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临 床 药 师 抗 菌 药 物 合 理 应 用 实 践 能 力 演 习 河 北 省 人 民 医 院 药 学 部 张 淑 慧 2013.9.26 ( 济 南 ) zhangshh299@sohu.com 0311-85988137

1 数 量 不 够 2 能 力 不 足 3 话 语 权 有 限 4 工 作 艰 难, 效 果 难 评 估 5 责 任 重 大 临 床 药 师 参 加 临 床 抗 菌 药 物 治 疗 工 作 现 状 6 医 院 期 望 值 高, 职 责 不 明 确, 7 经 济 考 核 指 标 困 难, 待 遇 与 劳 务 不 相 符

临 床 药 师 能 力 亟 待 提 高 1 自 觉 学 习 能 力, 爱 学 习, 会 学 习, 学 以 致 用 2 临 床 药 物 治 疗 经 验 积 累 能 力 3 交 流 交 谈 能 力 ( 医 护 技 患 ) 4 善 于 思 考, 临 床 思 维, 执 着 干 事 能 力 5 熟 知 法 律 能 力 ( 侵 权 责 任 法 : 人 权, 生 命 权, 健 康 权 等 ) 6 了 解 疾 病 转 归 能 力, 7 自 我 保 护 能 力, 意 见 建 议 留 有 余 地

临 床 药 师 能 力 亟 待 提 高 1 了 解 和 掌 握 药 品 管 理 抗 菌 药 物 管 理 与 合 理 使 用 法 律 法 规 能 力 2 了 解 和 掌 握 相 关 疾 病 发 生 发 展 过 程 能 力 3 理 解 相 关 疾 病 检 验 检 查 指 标 及 结 果 能 力 4 了 解 和 掌 握 相 关 疾 病 最 新 临 床 诊 疗 规 范 循 证 医 学 专 家 共 识, 治 疗 原 则, 临 床 路 径, 应 用 指 南 常 规 诊 疗 方 案 能 力 5 提 高 自 身 修 养 能 力, 仪 表 端 庄, 卫 生 健 康 着 装 整 洁, 谈 吐 大 方, 站 姿 坐 姿 儒 雅, 举 止 得 体

一 知 晓 管 理 政 策 与 现 状 1 国 家 卫 生 部 抗 菌 药 物 临 床 应 用 专 项 整 治 活 动 方 案 2011 年,2012 年,2013 年 2 20122012 年 4 月 国 家 卫 生 部 出 台 抗 菌 药 物 临 床 应 用 管 理 办 法 3 抗 菌 药 物 临 床 应 用 指 导 原 则 4 抗 菌 药 物 分 类 及 抗 菌 谱 5 国 家 省 内 院 内 专 业 科 室 细 菌 耐 药 情 况 6 了 解 国 家 本 省 本 院 抗 菌 药 物 分 级 管 理 目 录 7 了 解 国 内 抗 菌 治 疗 现 状 对 策 与 成 功 经 验 用 于 借 鉴

二 了 解 药 品 与 病 人 1 熟 知 本 院 抗 菌 药 物 品 种 数 量 说 明 书 及 药 动 学 包 括 用 法 用 量 给 药 方 法 途 径 溶 媒 及 用 量, 滴 速 输 注 时 间 给 药 次 数 与 之 在 液 路 中 可 能 相 遇 的 药 物 有 无 配 伍 问 题, 是 否 需 要 加 间 隔 液 冲 管 针 对 不 同 病 人 加 多 少 间 隔 液 合 适, 对 心 衰 患 者 总 液 量 影 响 如 何? 2 患 者 诊 断 是 否 明 确? 患 有 疾 病 及 现 在 状 态?( 清 醒 嗜 睡 昏 迷? 一 般 情 况 是 否 稳 定? 病 情 輕 中 重? 伴 发 疾 病 及 用 药? ) 是 否 属 于 特 殊 人 群,( 老 年 妊 娠 哺 乳 心 肝 肾 肺 疾 病 ) 注 意 事 项 是 什 么? 3 审 核 处 方 医 嘱 的 能 力, 适 应 症, 禁 忌 症, 合 理 用 药 评 价, 不 合 理 用 药 干 预 或 处 置 能 力

2012 年 全 国 抗 菌 药 物 临 床 应 用 专 项 整 治 活 动 方 案 知 晓 : 国 家 对 抗 菌 药 物 临 床 应 用 相 关 指 标 控 制 特 殊 使 用 抗 菌 药 物 微 生 物 送 检 率 80% 住 院 使 用 率 60% 门 诊 处 方 比 例 20% 限 制 使 用 抗 菌 药 物 微 生 急 诊 处 方 比 物 送 检 率 例 40% 50% 使 用 强 度 40DDDs 以 下

2012年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案 河北省人民医院 7种情况 Ⅰ类切口手术一般不预防使用抗菌 药物 腹股沟疝修补术 甲状腺疾病手术 乳腺疾病手术 关节镜检查手术 颈动脉内膜剥脱术 颅骨肿物切除术 经血管途径介入诊断术 原则上不 预防使用 抗菌药物

手 术 名 称 颅 脑 手 术 颈 部 外 科 ( 含 甲 状 腺 ) 手 术 经 口 咽 部 粘 膜 切 口 的 大 手 术 乳 腺 手 术 周 围 血 管 外 科 手 术 腹 外 疝 手 术 胃 十 二 指 肠 手 术 阑 尾 手 术 常 见 手 术 预 防 用 抗 菌 药 物 表 抗 菌 药 物 选 择 第 一 二 代 头 孢 菌 素 ; 头 孢 曲 松 第 一 代 头 孢 菌 素 第 一 代 头 孢 菌 素, 可 加 用 甲 硝 唑 第 一 代 头 孢 菌 素 第 一 二 代 头 孢 菌 素 第 一 代 头 孢 菌 素 第 一 二 代 头 孢 菌 素 第 二 代 头 孢 菌 素 或 头 孢 噻 肟 ; 可 加 用 甲 硝 唑 结 直 肠 手 术 第 二 代 头 孢 菌 素 或 头 孢 曲 松 或 头 孢 噻 肟 ; 可 加 用 甲 硝 唑 肝 胆 系 统 手 术 第 二 代 头 孢 菌 素, 有 反 复 感 染 史 者 可 选 头 孢 曲 松 或 头 孢 哌 酮 或 头 孢 哌 酮 / 舒 巴 坦 胸 外 科 手 术 ( 食 管 肺 ) 第 一 二 代 头 孢 菌 素, 头 孢 曲 松 心 脏 大 血 管 手 术 第 一 二 代 头 孢 菌 素 泌 尿 外 科 手 术 第 一 二 代 头 孢 菌 素, 环 丙 沙 星 一 般 骨 科 手 术 第 一 代 头 孢 菌 素 应 用 人 工 植 入 物 的 骨 科 手 术 ( 骨 折 内 固 定 术 第 一 二 代 头 孢 菌 素, 头 孢 曲 松 脊 柱 融 合 术 关 节 置 换 术 ) 妇 科 手 术 第 一 二 代 头 孢 菌 素 或 头 孢 曲 松 或 头 孢 噻 肟 ; 涉 及 阴 道 时 可 加 用 甲 硝 唑 剖 宫 产 第 一 代 头 孢 菌 素 ( 结 扎 脐 带 后 给 药 ) 9

卫 生 部 38 号 文 Ⅰ 类 切 口 手 术 预 防 使 用 抗 菌 药 物 1. Ⅰ 类 切 口 手 术 常 用 预 防 抗 菌 药 物 为 头 孢 唑 啉 或 头 孢 拉 定 2. 对 β- 内 酰 胺 类 抗 菌 药 物 过 敏 者, 可 选 用 克 林 霉 素 预 防 葡 萄 球 菌 链 球 菌 感 染, 可 选 用 氨 曲 南 预 防 革 兰 氏 阴 性 杆 菌 感 染 必 要 时 可 联 合 使 用 3. 耐 甲 氧 西 林 葡 萄 球 菌 检 出 率 高 的 医 疗 机 构, 如 进 行 人 工 材 料 植 入 手 术 ( 如 人 工 心 脏 瓣 膜 置 换 永 久 性 心 脏 起 搏 器 置 入 人 工 关 节 置 换 等 ), 也 可 选 用 万 古 霉 素 或 去 甲 万 古 霉 素 预 防 感 染 10

熟 悉 药 品 : 一 β 内 酰 胺 类 青 霉 素 类 青 霉 素 G 半 合 成 青 霉 素 / 酶 抑 制 剂 耐 酶 广 谱 一 代 : 头 孢 唑 林 β 内 酰 胺 类 头 孢 菌 素 类 二 代 : 头 孢 复 辛 三 代 : 头 孢 曲 松 四 代 : 头 孢 吡 肟 头 霉 素 类 : 头 孢 西 丁 非 典 型 β 内 酰 胺 类 碳 青 霉 烯 类 : 亚 胺 培 南 美 洛 培 南 单 环 类 : 氨 曲 南 氧 头 霉 烯 类 : 塞 吗 南

青 霉 素 类 类 别 : 天 然 ( 青 霉 素 G), 耐 酶 ( 苯 唑 西 林 ), 广 谱 ( 阿 莫 西 林 氨 苄 西 林 ), 抗 假 单 胞 菌 ( 哌 拉 西 林 ); 抗 菌 谱 可 覆 盖 多 数 社 区 感 染 病 原 体, 但 不 包 括 不 典 型 病 原 体 ; 可 以 较 大 剂 量 获 有 效 组 织 浓 度 ; 安 全, 但 过 敏 反 应 易 见 ; 给 药 不 便 : 青 霉 素 皮 试 : 无 论 静 脉 口 服 ; 半 衰 期 短, 需 多 次 给 药 ; 12

青 霉 素 适 应 症 溶 血 性 链 球 菌 肺 炎 链 球 菌 草 绿 色 链 球 菌 肠 球 菌 消 化 球 菌 消 化 链 球 菌 等 白 喉 炭 疽 破 伤 风 气 性 坏 疽 鼠 咬 热 钩 端 螺 旋 体 病 流 脑 梅 毒 等

头 孢 菌 素 类 多 个 类 别 : 第 一 二 三 四 代 ; 抗 菌 谱 可 覆 盖 多 数 社 区 感 染 病 原 体, 但 不 包 括 不 典 型 病 原 体 ; 可 以 较 大 剂 量 获 有 效 组 织 浓 度 口 服 头 孢 菌 素 血 药 浓 度 常 不 足, 需 注 射 给 药 ; 不 良 反 应 较 少, 与 青 霉 素 类 约 10% 交 叉 过 敏, 青 霉 素 类 过 敏 性 休 克 史 者 禁 用! 多 数 半 衰 期 短, 需 多 次 给 药 ; 头 孢 曲 松 半 衰 期 长, 在 门 急 诊 具 有 独 特 价 值! 14

第 三 代 头 孢 菌 素 特 点 1 对 革 兰 阳 性 菌 抗 菌 作 用 不 如 第 二 代 头 孢 菌 素, 2 对 革 兰 阴 性 菌 的 作 用 不 如 氨 基 糖 苷 类 适 用 于 敏 感 肠 杆 菌 科 等 G - 杆 菌 所 致 严 重 感 染 治 疗 腹 腔 盆 腔 感 染 时 需 与 抗 厌 氧 菌 药 如 甲 硝 唑 合 用 本 类 药 物 对 化 链 肺 链 MSSA 所 致 的 各 种 感 染 亦 有 效, 但 并 非 首 选 用 药 头 孢 他 啶 头 孢 哌 酮 可 用 于 铜 绿 假 单 胞 菌 所 致 的 感 染 对 β- 内 酰 胺 酶 稳 定, 对 ESBLs 不 稳 定

第 三 代 头 孢 菌 素 主 要 特 点 肠 杆 菌 科 绿 脓 耐 酶 排 泄 其 它 头 孢 噻 肟 ++++ + 耐 肾 肝 内 代 谢 头 孢 哌 酮 ++ +++ 不 耐 肝 胆 出 血 倾 向 头 孢 曲 松 ++-+++ ++ 耐 肝 胆 半 减 期 长 CSF 高 头 孢 他 啶 +++ +++ 耐 肝 绿 脓 杆 菌 感 染

第 四 代 头 孢 菌 素 特 点 : 对 G + 球 菌 作 用 强 于 第 三 代 (MRSA 肠 球 菌 ) 对 Ⅰ 型 酶 (Amp C) 稳 定 对 ESBLs 部 分 稳 定 对 铜 绿 假 单 胞 菌 有 活 性 适 用 于 多 重 耐 药 菌 所 致 的 医 院 内 感 染 中 性 粒 细 胞 头 孢 匹 罗 减 少 致 难 治 性 感 染 和 耐 药 肺 链 炎 球 菌 等 感 染 头 孢 吡 肟 ( 马 斯 平 ) 头 孢 塞 利

头 孢 菌 素 应 用 注 意 事 项 1. 禁 用 于 对 任 何 一 种 头 孢 菌 素 类 抗 生 素 有 过 敏 史 及 过 敏 性 休 克 史 的 患 者 2. 多 数 药 物 主 要 经 肾 脏 排 泄, 中 度 以 上 肾 功 能 不 全 者 应 根 据 肾 功 能 适 当 调 整 剂 量 中 度 以 上 肝 功 能 减 退 时, 头 孢 哌 酮 头 孢 曲 松 需 要 调 整 剂 量 3. 第 一 代 头 孢 菌 素 与 氨 基 糖 苷 类 合 用 可 能 加 重 肾 毒 性, 应 注 意 监 测 肾 功 能 4. 头 孢 哌 酮 可 导 致 低 凝 血 酶 原 血 症 或 出 血, 合 用 维 生 素 K 可 预 防 ; 亦 可 引 起 戒 酒 硫 样 反 应, 用 药 期 间 及 治 疗 结 束 后 72 小 时 内 应 避 免 摄 入 含 酒 精 饮 料

品 种 : 头 霉 素 类 头 孢 西 丁 头 孢 美 唑 头 孢 米 诺 等 药 理 特 点 : 1. 抗 菌 谱 与 抗 菌 作 用 与 第 二 代 头 孢 菌 素 相 似 ; 2. 对 肠 杆 菌 科 ESBLs 株 有 效 ; 3. 对 厌 氧 菌 ( 包 括 脆 弱 类 杆 菌 ) 有 效 ; 4. 对 铜 绿 假 单 胞 菌 耐 药 ; 5. 适 宜 于 外 科, 妇 产 科 手 术 预 防 用 药

3 碳 青 霉 烯 类 特 点 : 超 广 谱 和 强 大 的 抗 菌 活 性 (G - G + 和 厌 氧 菌 ); 迅 速 杀 菌 和 减 少 内 毒 素 的 释 放 ; 对 临 床 常 见 β 内 酰 胺 酶 (ESBL AmpC 等 ) 高 度 稳 定 ; 对 肠 杆 菌 科 细 菌 ( 大 肠 肺 克 肠 杆 菌 ) 高 度 敏 感 ; 临 床 疗 效 肯 定 ; 安 全 性 和 耐 受 性 良 好 ; 是 目 前 临 床 治 疗 有 效 的 一 类 抗 生 素, 尤 适 用 于 院 内 感 染 代 表 药 : 亚 胺 培 南 美 罗 培 南 帕 尼 培 南 比 阿 培 南

碳 青 霉 烯 类 主 要 用 于 以 下 三 类 情 况 1. 重 症 感 染 包 括 院 内 获 得 性 肺 炎 感 染 性 休 克 败 血 症 腹 膜 炎 以 及 中 性 粒 细 胞 减 少 的 发 热 病 人, 在 病 原 体 明 确 前, 为 了 尽 量 覆 盖 可 能 的 病 原 菌, 常 作 为 经 验 性 治 疗 的 首 选 药 物, 病 原 明 确 后 可 继 续 使 用, 也 可 降 阶 梯 治 疗 2. 多 重 耐 药 菌 感 染 的 治 疗, 如 产 ESBLs 菌 株 产 AmpC 酶 菌 株 或 同 时 产 ESBLs 及 AmpC 酶 菌 株 的 感 染 3. 第 三 四 代 头 孢 菌 素 及 复 合 制 剂 疗 效 不 理 想 的 细 菌 引 起 的 腹 膜 炎 肺 炎 败 血 症 等 严 重 全 身 感 染

4. β 内 酰 胺 类 /β 内 酰 胺 酶 抑 制 剂 适 应 证 : 本 类 药 物 适 用 于 因 产 β 内 酰 胺 酶 而 对 β 内 酰 胺 类 药 物 耐 药 的 细 菌 感 染

阿 莫 西 林 / 克 拉 维 酸 适 用 于 产 β 内 酰 胺 酶 的 流 感 卡 他 大 肠 和 MSSA 所 致 感 染 有 注 射 剂 和 口 服 制 剂, 可 考 虑 降 阶 梯 氨 苄 西 林 / 舒 巴 坦 适 应 证 与 上 类 同 头 孢 哌 酮 / 舒 巴 坦 替 卡 西 林 / 克 拉 维 酸 哌 拉 西 林 / 他 唑 巴 坦 仅 供 静 脉 使 用, 适 用 于 产 β 内 酰 胺 酶 的 大 肠 肺 克 等 肠 杆 菌 科 细 菌 铜 绿 和 拟 杆 菌 属 等 厌 氧 菌 所 致 的 各 种 严 重 感 染

肠 杆 菌 科 河 北 省 人 民 医 院 β 内 酰 胺 类 /β 内 酰 胺 酶 抑 制 剂 主 要 特 点 氨 苄 西 林 阿 莫 西 林 替 卡 西 林 头 孢 哌 酮 哌 拉 西 林 舒 巴 坦 克 拉 维 酸 克 拉 维 酸 舒 巴 坦 他 唑 巴 坦 ++ ++ ++~+++ +++ ++~+++ 绿 脓 沙 雷 ++~ +++ +++ ++~+++ 不 动 杆 菌 肠 球 菌 ++ ++ ++~ +++ +++ 嗜 麦 芽 窄 食 单 胞 菌 +++ 中 枢 感 染 + +

β 内 酰 胺 类 /β 内 酰 胺 酶 抑 制 剂 应 用 注 意 事 项 1. 应 用 西 林 类 加 酶 抑 制 剂 必 须 详 细 询 问 药 物 过 敏 史 并 进 行 皮 肤 试 验 ( 最 好 用 原 液 ), 皮 试 阳 性 者 禁 用 对 以 上 药 物 中 任 一 成 分 过 敏 者 禁 用 2. 有 过 敏 史 者 禁 用, 有 青 霉 素 类 过 敏 史 的 患 者 确 有 应 用 头 孢 哌 酮 / 舒 巴 坦 的 指 征 时, 必 须 在 严 密 观 察 下 慎 用, 但 有 青 霉 素 过 敏 性 休 克 史 的 患 者, 不 可 选 用 头 孢 哌 酮 / 舒 巴 坦 3. 本 类 药 物 不 推 荐 用 于 新 生 儿 和 早 产 儿 ; 哌 拉 西 林 / 他 唑 巴 也 不 推 荐 在 儿 童 患 者 中 应 用

新 大 环 内 酯 类 阿 奇 霉 素 罗 红 霉 素 克 拉 霉 素 ; 对 不 典 型 病 原 体 流 感 嗜 血 杆 菌 有 效, 肺 炎 链 球 菌 耐 药 率 高 ; 阿 奇 霉 素 与 头 孢 曲 松 联 合 是 治 疗 CAP 经 典 方 案 ; 生 物 利 用 度 高 ; 组 织 浓 度 高 ; 阿 奇 霉 素 可 一 天 一 次 给 药 静 脉 - 口 服 序 贯 给 药 ; 不 良 反 应 少 ; 26

大 环 内 酯 类 ( 抑 菌 剂 ) 发 挥 杀 菌 作 用 与 细 菌 70S 核 糖 体 的 50S 亚 单 位 结 合, 抑 制 细 菌 蛋 白 合 成 ; 细 胞 穿 透 作 用 和 菌 体 细 胞 内 高 浓 度 作 用 ; 增 强 粒 细 胞 的 吞 噬 作 用 ; 溶 菌 作 用 ( 破 坏 胞 壁 层 ); 靶 向 释 放 作 用 ; 抗 菌 素 后 效 应 (PAE) 抑 菌 细 胞 外 细 菌 杀 菌 细 胞 内 细 菌 ( 不 典 型 病 原 体 )

大 环 内 酯 类 药 物 抗 菌 谱 需 氧 G + 和 G - 球 菌 厌 氧 球 菌 军 团 菌 幽 门 螺 杆 菌 鸟 分 支 杆 菌 支 原 体 和 衣 原 体

氟 喹 诺 酮 类 抗 菌 谱 涵 盖 多 数 社 区 感 染 病 原 体, 包 括 不 典 型 病 原 体 生 物 恐 怖 病 原 体 ( 炭 疽 鼠 疫 等 ); 生 物 利 用 度 组 织 浓 度 高 ; 左 氧 莫 西 沙 星 可 一 天 一 次 给 药 序 贯 给 药 ; 不 良 反 应 :CNS, 心 脏, 肌 腱, 胃 肠 道 ; 儿 童 孕 妇 避 免 使 用 ; 非 主 流 品 种 : 培 氟 沙 星, 依 诺 沙 星, 氧 氟 沙 星, 洛 美 沙 星, 氟 罗 沙 星, 芦 氟 沙 星, 曲 伐 沙 星, 司 氟 沙 星, 加 替 沙 星, 帕 珠 沙 星, 安 妥 沙 星 ; 29

氟 喹 诺 酮 类 药 物 抗 菌 活 性 的 变 化 主 要 药 物 G - 菌 G + 菌 厌 氧 菌 铜 绿 假 单 胞 菌 非 典 型 病 原 体 环 丙 沙 星 ++++ + - ++++ ++ 氧 氟 沙 星 +++ + - ++ +++ 左 氧 氟 沙 星 +++ ++ + +++ +++ 加 替 沙 星 +++ ++ + ++ +++ 莫 西 沙 星 +++ ++ ++ ++ +++ Maryam Behta et al. The New Fluoroquinolones: A Review of Their Properties

氟 喹 诺 酮 类 适 应 证 1. 泌 尿 生 殖 系 统 感 染 : 可 用 于 肠 杆 菌 科 细 菌 和 铜 绿 所 致 的 尿 路 感 染 ; 细 菌 性 前 列 腺 炎 淋 菌 性 和 非 淋 菌 性 尿 道 炎 以 及 宫 颈 炎 诺 氟 沙 星 主 要 用 于 单 纯 性 下 尿 路 感 染 或 肠 道 感 染 目 前 国 内 尿 路 感 染 大 肠 埃 希 菌 中, 耐 药 株 已 达 半 数 以 上 2 呼 吸 道 感 染 : 环 丙 沙 星 氧 氟 沙 星 等 主 要 适 用 于 肺 克 肠 杆 菌 属 假 单 胞 菌 属 等 革 兰 阴 性 杆 菌 所 致 的 下 呼 吸 道 感 染 左 氧 氟 沙 星 加 替 沙 星 莫 西 沙 星 等 可 用 于 肺 链 和 溶 血 性 链 球 菌 所 致 的 急 性 咽 炎 和 扁 桃 体 炎 中 耳 炎 等, 及 肺 炎 链 球 菌 支 原 体 衣 原 体 等 所 致 社 区 获 得 性 肺 炎, 此 外 亦 可 用 于 革 兰 阴 性 杆 菌 所 致 下 呼 吸 道 感 染

3. 伤 寒 沙 门 菌 感 染 : 在 成 人 患 者 中 本 类 药 物 可 作 为 首 选 4. 志 贺 菌 属 肠 道 感 染 5. 腹 腔 胆 道 感 染 及 盆 腔 感 染 : 除 莫 西 沙 星 外, 需 与 甲 硝 唑 等 抗 厌 氧 菌 药 物 合 用 6. 甲 氧 西 林 敏 感 葡 萄 球 菌 属 感 染 本 类 药 物 对 甲 氧 西 林 耐 药 葡 萄 球 菌 感 染 无 效 7. 部 分 品 种 可 与 其 他 药 物 联 合 应 用, 作 为 治 疗 耐 药 结 核 分 枝 杆 菌 和 其 他 分 枝 杆 菌 感 染 的 二 线 用 药

喹 诺 酮 类 应 用 注 意 事 项 1. 对 喹 诺 酮 类 药 物 过 敏 的 患 者 禁 用 2. 18 岁 以 下 未 成 年 患 者 避 免 使 用 本 类 药 物 3. 制 酸 剂 和 含 钙 铝 镁 等 金 属 离 子 的 药 物 可 减 少 本 类 药 物 的 吸 收, 应 避 免 同 用 4. 妊 娠 期 及 哺 乳 期 患 者 避 免 应 用 本 类 药 物

5. 本 类 药 物 偶 可 引 起 抽 搐 癫 痫 神 志 改 变 视 力 损 害 等 严 重 中 枢 神 经 系 统 不 良 反 应, 在 肾 功 能 减 退 或 有 中 枢 神 经 系 统 基 础 疾 病 的 患 者 中 易 发 生, 因 此 不 宜 用 于 有 癫 痫 或 其 他 中 枢 神 经 系 统 基 础 疾 病 的 患 者 肾 功 能 减 退 者 应 减 量 6. 本 类 药 物 可 能 引 起 皮 肤 光 敏 反 应 关 节 病 变 肌 腱 断 裂 等, 并 偶 可 引 起 心 电 图 QT 间 期 延 长 等, 用 药 期 间 应 注 意 观 察

氨 基 糖 苷 类 代 表 药 物 : 链 霉 素 卡 那 霉 素 庆 大 霉 素 妥 布 霉 素 阿 米 卡 星 奈 替 米 星 依 替 米 星 异 帕 米 星 静 止 期 杀 菌 剂, 主 要 作 用 于 G - 杆 菌 ( 包 括 铜 绿 假 单 胞 菌 等 非 发 酵 菌 ), 对 葡 萄 球 菌 和 肠 球 菌 有 一 定 作 用, 对 链 球 菌 作 用 不 强, 对 厌 氧 菌 无 作 用 临 床 分 离 菌 株 敏 感 率 高, 耐 药 性 发 展 相 对 较 缓 不 需 作 过 敏 试 验 价 格 便 宜 酸 性 环 境 中 不 稳 定 不 同 程 度 的 耳 肾 毒 性

氨 基 糖 苷 类 抗 生 素 主 要 适 应 证 革 兰 阴 性 杆 菌 感 染 严 重 病 例 联 合 用 药 革 兰 阳 性 菌 严 重 感 染 金 葡 表 葡 肠 球 菌 感 染 结 核 非 典 型 分 支 杆 菌 感 染 淋 球 菌 : 大 观 霉 素 肠 阿 米 巴 隐 孢 子 菌 : 巴 龙 霉 素

1. 主 要 用 于 : 五 糖 肽 类 耐 甲 氧 西 林 金 葡 菌 (MRSA) 耐 青 霉 素 肺 炎 链 球 菌 (PRSP) 肠 球 菌 及 部 分 VRE 对 β- 内 酰 胺 类 抗 生 素 过 敏 的 抗 球 菌 治 疗 严 重 的 G+ 菌 感 染 2. 药 物 : 万 古 霉 素 对 链 球 菌 更 强 去 甲 万 古 霉 素 (norvancomycin) 替 考 拉 宁 对 肠 球 菌 更 强, 组 织 浓 度 高, 红 人 综 合 征 和 肾 毒 性 少 于 万 古 霉 素

适 应 证 1. 万 古 霉 素 及 去 甲 万 古 霉 素 适 用 于 耐 药 革 兰 阳 性 菌 所 致 的 严 重 感 染, 特 别 是 甲 氧 西 林 耐 药 金 葡 菌 (MRSA) 或 甲 氧 西 林 耐 药 凝 固 酶 阴 性 葡 萄 球 菌 (MRCNS) 肠 球 菌 属 及 耐 青 霉 素 肺 炎 链 球 菌 所 致 感 染 ; 也 可 用 于 对 青 霉 素 类 过 敏 患 者 的 严 重 革 兰 阳 性 菌 感 染 2. 粒 细 胞 缺 乏 症 高 度 怀 疑 革 兰 阳 性 菌 感 染 的 患 者 3. 去 甲 万 古 霉 素 或 万 古 霉 素 口 服, 可 用 于 经 甲 硝 唑 治 疗 无 效 的 艰 难 梭 菌 所 致 假 膜 性 肠 炎 患 者

糖 肽 类 应 用 注 意 事 项 1. 禁 用 于 对 万 古 霉 素 或 去 甲 万 古 霉 素 过 敏 的 患 者 2. 目 标 治 疗 药 不 宜 用 于 :(1) 预 防 用 药 ;(2)MRSA 带 菌 者 ; (3) 粒 细 胞 缺 乏 伴 发 热 患 者 的 常 规 经 验 用 药 ;(4) 局 部 用 药 3. 本 类 药 物 具 一 定 肾 耳 毒 性, 用 药 期 间 应 定 期 复 查 尿 常 规 与 肾 功 能, 监 测 血 药 浓 度, 注 意 听 力 改 变, 必 要 时 监 测 听 力 4. 有 用 药 指 征 的 肾 功 能 不 全 老 年 人 新 生 儿 早 产 儿 或 原 有 肾 耳 疾 病 患 者 应 根 据 肾 功 能 减 退 程 度 调 整 剂 量, 同 时 监 测 血 药 浓 度, 疗 程 一 般 不 超 过 14 天

5. 万 古 霉 素 属 妊 娠 期 用 药 C 类, 妊 娠 期 患 者 应 避 免 应 用 确 有 指 征 应 用 时, 需 进 行 血 药 浓 度 监 测, 据 以 调 整 给 药 方 案 哺 乳 期 患 者 用 药 期 间 应 暂 停 哺 乳 6. 应 避 免 将 本 类 药 物 与 各 种 肾 毒 性 药 物 合 用 7. 与 麻 醉 药 合 用 时, 可 能 引 起 血 压 下 降 必 须 合 用 时, 两 药 应 分 瓶 滴 注, 并 减 缓 万 古 霉 素 滴 注 速 度, 注 意 观 察 血 压

第 四 部 分 细 菌 耐 药 交 叉 耐 药 (Cross drug resistance CDR) 对 作 用 机 制 相 同 的 抗 菌 药 物 同 时 耐 药 如 : 青 霉 素 头 孢 曲 松 亚 胺 培 南 耐 药 多 重 耐 药 (Multi-drug resistance,mdr) 对 3 种 作 用 机 制 不 同 的 抗 菌 药 物 同 时 耐 药 如 : 青 霉 素 类 氨 基 糖 苷 类 氟 喹 诺 酮 类 耐 药 泛 耐 药 (Extreamly drug resistance, XDR) 对 除 1-2 种 临 床 上 市 药 物 外, 其 他 都 耐 药 全 耐 药 (Pan drug resistance, PDR) 对 临 床 上 市 药 物 全 部 耐 药

葡 萄 球 菌 属 链 球 菌 属 肠 球 菌 属 革 兰 阳 性 菌 天 然 耐 药 不 选 用 氨 曲 南 硝 基 咪 唑 类 多 粘 菌 素 类 氨 基 糖 苷 类 氨 曲 南 硝 基 咪 唑 类 多 粘 菌 素 类 耐 酶 青 霉 素 1~5 代 头 孢 菌 素 头 霉 素 类 氨 曲 南 硝 基 咪 唑 类 氨 基 糖 苷 类 四 环 素 类 克 林 霉 素 氯 霉 素 类 多 粘 菌 素 类 SMZ

抗 菌 药 物 合 理 应 用 1. 熟 悉 抗 菌 药 物 及 处 方 集 特 性 PK/PD 毒 副 作 用 2. 确 定 是 否 病 原 菌 感 染 3. 熟 悉 常 见 感 染 及 其 病 原 体 感 染 部 位 病 原 特 点 经 验 治 疗 4. 重 视 病 原 学 诊 断 确 诊 依 据 可 行 可 靠 目 标 治 疗

5. 关 注 病 原 菌 耐 药 性 天 然 耐 药 获 得 耐 药 6. 基 于 生 理 病 理 免 疫 等 选 药 选 对 药 物 7. 给 药 方 案 剂 量 疗 程 适 当 用 对 药 物 8. 加 强 综 合 治 疗 处 理 感 染 灶 控 制 基 础 疾 病 营 养 免 疫 支 持 微 生 态 平 衡

确 定 是 否 病 原 菌 感 染 A. 定 性 : 是 否 感 染 感 染 中 毒 症 状 B. 定 位 : 感 染 部 位 症 状 与 体 征 C. 定 因 : 感 染 病 原 经 验 推 测 + 分 离 培 养 常 有 例 外 确 诊 依 据 选 药 依 据 经 验 治 疗 目 标 治 疗

重 视 病 原 学 诊 断 可 行 性? 可 靠 性? 1. 有 标 本 须 培 养 限 制 使 用 级 >50% 特 殊 使 用 级 >80% 2. 反 复 培 养 ( 血 尿 痰 组 织 液 分 泌 物 ) 3. 培 养 及 药 敏 结 果 : 供 参 考 判 定 是 感 染 或 是 定 植 ( 不 用 药 ) 4. 读 懂 药 敏 报 告 经 验 治 疗 有 效, 继 续 应 用, 经 验 治 疗 无 效, 据 药 敏 调 整

抗 MRSA 药 物 糖 肽 类 ( 去 甲 万 古 霉 素, 万 古 霉 素, 替 考 拉 宁 ); 利 奈 唑 胺 ; 达 托 霉 素 ; 磷 霉 素 ; 夫 西 地 酸 ; 利 福 平 ; 克 林 霉 素 ; SMZ-TMP; 替 加 环 素 ;

抗 MRSA 的 抗 菌 药 物 ( 去 甲 ) 万 古 霉 素 利 奈 唑 胺 达 托 霉 素 / 替 考 拉 宁 linezolid daptomycin (Nor-)Van / Tec 类 型 糖 肽 类 噁 唑 烷 酮 类 环 脂 肽 类 抗 菌 类 型 慢 性 杀 菌 剂 抑 菌 剂 ( 肠 球 菌 / 快 速 杀 菌 剂 ( 葡 萄 球 菌 )* 葡 萄 球 菌 ) Cidal vs. G(+) 抗 菌 谱 G(+) G(+) G(+) 作 用 部 位 细 胞 壁 核 糖 体 RNA 亚 基 细 胞 膜 * 总 体 而 言, 对 葡 萄 球 菌 和 链 球 菌 是 慢 性 杀 菌 剂, 对 肠 球 菌 是 抑 菌 剂 48

加 强 综 合 治 疗 措 施 去 除 病 灶 排 痰 引 流 拔 管 除 异 物 营 养 支 持 蛋 白 能 量 维 生 素 电 解 质 免 疫 支 持 细 胞 免 疫 体 液 免 疫 重 视 基 础 疾 病 处 理 维 持 体 内 微 生 态 平 衡 含 菌 制 剂 ( 益 生 菌 ) 或 肠 粘 膜 保 护 剂

卫 生 部 要 求 报 告 的 多 重 耐 药 菌 耐 甲 氧 西 林 金 黄 色 葡 萄 球 菌 MRSA 耐 万 古 霉 素 肠 球 菌 VRE 耐 万 古 霉 素 葡 萄 球 菌 VRSA 首 先 报 卫 生 部 临 检 中 心 产 超 广 谱 酶 细 菌 ESBL 产 金 属 酶 细 菌 NDM-1 多 重 耐 药 铜 绿 假 单 胞 菌 MDR-PA 泛 耐 药 不 动 杆 菌 XDR-AB

第 五 部 分 河 北 省 细 菌 耐 药 监 测 与 预 警 河 北 省 细 菌 耐 药 监 测 网 单 位 共 44 家, 对 2011 年 10 月 至 2012 年 10 月 一 个 年 度 的 所 有 收 集 数 据 进 行 了 整 理 统 计 分 析 汇 总 如 下 ( 数 据 由 河 北 省 细 菌 耐 药 监 测 网 管 理 中 心 河 北 医 科 大 学 第 二 医 院 检 验 科 赵 建 宏 教 授 提 供 ) 1. 菌 种 数 据 一 年 间 共 收 集 39050 株 病 原 菌 数 据 其 中 革 兰 阳 性 菌 8244 株, 革 兰 阴 性 菌 25020 株, 真 菌 1194 株, 其 他 4592 株 51

2. 菌 种 分 布 病 原 菌 分 布 20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 eco kpn pae sau aba ecl efm spn efa pma sma pmi sep kox eco 大 肠 埃 希 菌 Kpn 肺 炎 克 雷 伯 菌 pae 铜 绿 假 单 胞 菌 Sau 金 黄 色 葡 萄 球 菌 aba 鲍 曼 不 动 杆 菌 ecl 阴 沟 肠 杆 菌 efm 屎 肠 球 菌 spn 肺 炎 链 球 菌 efa 粪 肠 球 菌 pma 嗜 麦 芽 窄 食 单 胞 菌 sma 嗜 麦 芽 寡 养 单 胞 菌 pmi 奇 异 变 形 菌 sep 表 皮 葡 萄 球 菌 kox 产 酸 克 雷 伯 菌 52

5. 主 要 病 原 菌 耐 药 情 况 ( 分 布 前 八 位 的 细 菌 ) 大 肠 埃 希 菌 的 耐 药 性 哌 拉 西 林 头 孢 呋 辛 复 方 新 诺 明 四 环 素 头 孢 他 啶 头 孢 吡 肟 左 旋 氧 氟 沙 星 环 丙 沙 星 氨 苄 西 林 / 舒 巴 坦 米 诺 环 素 头 孢 西 丁 呋 喃 妥 因 头 孢 哌 酮 / 舒 巴 坦 美 洛 培 南 0 20 40 60 80 100 53

肺 炎 克 雷 伯 菌 的 耐 药 性 氨 苄 西 林 头 孢 唑 啉 哌 拉 西 林 头 孢 曲 松 头 孢 呋 辛 四 环 素 氨 曲 南 复 方 新 诺 明 头 孢 哌 酮 头 孢 他 啶 头 孢 吡 肟 头 孢 噻 肟 阿 莫 西 林 / 克 拉 维 酸 氨 苄 西 林 / 舒 巴 坦 庆 大 霉 素 呋 喃 妥 因 妥 布 霉 素 米 诺 环 素 环 丙 沙 星 左 旋 氧 氟 沙 星 头 孢 西 丁 阿 米 卡 星 哌 拉 西 林 / 他 唑 巴 坦 头 孢 哌 酮 / 舒 巴 坦 美 洛 培 南 亚 胺 培 南 0 20 40 60 80 100 120 54

铜 绿 假 单 胞 菌 的 耐 药 性 替 卡 西 林 / 克 拉 维 酸 左 旋 氧 氟 沙 星 哌 拉 西 林 庆 大 霉 素 头 孢 哌 酮 氨 曲 南 哌 拉 西 林 / 他 唑 巴 坦 妥 布 霉 素 环 丙 沙 星 亚 胺 培 南 美 洛 培 南 头 孢 吡 肟 头 孢 他 啶 头 孢 哌 酮 / 舒 巴 坦 阿 米 卡 星 多 粘 菌 素 B 0 10 20 30 40 50 60 55

鲍 曼 不 动 杆 菌 的 耐 药 性 头 孢 曲 松 替 卡 西 林 / 克 拉 维 酸 头 孢 噻 肟 哌 拉 西 林 庆 大 霉 素 哌 拉 西 林 / 他 唑 巴 坦 头 孢 吡 肟 氨 苄 西 林 / 舒 巴 坦 头 孢 他 啶 环 丙 沙 星 复 方 新 诺 明 左 旋 氧 氟 沙 星 阿 米 卡 星 妥 布 霉 素 亚 胺 培 南 美 洛 培 南 米 诺 环 素 头 孢 哌 酮 / 舒 巴 坦 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 56

金 黄 色 葡 萄 球 菌 的 耐 药 性 青 霉 素 G 红 霉 素 克 林 霉 素 头 孢 呋 辛 头 孢 曲 松 头 孢 唑 啉 左 旋 氧 氟 沙 星 庆 大 霉 素 四 环 素 阿 米 卡 星 环 丙 沙 星 复 方 新 诺 明 氯 霉 素 呋 喃 妥 因 奎 奴 普 丁 / 达 福 普 汀 替 考 拉 宁 万 古 霉 素 利 奈 唑 胺 0 20 40 60 80 100 120 57

表 皮 葡 萄 球 菌 的 耐 药 性 青 霉 素 G 红 霉 素 头 孢 西 丁 头 孢 唑 啉 复 方 新 诺 明 四 环 素 左 旋 氧 氟 沙 星 克 林 霉 素 环 丙 沙 星 庆 大 霉 素 氯 霉 素 阿 米 卡 星 替 考 拉 宁 万 古 霉 素 利 奈 唑 胺 0 20 40 60 80 100 58

粪 肠 球 菌 的 耐 药 性 红 霉 素 四 环 素 米 诺 环 素 左 旋 氧 氟 沙 星 呋 喃 妥 因 高 浓 度 庆 大 霉 素 氯 霉 素 替 考 拉 宁 万 古 霉 素 0 20 40 60 80 100 59

屎 肠 球 菌 的 耐 药 性 红 霉 素 青 霉 素 G 氨 苄 西 林 环 丙 沙 星 左 旋 氧 氟 沙 星 高 浓 度 庆 大 霉 素 四 环 素 米 诺 环 素 呋 喃 妥 因 利 福 平 高 浓 度 链 霉 素 奎 奴 普 丁 / 达 福 普 汀 氯 霉 素 万 古 霉 素 替 考 拉 宁 利 奈 唑 胺 0 20 40 60 80 100 120 60

结 束 语 细 菌 耐 药 是 世 界 性 难 题, 加 强 临 床 抗 菌 药 物 管 理 与 合 理 使 用 可 以 延 缓 耐 药, 造 福 人 类 我 们 医 院 药 师 肩 负 着 重 任, 大 家 一 定 要 积 极 行 动 起 来, 在 医 疗 实 践 中 培 养 和 提 高 临 床 药 学 能 力, 为 安 全 合 理 用 药, 持 续 提 高 医 疗 质 量, 保 障 医 疗 安 全, 降 低 医 疗 费 用 而 继 续 努 力!

谢 谢!