22 Stroke January 2014 人 工 心 脏 瓣 膜 既 往 卒 中 / 短 暂 性 脑 缺 血 发 作 史 冠 心 病 / 心 梗 史 颈 动 脉 狭 窄 糖 尿 病 周 围 血 管 疾 病 高 血 压 吸 烟 脂 代 谢 紊 乱 以 及 心 衰 入 院 前 用 药 分 类 包 括

院 内 缺 血 性 卒 中 的 医 疗 质 量 及 结 局 来 自 美 国 国 家 跟 着 指 南 走 卒 中 项 目 研 究 发 现 Quality of Care and Outcomes for In-Hospital Ischemic Stroke Findings From the National Get With The Guidelines-Stroke Ethan Cumbler; Heidi Wald, et al. 背 景 及 目 的 : 目 前 尚 无 针 对 全 美 院 内 卒 中 医 疗 质 量 的 研 究 本 研 究 比 较 了 全 美 范 围 内 在 医 院 内 发 生 的 卒 中 患 者 ( 院 内 卒 中 ) 和 在 社 区 内 发 生 的 卒 中 患 者 ( 社 区 卒 中 ) 的 特 征 医 疗 质 量 及 临 床 结 局 方 法 : 我 们 利 用 美 国 心 脏 协 会 跟 着 指 南 走 - 卒 中 项 目 (GWTG-Stroke) 在 2006 年 1 月 至 2012 年 4 月 期 间 的 数 据 库 进 行 了 一 项 回 顾 性 队 列 研 究, 纳 入 来 自 1280 个 单 位 的 病 例 ( 每 个 单 位 至 少 提 供 一 份 院 内 卒 中 病 例 ), 其 中 院 内 缺 血 性 卒 中 21349 例, 社 区 缺 血 性 卒 中 928885 例, 我 们 从 患 者 特 点 合 并 疾 病 用 药 医 疗 质 量 及 结 局 等 方 面 对 院 内 卒 中 和 社 区 卒 中 进 行 了 比 较 结 果 : 我 们 发 现 院 内 卒 中 患 者 具 有 更 多 血 栓 栓 塞 的 危 险 因 素, 如 房 颤 人 工 心 脏 瓣 膜 颈 动 脉 狭 窄 心 衰 (p<0.0001) 以 前 经 历 过 更 严 重 的 卒 中 ( 平 均 NIHSS 评 分 9.0 比 4.0;p<0.0001) 等 使 用 GWTG-Stroke 项 目 要 求 的 绩 效 改 进 措 施, 院 内 卒 中 患 者 接 受 无 缺 陷 医 疗 的 比 率 更 低 (60.8% 比 82.0%; P<0.0001) 通 过 校 正 患 者 特 征 和 就 诊 医 院 后, 发 现 院 内 卒 中 患 者 出 院 回 家 ( 校 正 后 OR=0.37,95%CI=0.35-0.39) 或 者 出 院 时 能 独 立 活 动 ( 校 正 后 OR =0.42,95%CI=0.39-0.45) 的 可 能 性 都 更 小 此 外, 院 内 卒 中 患 者 的 住 院 死 亡 率 也 更 高 ( 校 正 后 OR =2.72,95%CI=2.57-2.88) 结 论 : 和 社 区 卒 中 患 者 相 比, 院 内 卒 中 患 者 病 情 更 重, 接 受 指 南 推 荐 性 的 治 疗 措 施 更 少, 最 终 结 局 也 更 差 总 之, 院 内 卒 中 的 医 疗 质 量 还 具 有 很 大 提 升 空 间 关 键 词 : 结 果 评 估, 健 康 管 理, 质 量 指 标, 医 疗 质 量, 注 册, 卒 中, 溶 栓 治 疗 (Stroke. 2014;45:231-238. 华 中 科 技 大 学 同 济 医 学 院 附 属 协 和 医 院 神 经 科 牛 璇, 朱 奕 屹 译 ; 胡 波 校 ) 在 所 有 卒 中 患 者 中,4%-17% 的 患 者 是 在 住 院 期 间 发 生 的 卒 中 1-6 在 美 国, 每 年 大 约 有 35000-75000 例 住 院 患 者 发 生 卒 中 7, 但 是 这 些 患 者 的 一 般 特 点 接 受 的 治 疗 总 体 医 疗 质 量 以 及 最 终 结 局 都 不 太 为 人 们 所 了 解 尽 管 已 经 有 研 究 表 明 院 内 卒 中 比 社 区 卒 中 病 情 更 重, 结 局 更 差 1,5,8,9, 但 很 少 有 研 究 关 注 院 内 卒 中 的 医 疗 质 量, 更 没 有 在 全 美 范 围 内 研 究 过 这 个 问 题 6,10-11 本 研 究 旨 在 以 美 国 心 脏 协 会 跟 着 指 南 走 卒 中 项 目 数 据 库 中 的 信 息 为 基 础, 分 析 院 内 急 性 缺 血 性 卒 中 的 医 疗 质 量 及 临 床 结 局, 比 较 院 内 急 性 缺 血 性 卒 中 与 社 区 急 性 缺 血 性 卒 中 患 者 的 (1) 人 口 学 及 临 床 特 征,(2) 合 并 疾 病,(3) 入 院 前 用 药,(4) 医 疗 质 量,(5) 静 脉 溶 栓 后 出 现 的 并 发 症 以 及 院 内 结 局 方 法 我 们 利 用 美 国 心 脏 协 会 跟 着 指 南 走 卒 中 项 目 数 据 库 的 信 息, 开 展 了 一 项 回 顾 性 队 列 研 究 GWTG-Stroke 登 记 研 究 是 美 国 心 脏 协 会 / 美 国 卒 中 协 会 (AHA/ASA)2003 年 启 动 的 一 项 国 家 级 项 目, 全 美 范 围 内 的 医 院 均 自 愿 加 入 该 项 目 该 项 目 介 绍 执 行 方 案, 数 据 的 有 效 性 和 可 靠 性 以 前 均 已 发 表 12-14 数 据 收 集 提 取 个 体 信 息 时 均 采 用 标 准 定 义 及 代 码, 然 后 将 信 息 输 入 至 基 于 网 络 的 互 动 性 患 者 管 理 工 具 系 统 中 确 诊 病 例 的 诊 断 依 据 国 际 疾 病 分 类 第 九 版 (ICD-9) 的 诊 断 标 准, 采 用 前 瞻 性 回 顾 性 或 者 二 者 相 结 合 的 临 床 识 别 方 法 前 瞻 性 方 法 包 括 识 别 到 可 疑 的 卒 中 征 兆, 调 查 神 经 咨 询 服 务 情 况 以 及 从 影 像 学 诊 断 新 发 卒 中 每 纳 入 一 例 急 性 卒 中 或 短 暂 性 脑 缺 血 发 作 病 例 都 要 通 过 图 表 流 程 来 确 认 院 内 缺 血 性 卒 中 的 定 义 为 : 起 初 以 其 他 疾 病 或 其 他 治 疗 入 院, 但 在 住 院 期 间 出 现 急 性 中 枢 神 经 系 统 梗 死 的 症 状 院 内 卒 中 的 信 息 由 各 个 医 院 自 主 记 录, 参 与 信 息 登 记 的 医 院 提 交 可 供 识 别 的 个 体 临 床 信 息, 包 括 既 往 史 院 内 治 疗 及 卒 中 结 局 Quintiles 公 司 负 责 登 记 信 息 的 整 理 工 作 杜 克 临 床 研 究 协 会 是 本 研 究 的 信 息 分 析 中 心 机 构 审 查 委 员 会 同 意 本 项 目 资 料 分 析 仅 以 研 究 为 目 的 所 有 参 与 机 构 都 要 遵 从 当 地 规 章 及 隐 私 保 护 原 则, 如 有 必 要, 需 要 当 地 机 构 审 查 委 员 会 确 认 并 同 意 由 于 数 据 主 要 用 来 提 高 当 地 的 医 疗 质 量, 因 此 这 些 医 疗 机 构 被 授 权 可 免 除 通 常 研 究 规 则 下 的 知 情 同 意 研 究 设 置 和 研 究 人 群 原 始 数 据 包 括 2003 年 4 月 至 2012 年 4 月 之 间, 参 与 GWTG 卒 中 项 目 的 各 个 地 方 提 供 的 病 例 数 据 另 外, 排 除 了 2006 年 1 月 以 前 入 院, 无 法 识 别 的 院 内 卒 中 病 例 (38 个 单 位, 共 155265 例 患 者 [8%]) 及 非 缺 血 性 卒 中 的 病 例 (29 个 单 位, 共 697793 例 患 者 ) 研 究 关 注 的 区 域, 包 括 在 院 内 和 在 社 区 发 作 的 卒 中 在 其 他 地 方 起 始 的 卒 中, 诸 如 诊 所 或 疗 养 院, 都 被 排 除 (5 个 单 位, 共 60105 例 ) 如 果 某 个 单 位 提 供 的 院 内 卒 中 病 例 数 <1, 其 信 息 也 被 排 除 (462 个 单 位, 共 70936 例 ) 患 者 特 征 患 者 特 征 包 括 年 龄 性 别 种 族 保 险 状 态 以 及 体 重 指 数 卒 中 严 重 程 度 通 过 起 病 时 的 NIHSS 评 分 来 判 断 合 并 疾 病 包 括 房 颤 / 房 扑 Correspondence to Ethan Cumbler, MD, 12401 E 17th Ave F782, Aurora, CO 80045. E-mail Ethan.Cumbler@ucdenver.edu 2013 American Heart Association, Inc. 21

22 Stroke January 2014 人 工 心 脏 瓣 膜 既 往 卒 中 / 短 暂 性 脑 缺 血 发 作 史 冠 心 病 / 心 梗 史 颈 动 脉 狭 窄 糖 尿 病 周 围 血 管 疾 病 高 血 压 吸 烟 脂 代 谢 紊 乱 以 及 心 衰 入 院 前 用 药 分 类 包 括 抗 血 小 板 药, 抗 凝 药, 降 压 药, 降 脂 药, 以 及 治 疗 糖 尿 病 的 药 行 动 状 态 记 录 的 是 入 院 前 的 状 态, 包 括 完 全 不 能 行 动, 辅 助 下 可 行 动 以 及 可 独 立 行 动 医 院 特 征 信 息 来 自 美 国 医 院 协 会, 包 括 医 院 类 型 ( 学 术 型 / 非 学 术 性 型 ) 所 属 地 区 ( 城 市 / 乡 村 ) 地 理 区 域 ( 西 部 / 南 部 / 中 西 部 / 东 北 部 ) 以 及 床 位 数 15 年 卒 中 出 院 数 从 GWTG-Stroke 中 获 得, 分 为 0-100, 101-300 和 >300 三 类 质 量 评 价 主 要 结 局 包 括 GWTG 卒 中 项 目 定 义 的 卒 中 治 疗 过 程 中 所 采 取 的 绩 效 改 进 指 标 和 质 控 指 标 12 绩 效 改 进 指 标 包 括 发 病 2 小 时 内 到 院,3 小 时 内 静 脉 给 予 组 织 型 纤 溶 酶 原 激 活 物 剂 (tpa) 48 小 时 内 给 予 早 期 抗 栓, 不 能 自 主 行 动 患 者 48 小 时 内 预 防 深 静 脉 血 栓 形 成, 出 院 时 抗 栓, 房 颤 / 房 扑 患 者 出 院 时 抗 凝, 他 汀 治 疗, 出 院 时 戒 烟 宣 教 质 控 指 标 有 当 LDL-C >100 mg/dl 给 予 降 胆 固 醇 治 疗 或 未 记 录 卒 中 教 育 康 复 评 价 吞 咽 困 难 筛 查 如 果 3.5 小 时 内 入 院 在 4.5 小 时 内 静 脉 给 予 tpa 治 疗 60 分 钟 内 建 立 静 脉 tpa 通 道 记 录 LDL-C 水 平 以 及 强 化 他 汀 治 疗 12 入 院 时 间 自 院 内 卒 中 症 状 出 现 的 日 期 和 时 间 算 起, 而 不 以 入 院 时 的 时 间 为 标 准 我 们 计 算 出 一 个 复 合 性 绩 效 指 标 ( 机 会 复 合 性 ), 即 纳 入 患 者 实 际 接 受 的 绩 效 措 施 数 目 除 以 纳 入 患 者 可 能 接 受 的 全 部 绩 效 措 施 数 目 我 们 还 定 义 了 AHA-GWTG-Stroke 项 目 中 的 一 个 概 况 性 总 指 标, 它 可 以 反 映 接 受 所 有 绩 效 措 施 ( 无 缺 陷 医 疗 ) 的 患 者 数 占 总 体 纳 入 患 者 数 的 比 例 12 结 局 指 标 主 要 观 察 的 结 局 包 括 院 内 死 亡 出 院 回 家 以 及 出 院 时 独 立 行 走 对 于 接 受 了 静 脉 tpa 的 患 者, 症 状 性 颅 内 出 血 也 作 为 观 察 的 主 要 结 局 tpa 的 其 他 并 发 症 有 给 药 后 36 小 时 内 出 现 严 重 出 血 需 要 其 他 药 物 干 预 的 严 重 并 发 症 以 及 住 院 日 延 长 统 计 分 析 ( 略 ) 结 果 经 筛 选, 最 终 有 来 自 1280 个 单 位 的 950234 例 缺 血 性 卒 中 患 者 入 组, 其 中 院 内 卒 中 21349 例 (2.2%) 表 1 列 出 了 院 内 卒 中 及 社 区 卒 中 患 者 的 人 口 学 及 临 床 特 征 尽 管 两 组 的 平 均 年 龄 相 似 (73 岁 ), 但 院 内 卒 中 女 性 比 例 更 高 (54.3% 比 51.9%; P<0.0001) 与 社 区 卒 中 患 者 相 比, 院 内 卒 中 患 者 具 有 更 多 的 血 栓 栓 塞 性 危 险 因 素, 诸 如 室 颤 人 工 心 脏 瓣 膜 颈 动 脉 狭 窄 和 心 衰 (P 均 小 于 0.0001) 入 院 前 院 内 卒 中 患 者 使 用 抗 血 小 板 抗 凝 降 压 降 脂 药 物 的 比 例 更 高 (p 均 小 于 0.0001) 另 外, 院 内 卒 中 患 者 的 功 能 评 价 ( 入 院 前 自 主 行 动 能 力 ) 比 社 区 卒 中 患 者 更 差 (82.6% 比 90.0%; P<0.0001); 发 生 的 卒 中 也 更 严 重 ( 平 均 NIHSS 评 分 9.0 比 4.0;p<0.0001), 而 且 更 多 出 现 在 大 型 城 市 的 学 术 型 医 疗 中 心 从 地 域 角 度 看, 美 国 东 北 部 的 院 内 卒 中 所 占 比 例 更 多, 而 南 部 则 相 对 较 小 使 用 GWTG 卒 中 医 疗 质 量 标 准 来 进 行 质 量 评 估 时, 我 们 发 现 院 内 卒 中 在 7 个 绩 效 指 标 及 5 个 质 量 指 标 上 达 标 率 更 低 两 组 间 在 卒 中 教 育 指 标 上 无 显 著 性 差 异 院 内 卒 中 只 在 康 复 评 价 和 强 化 他 汀 治 疗 这 两 个 指 标 上 具 有 较 高 达 标 率 此 外, 院 内 卒 中 的 机 会 复 合 指 标 更 低 (82.6% 比 92.8%; P<0.0001) 从 总 体 指 标 来 看, 院 内 卒 中 患 者 中 接 受 无 缺 陷 医 疗 的 比 率 更 低 (60.8% 比 82.0%; P<0.0001) 对 卒 中 严 重 性 患 者 特 征 及 医 院 特 征 进 行 校 正 后, 差 异 仍 有 显 著 性 ( 校 正 后 无 缺 陷 医 疗 OR = 0.33,95%CI = 0.30-0.36; P<0.001) 院 内 卒 中 患 者 住 院 日 ( 平 均 6 天, 第 25 至 第 75 百 分 位 数 为 4-11 天 ) 比 社 区 卒 中 患 者 ( 平 均 4 天, 第 25 至 第 75 百 分 位 数 为 3-6 天 ) 更 长 ; 出 院 时 能 独 立 行 动 的 比 率 更 低 (31% 比 50.4%,P<0.0001; 表 3); 出 院 回 家 的 可 能 性 约 为 社 区 卒 中 的 一 半 (27.7% 比 49.9%;p<0.001); 住 院 死 亡 率 更 高, 其 中 13.9% 院 内 卒 中 患 者 在 住 院 期 间 死 亡, 而 社 区 卒 中 患 者 只 有 5% 在 院 内 死 亡 (P<0.0001) 通 过 多 因 素 回 归 模 型 校 正 患 者 人 口 学 特 点 合 并 疾 病 及 医 院 特 点 后, 院 内 卒 中 患 者 还 是 显 示 出 更 低 的 出 院 时 独 立 行 动 率 ( 校 正 后 OR = 0.42, 95% CI = 0.39-0.45; P<0.001) 出 院 回 家 率 ( 校 正 后 OR = 0.37, 95% CI = 0.35 0.39; P<0.001; 表 4) 此 外, 院 内 卒 中 患 者 死 亡 率 也 更 高 (OR = 2.72, 95% CI = 2.57 2.88; P<0.001), 结 局 在 经 卒 中 严 重 性 校 正 后 的 亚 组 中 也 相 似 ( 表 4) 讨 论 到 目 前 为 止, 在 这 个 大 型 研 究 中, 我 们 发 现 相 比 社 区 卒 中 患 者, 院 内 卒 中 患 者 病 情 更 严 重, 死 亡 率 和 致 残 率 均 更 高 即 使 校 正 临 床 特 征 危 险 因 素 严 重 性 和 药 物 治 疗 后, 院 内 卒 中 比 社 区 卒 中 的 结 局 也 更 严 重 另 外, 我 们 的 数 据 也 表 明, 对 院 内 患 者, 对 可 代 表 质 量 改 善 的 大 多 数 卒 中 绩 效 指 标 及 质 控 指 标 的 遵 循 率 也 更 低 既 往 有 研 究 表 明 院 内 卒 中 患 者 的 危 险 因 素 和 社 区 卒 中 的 不 同, 心 源 性 病 理 机 制 在 院 内 卒 中 更 常 见 1,8,10,17 尽 管 无 法 识 别 院 内 卒 中 患 者 是 否 为 心 源 性 卒 中, 但 是 我 们 发 现 院 内 卒 中 患 者 心 源 性 栓 塞 相 关 危 险 因 素 如 房 颤 充 血 性 心 衰 人 工 心 脏 瓣 膜 以 及 颈 动 脉 狭 窄 等 更 常 见, 这 个 结 果 和 既 往 的 结 果 一 致 或 许 这 也 可 以 解 释 为 什 么 院 内 卒 中 比 院 外 卒 中 严 重 程 度 更 高 我 们 的 研 究 同 样 也 证 实 了 院 内 卒 中 患 者 出 院 回 家 率 更 低, 并 且 死 亡 率 更 高 5,6 既 往 关 于 院 内 卒 中 医 疗 质 量 的 研 究 表 明, 院 内 卒 中 患 者 接 受 的 医 疗 措 施 比 社 区 卒 中 患 者 接 受 的 医 疗 措 施 更 不 全 面, 治 疗 周 期 也 更 长, 但 是 这 个 结 果 受 地 域 及 小 样 本 量 影 响 既 往 研 究 发 现 院 内 卒 中 患 者 行 影 像 学 检 查 的 比 例 较 低, 也 很 少 能 在 时 间 窗 内 完 成 1,6,10,18,19 之 前 有 两 个 以 调 查 问 卷 为 手 段 的 研 究, 对 全 美 范 围 内 登 记 的 院 内 卒 中 病 例 进 行 了 分 析 一 项 研 究 分 析 了 Michigan 登 记 的 数 据 库, 发 现 对 院 内 卒 中 进 行 病 因 分 析 的 较 少, 但 院 内 卒 中 和 社 区 卒 中 医 疗 质 量 上 的 差 异 比 较 小 6 另 一 研 究 分 析 了 Colorado 登 记 的 数 据 库, 他 们 发 现 院 内 卒 中 接 受 康 复 评 价 及 卒 中 教 育 的 比 例 较 高, 致 使 院 内 卒 中 整 体 得 分 更 高 11 本 研 究 不 仅 克 服 了 样 本 量 的 限 制, 并 且 是 首 次 在 全 美 范 围 内 研 究 院 内 卒 中 我 们 的 研 究 证 实 了 先 前 对 于 院 内 卒 中 的 几 个 评 价, 包 括 具 有 更 高 的 康 复 评 价 率, 但 和 先 前 研 究 相 反, 我 们 发 现 院 内 卒 中 在 整 体 上 绩 效 指 标 及 质 量 指 标 的 达 标 率 都 更 低, 能 接 受 无 缺 陷 医 疗 管 理 的 患 者 数 非 常 少 质 量 差 异 的 结 论 会 带 来 一 个 令 人 沮 丧 的 假 设, 即 院 内 卒 中 患 者 比 社 区 卒 中 患 者 结 局 更 遭 的 原 因 是 二 者 在 住 院 期 间 接 受 的 医 疗 质 量 不 同 院 内 卒 中 患 者 的 首 诊 医 生 通 常 不 是 神 经 内 科 医 生, 且 仅 有 少 部 分 病 例 有 神 经 内 科 或 者 神 经 外 科 的 入 院 诊 断 6,7,18,20 四 分 之 一 的 院 内 卒 中 患 者 以 心 血 管 疾 病 入 院, 还 有 很 多 是 在 手 术 后 发 病, 尤 其 是 行 心 脏 瓣 膜 头 颈 或 血 管 手 术 后 6,8,17,21-23 多 种 急 性 疾 病 共 存 会 使 治 疗 的 优 先 次 序 互 相 冲 突, 使 针 对 单 病 种 的 质 量 评 价 变 得 复 杂 化, 由 于 相 互 影 响 的 急 性 疾 病 存 在, 也 增 大 了 院 内 卒 中 患 者 接 受 选 择 性 医 疗 质 量 措

Cumbler et al Quality of Care for In-Hospital Ischemic Stroke 23

24 Stroke January 2014 施 的 机 会, 诸 如 强 化 他 汀 治 疗 康 复 评 价 等 另 一 方 面, 首 诊 医 生 可 能 对 代 表 当 前 卒 中 标 准 治 疗 的 绩 效 措 施 及 质 控 措 施 不 太 熟 悉, 因 此 院 内 卒 中 患 者 接 受 系 统 性 医 疗 的 机 会 就 小 以 上 因 素 可 以 解 释 为 什 么 院 内 卒 中 患 者 接 受 标 准 卒 中 治 疗 与 质 量 评 价 的 比 率 更 低 院 内 卒 中 患 者 比 社 区 卒 中 患 者 在 溶 栓 治 疗 上 具 有 更 多 的 治 疗 禁 忌 症 1,11 然 而, 既 往 有 小 样 本 研 究 表 明, 院 内 卒 中 患 者 使 用 静 脉 tpa 的 可 占 2.6% 至 13.7% 1,6,8,11 我 们 的 研 究 表 明, 只 要 选 择 了 合 适 的 患 者, 静 脉 给 予 tpa 不 会 增 加 症 状 性 颅 内 出 血 的 风 险 我 们 首 次 发 现 院 内 卒 中 和 社 区 卒 中 在 治 疗 时 间 上 有 显 著 差 异, 这 两 组 间 接 受 静 脉 tpa 治 疗 的 平 均 时 间 相 差 24 分 钟 我 们 也 发 现, 仅 1/5 的 院 内 卒 中 患 者 符 合 溶 栓 的 标 准, 即 在 医 务 人 员 识 别 的 卒 中 症 状 起 始 后 60 分 钟 内 导 致 差 异 的 可 能 原 因 很 多, 包 括 急 诊 科 的 快 速 诊 断 和 治 疗 上 的 模 式 不 同, 病 房 到 头 颅 影 像 学 检 查 / 药 房 的 距 离 比 较 远, 也 可 能 因 为 急 诊 科 以 外 的 接 诊 者 缺 乏 卒 中 溶 栓 治 疗 方 面 的 经 验 患 者 主 要 疾 病 治 疗 优 先 次 序 的 冲 突, 病 情 不 稳 定, 以 及 治 疗 上 的 更 大 复 杂 性, 使 得 在 给 院 内 卒 中 患 者 行 溶 栓 治 疗 决 策 上 耗 费 更 多 时 间 然 而, 有 证 据 表 明, 随 着 提 高 医 疗 质 量 所 做 出 的 具 体 努 力, 决 策 时 间 是 可 以 缩 短 的 24-26 我 们 的 结 果 说 明 需 要 特 别 关 注 院 内 卒 中 患 者 的 溶 栓 时 间 问 题

Cumbler et al Quality of Care for In-Hospital Ischemic Stroke 25 表 3. 结 局 院 内 卒 中 (N=21 349) 社 区 卒 中 (N=928 885) 功 能 状 态 - 独 立 行 动 能 力 出 院 - n 有 记 录, 缺 失 (%) 15 703 (26.4%) 754 867 (18.7%) <0.0001 出 院 人 数 (%) 4862 (31.0%) 380 437 (50.4%) 结 局 出 院 回 家 - 有 记 录 18 155 873 093 <0.0001 回 家 人 数 (%) 5029 (27.7%) 435 926 (49.9%) 院 内 死 亡 率 - n 有 记 录 21 168 924 953 <0.0001 院 内 死 亡 数 (%) 2949 (13.9%) 46 043 (5.0%) 静 脉 tpa 并 发 症 症 状 性 ICH-n 有 记 录, 缺 失 (%) 2312 (1.7) 60 245 (2.0%) 0.0988 经 历 ICH 人 数 (%) 105 (4.5%) 3208 (5.3%) 大 出 血 -n 有 记 录, 缺 失 (%) 2312 (1.7%) 60 245 (2.0%) 0.0871 大 出 血 人 数 (%) 38 (1.6%) 747 (1.2%) 其 他 严 重 并 发 症 - n 有 记 录, 缺 失 (%) 2312 (1.7%) 60 245 (2.0%) 0.0288 经 历 其 他 并 发 症 人 数 (%) 75 (3.2%) 1515 (2.5%) ICH, 颅 内 出 血 ; tpa, 组 织 型 纤 溶 酶 激 活 剂 表 4. 院 内 卒 中 和 社 区 卒 中 结 局 比 较 的 OR 值 未 校 正 OR 校 正 后 OR 敏 感 性 分 析 ( 包 括 NIHSS*) 校 正 后 OR 整 体 队 列 - OR (95% CI) 出 院 时 独 立 行 动 0.44 (0.41 0.47) <0.001 0.42 (0.39 0.45) <0.001 0.70 (0.64 0.77) <0.001 出 院 回 家 0.38 (0.37 0.40) <0.001 0.37 (0.35 0.39) <0.001 0.60 (0.55 0.65) <0.001 院 内 死 亡 率 3.01(2.85 3.18) <0.001 2.72 (2.57 2.88) <0.001 1.51 (1.39 1.64) <0.001 接 受 静 脉 tpa 患 者 OR (95% CI) 症 状 性 颅 内 出 血 0.84 (0.7 1.02) 0.082 0.80 (0.64 1.00) 0.049 0.84 (0.66 1.08) 0.172 出 院 时 独 立 行 走 0.84 (0.76 0.92) <0.001 0.89 (0.79 0.99) 0.035 0.84 (0.73 0.96) 0.012 出 院 回 家 0.75 (0.68 0.83) <0.001 0.79 (0.70 0.88) <0.001 0.74 (0.65 0.85) <0.001 院 内 死 亡 率 1.28 (1.12 1.47) <0.001 1.24 (1.06 1.44) 0.007 1.32 (1.10 1.58) 0.002 总 体 评 估 模 型 是 校 正 了 年 龄 性 别 种 族 房 颤 史 卒 中 /TIA 史 冠 心 病 / 心 梗 史 颈 动 脉 狭 窄 糖 尿 病 周 围 血 管 疾 病 高 血 压 脂 代 谢 异 常 吸 烟 医 院 区 域 医 院 类 型 年 卒 中 出 院 数 和 床 位 数 多 元 logistic 回 归 模 型 中 不 包 括 相 互 影 响 的 变 量 CI, 可 信 区 间 ;NIHSS, 美 国 国 立 卫 生 研 究 院 卒 中 量 表 ;OR, 优 势 比 ;tpa, 组 织 型 纤 溶 酶 原 激 活 剂 ;* 进 行 卒 中 严 重 性 校 正 的 敏 感 性 分 析 只 限 于 有 NIHSS 评 分 的 患 者 ( 共 n=54 067); 分 析 仅 限 于 接 受 静 脉 tpa 治 疗 患 者 ( 共 n=63 799) 我 们 的 研 究 也 存 在 几 个 缺 陷 其 一, 参 加 GWTG 卒 中 项 目 的 医 院 都 是 自 愿 的, 并 且 对 提 高 卒 中 医 疗 质 量 感 兴 趣 的 大 型 教 学 医 院 居 多 因 此 我 们 的 研 究 结 果 可 能 对 美 国 其 他 医 院 的 院 内 卒 中 患 者 不 适 用 其 二, 大 样 本 量 检 测 统 计 学 上 有 显 著 性 差 异 的 效 力 较 高, 但 是 这 种 结 果 的 临 床 意 义 可 能 不 太 大 GWTG 卒 中 项 目 很 可 能 低 估 了 院 内 卒 中 的 数 目, 因 为 在 该 项 目 登 记 的 院 内 卒 中 患 者 比 率 要 比 其 他 项 目 中 的 低 1,3 其 三, 没 有 报 道 院 内 卒 中 的 医 院 更 多 是 那 些 非 学 术 型 位 于 郊 区 床 位 数 较 少 的 医 院, 他 们 的 年 卒 中 病 例 数 也 相 对 较 少 而 院 内 卒 中 病 例 中, 那 些 病 情 更 严 重, 或 者 接 受 了 tpa 治 疗 的 患 者, 可 能 更 易 被 报 道, 这 就 有 可 能 产 生 报 道 偏 倚 其 四, 一 些 医 疗 指 标, 尤 其 是 和 时 间 相 关 的 指 标, 被 应 用 在 院 内 卒 中 患 者 上 时 经 过 了 校 正, 这 可 能 使 得 院 内 卒 中 和 社 区 卒 中 缺 乏 直 接 可 比 性 其 五, 院 内 卒 中 患 者 的 入 院 诊 断 信 息 以 及 先 前 的 治 疗 信 息 无 法 获 得 我 们 的 结 果 是 基 于 观 察 性 数 据, 因 此 可 能 受 未 测 量 混 杂 因 素 及 已 测 量 的 不 必 要 混 杂 因 素 干 扰 另 外, 患 者 入 院 前 及 出 院 时 独 立 行 动 能 力 信 息 缺 失 也 使 得 关 于 功 能 性 研 究 的 结 果 变 得 不 确 定 其 六, 由 于 43% 患 者 无 NIHSS 评 分 信 息, 因 此 主 要 研 究 模 型 没 有 进 行 卒 中 严 重 性 校 正 尽 管 已 对 记 录 了 NIHSS 评 分 的 患 者 进 行 了 敏 感 性 分 析, 发 现 经 NIHSS 评 分 校 正 后, 结 果 与 校 正 前 相 似, 但 我 们 仍 也 无 法 完 全 确 定 卒 中 严 重 性 这 个 潜 在 混 杂 因 素 的 影 响 结 论 几 个 假 设 可 以 解 释 为 什 么 我 们 观 察 到 的 院 内 卒 中 结 局 更 差 这 个 问 题, 即 院 内 卒 中 患 者 有 更 大 的 急 性 疾 病 负 担, 存 在 更 多 合 并 疾 病, 卒 中 也 更 严 重 我 们 发 现 的 卒 中 医 疗 的 实 践 - 指 南 差 距, 可 作 为 提 高 医 疗 质 量 的 契 机, 我 们 可 以 通 过 努 力 减 少 这 些 差 距 以 改 善 患 者 结 局 必 须 确 定 的 是 所 有 卒 中 患 者, 无 论 在 哪 里 发 病, 都 应 该 接 受 及 时 的 循 证 医 疗 治 疗 及 质 量 级 别 尽 可 能 高 的 治 疗