东 莞 市 社 会 保 障 局 东 社 保 函 (2011) 275 号 关 于 调 整 东 莞 市 社 会 保 险 药 品 目 录 诊 疗 项 目 及 医 疗 服 务 设 施 范 围 (2011 年 版 )}} 有 关 问 题 的 通 知 各 社 会 保 障 分 局 各 社 会 保 险 定 点 医 药 机 构 各 参 保 单 位 : 为 贯 彻 落 实 中 华 人 民 共 和 国 社 会 保 险 法 ))( 以 下 简 称 社 保 法 )), 进 一 步 适 应 参 保 人 基 本 医 疗 需 求, 维 护 参 保 人 基 本 医 疗 保 障 权 益, 合 理 使 用 社 会 保 险 基 金, 结 合 我 市 社 会 保 险 实 际 情 况, 决 定 从 2011 年 12 月 1 日 起, 对 东 莞 市 社 会 保 险 药 品 目 录 诊 疗 项 目 及 医 疗 服 务 设 施 范 围 ( 2011 年 版 )))( 以 下 简 称 三 大 目 录 ))) 医 疗 保 险 部 分 项 目 进 行 调 整, 具 体 事 项 通 知 如 下 : 一 提 高 部 分 自 费 药 品 的 报 销 比 例, 原 自 付 比 例 为 10% 30% 和 50% 的 药 品 分 别 下 调 为 5% 25% 45% 取 消 社 区 卫 生 服 务 机 构 门 诊 中 草 药 方 剂 每 剂 10 元 最 高 报 销 限 价 参 保 人 按 规 定 在 社 区 卫 生 服 务 机 构 门 诊 就 医 使 用 常 规 用 量 以 内 中 草 药 方 剂 的 基 本 医 疗 费, 由 医 疗 保 险 基 金 按 规 定 支 付 二 提 高 部 分 检 查 类 和 化 验 类 项 目 报 销 限 价 标 准 :
1. 检 查 类 项 目 按 实 际 价 格 计 算 : 单 价 400 元 以 下 ( 含 400 元 ) 的, 个 人 自 付 比 例 为 O~ 单 价 400 元 -1100 元 ( 含 1100 元 ) 的, 个 人 自 付 200/0, 单 价 在 1100 元 -5000 元 ( 含 5000 元 ) 的? 仅 对 补 充 医 疗 保 险 参 保 人 给 予 补 偿, 个 人 自 付 30%; 1000 元 以 上 的 检 查 类 项 目 限 三 级 医 院 使 用 时 支 付 ; 5000 元 以 上 的 项 目 医 疗 保 险 基 金 不 予 支 付 2. 化 验 类 项 目 按 实 际 价 格 计 算 : 单 价 150 元 以 下 ( 含 150 元 ) 的, 个 人 自 付 比 例 为 0; 单 价 150 元 -350 元 ( 含 350 元 ) 的, 个 人 自 付 20%; 单 价 350 元 -1000 元 ( 含 1000 元 ) 的, 仅 对 补 充 医 疗 保 险 参 保 人 给 予 补 偿 3 个 人 自 付 30%; 1000 元 以 上 的 项 目 医 疗 保 险 基 金 不 予 支 付 三 提 高 " 经 纤 支 镜 治 疗 取 异 物 " 等 100 项 ( 见 附 件 1 ) 治 疗 力 口 收 费 用 的 报 销 比 例 治 疗 过 程 中 因 病 灶 的 性 质 大 小 数 量 位 置 不 同 而 加 收 的 费 用, 医 疗 保 险 基 金 按 相 应 主 项 目 的 报 销 比 例 支 付 四 提 高 "PTA 球 囊 扩 张 导 管 " 等 10 种 医 用 材 料 ( 见 附 件 2) 的 最 高 报 销 限 价 东 莞 市 社 会 保 险 医 用 材 料 目 录 增 补 " 骨 水 泥 注 入 工 具 " 等 15 种 医 用 材 料 ( 见 附 件 3 ) " 眼 科 手 术 用 硅 油 " 等 87 种 医 用 材 料 限 定 支 付 范 围 ( 见 附 件 4 ) 其 中," 介 入 手 术 类 " 医 用 材 料 限 三 级 医 院 使 用 时 支 付," 眼 科 " 医 用 材 料 限 眼 科 专 科 二 级 及 以 上 医 院 使 用 时 支 付 符 合 限 定 支 付 范 围 的? 由 医 疗 保 险 基 金 按 规 定 支 付 ; 未 按 限 定 支 付 范 围 使 用 的 3 医 疗 保 险 基 金 不 予 支 付 一 2 一
五 将 部 分 推 拿 疗 法 项 目 ( 见 附 件 5 ) 纳 入 医 疗 保 险 支 付 范 围, 个 人 自 付 60% ( 补 充 医 疗 保 险 参 保 人 个 人 自 付 20%), 仅 限 定 中 医 医 院 使 用 六 参 保 人 不 属 于 医 疗 保 险 基 金 支 付 范 围 的 医 疗 费 用, 按 社 保 法 有 关 规 定 处 理 七 除 以 上 调 整 外? 其 余 仍 按 关 于 印 发 < 东 莞 市 社 会 保 险 药 品 目 录 诊 疗 项 目 及 医 疗 服 务 设 施 范 围 ( 2011 年 版 )> 的 通 知 ))( 东 社 保 (2010J 85 号 ) 有 关 规 定 执 行 特 此 通 知 附 件 : 1. 提 高 治 疗 力 口 收 费 用 报 销 比 例 项 目 清 单 2. 提 高 最 高 报 销 限 价 医 用 材 料 清 单 3. 增 补 医 用 材 料 清 单 4. 限 定 支 付 范 围 医 用 材 料 清 单 5. 纳 入 支 付 范 围 推 拿 疗 法 项 目 清 单 4" 俨, -,,-
附 件 一 : 提 高 治 疗 力 口 收 费 用 报 销 比 例 项 目 清 单 序 号 编 码 项 目 名 称 说 明 310605003 经 纤 支 镜 治 疗 取 异 物 力 日 收 100 元 2 310905001 腹 腔 穿 刺 术 放 腹 水 治 疗 加 收 30 元 3 310905002 腹 水 直 接 回 输 治 疗 超 滤 回 输 加 收 300 元 单 个 肿 瘤 直 径 3CM 以 上 加 收 50%; 多 发 肿 4 310905005 经 皮 穿 刺 肝 肿 物 特 殊 治 疗 瘤 ( 不 计 直 径 大 小 ) 每 增 加 一 个 肿 瘤 加 收 50% 5 310905020 6 320500002 经 内 镜 膜 胆 管 扩 张 术 + 支 架 置 入 术 双 管 加 收 50% 经 皮 冠 状 动 脉 腔 内 成 形 术 以 扩 张 一 支 冠 脉 血 管 为 基 价, 扩 张 多 支 (PTCA) 血 管 加 收 20%; 7 320500003 8 320500004 经 皮 冠 状 动 脉 内 支 架 置 入 以 扩 张 一 支 冠 脉 血 管 为 基 价, 扩 张 多 支 术 (STENT) 血 管 加 收 20%; 经 皮 冠 状 动 脉 腔 内 激 光 成 以 一 支 冠 脉 血 管 为 基 价, 多 支 血 管 加 收 形 术 (ELCA) 20%; 9 320500005 高 速 冠 状 动 脉 内 膜 旋 磨 术 以 旋 磨 一 支 冠 脉 血 管 为 基 价, 旋 磨 多 支 血 管 加 收 20%; 10 320500006 以 旋 切 一 支 冠 脉 血 管 为 基 价, 旋 切 多 支 定 向 冠 脉 内 膜 旋 切 术, 血 管 加 收 20%; 11 330100002 神 经 阻 滞 麻 醉 每 增 加 1 小 时 加 收 50 元 12 330100007 支 气 管 内 麻 醉 每 增 加 1 小 时 加 收 120 元 13 330201001 头 皮 肿 物 切 除 术 直 径 大 于 4cm 加 收 100 元 14 330201006 开 放 性 颅 脑 损 伤 清 除 术 静 脉 窦 破 裂 手 术 加 收 1000 元 15 330201010 颅 骨 钻 孔 探 查 术 两 孔 以 上 加 收 600 元 16 330201014 颅 内 多 发 血 肿 清 除 术 非 同 一 部 位 血 肿 加 收 500 元 17 330201060 立 体 定 向 脑 深 部 核 团 毁 损 术 两 个 以 上 靶 点 加 收 1000 元 18 330203001 颅 内 巨 大 Z9J 脉 瘤 夹 闭 切 除 术 多 夹 除 一 个 动 脉 瘤 加 收 20% -4 一
序 编 码 项 目 名 称 说 明 号 19 330203002 颅 内 动 脉 瘤 夹 闭 术 多 夹 除 一 个 动 脉 瘤 加 收 20% 脑 却 J 脉 瘤 动 静 脉 畸 形 切 除 动 脉 瘤 与 动 静 脉 畸 形 不 在 同 一 部 位 加 收 20 330203006 术 30% 21 330203007 颈 内 ï;lj 脉 内 膜 剥 脱 术 行 动 脉 成 形 术 加 收 30% 22 330203010 颈 动 脉 外 膜 剥 脱 术 双 侧 加 收 100% 颈 总 动 脉 大 脑 中 动 脉 吻 合 23 330203011 取 大 隐 静 脉 加 收 20% 术 24 330204007 脊 髓 内 病 变 切 除 术 肿 瘤 长 度 超 过 5cm 以 上 的 肿 瘤 加 收 20% 25 330204009 髓 外 硬 脊 膜 下 病 变 切 除 术 长 度 超 过 5cm 以 上 的 肿 瘤 加 收 20% 26 330402003 泪 小 管 吻 合 术 陈 旧 性 伤 口 加 收 50% 27 330403002 结 膜 肿 物 切 除 术 恶 性 肿 物 切 除 加 收 100% 超 过 一 条 肌 肉 及 二 次 手 术 或 伴 有 另 一 种 28 330408001 共 同 性 斜 视 矫 正 术 斜 视 同 时 手 术 加 收 50% 29 330408002 非 共 同 性 斜 视 矫 正 术 超 过 一 条 肌 肉 及 二 次 手 术 结 膜 肌 肉 及 眼 眶 修 复 加 收 50% 30 330605033 领 面 颈 部 深 部 肿 物 探 查 术 切 除 术 加 收 700 元 31 330606011 单 侧 不 完 全 唇 裂 修 复 术 双 侧 加 收 20% 32 330606012 单 侧 完 全 唇 裂 修 复 术 双 侧 加 收 20% 33 330606016 III 愕 裂 兰 氏 修 复 术 双 侧 加 收 20% 34 330606017 反 向 双 "z" 愕 裂 修 复 术 双 侧 加 收 20% 35 330606018 单 瓣 二 瓣 后 退 愕 裂 修 复 术 双 侧 加 收 20% 36 330606019 愕 口 同 环 扎 愕 裂 修 复 术 双 侧 加 收 20% 37 330606020 组 织 瓣 转 移 愕 裂 修 复 术 双 侧 加 收 20% 38 330608013 额 骨 上 颁 骨 复 合 骨 折 切 开 复 位 内 固 定 术 双 侧 额 骨 或 在 F 弓 骨 折 加 收 50% 39 330702001 肺 内 异 物 摘 除 术 双 侧 手 术 力 日 q 失 50% 40 330702002 肺 癌 根 治 术 双 侧 手 术 加 收 50% 41 330702003 肺 段 切 除 术 双 侧 手 术 加 收 50% 42 330702004 肺 减 容 手 术 双 侧 手 术 加 收 50% 43 330702005 肺 棋 形 切 除 术 双 侧 手 术 加 收 50% 44 330702006 肺 叶 切 除 术 双 侧 手 术 加 收 50% -5 一
序 号 编 码 项 目 名 称 说 明 45 330702007 袖 状 肺 叶 切 除 术 双 侧 手 术 加 收 50% 46 330702008 全 肺 切 除 术 如 经 心 包 内 全 肺 切 除 及 部 分 心 房 切 除 加 收 500 元 47 330702009 肺 大 泡 切 除 修 补 术 双 侧 手 术 力 日 收 50% 48 330702010 胸 膜 肺 全 切 除 术 双 侧 手 术 加 收 50% 49 330702011 肺 修 补 术 双 侧 手 术 力 日 收 50% 50 330702012 肺 移 植 术 双 侧 手 术 加 收 50% 51 330702013 自 体 肺 移 植 术 双 侧 手 术 加 收 50% 52 330702014 供 肺 切 除 术 双 侧 手 术 加 收 50% 53 330702015 肺 包 虫 病 内 囊 摘 除 术 双 侧 手 术 加 收 50% 54 330703032 先 天 性 踊 店 修 补 术 嵌 顿 或 巨 大 痛 加 收 20% 55 330703033 先 天 性 食 管 裂 孔 1w 修 补 术 合 并 肠 回 转 不 良 及 其 他 须 矫 治 畸 形 者 加 收 20% 56 330801014 双 瓣 置 换 术 多 瓣 置 换 加 收 30% 57 330802003 冠 状 动 脉 搭 桥 术 每 增 加 一 支 血 管 加 收 600 元 58 330802004 冠 脉 搭 桥 + 换 瓣 术 每 增 加 一 支 血 管 加 收 600 元 59 330802005 冠 脉 搭 桥 + 人 工 血 管 置 换 术 每 增 加 一 支 血 管 加 收 600 元 60 330802006 非 体 外 循 环 冠 状 动 脉 搭 桥 术 每 增 加 一 支 血 管 加 收 61 330803009 心 脏 良 性 肿 瘤 摘 除 术 多 发 肿 瘤 加 收 20% 62 330804016 600 元 腹 主 动 脉 双 股 动 脉 Y 型 人 继 续 向 远 端 架 桥 的, 每 增 加 一 根 血 管 加 工 血 管 转 流 术 收 1000 元 63 330804017 腹 主 动 脉 股 动 脉 人 工 血 管 转 流 术 继 续 向 远 端 架 桥 的, 每 增 加 一 根 血 管 加 收 1000 元 64 330804043 肢 体 动 静 脉 切 开 取 栓 术 需 双 侧 取 栓, 或 多 部 位 取 栓, 每 增 加 一 切 口 加 收 20% 65 330804048 腋 双 股 Z9J 脉 人 工 血 管 转 流 需 继 续 向 远 端 动 脉 架 桥, 每 增 一 支 加 收 术 50% 66 330804049 腋 股 动 脉 人 工 血 管 转 流 术 需 继 续 向 远 端 动 脉 架 桥, 每 增 一 支 加 收 50% 67 331001011 食 管 癌 根 治 术 二 切 口 联 合 加 收 100% 68 331003022 阑 尾 切 除 术 化 胀 t 生 坏 瘟 性 各 加 收 500 元 -6 一
序 号 编 码 项 目 名 称 说 明 69 331004013 直 肠 癌 扩 大 根 治 术 全 盆 : 腔 脏 器 切 除 加 收 20% 70 331005001 肝 损 伤 清 创 修 补 术 伤 及 大 血 管 胆 管 和 多 破 口 的 修 补 加 收 71 331006011 胆 总 管 探 查 T 管 引 流 术 术 中 取 石 冲 洗 加 收 20%; 20% 72 331008010 腹 腔 包 虫 摘 除 术 多 发 包 虫 加 收 200 元 73 331008017 腹 壁 肿 瘤 切 除 术 超 过 5cm 直 径 加 收 20% 74 331101025 肾 肿 瘤 腔 静 脉 内 瘤 栓 切 取 术 需 开 胸 的 手 术 加 收 20% 75 331102005 肾 孟 输 尿 管 成 形 术 同 时 行 双 侧 成 形 术 加 收 50% 76 3311 04011 尿 道 癌 根 治 术 需 膀 脱 全 切, 尿 路 重 建 时 加 收 50% 77 331104028 尿 道 上 裂 膀 脱 外 翻 矫 治 术 需 骨 盆 截 骨 时 加 收 50% 78 331301006 卵 巢 癌 根 治 术 如 膀 脱 或 肠 管 部 分 切 除 加 收 30% 79 331501036 椎 管 扩 大 减 压 术 增 加 神 经 根 管 减 压 加 收 20% 80 331501047 强 直 性 脊 柱 炎 多 椎 截 骨 矫 前 方 入 路 松 解 手 术 加 收 10%; 增 加 内 固 定 正 术 加 收 20% 81 331501048 脊 柱 侧 弯 矫 正 术 ( 后 路 ) 82 331501049 前 路 脊 柱 松 解 融 合 术 83 331501050 前 路 脊 柱 旋 转 侧 弯 矫 正 术 前 方 入 路 松 解 手 术 加 收 收 20% 前 方 入 路 松 解 手 术 加 收 收 20% 前 方 入 路 松 解 手 术 加 收 收 20% 10%; 植 骨 融 合 加 10%; 植 骨 融 合 加 10%; 植 骨 融 合 加 84 331501051 前 路 脊 柱 骨 儒 阻 滞 术 后 路 椎 板 凸 侧 融 合 术 85 331501058 椎 间 盘 微 创 消 融 术 开 胸 手 术 加 收 40%; 植 骨 加 收 20% 颈 椎 间 盘 加 收 20%; 每 增 加 一 间 盘 加 收 50%; 86 331501059 经 皮 椎 体 成 形 术 每 增 加 一 椎 体 加 收 50% 87 331501060 人 工 椎 体 置 换 术 每 增 加 一 椎 体 加 收 50% 88 331503003 肢 骨 肿 瘤 切 除 及 骨 重 建 术 瘤 体 有 周 围 组 织 浸 润 加 收 10% 89 331503004 尺 挠 骨 肿 瘤 切 除 及 骨 重 建 术 瘤 体 有 周 围 组 织 浸 润 加 收 10% 90 331505038 足 部 骨 骨 折 切 开 复 位 内 固 定 术 双 侧 多 处 骨 折 加 收 50% 91 331506002 肩 关 节 脱 位 切 开 复 位 术 陈 旧 脱 位 加 收 30% -7 一
序 编 码 项 目 名 称 说 明 号 92 331506022 脑 窝 囊 肿 切 除 术 双 侧 加 收 50% 93 331521008 手 外 伤 清 创 术 94 420000001 骨 折 手 法 整 复 术 每 增 1 指 ( 趾 ) 加 收 30%, 手 掌 背 前 臂 者 加 收 50% 陈 旧 性 骨 折 加 L/ 交 100%; 骨 折 合 并 脱 位 的 加 收 50%; 95 420000004 骨 折 闭 合 复 位 经 皮 穿 刺 ( 钉 ) 内 固 定 术 四 肢 长 骨 干 近 关 节 加 收 50% 96 420000005 关 节 脱 位 手 法 整 复 术 陈 旧 性 脱 位 加 收 100%; 97 460000001 直 肠 脱 出 复 位 治 疗 二 度 直 肠 脱 垂 按 50% 加 收 98 460000016 化 服 性 月 工 周 大 汗 腺 炎 切 开 以 月 工 门 为 中 心, 炎 症 波 及 半 径 超 过 3CM 清 创 引 流 术 以 上 者 为 复 杂, 另 加 收 30% 99 460000017 月 工 周 坏 死 性 筋 膜 炎 清 创 术 病 变 范 围 超 过 旺 周 四 分 之 一 象 限 者 为 复 杂, 另 加 收 30% 100 460000018 月 工 门 直 肠 周 围 服 腔 搔 刮 术 每 增 加 一 个 病 灶, 另 加 收 10% 备 注 : 以 上 项 目 的 项 目 内 涵 除 外 内 容 计 价 单 位 等 可 见 东 莞 市 非 营 利 性 医 疗 机 构 医 疗 服 务 价 格 该 项 目 说 明 栏 中 所 涉 及 的 加 收 费 用, 医 疗 保 险 基 金 按 相 应 主 项 目 的 报 销 比 例 支 付 -8 一
附 件 二 : 提 高 最 高 报 销 限 价 医 用 材 料 清 单 序 号 编 号 项 目 名 称 单 位 最 高 报 销 限 价 118 PTA 球 囊 扩 张 导 管 条 3300 2 124 冠 状 动 脉 球 囊 扩 张 导 管 条 2000 3 131 颅 内 血 管 支 架 个 10800 4 149 PTCA 球 囊 套 3300 5 153 栓 塞 颗 粒 瓶 1300 6 154 栓 塞 弹 簧 圈 个 1000 7 155 可 / 电 解 脱 弹 簧 圈 个 6700 8 160 心 脏 起 搏 器 (CRT/CRTD/ICD/DDDR) L.. 12000 口 9 163 除 颤 器 电 极 个 600 10 173 二 尖 瓣 瓣 膜 个 8100-9 一
附 件 三 : 增 补 医 用 材 料 清 单 序 材 料 类 最 高 报 编 号 项 目 名 称 号 别 销 限 价 骨 科 材 1 199 骨 水 泥 注 入 工 具 700 什 京 仲 斗 叶 t 限 定 支 付 范 围 2 200 眼 用 粘 弹 剂 900 限 眼 科 专 科 二 级 及 以 上 医 院 一 眼 科 类 3 201 玻 璃 体 切 割 刀 ( 器 500 限 眼 科 专 科 二 级 及 以 上 医 院 4 202 可 吸 收 止 血 材 料 600 一 5 203 外 科 术 中 止 血 装 置 800 --- 6 普 外 科 --- 7 类 204 息 肉 勒 除 器 600 205 取 石 网 篮 ( 器 1500 限 二 级 及 以 上 医 院 一 8 206 腔 镜 用 注 射 器 600 一 可 吸 收 聚 乙 醇 酸 修 补 9 207 材 料 1800 10 208 双 腔 支 气 管 插 管 600 -- 一 心 胸 外 11 心 脏 停 跳 灌 注 器 ( 系 209 科 类 统 HTK 溶 液 ( 心 脏 保 护 12 210 液 ) 400 限 二 级 医 院 1900 限 三 级 医 院 13 211 外 周 中 心 静 脉 导 管 800 限 危 重 肿 瘤 化 疗 时 使 用 一 14 其 他 212 血 液 浓 缩 器 1200 一 15 213 气 管 切 开 插 管 及 附 件 800-10 一 F
附 件 四 : 限 定 支 付 范 围 医 用 材 料 清 单 序 材 料 编 材 料 名 称 号 类 别 亏 口 一 级 分 类 二 级 分 类 2 3 汗 4 B~ 限 定 支 付 范 围 83 眼 科 手 术 用 硅 油 限 眼 科 专 科 二 级 及 以 上 医 院 84 眼 科 手 术 用 重 水 限 眼 科 专 科 二 级 及 以 上 医 院 吁, 吁 叶 85 人 工 晶 体 限 眼 科 专 科 二 级 及 以 上 医 院 ~ 快 86 玻 切 头 限 眼 科 专 科 二 级 及 以 上 医 院 5 87 青 光 眼 阀 限 眼 科 专 科 二 级 及 以 上 医 院 6 105 Y 阀 限 二 级 医 院 7 106 导 丝 导 管 限 二 级 医 院 8 A 9 A 咱 lo 月 ( 导 引 导 丝 导 引 导 管 限 一 级 医 院 导 丝 导 管 唱 l08 微 导 丝 微 导 管 限 一 级 医 院 10 109 冠 脉 血 管 内 超 声 导 管 限 二 级 医 院 11 110 导 引 革 肖 管 限 二 级 医 院 12 111 造 影 导 管 限 二 级 医 院 13 112 血 栓 抽 吸 导 管 限 二 级 医 院 14 113 标 测 导 管 ( 二 维 标 测 体 表 电 极 限 一 级 医 院 15 114 标 测 导 管 固 定 弯 标 测 导 管 限 二 级 医 院 16 介 115 可 调 标 测 导 管 限 一 级 医 院 17 入 116 电 生 理 诊 断 导 管 限 二 级 医 院 手 18 术 117 球 囊 导 管 限 二 级 医 院 --- 19 类 118 PTA 球 囊 扩 张 导 管 限 二 级 医 院 20 119 外 周 球 囊 扩 张 导 管 限 二 级 医 院 21 120 二 尖 瓣 球 囊 扩 张 导 管 限 一 级 医 院 22 121 肺 $) 脉 扩 张 球 囊 导 管 限 二 级 医 院 23 122 PTCA 球 囊 扩 张 导 管 限 二 级 医 院 24 123 球 囊 导 管 主 动 脉 内 球 囊 反 搏 导 t! 因 气 々- 限 二 级 医 院 25 124 冠 状 动 脉 球 囊 扩 张 导 管 1\ 良 二 级 医 院 26 125 椎 体 扩 张 球 囊 导 管 限 一 级 医 院 27 126 支 架 球 囊 导 管 限 二 级 医 院 28 127 封 堵 球 囊 导 管 系 统 1\ 良 二 级 医 院 一 门 一
序 材 料 编 材 料 名 称 号 类 别 号 一 级 分 类 二 级 分 类 29 128 金 属 裸 支 架 限 一 级 医 院 30 129 冠 脉 支 架 限 二 级 医 院 31 130 颈 动 脉 支 架 限 一 级 医 院 32 131 颅 内 血 管 支 架 限 二 级 医 院 33 132 金 属 裸 支 腹 主 动 脉 支 架 ( 带 膜 限 一 级 医 院 34 133 架 外 周 血 管 支 架 限 二 级 医 院 35 134 胸 主 ï;j] 脉 支 架 ( 带 膜 限 二 级 医 院 36 135 肾 动 脉 支 架 限 一 级 医 院 37 136 冠 状 动 脉 预 装 带 模 支 架 限 一 级 医 院 38 137 药 物 支 架 限 二 级 医 院 39 138 腔 静 脉 滤 可 取 出 腔 静 脉 滤 器 限 二 级 医 院 40 139 器 永 久 腔 静 脉 滤 器 限 二 级 医 院 41 140 导 管 鞠 ( ï;j] 脉 鞠 限 二 级 医 院 ~ 42 141 革 肖 组 血 管 鞠 限 一 级 医 院 43 142 穿 刺 革 肖 限 二 级 医 院 44 143 球 囊 限 三 级 医 院 45 144 PTA 球 囊 限 一 级 医 院 46 145 外 周 血 管 球 囊 限 二 级 医 院 47 146 二 尖 瓣 球 囊 限 二 级 医 院 48 147 一 尖 瓣 球 囊 限 二 级 医 院 一 - 一 球 囊 49 148 肺 动 脉 球 囊 限 二 级 医 院 一 一 一 50 149 PTCA 球 囊 限 二 级 医 院 ~ 一 51 150 冠 状 动 脉 球 囊 限 二 级 医 院 52 151 椎 体 球 囊 限 一 级 医 院 53 152 可 分 离 栓 塞 乳 胶 球 囊 限 二 级 医 院 54 153 栓 塞 颗 粒 限 二 级 医 院 55 154 栓 塞 弹 簧 圈 限 二 级 医 院 56 155 可 / 电 解 脱 弹 簧 圈 限 二 级 医 院 57 156 即 时 解 脱 器 限 二 级 医 院 58 157 射 频 大 头 限 二 级 医 院 59 158 消 融 导 管 限 一 级 医 院 60 159 射 频 消 融 针 限 二 级 医 院 61 160 心 脏 起 搏 器 (CRT/CRTD/ICD/DDDR) 限 二 级 医 院 62 161 起 搏 电 极 导 线 限 二 级 医 院 63 162 植 入 式 心 脏 除 颤 器 限 一 级 医 院 64 163 除 颤 器 电 极 限 二 级 医 院 限 定 支 付 范 围 一 ]2 一
.. 序 材 料 编 材 料 名 称 号 类 别 号 一 级 分 类 二 级 分 类 限 定 支 付 范 围 65 164 血 管 远 端 保 护 装 置 限 一 级 医 院 66 165 捕 获 钢 丝 ( 抓 捕 器 ) 限 一 级 医 院 67 166 压 力 泵 限 二 级 医 院 压 力 泵 68 167 球 囊 充 气 压 力 泵 限 一 级 医 院 69 168 压 力 传 感 器 装 置 限 一 级 医 院 70 169 压 力 延 长 管 限 一 级 医 院 71 170 人 工 瓣 膜 限 二 级 医 院 72 171 心 脏 瓣 膜 限 二 级 医 院 人 工 瓣 膜 73 172 主 动 脉 瓣 膜 限 二 级 医 院 74 173 二 尖 瓣 瓣 膜 限 二 级 医 院 75 174 封 堵 器 限 二 级 医 院 76 175 房 间 隔 缺 损 封 堵 器 限 一 级 医 院 封 堵 器 77 176 室 间 隔 缺 损 封 堵 器 限 一 级 医 院 78 177 动 脉 导 管 未 闭 封 堵 器 限 一 级 医 院 79 178 封 堵 器 介 入 输 送 装 置 限 二 级 医 院 80 179 输 送 鞠 限 二 级 医 院 81 180 输 送 钢 缆 限 二 级 医 院 82 181 人 工 血 管 ( 人 造 血 管 限 二 级 医 院 83 182 人 工 膜 肺 膜 式 氧 合 器 ) 限 一 级 医 院 84 183 化 疗 泵 限 二 级 医 院 85 184 经 皮 导 入 器 限 二 级 医 院 86 185 输 卵 管 导 管 插 入 器 械 限 二 级 医 院 87 186 肾 穿 刺 造 瘦 套 件 限 二 级 医 院 一 13 一