稳 定 型 冠 状 动 脉 疾 病 诊 治 规 范 初 探 解 放 军 总 医 院 心 血 管 病 中 心 杨 庭 树 2013.4.26
前 言 AHA/ACC ESC 及 中 华 医 学 会 心 血 管 分 会 针 对 冠 状 动 脉 疾 病 ( 冠 心 病 ) 的 诊 断 和 治 疗 反 复 修 订 了 指 南 或 建 议, 目 前 已 趋 于 规 范 本 次 重 点 围 绕 : 临 床 特 点 自 然 病 程 诊 断 与 鉴 别 诊 断 危 险 分 层 二 级 预 防 药 物 及 介 入 治 疗 策 略 尤 其 重 点 关 注 有 创 和 无 创 检 测 的 合 理 应 用, 以 及 治 疗 决 策 指 南 进 行 讨 论
一 临 床 特 点 稳 定 型 冠 心 病 与 ACS 有 着 共 同 的 病 理 基 础, 即 动 脉 粥 样 斑 块 的 形 成, 斑 块 可 从 稳 定 ( 稳 定 型 冠 心 病 ) 发 展 成 不 稳 定 (ACS), 也 可 从 不 稳 定 变 成 稳 定 阶 段 I: 初 始 期 阶 段 II: 进 展 期 阶 段 III: 病 变 期 泡 沫 细 胞 脂 纹 中 期 损 伤 粥 样 硬 化 纤 维 斑 块 复 合 性 病 变 / 破 裂 10 岁 开 始 30 岁 开 始 40 岁 开 始 疾 病 进 展
临 床 表 现 缺 血 性 胸 痛 的 临 床 特 点 : 询 问 临 床 病 史 认 真 体 格 检 查 结 合 实 验 室 资 料 典 型 心 绞 痛 : 诱 因 : 劳 力 引 发 寒 冷 或 餐 后 散 步 性 质 : 窒 息 感 紧 缩 感 压 迫 性 沉 重 感 或 压 榨 性 位 置 : 胸 骨 后 左 胸 背 部 上 腹 部 特 点 : 持 续 几 分 钟 至 十 余 分 钟, 心 肌 梗 死 性 胸 痛 可 持 续 30 分 钟 以 上 休 息 或 舌 下 含 化 硝 酸 甘 油 可 立 即 缓 解
回 顾 分 析 : 冠 心 病 出 现 在 症 状 性 男 性 和 女 性 中 的 可 能 性 : 冠 状 动 脉 疾 病 在 根 据 年 龄 和 性 别 分 类 的 有 症 状 患 者 出 现 的 可 能 性 年 龄 ( 岁 ) 无 心 绞 痛 非 典 型 心 绞 痛 典 型 心 绞 痛 男 女 男 女 男 女 30 39 4 2 34 12 76 26 40 49 13 3 51 22 87 55 50 59 20 7 65 31 93 73 60 69 27 14 72 51 94 86
二 自 然 病 程 冠 心 病 是 造 成 年 龄 小 于 75 岁 的 男 性 和 女 性 中 超 过 一 半 的 心 血 管 事 件 的 原 因, 进 展 性 冠 心 病 40 岁 后 生 存 风 险 : 男 性 :49% 女 性 :32% 长 期 随 访 冠 心 病 患 者 资 料 显 示 每 年 病 死 率 为 1%-3%, 主 要 由 缺 血 性 事 件 引 起 的 为 1%-2% 一 项 稳 定 性 冠 状 动 脉 疾 病 患 者 38602 例 门 诊 注 册 研 究 显 示, 一 年 由 CV 引 起 的 死 亡 率 为 1.9%, 全 因 死 亡 率 为 2.9%
男 性 心 绞 痛 患 者 的 心 梗 和 猝 死 发 生 率 心 梗 和 猝 死 发 生 率 (%) 40 35 30 25 20 15 10 5 14.3 5.5 33.4 28.2 心 梗 猝 死 0 发 病 后 2 年 发 病 后 10 年 Circulaion. 1993;88:2548-2555.
冠 心 病 疾 病 谱
三 诊 断 与 鉴 别 诊 断 ( 一 ) 无 创 负 荷 试 验 及 评 价 1 负 荷 试 验 及 其 评 价 负 荷 试 验 方 法 及 敏 感 性 和 特 异 性 方 法 病 例 数 敏 感 性 (%) 特 异 性 (%) 心 电 图 运 动 试 验 24,047 68 77 SPECT 运 动 试 验 5272 88 72 SPECT 腺 苷 试 验 2137 90 82 超 声 心 动 图 运 动 试 验 2788 85 81 多 巴 酚 丁 胺 超 声 心 动 图 试 验 2582 81 79
(1) 运 动 试 验 心 电 图 以 J 点 后 80ms 测 定 ST 段 下 斜 段 的 测 量 值 反 应 心 肌 缺 血 的 程 度, 典 型 的 心 肌 缺 血 的 标 准 为 ST 段 水 平 和 / 或 下 斜 型 压 低 ST 段 在 梗 死 区 域 抬 高 ( 出 现 Q 波 ) 通 常 不 是 缺 血 的 反 应 而 是 预 示 严 重 的 室 壁 活 动 异 常 (2) 负 荷 试 验 超 声 心 动 图 评 价 缺 血 性 心 脏 病 评 估 全 心 和 局 部 左 心 室 功 能 及 瓣 膜 相 关 疾 病 对 于 没 有 心 肌 梗 死 病 史 的 患 者, 应 用 价 值 有 限 在 有 心 肌 梗 死 病 史 ST-T 段 改 变 传 导 阻 滞 或 心 电 图 Q 波, 或 怀 疑 与 瓣 膜 显 著 相 关 的 心 脏 疾 病 者 有 重 要 价 值 节 段 性 室 壁 运 动 异 常 预 示 着 存 在 冠 状 动 脉 疾 病
(3) 单 光 子 发 射 计 算 机 体 层 摄 影 术 (SPECT) 负 荷 试 验 识 别 多 支 病 变, 定 位 病 变 血 管, 确 定 缺 血 程 度 和 心 肌 梗 死 方 面 具 有 重 要 价 值 运 动 负 荷 心 电 图 及 心 肌 灌 注 成 像 联 合 优 于 单 独 的 运 动 负 荷 心 电 图 试 验 SPECT 对 于 诊 断 静 息 状 态 下 存 在 异 常 心 电 图 和 ST 段 改 变 不 能 准 确 地 解 释 的 冠 心 病 的 患 者 是 非 常 有 用 的, 如 由 于 左 心 室 肥 厚 左 束 支 传 导 阻 滞 和 接 受 洋 地 黄 治 疗 引 起 复 极 化 异 常 的 患 者 负 荷 心 肌 灌 注 显 像 相 对 昂 贵 ( 成 本 是 运 动 负 荷 心 电 图 的 3-4 倍 ), 而 且 有 一 定 的 假 阳 性 率, 通 常 不 应 作 为 首 选 筛 查 项 目
(4) 正 电 子 发 射 断 层 扫 描 (PET) 心 肌 灌 注 成 像 PET 可 以 在 休 息 和 运 动 峰 值 下 评 估 左 心 室 功 能, 如 休 息 - 负 荷 心 肌 灌 注 PET 图 像 在 血 管 造 影 示 单 支 冠 状 动 脉 病 变 的 患 者, 左 心 室 射 血 分 数 从 静 息 到 负 荷 峰 值 峰 值 通 常 会 升 高, 在 PET 图 像 上 显 示 局 部 室 壁 灌 注 不 足 在 多 支 血 管 病 变 患 者, 左 心 室 射 血 分 数 从 静 止 到 负 荷 峰 值 则 多 异 常 下 降,PET 图 像 则 可 显 示 某 一 局 部 或 多 区 域 室 壁 灌 注 不 足 使 用 氟 脱 氧 葡 萄 糖 (FDG) 代 谢 显 像 可 评 价 心 肌 存 活 能 力, 局 部 区 域 可 逆 性 葡 萄 糖 摄 取 增 加 或 灌 注 FDG 不 匹 配 预 示 收 缩 功 能 障 碍 心 肌 灌 注 减 少 和 葡 萄 糖 的 代 谢 减 少 提 示 为 心 肌 梗 死 区 域, 而 某 区 域 正 常 葡 萄 糖 代 谢 伴 心 肌 灌 注 减 低, 提 示 该 区 域 心 肌 尚 存 活
(5)MRI 在 缺 血 性 心 脏 病 中 的 应 用 检 测 血 管 重 建 后 与 心 功 能 恢 复 有 关 的 存 活 心 肌 量, 也 可 以 用 来 进 行 药 物 负 荷 心 肌 灌 注 显 像 心 脏 MRI 还 可 以 提 供 准 确 的 左 心 室 功 能 信 息, 以 及 区 分 是 由 于 缺 血 还 是 非 缺 血 因 素 引 起 的 局 限 性 心 肌 功 能 不 全 运 用 MRI 的 延 迟 边 缘 增 强 效 应, 估 测 心 肌 梗 死 的 存 在 与 否 运 用 三 维 成 像 显 示 血 管 和 不 同 的 组 织 结 构,MRI 显 像 还 可 能 成 为 研 究 动 脉 粥 样 化 斑 块 稳 定 性 和 破 裂 的 工 具
(6) 多 层 螺 旋 CT 在 缺 血 性 心 脏 病 的 应 用 对 冠 脉 钙 化 检 测 具 有 高 敏 感 性 的 方 法, 冠 状 动 脉 钙 化 的 程 度 和 数 量 ( 积 分 ), 有 助 于 评 价 冠 状 动 脉 粥 样 硬 化 程 度 无 创 冠 脉 血 管 成 像 的 重 要 技 术, 较 为 准 确 的 显 示 冠 脉 血 管 病 变 范 围 狭 窄 程 度 和 侧 枝 循 环, 可 作 为 可 疑 冠 心 病 的 首 选 筛 选 检 查 方 法 延 迟 - 增 强 多 层 螺 旋 CT 心 脏 显 像 可 作 为 检 测 和 量 化 心 梗 面 积 目 前, 正 在 探 讨 利 用 多 层 螺 旋 CT 研 究 冠 状 动 脉 粥 样 斑 块 稳 定 性 和 炎 症 反 应, 有 望 为 临 床 提 供 更 多 的 信 息
四 危 险 分 层 TCT2012 冠 脉 再 血 管 化 适 用 标 准 更 新 高 危 ( 年 死 亡 率 >3%): 1 严 重 的 静 息 下 左 室 功 能 不 全 (EF35%); 2 高 危 平 板 运 动 试 验 积 分 (11 分 ); 3 严 重 运 动 下 左 室 功 能 不 全 ( 运 动 EF35%); 4 运 动 诱 导 的 大 面 积 灌 注 缺 损 ( 特 别 是 前 壁 ); 5 运 动 诱 导 的 多 处 中 等 面 积 灌 注 缺 损 ; 6 大 面 积 固 定 性 灌 注 缺 损 伴 左 室 扩 张 或 肺 摄 取 Tl201 增 强 ; 7 运 动 诱 导 中 等 灌 注 缺 损 伴 左 室 扩 张 或 肺 摄 取 Tl201 增 强 ; 8 小 剂 量 <10mg/Kg.min 多 巴 酚 丁 胺 超 声 心 动 图 负 荷 试 验 ( 心 率 <120/min) 室 壁 运 动 障 碍 超 过 2 个 节 段 ; 9 负 荷 超 声 心 动 图 试 验 提 示 广 泛 心 肌 缺 血
中 危 ( 年 死 亡 率 1-3%): 1 轻 - 中 度 静 息 下 左 室 功 能 不 全 (EF35%-49%); 2 中 等 程 度 平 板 运 动 危 险 积 分 (11-5 分 ); 3 负 荷 诱 导 的 中 等 程 度 灌 注 缺 损 不 伴 左 室 扩 张 或 肺 摄 取 Tl201 增 加 ; 4 仅 在 高 剂 量 多 巴 酚 丁 胺 限 制 性 负 荷 超 声 心 动 图 试 验 心 肌 缺 血 伴 室 壁 运 动 障 碍 小 于 或 等 于 2 个 节 段 时 低 危 ( 年 死 亡 率 <1%): 1 低 危 平 板 运 动 积 分 (5 分 ); 2 静 息 或 负 荷 状 态 下 无 或 仅 小 面 积 心 肌 灌 注 缺 损 ; 3 负 荷 状 态 下 超 声 心 动 图 无 室 壁 运 动 障 碍 或 在 限 制 性 休 息 状 态 下 无 变 化
稳 定 型 冠 心 病 非 侵 入 法 危 险 分 层
五 二 级 预 防 ACC/AHA 推 荐 的 冠 心 病 二 级 预 防 慢 性 心 绞 痛 患 者 的 管 理 包 括 干 预 疾 病 的 危 险 因 素, 减 少 疾 病 进 展 的 风 险, 治 疗 和 缓 解 心 绞 痛, 改 善 患 者 生 存 质 量 干 预 疾 病 的 危 险 因 素, 包 括 : 生 活 方 式 的 改 变 : 戒 烟 控 制 体 重 适 度 体 力 运 动 控 制 或 治 疗 危 险 因 素 : 高 血 压 糖 尿 病 血 脂 紊 乱 推 荐 流 感 疫 苗 的 使 用 建 议 动 脉 粥 样 硬 化 血 管 疾 病 或 心 肌 梗 死 患 者 给 予 : 制 剂 降 脂 药 物 抗 血 小 板 药 物 β 受 体 阻 滞 剂 和 血 管 紧 张 素 转 换 酶 抑
研 究 他 汀 剂 量 (vs 安 慰 剂 ) 平 均 随 访 时 间 主 要 终 点 事 件 降 低 (%) WOSCOPS (1995) 普 伐 他 汀 40 mg 4.9 年 31 AFCAPS/TexCAPS (1998) 洛 伐 他 汀 20-40 mg 5.2 年 37 PROSPER* (2002) 普 伐 他 汀 40 mg 3.2 年 15 (NS) HPS* (2002) 辛 伐 他 汀 40 mg 5.0 年 27 ASCOT-LLA (2003) 阿 托 伐 他 汀 10 mg 3.3 年 36 CARDS (2004) 阿 托 伐 他 汀 10 mg 3.9 年 37 Shepherd J et al. N Engl J Med. 1995;333:1301-1307; Downs JR et al. JAMA. 1998;279:1615-1622; Shepherd J et al. Lance2002;360:1623-1630; Heart Protection Study Collaborative Group. Lancet.2002;360:7-22; Sever PS et al. Lancet. 2003;361:1149-1158; Colhoun HM et al. Lancet. 2004;364:685-696.
研 究 他 汀 剂 量 (vs 安 慰 剂 *) 平 均 随 访 时 间 主 要 终 点 事 件 降 低 (%) 4S (1994) 辛 伐 他 汀 20-40 mg 5.4 年 30 CARE (1998) 普 伐 他 汀 40 mg 5.0 年 32 LIPID (1998) 普 伐 他 汀 40 mg 6.1 年 24 HPS (2002) 辛 伐 他 汀 40 mg 5.0 年 24 GREACE (2002) 阿 托 伐 他 汀 10-80 mg vs 常 规 治 疗 3.0 年 51 ALLIANCE (2004) 阿 托 伐 他 汀 10-80 mg vs 常 规 治 疗 51.5 月 17 TNT(2005) 阿 托 伐 他 汀 80mg vs 10mg 4.9 年 22 IDEAL(2005) 阿 托 伐 他 汀 80mg vs 辛 伐 他 汀 20-40mg 4.8 年 11 Scandinavian Simvastatin Survival Study Group. Lancet. 1994;344:1383-1389; Lewis SJ et al. Ann Intern Med. 1998;129:681-689; LIPID Study Group. N Engl J Med. 1998;339:1349-1357; HPS Collaborative Group. Lancet. 2002;360:7-22; Athyros VG et al. Curr Med Res Opin. 2002;18:220-228; Koren MJ et al. J Am Coll Cardiol. 2004;44:1772-1779.
六 药 物 与 再 血 管 化 治 疗 策 略 AHA/ACC2002 慢 性 稳 定 性 冠 心 病 治 疗 指 南 1 除 非 明 确 证 实 的 左 主 干 三 支 病 变 或 双 支 病 变 伴 LAD 开 口 处 狭 窄, 否 则 不 应 采 取 介 入 干 预 2 低 危 的 稳 定 性 心 绞 痛 患 者 再 血 管 化 尚 无 证 据 证 实 能 改 善 长 期 生 存 3 因 此 决 定 PCI 或 CABG 之 前 应 首 先 考 虑 药 物 治 疗
稳 定 型 心 绞 痛 治 疗 应 包 括 : 药 物 治 疗 ( 所 有 病 人 ) 抗 血 小 板 治 疗 (ASA ADP 拮 抗 剂 ) 疾 病 修 饰 ( 他 汀 控 制 糖 尿 病 和 高 血 压 ) 预 防 心 律 失 常 (B- 阻 滞 剂 ) 改 变 生 活 习 惯 ( 饮 食 运 动 戒 烟 ) 抗 心 绞 痛 ( 硝 酸 酯 钙 拮 抗 剂 等 ) 再 血 管 化 治 疗 PCI CABG
心 脏 病 的 抗 血 小 板 治 疗 : 阿 司 匹 林 的 效 益 抗 血 小 板 治 疗 1 阿 司 匹 始 开 始 和 维 持 剂 量 为 75-162 毫 克 / d 在 所 有 除 非 有 禁 忌 患 者 I (A) 2 对 进 行 冠 状 动 脉 旁 路 移 植 术 的 患 者, 术 后 48 小 时 内 开 始 给 与 阿 司 匹 林, 剂 量 100-325 毫 克 / d, 剂 量 可 超 过 162 毫 克 / d, 维 持 1 年 I (B) 3 急 性 冠 脉 综 合 征 或 冠 心 病 介 入 治 疗 ( 支 架 置 入 ) 患 者, 氯 吡 格 雷 75mg/ d 加 阿 司 匹 林 双 联 抗 血 小 板 治 疗 ( 至 少 裸 金 属 支 架 1 月, 雷 帕 霉 素 洗 脱 支 架 3 个 月, 紫 杉 醇 洗 脱 支 架 6 个 月 ), 应 维 持 治 疗 12 个 月, 然 后 给 予 维 持 剂 量 阿 司 匹 林 100mg-162mg/d I (B) 4 接 受 经 皮 冠 状 动 脉 介 入 治 疗 和 支 架 置 入 的 患 者 最 初 应 该 接 受 高 剂 量 阿 司 匹 林 在 325 毫 克 / d 1 个 月 ( 裸 金 属 支 架 ),3 个 月 ( 西 罗 莫 司 药 物 洗 脱 支 架 ),6 个 月 9 紫 杉 醇 洗 脱 支 架 )I (B)
他 汀 是 冠 心 病 治 疗 的 基 石 他 汀 稳 定 / 逆 转 斑 块 : 减 少 心 血 管 事 件 他 汀 治 疗 抗 炎 症 抗 氧 化 减 少 泡 沫 细 胞 形 成 降 低 LDL-C, 增 高 HDL-C 不 稳 定 斑 块 减 少 脂 质 核 心, 增 加 纤 维 成 分, 逆 转 斑 块 稳 定 斑 块
慢 性 缺 血 性 心 脏 病 的 降 脂 治 疗 : 血 脂 应 控 制 在 LDL-C < 100 mg/dl; 如 TG 200 mg/dl, 非 高 密 度 胆 固 醇 应 < 130 mg/dl 1 评 估 住 院 24 小 时 内 所 有 存 在 有 急 性 心 血 管 或 冠 状 动 脉 事 件 患 者 的 空 腹 血 脂, 对 住 院 病 人, 推 荐 出 院 前 按 照 下 列 计 划 进 行 药 物 降 脂 治 疗 2 LDL-C 应 < 100 mg/dl, 并 且 :(I.A) 3 LDL-C 远 期 降 低 的 目 标 为 < 70 mg/dl.iia (A) 4 如 LDL-C 基 线 100 mg/dl, 开 始 就 应 给 与 降 低 密 度 脂 蛋 白 的 药 物 治 疗.I (A) 5 如 治 疗 后 LDL-C 仍 > 100 mg / dl, 加 强 降 低 LDL-C 药 物 治 疗 ( 联 合 药 物 ) 6 如 LDL-C 基 线 是 70 到 100 mg / 将 胆 固 醇 降 到 < 70 mg / dl 7 如 TG200 499 mg/dl,, 非 高 密 度 胆 固 醇 应 小 于 130 mg/dl. 远 期 LDL-C 降 低 到 100 mg/d. IIa (B) 减 少 非 高 密 度 胆 固 醇 的 治 疗 方 案 是 : 7-1 更 强 的 降 低 LDL-C 的 治 疗.I (B) 7-2 贝 特 类 药 物 ( 在 降 低 LDL-C 方 案 后 )IIa (B) 7-3 如 TG 500 mg/dl, 应 在 降 低 LDL-C 治 疗 前 给 予 预 防 胰 腺 炎 ( 贝 特 类 或 烟 酸 ) 治 疗, 而 且 降 LDL-C 治 疗 应 在 降 TG 治 疗 达 标 之 后, 如 可 能 应 将 non-hdl-c < 130 mg/dl.i (C)
肾 素 - 血 管 紧 张 素 受 体 阻 滞 剂 在 慢 性 缺 血 性 心 脏 病 的 应 用 肾 素 - 血 管 紧 张 素 转 换 酶 抑 制 剂 除 非 禁 忌 症, 所 有 伴 左 心 室 射 血 分 数 40% 高 血 压 糖 尿 病 或 慢 性 肾 病 的 患 者 开 始 时 以 及 继 续 维 持 治 疗 I (A) 考 虑 所 有 其 他 病 人 I (B) 在 左 心 室 射 血 分 数 正 常 的 低 风 险, 心 血 管 危 险 因 素 控 制 较 好 或 血 管 重 建 术 已 经 完 成 的 患 者, 使 用 ACE 抑 制 剂 也 被 认 为 是 可 选 的 IIa (B) 血 管 紧 张 素 受 体 拮 抗 剂 在 患 者 不 能 耐 受 血 管 紧 张 素 转 换 酶 抑 制 剂 和 有 心 脏 衰 竭 或 有 心 肌 梗 死 伴 左 心 室 射 血 分 数 40% 的 患 者 使 用 I (A) 考 虑 对 血 管 紧 张 素 转 化 酶 抑 制 剂 不 耐 受 的 其 他 患 者 I (B) 考 虑 联 合 使 用 血 管 紧 张 素 转 换 酶 抑 制 剂 治 疗 收 缩 功 能 心 脏 衰 竭 IIb (B) 醛 固 酮 拮 抗 剂 在 没 有 明 显 肾 功 能 不 全 * 或 高 钾 血 症, 已 经 接 受 血 管 紧 张 素 抑 制 剂 和 β- 受 体 阻 滞 剂 治 疗, 伴 左 心 室 射 血 分 数 40%, 糖 尿 病 或 心 脏 衰 竭 的 心 梗 患 者 使 用 I (A)
作 用 稳 定 型 心 绞 痛 的 抗 缺 血 性 药 物 治 疗 硝 酸 甘 油 或 硝 酸 盐 Β 受 体 阻 滞 剂 钙 拮 抗 剂 减 少 心 肌 需 氧 量 ++ +++ + - ++ 增 加 冠 脉 血 流 +++ 0 - + ++ - +++ 防 止 冠 脉 痉 挛 或 收 缩 ++ 0 - + ++ - +++ 冠 脉 狭 窄 扩 大 ++ 0 - + + - ++ 左 心 室 功 能 提 高 - 0-0 其 他 保 护 内 皮 功 能 ; 抗 血 小 板 作 用 稳 定 电 压 ; 抗 心 律 失 常 ; 抗 高 血 压 抗 高 血 压
预 防 心 绞 痛 的 新 药 物 药 物 心 率 或 血 压 作 用 机 制 法 舒 地 尔 减 少 后 负 荷 通 过 抑 制 R 激 酶 松 弛 平 滑 肌 细 胞 伊 伐 布 雷 定 减 慢 心 率 通 过 抑 制 I 离 子 通 道 减 少 窦 房 结 活 动 尼 可 地 尔 雷 诺 嗪 减 少 前 负 荷 和 后 负 荷 没 有 影 响 通 过 类 硝 酸 酯 与 ATP 相 关 的 钾 离 子 通 道 的 相 互 作 用 促 进 外 周 和 冠 状 动 脉 血 管 舒 张 抑 制 晚 期 钠 电 流 减 少 细 胞 内 钠 和 钙 超 载 曲 美 他 嗪 没 有 影 响 部 分 抑 制 脂 肪 酸 氧 化 酶 改 善 心 肌 代 谢
慢 性 稳 定 型 冠 心 病 再 血 管 化 治 疗 如 何 选 择? AHA/ACC 慢 性 稳 定 型 冠 心 病 冠 脉 造 影 指 证 I 级 虽 经 药 物 治 疗 心 绞 痛 CCS-III-IV 级 非 侵 入 法 检 查 属 高 危 心 绞 痛 及 猝 死 复 苏 成 功 者 心 绞 痛 及 存 在 心 衰 证 据 者 临 床 表 现 提 示 严 重 冠 脉 病 变 者 IIa 级 明 显 左 心 功 能 不 全 (EF<0.45) 及 心 绞 痛 I-II 级 非 侵 入 法 显 示 大 面 积 心 肌 缺 血 或 预 后 不 良
迄 今 为 止 最 重 要 的 稳 定 型 冠 心 病 药 物 与 血 运 重 建 临 床 对 照 试 验 COURAGE 试 验 给 我 们 的 启 示 COURAGE 研 究 结 果 显 示 : 1 对 于 稳 定 型 冠 状 动 脉 疾 病 患 者, 药 物 治 疗 能 达 到 血 运 重 建 几 乎 相 当 的 效 果 ; 2 PCI 能 更 快 和 更 持 久 的 缓 解 稳 定 型 冠 心 病 患 者 的 心 绞 痛 验 证 了 许 多 既 往 对 于 稳 定 型 低 危 患 者 PCI 的 研 究 不 能 降 低 死 亡 和 心 梗 风 险 的 结 论 ; 3 但 是,PCI 并 不 增 加 长 期 死 亡 和 心 梗 的 风 险!
COURAGE 结 论 : 选 择 性 PCI 与 药 物 治 疗 对 比 获 益 : 明 确 : 减 少 心 绞 痛 发 作 和 改 善 QOL 不 增 加 主 要 心 血 管 事 件 ( 死 亡 卒 中 心 梗 ) 可 能 : 减 少 今 后 对 PCI 的 需 求 ( 尤 其 是 DES) 不 能 : 改 善 长 期 生 存 ( 至 少 对 于 低 - 中 危 患 者 ) 减 少 今 后 对 CABG 的 需 求
再 血 管 化 与 药 物 治 疗 预 后 与 心 肌 缺 血 面 积 的 关 系
COURAGE 亚 组 分 析 : 无 症 状 性 心 肌 缺 血 -- 核 素 心 肌 显 像 缺 血 心 肌 面 积 减 少 程 度 与 死 亡 或 心 梗 减 少 程 度 的 关 系
多 支 血 管 病 变 是 选 择 PCI 或 是 CABG? 多 支 血 管 病 变 PCI 与 CABG 对 比 研 究 荟 萃 分 析
严 重 冠 心 病 患 者 CABG 与 PCI 缓 解 症 状 对 比 研 究
SYNTAX 研 究 : 根 据 SYNTAX 评 分 对 比 PCI 或 CABG 治 疗 左 主 干 或 多 支 血 管 病 变 随 访 结 果
PCI 与 CABG 对 比 研 究 结 论 1 随 访 3 年,PCI 与 CABG 对 比 研 究 中,PCI 组 MACCE 明 显 高 于 CABG 组 2 复 杂 程 度 较 低 (SYNTAX 计 分 较 低 的 3 支 病 变 或 低 - 中 等 风 险 的 左 主 干 病 变 ) 病 变, PCI 是 可 接 受 的 再 血 管 化 方 法 3 需 长 期 随 访 评 价 这 两 种 再 血 管 化 方 法 的 优 劣
多 支 血 管 病 变 及 慢 性 稳 定 型 心 绞 痛 患 者 CABG/PCI 效 益 体 现 : 单 支 血 管 病 变 : 1 PCI 缓 解 症 状 和 改 善 运 动 耐 力 ; 2 可 能 改 善 潜 在 大 面 积 心 肌 缺 血 患 者 的 预 后 多 支 血 管 病 变 : 1 对 于 能 做 到 功 能 性 完 全 再 血 管 化 的 患 者,PCI 在 改 善 预 后 和 症 状 方 面 相 同 于 CABG; 2 CABG 更 适 合 于 高 度 复 杂 病 变 明 显 左 室 功 能 不 全 和 合 并 糖 尿 病 者 ; 3 更 深 入 的 长 期 随 访 (SYNTAX FREEDOM CARDIA) 可 能 提 供 DES 是 否 能 改 变 这 种 状 况 的 重 要 信 息
稳 定 型 CHD 临 床 常 见, 仍 有 较 大 的 潜 在 风 险, 很 多 稳 定 型 CHD 患 者 会 发 生 急 性 MI 和 猝 死 ; 稳 定 型 冠 心 病 仍 以 药 物 治 疗 为 首 选, 必 须 对 每 一 名 患 者 进 行 危 险 分 层 评 估 ; 他 汀 是 治 疗 治 疗 稳 定 型 冠 心 病 的 基 石, 有 助 于 稳 定 斑 块, 减 少 事 件 ; 再 血 管 化 治 疗 仍 是 部 分 稳 定 型 冠 心 病 高 危 患 者 不 可 或 缺 的 有 效 治 疗 手 段