卵巢过度刺激综合征

疾 病 名 卵 巢 过 度 刺 激 综 合 征 英 文 名 ovarian hyperstimulation syndrome 缩 写 OHSS 别 名 卵 巢 过 度 刺 激 综 合 症 ICD 号 E28.8 概 述 卵 巢 过 度 刺 激 综 合 征 (ovarian hyperstimulation syndrome,ohss) 是 在 辅 助 生 殖 技 术 (assisted reproductive techniques,art) 中 使 用 促 性 腺 激 素 (gonadotropin,gn) 超 促 排 卵 引 起 的 一 种 严 重 的 医 源 性 疾 病 表 现 为 卵 巢 对 Gn 刺 激 过 度 反 应, 卵 巢 多 滤 泡 形 成 体 积 增 大 腹 胀 腹 水 胸 水 少 尿 及 低 血 容 量 所 致 的 一 系 列 临 床 症 候 群 发 病 率 约 20%, 在 妊 娠 周 期 中 OHSS 发 生 率 约 4 倍 于 非 孕 周 期,OHSS 患 者 中 妊 娠 率 2~3 倍 于 无 OHSS 者 表 明 卵 巢 对 Gn 的 正 常 反 应 与 过 度 反 应 之 间 的 差 异 十 分 接 近 因 此, 在 超 促 排 卵 过 程 中, 必 须 严 密 监 测, 尽 量 防 止 OHSS 发 生 流 行 病 学 据 文 献 报 道, 在 体 外 受 孕 (external fertilization) 过 程 中,OHSS 的 发 生 率 为 1%~10%, 促 排 卵 治 疗 的 OHSS 发 生 率 约 4% 山 东 省 立 医 院 的 报 道 为 6.8% 由 于 该 综 合 征 为 医 源 性, 亦 有 报 道 总 体 发 生 率 约 23.3%, 其 中 中 重 度 发 生 率 1%~2%,2/3 发 生 在 受 孕 周 期 1/3 发 生 在 非 受 孕 周 期 病 因 因 使 用 促 性 腺 激 素 超 促 排 卵 的 辅 助 生 殖 技 术 引 起 的 一 种 医 源 性 疾 病 同 一 种 控 制 性 超 促 排 卵 (COH) 方 案, 同 样 的 剂 量 及 用 药 时 间, 有 的 人 发 生 OHSS, 有 的 则 不 发 生 有 以 下 因 素 者 应 视 为 高 危 人 群, 临 床 医 生 应 予 重 视 危 险 因 素 : 1. 年 龄 小 于 35 周 岁 由 于 年 轻 患 者 卵 巢 含 卵 泡 数 目 多, 促 性 腺 激 素 受 体 密 度 大, 对 促 性 腺 激 素 的 反 应 性 高, 故 为 OHSS 发 病 的 高 危 因 素 2. 身 材 瘦 小 身 材 体 格 瘦 小 者 所 需 Gn 的 剂 量 较 小, 故 用 相 同 剂 量 的 Gn 时, 身 材 瘦 小 者 易 发 生 OHSS 3. 多 囊 卵 巢 综 合 征 (PCOS) 患 者 PCOS 患 者 如 超 声 提 示 卵 巢 周 围 有 项 链 征 或 在 开 始 COH 时 有 大 量 窦 前 卵 泡 则 发 生 OHSS 的 可 能 性 大 近 年 来 的 大 量 统 计 资 料

发 现, 发 生 严 重 OHSS 的 PCOS 患 者 中 50% 有 过 敏 史, 过 敏 史 的 患 者 黏 膜 有 大 量 高 活 性 可 诱 导 的 巨 噬 细 胞 存 在 动 物 实 验 表 明, 在 优 势 卵 泡 中 发 现 大 量 巨 噬 细 胞, 且 与 排 卵 周 期 有 关, 遗 传 性 系 统 免 疫 高 敏 感 的 患 者 更 容 易 发 生 OHSS 兔 子 模 型 实 验 表 明, 组 胺 封 闭 后 可 预 防 OHSS 的 发 生, 抗 组 胺 治 疗 比 对 照 组 的 OHSS 症 状 改 善 快 速 4. 超 促 排 卵 的 情 况 下 血 E 2 >14800pmol/L(4000pg/m1), 或 E 2 水 平 迅 速 升 高 者 易 发 生 OHSS, 尤 其 是 前 者, 几 乎 100% 发 生 OHSS 5. 卵 泡 数 >35 个, 特 别 以 中 小 卵 泡 ( 直 径 1~1.4cm) 为 主 发 生 OHSS 的 机 会 较 高 但 单 独 的 E 2 升 高 或 卵 泡 数 增 加 并 不 能 预 测 OHSS 的 发 生, 当 两 者 同 时 升 高 时 才 有 意 义 卵 巢 的 大 小 不 能 作 为 OHSS 预 后 判 断 的 指 标 6. 妊 娠 后 HCG 迅 速 升 高 或 在 黄 体 期 补 充 HCG 者 易 发 生 OHSS 取 卵 前 应 用 HCG 是 OHSS 的 始 发 因 素 谓 之 扳 机 作 用, 而 在 黄 体 支 持 时 应 用 HCG 可 加 重 OHSS 的 病 情, HCG 的 剂 量 及 血 中 浓 度 维 持 时 间 与 OHSS 的 程 度 及 病 程 直 接 相 关 因 此 对 OHSS 高 危 因 素 的 患 者 应 用 孕 酮 支 持 黄 体 7. 既 往 曾 发 生 过 OHSS 者, 下 一 次 COH 周 期 很 有 可 能 再 次 发 生 OHSS 发 病 机 制 目 前 对 OHSS 的 发 病 机 制 尚 未 完 全 阐 明, 认 为 主 要 是 由 于 卵 巢 对 Gn 过 度 反 应, 多 个 卵 泡 同 时 发 育, 产 生 过 多 的 雌 激 素, 肾 素 - 血 管 紧 张 素 - 醛 固 酮 系 统 被 激 活, 前 列 腺 素 组 织 胺 5- 羟 色 胺 及 血 管 通 透 因 子 等 活 性 物 质 产 生 增 加, 导 致 毛 细 血 管 损 害, 通 透 性 增 加, 血 管 内 液 体 大 量 外 渗, 蛋 白 丢 失, 出 现 腹 水 胸 水 全 身 水 肿 低 蛋 白 血 症 血 容 量 降 低 血 液 黏 稠 度 增 加 少 尿 电 解 质 紊 乱 肝 肾 功 能 损 害 血 栓 形 成 等, 严 重 者 危 及 生 命 大 量 卵 泡 发 育, 引 起 卵 巢 明 显 增 大, 可 发 生 卵 巢 扭 转 或 破 裂 1. 卵 巢 肾 素 - 血 管 紧 张 素 - 醛 固 酮 系 统 研 究 发 现 注 射 HCG 36h 后 血 清 中 肾 素 原 显 著 升 高,4~6 天 达 高 峰, 妊 娠 后 进 一 步 升 高 已 经 证 实 HCG 可 刺 激 卵 泡 及 黄 体 合 成 肾 素 的 前 体 肾 素 原, 且 分 泌 量 与 卵 泡 个 数 及 黄 体 个 数 有 关 人 卵 泡 膜 细 胞 合 成 凝 乳 酶 原 和 活 性 血 管 紧 张 肽 酶 原, 人 类 绝 经 期 促 性 腺 激 素 (HMG) 和 绒 毛 膜 促 性 腺 激 素 (HCG) 在 卵 泡 液 中 诱 导 血 管 紧 张 肽 酶 原 活 性 并 刺 激 卵 巢 产 生 凝 乳 酶 原 接 受 COH 的 妇 女 卵 泡 液 中 不 仅 存 在 血 管 紧 张 肽 酶 原 和 凝 乳 酶 原, 而 且 含 有 血 管 紧 张 肽 转 化 酶 血 管 紧 张 肽 Ⅰ 血 管 紧 张 肽 Ⅱ 和 血 管 紧 张 肽 原 Morris 等 发

现, 重 度 OHSS 患 者 血 清 中 血 管 紧 张 素 转 化 酶 的 活 性 显 著 升 高 并 与 OHSS 的 严 重 程 度 相 关 血 管 紧 张 肽 Ⅱ 可 调 节 血 管 壁 通 透 性, 并 影 响 卵 巢 类 固 醇 激 素 产 生 和 血 管 紧 张 肽 活 性 当 卵 巢 中 有 多 个 卵 泡 及 黄 体 形 成 时, 卵 泡 液 中 含 有 大 量 E 2 前 列 腺 素 肾 素 原 或 肾 素 样 活 性 物 质 生 长 因 子 等, 其 中 肾 素 - 血 管 紧 张 素 系 统 参 与 新 血 管 的 形 成, 并 使 毛 细 血 管 通 透 性 增 加 引 起 蛋 白 渗 出, 发 生 低 蛋 白 血 症 腹 水 胸 水 及 全 身 水 肿 ; 体 液 外 移, 血 液 黏 稠 度 增 加 2. 炎 性 介 质 或 细 胞 因 子 与 炎 症 过 程 有 关 的 细 胞 因 子 组 胺 前 列 腺 素 及 血 管 内 皮 生 长 因 子 (VEGF) 为 导 致 该 综 合 征 发 生 的 病 理 生 理 基 础, 在 以 上 因 素 中 VEGF 可 能 是 关 键 的 调 节 因 子 VEGF 又 称 血 管 渗 透 因 子 (VPF), 是 一 种 特 异 性 作 用 于 血 管 内 皮 细 胞 的 多 功 能 细 胞 因 子, 具 有 增 加 微 血 管 与 小 静 脉 的 通 透 性, 促 进 血 管 内 皮 细 胞 分 裂 增 殖 的 作 用 体 外 实 验 表 明 黄 素 化 的 颗 粒 细 胞 有 VEGF mrna 表 达, 且 对 HCG 有 时 间 和 剂 量 依 赖 性 周 灿 权 等 报 道 重 度 OHSS 患 者 卵 巢 黄 素 化 颗 粒 细 胞 VEGF mrna 的 表 达 高 于 非 OHSS 的 患 者, 从 而 在 分 子 水 平 上 证 明 了 注 射 HCG 后,OHSS 患 者 卵 巢 黄 素 化 颗 粒 细 胞 分 泌 VEGF 功 能 可 能 高 于 非 OHSS 患 者 由 此 表 明 VEGF 是 卵 巢 源 性 的 调 节 因 子 Levin 等 研 究 发 现 VEGF 不 仅 与 OHSS 发 生 有 关, 且 与 OHSS 的 严 重 程 度 有 关 在 重 度 OHSS 患 者 血 清 腹 水 及 卵 泡 液 中,VEGF 明 显 增 高 体 外 实 验 表 明 含 有 VEGF 的 卵 泡 液 能 使 内 皮 细 胞 的 渗 透 性 增 强, 且 此 效 应 有 剂 量 相 关 性,VEGF 的 抗 体 可 使 内 皮 细 胞 的 通 透 性 减 低, 表 明 VEGF 作 为 卵 泡 液 中 的 特 异 因 子, 可 使 血 管 内 液 体 进 入 第 三 间 隙 此 外, 内 皮 细 胞 的 培 养 进 一 步 证 明,VEGF 可 引 起 细 胞 内 肌 动 蛋 白 的 变 化, 从 而 影 响 细 胞 间 的 紧 密 连 接 人 颗 粒 细 胞 的 VEGF mrna 的 表 达 与 HCG 的 剂 量 及 应 用 的 时 间 有 关 在 卵 巢 刺 激 周 期 HCG 致 卵 子 最 后 成 熟, 并 在 HCG 应 用 后 的 一 定 时 间 内 发 生 OHSS, 表 明 在 COH 周 期 中,HCG 有 可 能 通 过 调 节 VEGF 诱 导 OHSS 的 发 生 在 卵 泡 中 存 在 一 氧 化 氮 (NO) 合 成 酶, 表 明 卵 巢 局 部 可 以 合 成 NO, 后 者 具 有 调 节 VEGF 促 内 皮 细 胞 通 透 性 的 作 用 研 究 发 现 OHSS 患 者 腹 水 中 NO 的 代 谢 产 物 亚 硝 酸 盐 低, 推 测 腹 水 中 NO 的 降 低 在 某 种 程 度 上 增 加 了 毛 细 血 管 的 通 透 性 3. 循 环 障 碍 的 病 理 生 理 循 环 障 碍 首 先 是 由 于 过 度 刺 激 的 卵 巢 产 生 的 血 管 活 性 物 质 使 全 身 血 管 通 透 性 增 加, 继 而 发 生 血 管 内 体 液 外 渗 所 造 成 的 低 血 容 量 腹 水 的 产 生 是 由 于 卵 巢 局 部 毛 细 血 管 静 脉 腹 膜 大 网 膜 毛 细 血 管 的 通 透 性 增 加 低 血 容 量 血 液 浓 缩 和 血 液 黏 稠 度 增 加, 可 并 发 低 血 压 血 凝 增 加 和 肾 灌 注

降 低, 从 而 导 致 肾 近 曲 小 管 的 盐 和 水 重 吸 收 增 加, 引 起 少 尿 高 血 钾 性 酸 中 毒 血 尿 素 氮 上 升, 严 重 者 发 生 血 栓 弥 漫 性 血 管 内 凝 血 肾 功 能 衰 竭 电 解 质 紊 乱 及 器 官 栓 塞 严 重 的 循 环 障 碍 及 电 解 质 紊 乱 可 引 起 死 亡 临 床 表 现 OHSS 常 发 生 于 注 射 HCG 后 3~10 天, 月 经 来 潮 后 症 状 即 缓 解 如 妊 娠 则 症 状 会 加 重, 可 持 续 6 周 左 右, 流 产 或 胚 胎 停 止 发 育 症 状 亦 会 逐 渐 减 轻 根 据 患 者 的 临 床 症 状 及 实 验 室 检 查, 将 OHSS 分 为 轻 中 重 危 重 四 度 1. 轻 度 腹 部 轻 度 胀 痛 不 适, 卵 巢 直 径 <8cm, 可 有 少 量 腹 腔 积 液 2. 中 度 腹 部 不 适 加 重, 或 伴 恶 心 呕 吐 腹 泻 等,B 超 显 示 有 中 量 腹 水, 体 重 增 加 3kg, 卵 巢 直 径 8~12cm 之 间 3. 重 度 腹 部 胀 痛 明 显, 临 床 可 检 查 到 腹 水, 可 伴 有 胸 水, 少 尿, 或 浮 肿 血 液 浓 缩 ( 红 细 胞 压 积 >45%,WBC>15000/m1), 肝 功 能 异 常, 肾 功 能 尚 正 常 卵 巢 直 径 >12cm 4. 危 重 大 量 腹 水, 有 呼 吸 困 难, 少 尿, 或 全 身 浮 肿 红 细 胞 压 积 >55%, WBC>25000/ml, 电 解 质 紊 乱, 肝 功 能 异 常, 血 清 肌 酐 增 加, 肾 功 能 衰 竭, 血 栓 形 成 征 象, 卵 巢 直 径 >12cm 严 重 者 有 生 命 危 险 并 发 症 1. 肺 部 并 发 症 其 特 点 是 非 肺 组 织 实 质 性 限 制 性 肺 功 能 障 碍, 这 至 少 与 腹 水 形 成 腹 内 压 升 高 膈 肌 活 动 ( 下 降 ) 受 限 胸 廓 扩 张 受 限 有 关 由 于 以 上 原 因, 使 肺 扩 张 不 全 肺 通 气 下 降 通 气 / 血 流 比 值 失 调, 导 致 通 气 障 碍 性 低 氧 血 症 如 伴 有 肺 部 感 染 肺 血 管 的 血 栓 栓 塞 性 病 变 可 导 致 严 重 的 成 人 呼 吸 窘 迫 症 和 肺 功 能 衰 竭 Howat 等 报 道 1 例 辅 助 体 外 受 孕 后 患 者 发 生 重 症 ARDS 和 败 血 症, 经 长 期 治 疗, 并 用 氨 甲 蝶 呤 (MTX) 预 防 以 后 可 能 发 生 的 异 位 妊 娠, 获 得 成 功 2. 可 并 发 胸 腔 积 液 心 包 积 液 胆 汁 淤 积 综 合 征 深 部 静 脉 血 栓 形 成 或 动 脉 悬 浮 性 血 栓 良 性 颅 内 高 压 综 合 征 多 发 性 脑 梗 死 ( 由 于 高 凝 状 态 脑 血 管 栓 塞 所 致 ) 假 性 胆 碱 酯 酶 缺 乏 症 实 验 室 检 查 疑 诊 OHSS 者 应 作 全 血 细 胞 分 析 肝 肾 功 能 检 查 水 电 解 质 测 定 体 重 测 量 E 2 水 平 测 定 等 监 测 观 察 卵 巢 对 促 性 腺 激 素 的 反 应 是 预 防 OHSS 的 重 要 措 施 OHSS 可 表 现 为 血 细 胞 容 积 和 白 细 胞 升 高, 低 钠 低 蛋 白 血 症 重 度 OHSS 可 出 现 肝 功

能 不 全 ( 表 现 为 肝 细 胞 损 害 ) 和 胆 汁 淤 积 碱 性 磷 酸 酶 谷 丙 转 氨 酶 谷 草 转 氨 酶 胆 红 素 肌 酸 激 酶 增 高, 通 常 于 1 个 月 内 恢 复 正 常, 一 些 病 人 的 肝 活 检 可 见 肝 脂 肪 变 性,Kuffer 细 胞 增 生 腹 水 属 渗 出 液, 含 较 高 浓 度 的 蛋 白 质 其 他 辅 助 检 查 1. 腹 部 盆 腔 超 声 检 查 可 见 卵 巢 增 大 卵 泡 黄 素 囊 肿 轻 度 者 卵 巢 增 大 至 5~7cm, 中 度 为 7~10cm, 重 度 为 10cm 以 上 同 时 可 见 腹 腔 积 液 2. 胸 部 X 线 检 查 胸 腔 积 液 或 心 包 积 液 3. 重 度 OHSS 可 出 现 肝 功 能 不 全, 一 些 病 人 的 肝 活 检 可 见 肝 脂 肪 变 性,Kuffer 细 胞 增 生 诊 断 1. 根 据 病 史 和 临 床 表 现 体 重 增 加 口 渴 腹 部 不 适 下 腹 稍 肿 胀 轻 度 恶 心 及 呕 吐 等 2.B 超 检 查 示 卵 巢 增 大 ( 直 径 >5cm), 有 多 个 黄 体, 可 见 腹 腔 少 量 积 液 3. 实 验 室 检 查 血 细 胞 容 积 和 白 细 胞 升 高, 低 钠 低 蛋 白 血 症 重 度 OHSS 可 出 现 肝 功 能 不 全 ( 表 现 为 肝 细 胞 损 害 ) 和 胆 汁 淤 积 碱 性 磷 酸 酶 谷 丙 转 氨 酶 谷 草 转 氨 酶 胆 红 素 肌 酸 激 酶 的 增 高 4. 疑 诊 OHSS 者 应 作 全 血 细 胞 分 析 肝 肾 功 能 检 查 水 电 解 质 测 定 盆 腔 超 声 检 查 体 重 测 量 E 2 水 平 测 定 等 鉴 别 诊 断 根 据 病 史 和 临 床 特 点 及 各 项 辅 助 检 查 一 般 容 易 作 出 诊 断 治 疗 OHSS 常 出 现 在 排 卵 后, 不 能 排 除 妊 娠 的 可 能 性, 故 以 保 守 治 疗 为 主 轻 中 度 OHSS 具 有 自 限 性, 可 在 门 诊 严 密 随 访, 卧 床 休 息, 对 症 处 理, 并 尽 早 确 诊 妊 娠, 防 止 病 情 向 重 度 发 展 对 重 度 OHSS 则 须 住 院 和 积 极 治 疗, 密 切 监 护 1. 一 般 治 疗 卧 床 休 息, 少 量 多 次 进 食, 每 日 测 腹 围 空 腹 体 重 记 出 入 量 监 测 血 尿 常 规 尿 比 重 血 液 黏 稠 度 电 解 质 肝 肾 功 及 凝 血 状 态 B 超 检 查 卵 巢 大 小 形 态 及 胸 腹 水 情 况 避 免 妇 科 检 查 及 增 加 腹 压, 防 止 卵 巢 破 裂 或 扭 转 鼓 励 患 者 树 立 克 服 疾 病 的 信 念 2. 维 持 血 胶 体 渗 透 压 补 充 白 蛋 白 血 浆 等 维 持 胶 体 渗 透 压, 可 防 止 血 管 内 液 体 进 一 步 外 渗, 使 细 胞 外 液 进 入 血 管 内, 有 效 纠 正 血 液 浓 缩 和 少 尿, 并 降 低 游

离 E 2 及 一 些 有 害 因 子 的 水 平 常 用 白 蛋 白 10~20g/d 静 脉 滴 注, 维 持 4h, 注 意 避 免 因 输 注 速 度 过 快 引 起 血 液 稀 释, 引 起 肺 水 肿 3. 纠 正 低 血 容 量 及 电 解 质 紊 乱 常 用 低 分 子 右 旋 糖 酐 生 理 盐 水 或 葡 萄 糖 溶 液, 维 持 有 效 血 容 量 及 水 电 解 质 平 衡, 防 止 血 液 浓 缩 及 肾 衰 输 液 速 度 为 100~ 150ml/h, 输 液 4h 后 复 查 红 细 胞 压 积, 每 4h 记 尿 量 一 次, 根 据 病 情 及 时 调 整 输 液 量 及 速 度 因 过 多 输 注 晶 体 液 有 可 能 增 加 液 体 外 渗, 使 腹 水 增 加, 从 而 加 速 病 情 的 发 展 在 未 充 分 扩 容 前, 禁 用 利 尿 剂, 以 防 加 重 血 液 浓 缩 血 栓 形 成 或 低 血 压 4. 降 低 毛 细 血 管 通 透 性 可 使 用 前 列 腺 素 抑 制 剂 如 消 炎 痛 25mg 3 次 / 日, 以 减 少 毛 细 血 管 渗 出 必 要 时 可 使 用 肾 上 腺 糖 皮 质 激 素, 如 强 的 松 5mg 口 服,3 次 / 日 5. 胸 腹 水 的 处 理 (1) 腹 水 的 处 理 :OHSS 患 者 都 有 不 同 程 度 的 腹 水, 经 上 述 治 疗 后 大 多 数 患 者 血 容 量 正 常, 症 状 减 轻, 尿 量 增 加 甚 至 多 尿, 腹 水 迅 速 消 失 当 出 现 下 列 情 况 时 需 要 腹 腔 穿 刺 放 腹 水 : 严 重 的 不 适 或 疼 痛 ; 持 续 的 呼 吸 急 促, 血 氧 含 量 下 降, 胸 腔 积 液 ; 持 续 性 的 少 尿, 经 上 述 处 理 无 效 者 有 些 严 重 的 OHSS 的 患 者 当 血 容 量 纠 正 后, 仍 少 尿, 这 是 因 为 大 量 腹 水 致 腹 腔 压 力 增 高, 导 致 肾 静 脉 受 压 回 流 受 阻, 引 起 心 输 出 量 减 少, 血 压 下 降 当 卵 巢 增 大 无 法 经 腹 穿 刺 时, 可 阴 道 B 超 导 引 下 穿 刺 放 腹 水, 其 过 程 与 经 阴 道 取 卵 的 过 程 相 同 较 重 的 患 者 可 在 腹 腔 穿 刺 同 时 抽 吸 卵 巢 内 的 黄 素 囊 内 液, 以 减 少 进 入 血 循 环 的 E 2 量, 可 减 轻 OHSS 的 症 状, 但 应 注 意 有 可 能 发 生 卵 巢 出 血 等 副 作 用 有 重 度 腹 水 的 患 者 抽 吸 腹 水 后 症 状 减 轻, 对 下 腔 静 脉 及 肝 脏 压 力 减 小, 肾 功 能 改 善, 尿 量 增 加 (2) 胸 水 的 处 理 : 严 重 的 OHSS 患 者 往 往 伴 有 胸 腔 积 液, 以 右 侧 多 见, 可 能 是 由 于 大 量 腹 水 通 过 右 侧 主 动 脉 孔 的 胸 导 管 进 入 胸 腔 导 致 胸 腔 积 液, 如 胸 水 量 不 多, 呼 吸 困 难 不 严 重, 一 般 不 需 胸 腔 穿 刺, 因 为 腹 腔 穿 刺 可 减 少 腹 水 进 入 胸 腔, 胸 水 会 自 动 消 失 6. 肾 功 能 衰 竭 肾 灌 注 不 足 可 致 肾 衰 发 生 肾 衰 时 应 给 予 多 巴 胺 0.18mg/(kg h) 静 脉 注 射, 可 扩 张 肾 血 管, 提 高 肾 动 脉 灌 注 量, 而 不 影 响 血 压 及 心 率 可 插 中 心 静 脉 导 管, 监 测 中 心 静 脉 压

7. 肝 素 治 疗 血 液 呈 高 凝 状 态 时, 可 适 当 用 肝 素 治 疗, 并 经 常 活 动 四 肢, 防 止 深 部 静 脉 血 栓 形 成 8. 剖 腹 探 查 若 出 现 卵 巢 破 裂 出 血 或 扭 转 等 急 腹 症, 需 剖 腹 探 查, 但 应 尽 量 保 留 卵 巢 组 织 9. 预 防 感 染 全 身 状 况 不 良 时 应 注 意 预 防 感 染 10. 治 疗 性 人 工 流 产 经 保 守 治 疗 无 效, 病 情 严 重 者 应 及 时 采 取 治 疗 性 人 工 流 产, 以 免 造 成 严 重 的 后 果 预 后 卵 巢 过 度 刺 激 综 合 征 是 自 限 性 疾 病, 轻 中 度 OHSS 者 大 多 数 可 自 然 好 转, 对 重 症 OHSS 只 要 给 患 者 及 时 和 正 确 的 治 疗, 防 止 病 情 恶 化, 一 般 10~14 天 可 恢 复 无 论 是 宫 内 或 宫 外 妊 娠 均 可 导 致 内 源 性 HCG 的 升 高, 从 而 延 长 或 加 重 OHSS 使 之 出 现 严 重 的 临 床 表 现 在 超 促 排 卵 周 期 和 IVF 周 期 中 OHSS 的 发 病 率 不 同 在 接 受 促 排 卵 的 患 者 中 总 体 发 生 率 约 为 23.3%, 其 中 轻 度 为 8%~23%, 中 度 为 0.5%~7%, 重 度 为 0.8%~ 10%( 一 般 低 于 2%) 在 接 受 IVF-ET 患 者 中 约 有 5% 需 住 院 治 疗 受 孕 周 期 中 OHSS 发 生 率 约 4 倍 高 于 未 孕 者, 为 20%~30%, 一 般 发 生 于 排 卵 后 3~6 天 或 HCG 注 射 后 3~10 天 月 经 来 潮 后 症 状 即 缓 解 ; 如 妊 娠 成 功, 症 状 加 重, 持 续 时 间 长 达 6 周 左 右 ; 如 为 多 胎 妊 娠 所 致 症 状 加 重 可 在 孕 7~8 周 时 行 减 胎 术, 减 胎 后 症 状 可 减 轻 ; 如 流 产 或 胚 胎 停 止 发 育, 症 状 也 会 逐 渐 减 轻 通 常 无 需 终 止 妊 娠 蛋 白 质 的 丢 失 则 需 要 较 长 时 间 方 能 恢 复 预 防 OHSS 是 助 孕 技 术 中 的 一 种 医 源 性 并 发 症, 目 前 缺 少 直 接 有 效 的 治 疗 方 法, 给 患 者 带 来 极 大 的 痛 苦 及 经 济 负 担, 故 了 解 发 生 OHSS 的 高 危 因 素 熟 练 掌 握 OHSS 的 预 防 及 治 疗 方 法, 对 生 殖 医 生 来 说 是 十 分 重 要 的 1. 熟 悉 OHSS 的 高 危 因 素, 严 格 选 择 超 排 卵 的 对 象 在 目 前 所 知 的 高 危 因 素 中, 年 龄 轻 体 格 瘦 小 PCOS 因 素 最 为 确 定, 这 三 个 因 素 在 用 药 前 即 可 预 测 到, 对 患 有 系 统 免 疫 高 敏 感 或 既 往 曾 有 OHSS 发 生 的 患 者, 则 应 提 高 警 惕, 延 长 用 GnRH-a 的 时 间 (8 周 以 上 ), 改 变 卵 巢 的 基 础 状 态, 当 血 E 2 <74pmol/L(20pg/m1) 时, 开 始 加 用 刺 激 超 排 卵 药, 并 适 当 减 少 Gn 用 量

2. 制 定 完 善 的 促 排 卵 方 案 及 监 测 方 法 用 药 时 应 个 体 化 在 COH 之 前, 必 须 做 全 面 的 体 检 及 盆 腔 检 查, 通 过 B 超 了 解 子 宫 卵 巢 情 况 并 测 定 基 础 E 2 Gn 水 平, 评 估 患 者 发 生 OHSS 的 危 险 度 然 后, 以 最 小 有 效 剂 量 的 Gn 开 始,4~5 日 后, 每 日 B 超 监 测 卵 泡 发 育 及 测 定 E 2 水 平, 当 E 2 快 速 升 高,B 超 显 示 大 量 卵 泡 募 集, 则 减 少 药 物 剂 量 3. 延 迟 应 用 HCG 时 间 (coasting) 可 减 少 OHSS 的 发 生 机 会 Coasting 时 停 用 所 有 促 排 卵 药 物, 继 续 应 用 促 性 腺 激 素 释 放 激 素 类 似 物, 每 日 监 测 E 2 及 B 超,1~ 2 日 后 E 2 水 平 稳 定, 再 给 予 HCG,36h 后 取 卵 E 2 的 下 降 可 导 致 卵 子 质 量 下 降, 尤 其 卵 泡 直 径 在 1.4cm 左 右 急 速 减 少 药 量 时 coasting 对 卵 子 质 量 影 响 更 大, 但 该 方 法 可 有 效 减 少 重 度 OHSS 的 发 生 4. 减 少 HCG 用 量 或 体 外 培 养 卵 子 成 熟 取 卵 前 36h 肌 注 HCG 诱 导 卵 子 最 后 成 熟, 同 时 也 诱 发 了 OHSS 的 发 生 对 有 OHSS 高 危 因 素 的 患 者,HCG 用 量 可 由 常 规 用 量 10000IU 减 少 至 5000IU 如 判 断 肌 注 HCG 可 能 导 致 严 重 的 OHSS, 则 可 直 接 取 卵, 并 用 孕 酮 支 持 黄 体, 为 防 止 OHSS 的 发 生, 可 采 用 体 外 促 卵 子 成 熟, 目 前 国 内 外 均 已 开 展 了 未 成 熟 卵 子 体 外 培 养 成 熟 技 术, 并 已 有 成 功 的 报 道 5. 白 蛋 白 预 防 OHSS 白 蛋 白 有 维 持 渗 透 压 和 运 输 的 功 能, 并 可 与 HCG 或 VEGF 结 合 并 使 之 失 活 对 OHSS 高 危 患 者, 于 取 卵 日 静 脉 滴 注 白 蛋 白 10g, 可 阻 止 血 管 内 液 体 外 渗, 有 可 能 预 防 重 症 OHSS 的 发 生 但 最 有 效 最 合 适 的 注 射 时 间 及 剂 量 仍 需 进 一 步 探 讨 一 般 情 况 下 应 用 白 蛋 白 是 安 全 的, 在 使 用 前 无 需 配 型, 因 此 应 用 方 便, 并 且 由 于 其 中 无 细 胞 等 有 形 成 分, 可 重 复 使 用, 一 般 不 发 生 过 敏 偶 有 发 生 如 皮 疹 寒 战 发 热 等, 表 现 为 一 过 性, 无 需 处 理 但 是 对 于 心 功 能 不 全 的 患 者 要 慎 重 应 用 白 蛋 白, 谨 防 血 容 量 的 快 速 增 加 导 致 循 环 衰 竭 及 肺 水 肿 目 前 尚 未 见 应 用 白 蛋 白 预 防 OHSS 发 生 副 反 应 的 报 道 6. 冷 冻 胚 胎 如 果 取 卵 时 已 出 现 OHSS 的 症 状, 则 怀 孕 后 症 状 一 定 会 加 重, 因 为 滋 养 层 细 胞 分 泌 内 源 性 HCG 此 时 应 该 考 虑 冷 冻 所 有 的 胚 胎, 待 自 然 周 期 时 移 植, 这 种 方 法 的 妊 娠 成 功 率 比 OHSS 周 期 移 植 的 成 功 率 高 冷 冻 胚 胎 虽 然 不 能 完 全 避 免 OHSS 发 生, 但 可 以 减 轻 病 情 及 并 发 症 的 发 生 在 IUI 或 性 交 前 就 发 生 OHSS 的 患 者, 则 及 时 改 行 体 外 受 精 - 胚 胎 移 植 (IVF-ET) 不 失 为 一 种 补 救 措 施, 取 卵 后 冷 冻 胚 胎, 待 下 一 个 周 期 移 植

7.GnRH-a 代 替 HCG 非 IVF-ET 患 者, 在 FSH/HMG 超 排 卵 中 如 发 现 可 能 发 生 OHSS, 则 不 用 HCG 诱 导 排 卵, 而 用 GnRH-a 来 刺 激 内 源 性 LH 峰, 因 为 内 源 性 LH 的 半 衰 期 短 (3~5h),HCG 的 半 衰 期 长 (30h) 可 用 luprolide acetate0.5mg 皮 下 注 射 或 buserelin acetate100μ g8h 喷 鼻 共 2 次, 或 肌 注 国 产 阿 拉 瑞 林 300μ g, 但 在 黄 体 期 需 要 用 孕 酮 支 持 黄 体 8. 一 侧 卵 泡 提 前 抽 吸 法 1996 年 Tomazevic 等 报 道 了 一 种 新 方 法, 称 为 一 侧 卵 巢 提 前 抽 吸 (early timed follicular aspiration,etfa) 方 法 为 在 超 排 卵 后 HCG 注 射 10~12h 抽 取 一 侧 卵 巢 的 卵 泡, 抽 吸 出 的 卵 泡 液 含 颗 粒 细 胞 旁 分 泌 自 分 泌 及 内 分 泌 物 质, 可 干 预 卵 泡 的 最 终 成 熟, 但 并 不 影 响 成 功 率, 注 射 HCG 后 36h 再 抽 吸 另 一 侧 卵 巢 的 卵 泡 优 点 是 不 取 消 周 期 并 在 同 一 周 期 移 植, 患 者 容 易 接 受 9. 其 他 取 卵 时 将 所 有 大 小 卵 泡 尽 量 全 部 抽 吸 干 净, 可 以 减 少 但 不 能 完 全 避 免 OHSS