急 性 非 ST 段 抬 高 性 心 肌 梗 死 介 入 治 疗 临 床 路 径 (2009 年 版 ) 一 急 性 非 ST 段 抬 高 性 心 肌 梗 死 介 入 治 疗 临 床 路 径 标 准 住 院 流 程 ( 一 ) 适 用 对 象 第 一 诊 断 为 急 性 非 ST 段 抬 高 性 心 肌 梗 死 (ICD-10:I24) 行 冠 状 动 脉 内 支 架 置 入 术 (ICD-9-CM-3:36.06/36.07) ( 二 ) 诊 断 依 据 根 据 不 稳 定 心 绞 痛 及 非 ST 段 抬 高 性 心 肌 梗 死 诊 断 与 治 疗 指 南 ( 中 华 医 学 会 心 血 管 病 学 分 会,2007 年 ) 及 2007 年 ACC/AHA 与 ESC 相 关 指 南 心 肌 损 伤 标 记 物 增 高 或 增 高 后 降 低, 至 少 有 一 次 数 值 超 过 参 考 值 上 限 的 99 百 分 位, 具 备 至 少 下 列 一 项 心 肌 缺 血 证 据 者 即 可 诊 断 : 缺 血 症 状 ( 缺 血 性 胸 痛 大 于 15 分 钟, 含 服 硝 酸 甘 油 缓 解 不 明 显 ); 心 电 图 变 化 提 示 有 新 的 心 肌 缺 血, 即 新 的 ST-T 动 态 演 变 ( 新 发 或 一 过 性 ST 压 低 0.1mV, 或 T 波 倒 置 0.2mV) ( 三 ) 治 疗 方 案 的 选 择 根 据 不 稳 定 心 绞 痛 及 非 ST 段 抬 高 性 心 肌 梗 死 诊 断 与 治 疗 指 南 中 华 医 学 会 心 血 管 病 学 分 会,2007 年 ) 及 2007 1
年 ACC/AHA 与 ESC 相 关 指 南 危 险 分 层 : 根 据 患 者 TIMI 风 险 评 分 或 心 绞 痛 发 作 类 型 及 严 重 程 度 心 肌 缺 血 持 续 时 间 心 电 图 和 心 肌 损 伤 标 记 物 测 定 结 果, 分 为 低 中 高 危 三 个 组 别 药 物 治 疗 : 抗 心 肌 缺 血 药 物 抗 血 小 板 药 物 抗 凝 药 物 调 脂 药 物 3. 冠 状 动 脉 血 运 重 建 治 疗 : 在 强 化 药 物 治 疗 的 基 础 上, 中 高 危 患 者 可 优 先 选 择 经 皮 冠 状 动 脉 介 入 治 疗 (PCI) 或 冠 状 动 脉 旁 路 移 植 术 (CABG) (1)PCI: 有 下 列 情 况 时, 可 于 2 小 时 内 紧 急 行 冠 状 动 脉 造 影, 对 于 无 严 重 合 并 疾 病 冠 状 动 脉 病 变 适 合 PCI 的 患 者, 实 施 PCI 治 疗 :1 在 强 化 药 物 治 疗 的 基 础 上, 静 息 或 小 运 动 量 时 仍 有 反 复 的 心 绞 痛 或 缺 血 发 作 ;2 心 肌 标 志 物 升 高 (TNT 或 TNI);3 新 出 现 的 ST 段 明 显 压 低 ;4 心 力 衰 竭 症 状 或 体 征, 新 出 现 或 恶 化 的 二 尖 瓣 返 流 ;5 血 流 动 力 学 不 稳 定 ;6 持 续 性 室 性 心 动 过 速 无 上 述 指 征 的 中 高 危 患 者 可 于 入 院 后 12-48 小 时 内 进 行 早 期 有 创 治 疗 (2)CABG: 对 于 左 主 干 病 变,3 支 血 管 病 变, 或 累 及 前 降 支 的 2 支 血 管 病 变, 且 伴 有 左 室 功 能 不 全 或 糖 尿 病 者 优 先 选 择 CABG 4. 主 动 脉 内 球 囊 反 搏 术 : 在 强 化 药 物 治 疗 后 仍 有 心 肌 缺 血 复 发, 在 完 成 冠 状 动 脉 造 影 和 血 运 重 建 前 血 流 动 力 学 不 稳 定 的 患 者, 可 应 用 主 动 脉 内 球 囊 反 搏 术 2
5. 保 守 治 疗 : 对 于 低 危 患 者, 可 优 先 选 择 保 守 治 疗, 在 强 化 药 物 治 疗 的 基 础 上, 病 情 稳 定 后 可 进 行 负 荷 试 验 检 查, 择 期 冠 脉 造 影 和 血 运 重 建 治 疗 6. 改 善 不 良 生 活 方 式, 控 制 危 险 因 素 ( 四 ) 标 准 住 院 日 为 7-14 天 ( 五 ) 进 入 路 径 标 准 第 一 诊 断 必 须 符 合 急 性 非 ST 段 抬 高 性 心 肌 梗 死 (ICD-10:I24) 疾 病 编 码 除 外 主 动 脉 夹 层 急 性 肺 栓 塞 心 包 炎 等 疾 病 3. 如 患 有 其 他 非 心 血 管 疾 病, 但 在 住 院 期 间 不 需 特 殊 处 理 ( 检 查 和 治 疗 ), 也 不 影 响 第 一 诊 断 时, 可 以 进 入 路 径 ( 六 ) 术 前 准 备 ( 术 前 评 估 )0-8 天 必 需 的 检 查 项 目 : (1) 血 常 规 + 血 型 尿 常 规 + 酮 体 大 便 常 规 + 潜 血 ; (2) 凝 血 功 能 肝 肾 功 能 电 解 质 血 糖 血 脂 血 清 心 肌 损 伤 标 志 物 感 染 性 疾 病 筛 查 ( 乙 肝 丙 肝 艾 滋 病 梅 毒 等 ); (3) 心 电 图 胸 片 超 声 心 动 图 根 据 患 者 具 体 情 况 可 查 : (1) 脑 钠 肽 D- 二 聚 体 血 气 分 析 血 沉 C- 反 应 蛋 白 或 高 敏 C- 反 应 蛋 白 ; (2)24 小 时 动 态 心 电 图 心 脏 负 荷 试 验 心 肌 缺 血 评 估 ( 低 危 非 急 诊 血 运 重 建 患 者 ) 3
( 七 ) 选 择 用 药 双 重 抗 血 小 板 药 物 : 常 规 联 用 阿 司 匹 林 + 氯 吡 格 雷 对 拟 行 介 入 治 疗 的 中 高 危 患 者, 可 考 虑 静 脉 应 用 GPIIb/IIIa 受 体 拮 抗 剂 抗 凝 药 物 : 低 分 子 肝 素 或 普 通 肝 素 等 3. 抗 心 肌 缺 血 药 物 :β 受 体 阻 滞 剂 硝 酸 酯 类 钙 离 子 拮 抗 剂 等 4. 镇 静 止 痛 药 : 硝 酸 甘 油 不 能 即 刻 缓 解 症 状 或 出 现 急 性 肺 充 血 时, 可 静 脉 注 射 吗 啡 5. 抗 心 律 失 常 药 物 6. 调 脂 药 物 : 早 期 应 用 他 汀 类 药 物 7. 血 管 紧 张 素 转 换 酶 抑 制 剂 (ACEI) : 用 于 左 心 室 收 缩 功 能 障 碍 或 心 力 衰 竭 高 血 压, 以 及 合 并 糖 尿 病 者 如 无 禁 忌 症 或 低 血 压, 应 在 24 小 时 内 口 服 不 能 耐 受 者 可 选 用 ARB 治 疗 8. 其 他 药 物 : 伴 随 疾 病 的 治 疗 药 物 等 ( 八 ) 手 术 日 为 入 院 第 0-10 天 ( 如 需 要 进 行 手 术 ) 麻 醉 方 式 : 局 部 麻 醉 手 术 方 式 : 冠 状 动 脉 造 影 + 支 架 置 入 术 3. 手 术 内 置 物 : 冠 状 动 脉 内 支 架 4. 术 中 用 药 : 抗 血 栓 药 ( 肝 素 化, 必 要 时 可 使 用 GPIIb/IIIa 受 体 拮 抗 剂 ) 血 管 活 性 药 抗 心 律 失 常 药 等 4
( 九 ) 术 后 住 院 恢 复 3-5 天 介 入 术 后 必 要 时 住 重 症 监 护 病 房 介 入 术 后 即 刻 需 检 查 项 目 : 生 命 体 征 检 查 心 电 图 心 电 监 测 穿 刺 部 位 的 检 查 3. 介 入 术 后 第 1 天 需 检 查 项 目 : 心 电 图 心 肌 损 伤 标 记 物 血 常 规 尿 常 规 必 要 时 根 据 需 要 复 查 : 大 便 潜 血 肝 肾 功 能 电 解 质 血 糖 凝 血 功 能 超 声 心 动 图 胸 片 血 气 分 析 4. 根 据 患 者 病 情, 必 要 时 行 血 流 动 力 学 监 测 和 IABP 支 持 5. 观 察 患 者 心 肌 缺 血 等 不 适 症 状, 及 时 发 现 和 处 理 并 发 症 ( 十 ) 出 院 标 准 生 命 体 征 平 稳, 心 肌 缺 血 症 状 得 到 有 效 控 制, 心 功 能 稳 定 血 流 动 力 学 稳 定 3. 心 电 稳 定 4. 无 其 他 需 要 继 续 住 院 处 理 的 并 发 症 ( 十 一 ) 变 异 及 原 因 分 析 冠 脉 造 影 后 转 外 科 行 急 诊 冠 状 动 脉 旁 路 移 植 术 等 待 二 次 PCI 或 择 期 冠 状 动 脉 旁 路 移 植 术 3. 病 情 危 重 4. 出 现 严 重 并 发 症 5
二 急 性 非 ST 段 抬 高 性 心 肌 梗 死 介 入 治 疗 临 床 路 径 表 单 适 用 对 象 : 第 一 诊 断 为 急 性 非 ST 段 抬 高 性 心 肌 梗 死 (ICD-10:I24) 行 冠 状 动 脉 内 支 架 置 入 术 (ICD-9-CM-3:36.06/36.07) 患 者 姓 名 : 性 别 : 年 龄 : 门 诊 号 : 住 院 号 : 住 院 日 期 : 年 月 日 出 院 日 期 : 年 月 日 标 准 住 院 日 7-14 天 发 病 时 间 : 年 月 日 时 分 到 达 急 诊 科 时 间 : 年 月 日 时 分 时 间 到 达 急 诊 科 (0 10 分 钟 ) 到 达 急 诊 科 (0 30 分 钟 ) 到 达 急 诊 科 (0 60 分 钟 ) 主 要 诊 疗 活 动 完 成 病 史 采 集 与 体 格 检 查 描 记 18 导 联 心 电 图, 评 价 初 始 18 导 联 心 电 图 明 确 诊 断, 立 即 口 服 阿 斯 匹 林 及 氯 吡 格 雷, 有 禁 忌 除 外 开 始 常 规 治 疗 ( 参 见 非 ST 段 抬 高 性 心 肌 梗 死 诊 断 与 常 规 治 疗 ) 心 血 管 内 科 专 科 医 师 急 会 诊 迅 速 危 险 分 层, 评 估 尽 早 血 运 重 建 治 疗 或 保 守 治 疗 的 适 应 症 和 禁 忌 症 确 定 急 诊 冠 脉 造 影 及 血 运 重 建 ( 直 接 PCI 和 急 诊 CABG) 治 疗 方 案 对 于 在 急 诊 科 未 行 早 期 有 创 治 疗 者, 尽 快 将 病 人 转 入 CCU 继 续 治 疗, 再 次 评 估 早 期 血 运 重 建 的 必 要 性 及 风 险 需 行 急 诊 冠 造 和 血 运 重 建 的 高 危 患 者 : 向 患 者 及 其 家 属 交 待 病 情 和 治 疗 措 施 签 署 手 术 知 情 同 意 书 落 实 术 前 服 用 足 量 的 抗 血 小 板 药 物 肾 功 能 不 全 者 术 前 水 化 保 证 生 命 体 征 和 重 要 脏 器 功 能 开 始 急 诊 冠 造 和 血 运 重 建 治 疗 手 术 后 患 者 转 入 CCU 或 外 科 恢 复 室 继 续 治 疗 重 症 监 护 ( 持 续 心 电 血 压 和 非 ST 抬 高 心 肌 梗 死 护 理 常 规 同 前 重 点 医 嘱 血 氧 饱 和 度 监 测 等 ) 吸 氧 描 记 18 导 联 心 电 图 血 清 心 肌 标 志 物 测 定 血 常 规 + 血 型 尿 常 规 + 镜 检 血 脂 血 糖 血 沉 凝 血 功 能 电 解 质 建 立 静 脉 通 道 非 ST 段 抬 高 性 心 肌 梗 死 常 规 治 疗 一 级 护 理 或 特 级 护 理 记 24 小 时 出 入 量 卧 床 重 症 监 护 ( 持 续 心 电 血 压 和 血 氧 饱 和 度 监 测 等 ) 吸 氧 镇 静 止 痛 : 吗 啡 静 脉 滴 注 硝 酸 甘 油 急 诊 血 运 重 建 治 疗 备 皮 造 影 剂 皮 试 术 前 镇 静 预 防 性 抗 感 染 ( 必 要 时 ) 足 量 使 用 抗 血 小 板 药 物 主 要 护 理 工 作 协 助 患 者 或 其 家 属 完 成 急 诊 挂 号 交 费 和 办 理 入 院 手 续 等 工 作 静 脉 取 血 非 ST 段 抬 高 心 肌 梗 死 护 理 常 规 特 级 护 理 非 ST 段 抬 高 心 肌 梗 死 护 理 常 规 特 级 护 理 病 情 变 异 记 录 护 士 医 师 6
时 间 住 院 第 1 天 (CCU) 住 院 第 2 天 (CCU) 住 院 第 3 天 (CCU) 监 测 生 命 体 征 及 有 无 呼 吸 急 促 皮 疹 等 过 敏 继 续 重 症 监 护 继 续 重 症 监 护 状 态 观 察 患 者 病 情 变 化 心 电 监 测 观 察 患 者 病 情 变 化 ( 穿 刺 点 及 周 围 情 况 心 上 级 医 师 查 房 : 效 果 评 上 级 医 师 查 房 主 要 诊 疗 工 作 电 图 变 化 血 色 素 及 心 肌 损 伤 标 志 物 变 化 ) 上 级 医 师 查 房 : 危 险 性 分 层 监 护 强 度 和 治 疗 效 果 评 估 确 定 下 一 步 诊 疗 方 案 完 成 病 历 及 上 级 医 师 查 房 记 录 预 防 手 术 并 发 症 预 防 感 染 ( 必 要 时 ) 估 和 诊 疗 方 案 调 整 完 成 病 历 书 写 及 上 级 医 师 查 房 记 录 继 续 非 ST 段 抬 高 性 心 肌 梗 死 常 规 药 物 治 疗 对 于 保 守 治 疗 患 者, 随 时 评 价 进 行 急 诊 血 运 重 完 成 病 程 记 录 继 续 和 调 整 药 物 治 疗 确 定 患 者 可 否 转 出 CCU, 转 出 者 完 成 转 科 记 录 低 危 患 者 在 观 察 期 间 未 再 出 现 心 肌 缺 血 及 左 心 衰 竭 的 临 床 表 现, 可 留 院 在 急 诊 科 未 行 早 期 有 创 治 疗 者, 再 次 危 险 分 建 的 必 要 性, 并 强 化 抗 观 察 24-48 小 时 后 出 院 层, 中 高 危 患 者 应 在 入 院 后 12-48 小 时 内 心 肌 缺 血 药 物 治 疗 完 成 冠 脉 造 影 和 血 运 重 建 非 ST 段 抬 高 性 心 肌 梗 死 护 理 常 规 非 ST 段 抬 高 性 心 肌 梗 非 ST 段 抬 高 性 心 肌 梗 死 病 危 通 知 死 护 理 常 规 护 理 常 规 一 级 护 理 或 特 级 护 理 一 级 护 理 或 特 级 护 理 一 级 护 理 或 特 级 护 理 流 食 或 半 流 食 卧 床 或 床 旁 活 动 卧 床 或 床 旁 活 动 吸 氧 半 流 食 或 低 盐 低 脂 普 食 低 盐 低 脂 普 食 重 卧 床 保 持 大 便 通 畅 重 症 监 护 保 持 大 便 通 畅 保 持 大 便 通 畅 药 物 治 疗 同 前 点 医 术 后 应 用 低 分 子 肝 素 2-8 天 β 阻 滞 剂 ( 无 禁 忌 证 者 常 规 使 用 ) ACEI( 不 能 耐 受 者 可 选 用 ARB 治 疗 ) 药 物 治 疗 同 前 心 电 图 心 电 图 心 肌 损 伤 标 志 物 嘱 硝 酸 酯 类 药 物 阿 司 匹 林 + 氯 吡 格 雷 联 合 心 肌 损 伤 标 志 物 调 脂 治 疗 : 他 汀 类 药 物 钙 拮 抗 剂 ( 必 要 时 ) 心 电 图 床 旁 胸 片 超 声 心 动 图 动 态 监 测 心 肌 损 伤 标 志 物 感 染 性 疾 病 筛 查 主 要 护 理 工 作 疾 病 恢 复 期 心 理 与 生 活 护 理 根 据 患 者 病 情 和 危 险 性 分 层 指 导 并 监 督 患 者 恢 复 期 的 治 疗 与 活 动 配 合 急 救 和 诊 疗 生 活 与 心 理 护 理 指 导 恢 复 期 康 复 和 锻 炼 生 活 与 心 理 护 理 康 复 和 二 级 预 防 宣 教 办 理 转 出 CCU 事 项 病 情 变 异 记 录 护 士 医 师 7
时 间 住 院 第 4-6 天 ( 普 通 病 房 第 1-3 天 ) 住 院 第 7-9 天 ( 普 通 病 房 第 2-5 天 ) 住 院 第 8-14 天 ( 出 院 日 ) 上 级 医 师 查 房 : 心 功 能 和 治 上 级 医 师 查 房 与 诊 疗 评 估 通 知 患 者 及 其 家 属 出 院 主 疗 效 果 评 估 确 定 下 一 步 治 疗 方 案 完 成 上 级 医 师 查 房 记 录 预 防 并 发 症 向 患 者 交 待 出 院 后 注 意 事 项, 预 约 复 诊 日 期 要 完 成 上 级 医 师 查 房 记 录 再 次 血 运 重 建 治 疗 评 估 ; 包 括 将 出 院 总 结 交 给 患 者 诊 疗 工 作 完 成 转 科 记 录 血 运 重 建 术 (PCI 或 CABG) 术 后 治 疗 预 防 手 术 并 发 症 PCI CABG 完 成 择 期 PCI 复 查 相 关 检 查 心 功 能 再 评 价 治 疗 效 果 预 后 和 出 院 评 估 通 知 出 院 处 如 果 患 者 不 能 出 院, 在 病 程 记 录 中 说 明 原 因 和 继 续 治 疗 非 ST 段 抬 高 性 心 肌 梗 死 护 理 非 ST 段 抬 高 性 心 肌 梗 死 护 理 出 院 医 嘱 : 改 善 生 活 方 式 重 常 规 二 级 护 理 常 规 二 级 护 理 低 盐 低 脂 普 食 适 当 运 动 点 床 旁 活 动 低 盐 低 脂 普 食 室 内 或 室 外 活 动 低 盐 低 脂 普 食 控 制 高 血 压 高 血 脂 糖 尿 病 等 危 险 因 素 医 嘱 药 物 治 疗 同 前, 根 据 情 况 调 整 药 物 治 疗 同 前, 根 据 情 况 调 整 心 电 图 超 声 心 动 图 胸 片 血 常 规 尿 常 规 大 便 常 规 肝 肾 功 能 电 解 质 凝 血 功 能 定 期 复 查 出 院 带 药 :β 受 体 阻 滞 剂 ACEI 硝 酸 酯 类 药 物 阿 司 匹 林 他 汀 类 药 物 钙 拮 抗 剂 ( 根 据 情 况 ) 心 理 与 生 活 护 理 疾 病 恢 复 期 心 理 与 生 活 护 理 帮 助 病 人 办 理 出 院 手 续 交 费 主 要 护 理 工 作 根 据 患 者 病 情 和 危 险 性 分 层 指 导 并 监 督 患 者 恢 复 期 的 治 疗 与 活 动 二 级 预 防 教 育 根 据 患 者 病 情 和 危 险 性 分 层 指 导 并 监 督 患 者 恢 复 期 的 治 疗 与 活 动 二 级 预 防 教 育 等 事 项 出 院 指 导 出 院 准 备 指 导 病 情 变 异 记 录 护 士 医 师 8