d. 你 觉 得 你 的 零 花 钱 够 用 吗? 1) 够 用 2) 不 够 用 五 学 生 父 母 及 其 与 孩 子 交 流 情 况 4
40. 当 你 想 到 你 父 亲 的 时 候, 你 的 心 情 如 何? 1 2 3 4 5 41. 当 你 想 到 你 母 亲 的 时 候, 你 的 心 情 如 何? 1 2 3 4 5 42. 当 你 回 家 见 到 经 常 照 顾 你 的 人 时, 你 有 什 么 感 觉? 1 2 3 4 5 43. 你 给 父 母 / 经 常 照 顾 你 的 人 打 电 话 吗? 1) 打 2) 不 打 ( 跳 到 45 题 ) 44. 你 每 个 月 给 你 的 父 母 / 经 常 照 顾 你 的 人 打 几 次 电 话? 次 45. 你 接 到 过 你 的 父 母 / 经 常 照 顾 你 的 人 打 给 你 的 电 话 吗?1) 接 到 接 到 46. 你 爸 妈 给 你 买 下 列 东 西 的 情 况 a. 你 爸 妈 给 你 买 你 爱 吃 的 东 西 吗? 1) 买 2) 不 买 b. 你 爸 妈 每 年 给 你 买 新 衣 服 穿 吗? 1) 买 2) 不 买 c. 你 爸 妈 给 你 买 学 习 用 品 的 情 况 1) 预 先 给 我 买 ; 2) 问 了 就 给 买 ; 3) 问 了 后 给 我 钱 4) 没 有 给 我 买 d. 生 日 时 你 爸 妈 对 你 和 平 时 一 样 吗? 1) 一 样 2) 不 一 样 e. 生 日 时 你 爸 妈 给 你 买 生 日 礼 物 吗? 1) 买 ; 2) 不 买 六 学 生 伙 伴 / 朋 友 基 本 情 况 5
47. 你 在 学 校 经 常 和 谁 在 一 起 ( 你 最 要 好 的 小 伙 伴 )? a. 姓 名 ( 填 在 下 面 的 空 格 里 ) b. 他 / 她 和 你 是 不 是 同 班 同 学? c. 他 / 她 和 你 是 不 是 同 一 个 村 的? 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8) 48. 你 的 小 伙 伴 中, 你 最 佩 服 谁? ( 请 填 上 他 / 她 的 姓 名 ) 49. 你 和 小 伙 伴 的 交 往 情 况? a) 你 和 别 人 吵 架 时 小 伙 伴 会 帮 你 吗? 1) 会 ; 2) 不 会 b) 小 伙 伴 和 别 人 吵 架 时 你 会 帮 他 吗? 1) 会 ; 2) 不 会 c) 小 伙 伴 有 吃 / 玩 的 东 西 会 和 你 分 享 吗? 1) 会 ; 2) 不 会 d) 你 有 好 吃 / 玩 的 东 西 会 和 小 伙 伴 分 享 吗? 1) 会 ; 2) 不 会 e) 你 们 在 一 起 时 你 会 提 议 去 干 什 么 吗? 1) 会 ; 2) 不 会 f) 你 的 提 议 会 得 到 其 他 同 学 的 响 应 吗? 1) 会 ; 2) 不 会 50. 你 觉 得 上 学 快 乐 吗? 七 学 生 课 堂 内 外 基 本 情 况 1 2 3 4 5 51. 你 家 里 有 下 列 东 西 吗? 篮 球 / 足 球 / 排 球 / 乒 乓 球 等 球 类 1) 有 ; 围 棋 / 象 棋 / 军 棋 等 棋 类 1) 有 ; 小 说 杂 志 麻 将 扑 克 1) 有 ; 1) 有 ; 1) 有 ; 1) 有 ; 6
52. 以 下 事 情 在 你 学 校 发 生 过 吗? 从 不 有 时 经 常 a. 你 的 东 西 曾 被 别 人 偷 过 1 2 3 b. 学 生 考 试 作 弊 ( 指 抄 别 人 的 答 案 等 ) 1 2 3 c. 一 些 学 生 欺 负 其 他 学 生 1 2 3 d. 教 室 里 很 安 全 ( 指 不 会 受 到 伤 害 等 ) 1 2 3 e. 你 的 同 学 被 别 人 打 过 1 2 3 f. 在 学 校, 有 同 学 叫 你 的 外 号 1 2 3 g. 你 被 其 他 同 学 打 过 1 2 3 h. 学 生 之 间 有 打 架 现 象 1 2 3 i. 学 生 在 课 堂 上 吵 闹 1 2 3 j. 同 学 间 有 抄 别 人 作 业 的 现 象 1 2 3 53. 做 家 庭 作 业 时, 你 感 觉 如 何? 八 学 习 习 惯 1 2 3 4 5 54. 你 是 不 是 在 放 学 前 完 成 课 外 作 业? 1) 从 不 是 2) 有 时 是 3) 总 是 55. 如 果 一 道 题 你 想 了 一 会 做 不 出 来, 你 通 常 会 怎 么 做? 1) 不 做 了 2) 看 同 学 的 3) 和 同 学 讨 论 4) 向 哥 哥 姐 姐 们 请 教 5) 向 家 长 / 老 师 / 生 活 老 师 请 教 6) 一 定 要 自 己 想 出 来 56. 对 于 你 做 错 的 作 业, 你 通 常 会 怎 么 做? 1) 不 管 2) 设 法 知 道 正 确 答 案, 但 不 做 3) 设 法 知 道 正 确 答 案, 同 时 将 题 目 再 做 一 遍 57. 放 学 后, 当 你 在 家 庭 作 业 方 面 遇 到 困 难 时, 你 会 找 哪 些 人 帮 忙? 是 否 a. 老 师 1 2 b. 哥 哥 / 姐 姐 1 2 c. 表 姐 / 堂 姐 / 表 哥 / 堂 哥 1 2 d. 同 学 或 朋 友 1 2 e. 宿 舍 管 理 员 1 2 f. 爸 爸 / 妈 妈 1 2 g. 爷 爷 / 奶 奶 / 外 公 / 外 婆 1 2 h. 其 他 ( 请 说 明 ) 7
58. 师 生 交 流 情 况 九 学 生 和 老 师 交 流 情 况 从 来 没 有 很 少 有 有 时 有 经 常 有 1. 上 课 时 老 师 会 有 提 问, 课 堂 讨 论 等 吗? 1 2 3 4 2. 老 师 会 布 置 大 量 课 外 作 业 吗? 1 2 3 4 3. 上 课 时 老 师 会 注 意 你 吗? 1 2 3 4 4. 上 课 时 老 师 表 扬 过 你 吗? 1 2 3 4 5. 上 课 时 你 向 老 师 提 过 问 吗? 1 2 3 4 6. 你 在 学 校 会 觉 得 快 乐 吗? 1 2 3 4 7. 你 有 没 有 不 想 上 学 的 时 候? 1 2 3 4 8. 在 学 校 你 会 觉 得 没 劲 / 无 聊 吗? 1 2 3 4 9. 在 学 校 你 会 觉 得 孤 独 吗? 1 2 3 4 59. 你 喜 欢 参 加 学 校 的 集 体 活 动 吗?1) 不 喜 欢 2) 一 般 3) 喜 欢 4) 很 喜 欢 60. 你 觉 得 老 师 喜 欢 你 吗? 1) 不 喜 欢 2) 一 般 3) 喜 欢 4) 很 喜 欢 61. 课 堂 和 综 合 表 现 1. 你 今 年 上 半 年 有 没 有 上 课 时 被 罚 站 或 跪 等? 1) 有 2. 今 年 上 半 年 你 有 没 有 因 为 做 错 事 情 被 要 求 叫 家 长 到 学 校? 1) 有 3. 你 今 年 上 半 年 有 没 有 受 到 其 它 处 罚? 1) 有 4. 你 今 年 上 半 年 是 不 是 班 干 部 ( 包 括 小 组 长 )? 5. 你 今 年 上 半 年 是 不 是 少 先 队 员? 6. 你 今 年 上 半 年 是 不 是 三 好 学 生? 十 学 生 卫 生 习 惯 情 况 62. 洗 漱 习 惯 从 不 有 时 经 常 每 天 1. 你 晚 上 睡 觉 前 刷 牙 吗? 1 2 3 4 2. 你 晚 上 睡 觉 前 洗 脸 吗? 1 2 3 4 3. 你 晚 上 睡 觉 前 洗 脚 吗? 1 2 3 4 4. 你 早 上 起 床 后 刷 牙 吗? 1 2 3 4 5. 你 早 上 起 床 后 洗 脸 吗? 1 2 3 4 6. 你 饭 前 洗 手 吗? 1 2 3 4 7. 你 便 后 洗 手 吗? 1 2 3 4 8
63. 你 洗 脸 和 洗 脚 盆 是 不 是 分 开 的? 64. 你 夏 天 多 长 时 间 洗 一 次 澡? 1) 每 天 2) 两 三 天 3) 一 个 礼 拜 4) 一 个 礼 拜 以 上 65. 你 冬 天 多 长 时 间 洗 一 次 澡? 1) 每 天 2) 两 三 天 3) 一 个 礼 拜 4) 一 个 礼 拜 以 上 十 一 健 康 66. 与 同 龄 的 其 他 孩 子 相 比, 你 觉 得 你 的 健 康 状 况 如 何? 1) 身 体 很 差 2) 身 体 较 差 3) 身 体 一 般 4) 身 体 较 好 5) 身 体 非 常 好 67. 今 年 上 半 年, 你 是 否 遇 到 过 下 述 身 体 方 面 的 情 况? 从 不 有 时 经 常 a. 胸 部 不 舒 服, 如 呼 吸 困 难 等 1 2 3 b. 很 累 没 劲 甚 至 昏 倒 1 2 3 c. 发 烧 1 2 3 d. 头 痛 1 2 3 e. 拉 肚 子 ( 腹 泻 ) 1 2 3 f. 经 常 ( 长 时 间 地 ) 咳 嗽 1 2 3 68. 今 年 上 半 年, 你 的 健 康 问 题 有 没 有 引 起 下 述 情 况 ( 后 果 )? 是 否 a. 无 法 上 课 1 2 b. 上 课 注 意 力 无 法 集 中 1 2 c. 无 法 完 成 家 庭 作 业 1 2 d. 考 试 发 挥 不 好 1 2 十 二 关 系 69. 当 你 心 情 不 好 的 时 候, 你 会 找 谁 帮 助? 是 否 1. 哥 哥 / 姐 姐 / 表 姐 / 堂 姐 / 表 哥 / 堂 哥 1 2 2. 同 学 或 朋 友 1 2 3. 老 师 1 2 4. 宿 舍 管 理 员 1 2 5. 爸 爸 / 妈 妈 1 2 6. 爷 爷 / 奶 奶 / 外 公 / 外 婆 1 2 7. 谁 都 不 找 1 2 8. 其 他 ( 请 说 明 ) 9
70. 当 你 身 体 不 舒 服 的 时 候, 谁 照 顾 你? 是 否 1. 哥 哥 / 姐 姐 / 表 姐 / 堂 姐 / 表 哥 / 堂 哥 1 2 2. 同 学 或 朋 友 1 2 3. 老 师 1 2 4. 宿 舍 管 理 员 / 卫 生 保 健 人 员 1 2 5. 爸 爸 / 妈 妈 1 2 6. 爷 爷 / 奶 奶 / 外 公 / 外 婆 1 2 7. 其 他 ( 请 说 明 ) 71. 如 果 你 有 困 难, 你 会 跟 谁 说? 是 否 1. 哥 哥 / 姐 姐 / 表 姐 / 堂 姐 / 表 哥 / 堂 哥 1 2 2. 同 学 或 朋 友 1 2 3. 老 师 1 2 4. 宿 舍 管 理 员 1 2 5. 爸 爸 / 妈 妈 1 2 6. 爷 爷 / 奶 奶 / 外 公 / 外 婆 1 2 7. 谁 都 不 找 1 2 8. 其 他 ( 请 说 明 ) 十 三 学 生 其 他 情 况 72. 你 自 己 有 没 有 制 订 固 定 的 作 息 时 间 表 吗? 1) 有 73. 你 知 道 如 何 打 扑 克 牌 吗? 1) 知 道 2) 不 知 道 74. 你 知 道 如 何 打 麻 将 吗? 1) 知 道 2) 不 知 道 75. 你 早 上 起 来 锻 炼 身 体 ( 如 跑 步 等 ) 吗? 1) 锻 炼 2) 不 锻 炼 76. 你 是 不 是 自 己 穿 衣 服? 77. 你 是 不 是 自 己 叠 被 子? 78. 你 是 不 是 自 己 洗 衣 服? 79. 你 是 不 是 自 己 做 饭? 80. 学 生 兴 趣 爱 好 及 其 它 基 本 情 况 1. 你 有 没 有 喜 欢 的 体 育 运 动? 1= 有 ; 2= 没 有 2. 你 最 喜 欢 的 体 育 运 动 是 什 么? 1= 乒 乓 球 ; 2= 跑 步 ; 3= 踢 毽 子 ; 4= 跳 绳 ; 5= 做 早 操 ; 6= 篮 球 ; 7= 羽 毛 球 ; 8= 足 球 ; 9= 其 他, 请 说 明 10
3. 你 有 没 有 喜 欢 的 其 它 兴 趣 爱 1= 有 ; 2= 没 有 好? 4. 你 的 兴 趣 爱 好 是 什 么? 1= 下 棋 ; 2= 集 邮 ; 3= 看 课 外 书, 4= 音 乐 ; 5= 绘 画 ; 6= 其 他, 请 说 明 5. 你 喜 欢 看 什 么 电 视 节 目? 1= 动 画 类 ; 2= 文 艺 ( 歌 舞 ) 类 ; 3= 体 育 类, 4= 知 识 智 力 类 ; 5= 电 视 连 续 剧 ; 6= 新 闻 类 节 目, 7= 其 他, 请 说 明 6. 你 有 偶 像 吗? 1= 有 ; 2= 没 有 7. 你 的 偶 像 是 谁? 请 写 出 他 / 她 的 姓 名 十 四 家 庭 关 系 和 教 育 等 情 况 81. 你 父 母 会 监 督 你 执 行 作 息 时 间 吗? 1) 会 2) 不 会 82. 你 有 做 得 不 对 的 地 方 时, 通 常 你 父 亲 会 怎 么 办?1) 提 出 建 议 2) 批 评 并 提 出 建 议 3) 不 管 / 不 理 4) 批 评 5) 打 骂 6) 其 他, 请 说 明 : 83. 你 有 做 得 不 对 的 地 方 时, 通 常 你 母 亲 会 怎 么 办?1) 提 出 建 议 2) 批 评 并 提 出 建 议 3) 不 管 / 不 理 4) 批 评 5) 打 骂 6) 其 他, 请 说 明 : 84. 你 回 家 后, 会 用 大 部 分 时 间 作 哪 件 事 情? 1) 做 家 务 活 2) 去 爷 爷 奶 奶 叔 伯 家 3) 玩 4) 做 家 庭 作 业 5) 和 朋 友 在 一 起 85. 你 爸 妈 今 年 帮 你 买 过 课 外 书 吗? 1) 买 过 2) 没 买 过 86. 你 父 母 知 道 你 的 朋 友 吗? 1) 不 知 道 2) 知 道 一 些 3) 都 知 道 87. 和 父 母 交 流 情 况 从 不 有 时 经 常 1. 你 父 母 会 鼓 励 你 努 力 去 做 事 情 吗? 1 2 3 2. 你 父 母 会 鼓 励 你 独 立 思 考 问 题 吗? 1 2 3 3. 你 父 母 要 你 做 某 件 事 情 时, 他 们 会 跟 你 解 释 原 因 吗? 1 2 3 4. 你 父 母 允 许 你 和 他 们 争 论 吗? 1 2 3 5. 你 学 习 成 绩 有 变 化 时, 你 父 母 会 很 快 知 道 吗? 1 2 3 6. 你 心 情 不 好 时, 你 父 母 能 很 容 易 注 意 到 吗? 1 2 3 7. 如 果 你 不 同 意 你 父 母 的 观 点, 你 会 说 出 你 的 观 吗? 1 2 3 8. 你 爸 爸 打 扑 克 / 麻 将 吗? 1 2 3 9. 你 妈 妈 打 扑 克 / 麻 将 吗? 1 2 3 11
88. 你 多 长 时 间 没 见 过 爸 爸? 1) 天 天 见 2) 两 三 天 3) 一 个 礼 拜 4) 半 个 月 5) 一 个 月 6) 两 三 个 月 7) 半 年 8) 一 年 9) 几 年 89. 你 多 长 时 间 没 见 过 妈 妈? 1) 天 天 见 2) 两 三 天 3) 一 个 礼 拜 4) 半 个 月 5) 一 个 月 6) 两 三 个 月 7) 半 年 8) 一 年 9) 几 年 十 五 学 习 成 绩 1. 你 上 个 学 期 语 文 期 中 考 试 考 了 多 少 分? 分 2. 你 上 个 学 期 语 文 期 末 考 试 考 了 多 少 分? 分 3. 你 上 个 学 期 数 学 期 中 考 试 考 了 多 少 分? 分 4. 你 上 个 学 期 数 学 期 末 考 试 考 了 多 少 分? 分 12
十 六 其 它 小 测 试 测 试 模 块 1- 填 表 说 明 : A. 这 些 问 题 和 陈 述 主 要 反 映 你 的 心 情 和 感 受, 不 是 用 来 测 验 智 力 和 学 习 能 力, 也 与 学 习 成 绩 无 关, 因 此 答 案 没 有 对 错 之 分, 也 没 有 好 坏 之 分, 请 按 照 你 平 时 所 想 的 如 实 回 答 B. 回 答 方 法 本 测 验 每 一 问 题 都 有 只 有 三 种 可 供 选 择 答 案, 对 于 每 一 个 问 题 或 陈 述, 请 在 你 认 为 符 合 你 想 法 的 地 方 划 问 题 或 陈 述 1. 我 害 怕 在 别 的 孩 子 面 前 做 没 有 做 过 的 事 情 2. 我 担 心 被 人 取 笑 3. 我 周 围 都 是 我 不 认 识 的 小 朋 友 时, 我 觉 得 害 羞 4. 我 和 小 伙 伴 一 起 时 很 少 说 话 5. 我 担 心 其 它 孩 子 会 怎 样 看 待 我 6. 我 觉 得 小 朋 友 们 取 笑 我 7. 我 和 陌 生 的 小 朋 友 说 话 时 感 到 紧 张 8. 我 担 心 其 它 的 孩 子 会 怎 样 说 我 9. 我 只 同 我 很 熟 悉 的 小 朋 友 说 话 10. 我 担 心 别 的 小 朋 友 会 不 喜 欢 我 从 不 这 样 有 时 这 样 一 直 这 样 测 试 模 块 2- 填 表 说 明 : A. 这 些 问 题 和 陈 述 主 要 反 映 你 的 心 情 和 感 受, 不 是 用 来 测 验 智 力 和 学 习 能 力, 也 与 学 习 成 绩 无 关, 因 此 答 案 没 有 对 错 之 分, 也 没 有 好 坏 之 分, 请 按 照 你 平 时 所 想 的 如 实 回 答 B. 回 答 方 法 本 测 验 每 一 问 题 都 有 四 种 可 供 选 择 答 案, 对 于 每 一 个 问 题 或 陈 述, 请 在 你 认 为 符 合 你 想 法 的 地 方 划 1. 我 做 许 多 重 要 的 事 情 2. 我 喜 欢 现 在 的 我 3. 总 体 上, 我 有 很 多 可 自 豪 的 4. 我 做 事 能 够 和 大 多 数 人 做 得 一 样 好 5. 关 于 我 的 许 多 事 情 是 好 的 6. 我 和 大 多 数 其 他 人 一 样 棒 7. 别 人 认 为 我 是 个 好 人 8. 只 要 我 去 做, 我 就 要 做 好 1 一 直 如 此 2 经 常 如 此 3 有 时 候 是 4 从 来 不 是 测 试 模 块 3- 填 表 说 明 : A. 这 些 问 题 和 陈 述 主 要 反 映 你 的 心 情 和 感 受, 不 是 用 来 测 验 智 力 和 学 习 能 力, 也 与 学 习 成 绩 无 关, 因 此 答 案 没 有 对 错 之 分, 也 没 有 好 坏 之 分, 请 按 照 你 平 时 所 想 的 如 实 回 答 B. 回 答 方 法 本 测 验 每 一 问 题 都 有 四 种 可 供 选 择 答 案, 对 于 每 一 个 问 题 或 陈 述, 请 在 你 认 为 符 合 你 想 法 的 地 方 划 13
1. 我 感 觉 我 是 一 个 有 价 值 的 人, 至 少 和 其 他 人 一 样 2. 我 感 觉 我 有 很 多 好 的 品 质 1. 绝 对 是 2. 是 3. 不 是 4. 绝 对 不 是 3. 总 之, 我 觉 得 自 己 是 个 失 败 者 4. 我 做 事 情 可 以 和 他 人 做 得 一 样 好 5. 我 觉 得 我 没 什 么 可 骄 傲 的 6. 我 对 自 己 的 态 度 是 积 极 的 7. 大 体 上, 我 对 自 己 满 意 8. 我 希 望 能 更 加 多 地 尊 重 我 自 己 9. 有 时 候 我 觉 得 自 己 是 个 没 用 的 人 10. 有 时 候 我 感 觉 自 己 很 差 劲 测 试 模 块 4- 填 表 说 明 : A. 这 些 问 题 和 陈 述 主 要 反 映 你 的 心 情 和 感 受, 不 是 用 来 测 验 智 力 和 学 习 能 力, 也 与 学 习 成 绩 无 关, 因 此 答 案 没 有 对 错 之 分, 也 没 有 好 坏 之 分, 请 按 照 你 平 时 所 想 的 如 实 回 答 B. 回 答 方 法 本 测 验 每 一 问 题 都 有 只 有 是 和 不 是 两 种 可 供 选 择 答 案, 对 于 每 一 个 问 题 或 陈 述, 请 在 你 认 为 符 合 你 想 法 的 地 方 划 1. 你 夜 里 睡 觉 时, 是 否 总 想 着 明 天 的 功 课? 2. 老 师 向 全 班 同 学 提 问 时, 你 是 否 会 觉 得 是 在 提 问 自 己 而 感 到 不 安? 3. 你 是 否 一 听 说 要 考 试 心 理 就 紧 张 4. 你 考 试 成 绩 不 好 时, 心 里 是 否 感 到 不 快 5. 你 学 习 成 绩 不 好 时, 是 否 总 是 提 心 吊 胆 6. 当 你 考 试 时, 如 果 想 不 起 来 原 先 掌 握 的 知 识, 你 是 否 会 感 到 焦 虑? 7. 考 试 结 束 但 不 知 道 成 绩 之 前, 你 是 否 总 是 放 心 不 下 8. 你 是 否 一 遇 到 考 试, 就 担 心 会 考 不 好 9. 你 是 否 希 望 考 试 能 顺 利 通 过 10. 在 没 有 完 成 任 务 之 前, 你 是 否 总 担 心 完 不 成 任 务? 14
测 试 模 块 4 续 11. 你 当 着 大 家 的 面 朗 读 课 文 时, 是 否 总 是 怕 读 错? 12. 你 是 否 认 为 学 校 里 得 到 的 学 习 成 绩 总 是 不 大 可 靠 的? 13. 你 是 否 认 为 你 比 别 人 更 担 心 学 习? 14. 你 是 否 做 过 考 试 考 坏 了 的 梦? 15. 你 是 否 做 过 学 习 成 绩 不 好 时, 受 到 爸 爸 妈 妈 或 老 师 训 斥 的 梦? 16. 你 是 否 常 常 觉 得 有 同 学 在 背 后 说 你 坏 话? 17. 你 受 到 父 母 批 评 后, 是 否 总 是 想 不 开, 放 在 心 上? 18. 你 在 游 戏 或 与 别 人 的 竞 争 中 输 给 对 方, 是 否 就 不 想 再 干 了? 19. 人 家 在 背 后 议 论 你, 你 是 否 感 到 讨 厌? 20. 你 在 大 家 面 前 或 被 老 师 提 问 时, 是 否 会 脸 红? 21. 你 是 否 很 担 心 叫 你 担 任 班 干 部? 22. 你 是 否 总 是 觉 得 好 像 有 人 在 注 意 你? 23. 在 工 作 或 学 习 时, 如 果 有 人 注 意 你, 你 心 里 是 否 紧 张? 24. 你 受 到 批 评 时, 心 里 是 否 总 是 不 愉 快? 25. 你 受 到 老 师 批 评 时, 心 里 是 否 总 是 不 安? 26. 同 学 们 在 笑 时, 你 是 否 也 不 会 笑? 27. 你 是 否 觉 得 到 同 学 家 里 玩 不 如 在 自 己 家 里 玩? 28. 你 和 大 家 在 一 起 时, 是 否 也 觉 得 自 己 是 孤 单 的 一 个 人? 29. 你 是 否 觉 得 和 同 学 一 起 玩, 不 如 自 己 一 个 人 玩? 30. 同 学 们 在 交 谈 时, 你 是 否 不 想 加 入? 31. 你 和 大 家 在 一 起 时, 是 否 觉 得 自 己 是 多 余 的 人? 32. 你 是 否 讨 厌 参 加 运 动 会 和 文 艺 演 出 会? 33. 你 的 朋 友 是 否 很 少? 34. 你 是 否 不 喜 欢 同 别 人 谈 话? 35. 在 人 多 的 地 方, 你 是 否 觉 得 很 怕? 36. 你 在 打 排 球 篮 球 足 球 拔 河 广 播 操 等 体 育 比 赛 输 了 时, 是 否 一 直 认 为 自 己 不 好? 37. 你 受 到 批 评 后, 是 否 总 是 认 为 自 己 不 好? 38. 别 人 笑 你 的 时 候, 你 是 否 会 认 为 是 自 己 做 错 了 什 么 事? 39. 你 学 习 成 绩 不 好 时, 是 否 总 认 为 是 自 己 不 用 功 的 缘 故? 40. 你 失 败 的 时 候, 是 否 总 认 为 是 自 己 的 责 任? 15
测 试 模 块 4 续 41. 大 家 受 到 责 备 时, 你 是 否 认 为 主 要 是 自 己 的 过 错? 42. 你 在 打 乒 乓 球 羽 毛 球 篮 球 足 球 拔 河 广 播 操 等 体 育 比 赛 时, 是 否 一 出 错 就 自 己 特 别 在 意? 43. 碰 到 为 难 的 事 情 时, 你 是 否 认 为 自 己 难 以 应 付? 44. 你 是 否 有 时 会 后 悔, 那 件 事 不 做 就 好 了? 45. 你 和 同 学 吵 架 以 后, 是 否 总 是 认 为 是 自 己 的 错? 46. 你 心 里 是 否 总 想 为 班 级 做 点 好 事? 47. 你 学 习 的 时 候, 思 想 是 否 经 常 开 小 差? 48. 你 把 东 西 借 给 别 人 时, 是 否 担 心 别 人 会 把 东 西 弄 坏? 49. 碰 到 不 顺 利 的 事 情 时, 你 心 里 是 否 很 烦 躁? 50. 你 是 否 非 常 担 心 家 里 有 人 生 病 或 死 去? 51. 你 是 否 在 梦 里 见 过 死 去 的 人? 52. 你 对 收 音 机 和 汽 车 的 声 音 是 否 特 别 敏 感? 53. 你 心 里 是 否 总 觉 得 好 像 有 什 么 事 没 有 做 好? 54. 你 是 否 担 心 会 发 生 什 么 意 外 的 事? 55. 你 在 决 定 要 做 什 么 事 时, 是 否 总 是 犹 豫 不 决? 56. 你 手 上 是 否 经 常 出 汗? 57. 你 害 羞 时 是 否 会 脸 红? 58. 你 是 否 经 常 头 痛? 59. 你 被 老 师 提 问 时, 心 里 是 否 总 是 很 紧 张? 60. 你 没 有 参 加 运 动, 心 脏 是 否 经 常 噗 通 噗 通 地 跳? 61. 你 是 否 很 容 易 疲 劳? 62. 你 是 否 很 不 愿 吃 药? 63. 夜 里 你 是 否 很 难 入 睡? 64. 你 是 否 总 觉 得 身 体 好 像 有 什 么 毛 病? 65. 你 是 否 经 常 认 为 自 己 的 体 型 和 面 孔 比 别 人 难 看? 66. 你 是 否 经 常 觉 得 肠 胃 不 好? 67. 你 是 否 经 常 咬 指 甲? 68. 你 是 否 舔 手 指 头? 69. 你 是 否 经 常 感 到 呼 吸 困 难? 70. 你 去 厕 所 的 次 数 是 否 比 别 人 多? 16
测 试 模 块 4 续 71. 你 是 否 很 害 怕 到 高 的 地 方 去? 72. 你 是 否 害 怕 很 多 东 西? 73. 你 是 否 经 常 做 恶 梦? 74. 你 胆 子 是 否 很 小? 75. 夜 里, 你 是 否 很 怕 一 个 人 在 房 间 里 睡 觉? 76. 你 乘 车 穿 过 隧 道 或 高 桥 时, 是 否 很 怕? 77. 你 是 否 喜 欢 整 夜 开 着 灯 睡 觉? 78. 你 听 到 打 雷 声 是 否 非 常 害 怕? 79. 你 是 否 非 常 害 怕 黑 暗? 80. 你 是 否 经 常 感 到 后 面 有 人 跟 着 你? 81. 你 是 否 经 常 生 气? 82. 你 是 否 不 想 得 到 好 的 成 绩? 83. 你 是 否 经 常 会 突 然 想 哭? 84. 你 以 前 是 否 说 过 谎 话? 85. 你 有 时 是 否 会 觉 得, 还 是 死 了 好? 86. 你 是 否 一 次 也 没 有 失 约 过? 87. 你 是 否 经 常 想 大 声 喊 叫? 88. 你 是 否 不 愿 说 出 别 人 不 让 说 的 事? 89. 你 有 时 是 否 想 过 自 己 一 个 人 到 遥 远 的 地 方 去? 90. 你 是 否 总 是 很 有 礼 貌? 91. 你 被 人 说 了 坏 话, 是 否 想 立 即 采 取 报 复 行 动? 92. 老 师 或 父 母 说 的 话, 你 是 否 都 照 办? 93. 你 心 里 不 开 心, 是 否 会 乱 丢 乱 砸 东 西? 94. 你 是 否 发 过 怒? 95. 你 想 要 的 东 西, 是 否 就 要 一 定 拿 到 手? 96. 上 你 不 喜 欢 的 课, 老 师 提 前 下 课, 你 是 否 感 到 特 别 高 兴? 97. 你 是 否 经 常 想 从 高 的 地 方 跳 下 来? 98. 你 是 否 无 论 对 谁 都 很 亲 热? 99. 你 是 否 会 经 常 急 躁 得 坐 立 不 安? 100. 对 不 认 识 的 人, 你 是 否 会 都 喜 欢? 感 谢 你 完 成 这 份 调 查 问 卷! 17