Dentists-pay-table

全 民 健 康 保 險 牙 科 特 約 療 門 診 標 準 表 第 三 部 牙 (98 年 1 月 1 日 起 實 施 ) 通 則 : 一 事 服 務 機 構 實 施 牙 科, 除 本 部 表 列 外, 得 適 用 本 標 準 其 他 章 節 之 項 目 二 事 服 務 機 構 實 施 牙 科 門 診, 其 之 每 金 額 依 牙 門 診 總 額 制 度 之 規 定 辦 理 三 保 險 事 服 務 機 構 以 書 面 申 報 療 費 用 者, 依 本 部 定 申 報 後, 由 保 險 人 按 每 一 案 件 扣 留 五 至 十, 以 為 委 外 辦 理 電 子 資 料 處 理 之 費 用 四 牙 科 治 療 項 目 應 依 循 牙 門 診 總 額 制 度 臨 床 治 療 指 引 施 行 五 牙 科 門 診 之 專 科 轉 診 加 成 作 業, 依 全 民 健 康 保 險 牙 門 診 總 額 制 度 專 科 轉 診 加 成 作 業 要 執 行 六 四 歲 以 下 嬰 幼 兒 齲 齒 防 治 服 務 ( 就 年 月 減 出 生 年 月 等 於 或 小 於 四 十 八 個 月 ) 之 處 置 費 ( 第 一 章 門 診 診 察 費 除 外 ) 加 成 百 分 之 三 十 給 七 備 註 有 關 期 間 天 之 定 義 方 式 :3 個 月 係 指 90 天, 半 年 係 指 180 天, 一 年 係 指 365 天, 一 年 半 係 指 545 天, 兩 年 係 指 730 天 每 年 係 以 日 曆 年 計 八 事 服 務 機 構 實 施 牙 門 診, 其 申 報 依 相 對 合 理 門 診 給 原 則 ( 附 表 3.3.3) 辦 理 核 - 第 三 部 -1 -

第 一 章 門 診 診 察 費 通 則 : 一 本 章 訂 包 括 師 診 療 處 方 護 理 人 員 服 務 電 子 資 料 處 理 污 水 及 廢 棄 物 處 理 及 其 他 本 執 業 成 本 ( 如 不 計 價 藥 材 建 築 與 設 備 療 責 任 保 險 及 水 電 等 雜 項 出 ) 二 本 章 稱 山 離 島 由 保 險 人 列 舉 公 告 之 編 號 - 牙 科 門 診 診 察 費 1. 每 位 師 每 日 門 診 量 在 二 十 人 次 以 下 部 分 ( 20) 00121C 1) 處 方 交 特 約 藥 局 調 劑 v v v v 230 00122C 2) 未 開 處 方 或 處 方 由 本 自 行 調 劑 v v v v 230 2. 每 位 師 每 日 門 診 量 超 過 二 人 次 部 分 (>20) 00123C 1) 處 方 交 特 約 藥 局 調 劑 v v v v 120 00124C 2) 未 開 處 方 或 處 方 由 本 自 行 調 劑 v v v v 120 3. 山 離 島 00125C 1) 處 方 交 特 約 藥 局 調 劑 v v v v 250 00126C 2) 未 開 處 方 或 處 方 由 本 自 行 調 劑 v v v v 250 註 :1. 處 方 交 特 約 藥 局 調 劑 或 未 開 處 方 者, 不 得 申 報 藥 事 服 務 費 2. 處 方 由 本 自 行 調 劑 者, 得 另 申 報 門 診 藥 事 服 務 費 3. 偏 遠 因 在 無 特 約 藥 局, 交 慢 性 病 連 續 處 方 箋 至 其 他 特 約 或 衛 生 調 劑, 得 比 照 處 方 箋 交 特 約 藥 局 調 劑 申 報 4. 本 項 含 護 理 費 29-39 00127C - 初 診 診 察 費 註 :1. 申 報 時 應 檢 附 下 列 任 一 項 資 料 : (1) 至 少 4 張 根 尖 周 X 光 片 ( 不 同 部 位, 後 牙 優 先 ) (2) Panoramic radiography 齒 顎 全 景 X 光 片 攝 影 (3) 雙 側 咬 翼 片 Bite-Wing( 後 牙 ) + 至 少 2 張 根 尖 周 X 光 攝 影 ( 前 牙 優 先 ) 2. 係 指 病 患 每 年 至 該 第 一 次 就 診 或 主 訴 處 理 完 畢 後 擇 適 當 時 機 執 行 v v v v 600 3. 同 次 診 察 內 34001C 34002C 34004C 之 X 光 費 用 不 再 另 外 給 4. 於 病 歷 載 明 診 斷 或 發 現 應 記 載 X 光 片 呈 現 之 診 斷 與 發 現 至 少 應 記 載 缺 牙 部 位 牙 冠 牙 橋 與 阻 生 牙 - 第 三 部 -2 -

5. 一 年 限 申 報 一 次 00128C - 重 度 以 上 身 障 礙 ( 非 精 神 疾 病 ) 者 診 察 費 註 : 限 經 牙 門 診 療 給 費 用 總 額 特 殊 服 務 項 目 療 服 務 試 辦 計 畫 之 度 以 上 身 障 礙 者 牙 療 服 務 核 備 師 申 報 00301C - 度 身 障 礙 ( 非 精 神 疾 病 ) 者 診 察 費 註 : 限 經 牙 門 診 療 給 費 用 總 額 特 殊 服 務 項 目 療 服 務 試 辦 計 畫 之 度 以 上 身 障 礙 者 牙 療 服 務 核 備 師 申 報 00302C - 度 以 上 精 神 疾 病 患 者 診 察 費 註 : 1. 限 經 牙 門 診 療 給 費 用 總 額 特 殊 服 務 項 目 療 服 務 試 辦 計 畫 之 度 以 上 身 障 礙 者 牙 療 服 務 核 備 師 申 報 2. 限 精 神 病 及 精 神 分 裂 之 患 者 - 符 合 加 強 感 染 控 制 之 牙 科 門 診 診 察 費 1. 每 位 師 每 日 門 診 量 在 二 十 人 次 以 下 部 份 (<=20) v v v v 500 v v v v 400 v v v v 230 00129C - 處 方 交 特 約 藥 局 調 劑 v v v v 260 00130C - 未 開 處 方 或 處 方 由 本 自 行 調 劑 v v v v 260 2. 山 離 島 00133C - 處 方 交 特 約 藥 局 調 劑 v v v v 280 00134C - 未 開 處 方 或 處 方 由 本 自 行 調 劑 註 :1. 牙 特 約 事 服 務 機 構 須 依 附 表 3.1.1 牙 感 染 控 制 SOP 作 業 考 評 表 自 行 評 分, 分 達 八 十 五 分 ( 含 ) 以 上 者, 得 申 報 之 並 於 初 次 申 報 此 項 時, 附 上 牙 感 染 控 制 SOP 作 業 考 評 表 以 為 核 備 2. 處 方 交 特 約 藥 局 調 劑 或 未 開 處 方 者, 不 得 申 報 藥 事 服 務 費 3. 處 方 由 本 自 行 調 劑 者, 得 另 申 報 門 診 藥 事 服 務 費 4. 偏 遠 因 在 無 特 約 藥 局, 交 慢 性 病 連 續 處 方 箋 至 其 他 特 約 或 衛 生 調 劑, 得 比 照 處 方 箋 交 特 約 藥 局 調 劑 5. 本 項 含 護 理 費 29-39 v v v v 280 - 第 三 部 -3 -

第 二 章 牙 科 放 射 線 診 療 DentalRadiography(34001-34006) 通 則 : 一 本 章 各 訂, 包 括 需 之 X 光 底 片, 顯 影 定 影 速 洗 造 影 技 術 費, 造 影 藥 劑 費 機 器 耗 損 電 費 X 光 片 整 理 判 讀 及 手 術 等 之 費 用 二 X 光 底 片 與 紀 錄 之 保 留 按 療 法 規 定 辦 理 三 X 光 片 照 射 病 歷 需 記 載 診 斷 及 發 現 編 號 34001C 根 尖 周 X 光 攝 影 Periapical radiography v v v v 50 註 : 同 一 月 份 費 用 已 內 含 X 光 片 的 項 目, 不 得 另 外 重 覆 申 報 34002C 咬 翼 式 X 光 攝 影 Bite-Wing radiography v v v v 50 註 :1. 同 一 月 份 費 用 已 內 含 X 光 片 的 項 目, 不 得 另 外 重 覆 申 報 2. 咬 翼 式 X 光 片 須 含 小 臼 齒 部 分 34003C 咬 合 片 X 光 攝 影 Occlusal radiography v v v v 60 34004C 齒 顎 全 景 X 光 片 攝 影 Panoramic radiography v v v v 600 註 : 每 人 限 一 張, 病 歷 應 詳 載 特 殊 情 況 34005B 測 顱 X 光 攝 影 Cephalometric radiography v v v 650 34006B 顳 顎 關 節 X 光 攝 影 ( 單 側 ) T.M.J. radiography, unilateral 註 : 包 括 開 口 及 閉 口 相 v v v 700 - 第 三 部 -4 -

第 三 章 牙 科 處 置 及 手 術 DentalTreatment & operation 通 則 : 一 本 章 除 第 四 節 第 二 項 開 刀 房 手 術 各 項 目 外, 餘 各 項 目 之 均 包 括 牙 科 材 料 費 在 內 二 牙 體 復 形 各 項 目 之 均 包 括 牙 科 阻 斷 麻 醉 費 (96001C) 在 內 第 一 節 牙 體 復 形 Operative Dentistry (89001-89012,89088,89101-89112) 編 號 銀 粉 充 填 Amalgam restoration 89001C - 單 面 single surface v v v v 450 89002C - 雙 面 two surfaces v v v v 600 89003C - 三 面 three surfaces v v v v 750 註 :1. 同 顆 牙 申 報 銀 粉 充 填, 乳 牙 一 年 恆 牙 一 年 半 內, 不 論 任 何 原 因, 做 任 何 形 式 ( 窩 洞 及 材 質 ) 之 再 填 補, 皆 不 得 再 申 報 充 填 (89001C~89005C,89008C ~89012C) 費 用 2. 應 於 病 歷 詳 列 充 填 牙 面 部 位 3. 申 報 面 最 高 以 三 面 為 限 前 牙 複 合 樹 脂 充 填 Anterior teeth composite resin restoration 89004C - 單 面 single surface v v v v 450 89005C - 雙 面 two surfaces v v v v 600 註 :1. 同 顆 牙 申 報 前 牙 複 合 樹 脂 充 填, 乳 牙 一 年 恆 牙 一 年 半 內, 不 論 任 何 原 因, 做 任 何 形 式 ( 窩 洞 及 材 質 ) 之 再 填 補, 皆 不 得 再 申 報 充 填 (89001C~ 89005C,89008C~89012C) 費 用 2. 應 於 病 歷 詳 列 充 填 牙 面 部 位 3. 申 報 面 最 高 以 二 面 為 限 89006C 覆 隨 Pulp capping v v v v 140 註 :1. 包 括 暫 時 填 充 2. 每 顆 牙 每 半 年 限 申 請 一 次 3. 再 做 永 久 充 填 時 需 間 隔 30 天 ( 若 經 根 管 治 療 後 不 在 此 限 ) 4. 僅 限 恆 牙 89007C 釘 強 化 術 ( 每 ) Enforcing pin, each v v v v 150 註 : 需 檢 附 術 後 X 光 片 與 填 補 合 併 申 報 後 牙 複 合 樹 脂 充 填 Posterior teeth composite resin restoration 89008C - 單 面 single surface v v v v 600 89009C - 雙 面 two surfaces v v v v 800 - 第 三 部 -5 -

89010C - 三 面 three surfaces v v v v 1000 註 :1. 同 顆 牙 申 報 複 合 樹 脂 充 填, 乳 牙 一 年 恆 牙 一 年 半 內, 不 論 任 何 原 因, 做 任 何 形 式 ( 窩 洞 及 材 質 ) 之 再 填 補, 皆 不 得 再 申 報 充 填 (89001C~89005C, 89008C~89012C) 費 用 2. 應 於 病 歷 詳 列 充 填 牙 面 部 位 3. 申 報 面 最 高 以 三 面 為 限 89011C 玻 璃 離 子 體 充 填 Glass Ionomer Cement v v v v 400 註 :1. 同 顆 牙 申 報 玻 璃 離 子 體 充 填, 乳 牙 一 年 恆 牙 一 年 半 內, 不 論 任 何 原 因, 做 任 何 形 式 ( 窩 洞 及 材 質 ) 之 再 填 補, 皆 不 得 再 申 報 充 填 (89001C~89005C, 89008C~89012C) 費 用 2. 應 於 病 歷 詳 列 充 填 牙 面 部 位 89012C 前 牙 三 面 複 合 樹 脂 充 填 v v v v 1050 Anterior teeth composite resin restoration 註 :1. 同 顆 牙 申 報 複 合 樹 脂 充 填, 乳 牙 一 年 恆 牙 一 年 半 內, 不 論 任 何 原 因, 做 任 何 形 式 ( 窩 洞 及 材 質 ) 之 再 填 補, 皆 不 得 再 申 報 充 填 (89001C~89005C, 89008C~89012C) 費 用 2. 應 於 病 歷 詳 列 充 填 牙 面 部 位 3. 申 報 面 最 高 以 三 面 為 限 89088C 牙 體 復 形 轉 出 療 之 轉 診 費 用 v v v v 50 註 : 交 病 人 轉 診 單, 且 病 歷 應 記 載 特 殊 狀 況 之 銀 粉 充 填 Amalgam restoration 89101C - 單 面 single surface v v v v 450 89102C - 雙 面 two surfaces v v v v 600 89103C - 三 面 three surfaces v v v v 750 註 :1. 適 用 於 度 以 上 身 障 礙 ( 限 經 牙 門 診 療 給 費 用 總 額 特 殊 服 務 項 目 療 服 務 試 辦 計 畫 之 度 以 上 身 障 礙 者 牙 療 服 務 核 備 師 申 報 ) 化 療 放 射 線 治 療 患 者 2. 應 於 病 歷 詳 列 充 填 牙 面 部 位 3. 申 報 面 最 高 以 三 面 為 限 特 殊 狀 況 之 前 牙 複 合 樹 脂 充 填 Anterior teeth compositeresin restoration 89104C - 單 面 single surface v v v v 450 89105C - 雙 面 two surfaces v v v v 600 註 :1. 適 用 於 度 以 上 身 障 礙 ( 限 經 牙 門 診 療 給 費 用 總 額 特 殊 服 務 項 目 療 服 務 試 辦 計 畫 之 度 以 上 身 障 礙 者 牙 療 服 務 核 備 師 申 報 ) 化 - 第 三 部 -6 -

療 放 射 線 治 療 患 者 2. 應 於 病 歷 詳 列 充 填 牙 面 部 位 3. 申 報 面 最 高 以 二 面 為 限 特 殊 狀 況 之 後 牙 複 合 樹 脂 充 填 Posterior teeth composite resin restoration 89108C - 單 面 single surface v v v v 600 89109C - 雙 面 two surfaces v v v v 800 89110C - 三 面 three surfaces v v v v 1000 註 :1. 適 用 於 度 以 上 身 障 礙 ( 限 經 牙 門 診 療 給 費 用 總 額 特 殊 服 務 項 目 療 服 務 試 辦 計 畫 之 度 以 上 身 障 礙 者 牙 療 服 務 核 備 師 申 報 ) 化 療 放 射 線 治 療 患 者 2. 應 於 病 歷 詳 列 充 填 牙 面 部 位 3. 申 報 面 最 高 以 三 面 為 限 89111C 特 殊 狀 況 之 玻 璃 離 子 體 充 填 Glass Ionomer Cement v v v v 400 註 :1. 適 用 於 度 以 上 身 障 礙 ( 限 經 牙 門 診 療 給 費 用 總 額 特 殊 服 務 項 目 療 服 務 試 辦 計 畫 之 度 以 上 身 障 礙 者 牙 療 服 務 核 備 師 申 報 ) 化 療 放 射 線 治 療 患 者 2. 應 於 病 歷 詳 列 充 填 牙 面 部 位 89112C 特 殊 狀 況 之 前 牙 三 面 複 合 樹 脂 充 填 Anterior teeth composite resin restoration 註 :1. 適 用 於 度 以 上 身 障 礙 ( 限 經 牙 門 診 療 給 費 用 總 額 特 殊 服 務 項 目 療 服 務 試 辦 計 畫 之 度 以 上 身 障 礙 者 牙 療 服 務 核 備 師 申 報 ) 化 療 放 射 線 治 療 患 者 2. 應 於 病 歷 詳 列 充 填 牙 面 部 位 3. 申 報 面 最 高 以 三 面 為 限 v v v v 1050 - 第 三 部 -7 -

第 二 節 根 管 治 療 Endodontics (90001-90020,90088,90091-90097,90112) 編 號 90001C 恆 牙 根 管 治 療 ( 單 根 )Endodontics v v v v 1000 90002C 恆 牙 根 管 治 療 ( 雙 根 )Endodontics v v v v 2000 90003C 恆 牙 根 管 治 療 ( 三 根 以 上 )Endodontics v v v v 3000 90019C 恆 牙 根 管 治 療 ( 四 根 )Endodontics v v v v 4000 90020C 恆 牙 根 管 治 療 ( 五 根 ( 含 ) 以 上 )Endodontics v v v v 5000 註 :1. 本 項 費 用 包 括 X 光 費 用 局 部 麻 醉 斷 髓 治 療 根 管 沖 洗 換 藥 擴 大 及 根 管 充 填 等 各 有 關 治 療 項 目 費 用 在 內 2. 本 項 目 於 全 部 治 療 過 程 完 畢 併 加 90015C 專 案 申 報 ; 如 未 完 成, 改 以 90015C 申 報 ( 期 間 限 申 報 一 次 診 療 費 ) 3. 申 報 費 用 時, 需 附 治 療 前 與 治 療 後 X 光 片 以 為 審 核 ; 度 以 上 身 障 礙 者 不 在 此 限 4. 60 天 之 同 一 牙 位 重 新 治 療 為 同 一 療 程 5. 如 同 牙 位 90 天 內 重 覆 申 報 90001 90002C 90003C 90019C 90020C 者, 則 以 最 高 者 申 報 90004C 齒 內 治 療 緊 急 處 理 Endodontic emergency treatment 註 : 需 記 載 具 體 處 置 內 容 90005C 乳 牙 斷 髓 處 理 Primary tooth pulpotomy 註 :1. 需 附 治 療 前 X 光 片 以 為 審 核 (X 光 片 費 用 已 內 含 ) 2.60 天 內, 不 得 再 申 報 90015C 3. 麻 醉 費 用 內 含 90006C 去 除 縫 成 牙 冠 Removal of s-p crown 註 : 申 報 費 用 時, 需 附 治 療 前 X 光 片 及 治 療 後 X 光 片 或 相 片 ( 規 格 需 為 3*5 吋 以 上 且 可 清 晰 判 讀 ) 以 為 審 核 (X 光 片 費 用 已 內 含 ), 合 併 拔 牙 的 切 除 牙 橋 處 置, 可 免 附 術 後 X 光 片 90007C 去 除 鑄 造 牙 冠 Removal of casting crown 註 :1. 需 附 治 療 前 X 光 片 及 治 療 後 X 光 片 或 相 片 ( 規 格 需 為 3*5 吋 以 上 且 可 清 晰 判 讀 ) 以 為 審 核 (X 光 片 費 用 已 內 含 ), 合 併 拔 牙 的 v v v v 100 v v v v 600 v v v v 240 v v v v 360 - 第 三 部 -8 -

切 除 牙 橋 處 置, 可 免 附 術 後 X 光 片 2. 申 報 90007C 後 不 得 另 行 申 報 OD ( 覆 髓 除 外 ) 90008C 去 除 釘 柱 Removal of post v v v v 500 註 : 申 報 費 用 時, 需 附 治 療 前 與 治 療 後 X 光 片 以 為 審 核 (X 光 片 費 用 已 內 含 ) 難 症 特 別 處 理 Difficult case special treament, 範 圍 如 下 列 各 項 : 90091C - 大 臼 齒 (C-Shaped) 根 管 v v v v 500 90092C - 有 額 外 根 管 者 v v v v 500 (1) 前 牙 及 下 顎 小 臼 齒 有 超 過 一 根 管 者 (2) 上 顎 小 臼 齒 有 超 過 二 根 管 者 (3) 大 臼 齒 有 超 過 三 根 管 者 90093C - 根 管 特 別 彎 曲 根 管 鈣 化, 器 械 斷 折 ( 非 同 一 v v v v 500 療 ) 90094C - 根 管 重 新 治 療 在 X 光 片 上 root canal 內 顯 現 出 v v v v 500 radioopaque 等 有 obstruction 之 根 管 等 個 案 90095C - 符 合 附 表 3.3.1 標 準 之 多 根 管 根 管 治 療 ( 雙 根 v v v v 1000 管 ) 90096C - 符 合 附 表 3.3.1 標 準 之 多 根 管 根 管 治 療 ( 三 根 v v v v 1500 管 ) 90097C - 符 合 附 表 3.3.1 標 準 之 多 根 管 根 管 治 療 ( 四 根 及 v v v v 2000 四 根 以 上 根 管 ) 上 列 項 目 90091C-90097C 申 報 說 明 如 下 列 : 註 :1. 90091C 及 -90094C 須 檢 附 術 前 或 術 後 舉 證 之 X 光 片, 其 餘 需 附 診 斷 測 量 長 度 及 充 填 完 成 之 X 光 片 (X 光 片 費 用 已 內 含 ) 2.GP 過 度 充 填 (over filling) 不 得 申 報 此 項 90010C 根 尖 逆 充 填 術 Retrograde filling v v v v 600 註 : 以 根 管 計 算, 需 檢 附 術 後 X 光 片 (X 光 片 費 用 已 內 含 ) 90011C 牙 齒 再 植 術 Replantation 註 : 不 包 括 根 管 治 療, 需 檢 附 術 前 及 術 後 x 光 片 以 為 審 核 (X 光 片 費 用 已 內 含 ) v v v v 660 90012C 橡 皮 障 防 濕 裝 置 Rubber dam appliance 註 :1. 銀 粉 複 合 樹 脂 及 玻 璃 離 子 體 充 填 時, 需 使 用 橡 皮 障 防 濕 裝 置 費 用 十 二 歲 以 上 內 含, 未 滿 十 二 歲 則 視 病 情 需 要 使 用 2. 使 用 橡 皮 障 防 濕 裝 置 時, 需 檢 附 X 光 片 或 v v v v 100 - 第 三 部 -9 -

相 片 ( 規 格 需 為 3*5 吋 以 上 且 可 清 晰 判 讀 ) 佐 證 根 尖 成 形 術 Apexification 90013C - 前 牙 anterior teeth v v v v 500 90014C - 後 牙 posterior teeth v v v v 1000 註 :1. 限 開 根 尖 式 根 管 者 (open apex) 2. 處 置 完 成 ( 根 尖 成 形 ) 後 需 檢 附 術 後 X 光 片 ( 費 用 另 計 ) 申 報, 處 置 完 成 前 之 追 蹤 檢 查, 每 三 個 月 可 視 需 要 申 報 診 察 費 及 X 光 費 用 90015C 根 管 開 擴 及 清 創 Canal enlarge & debridement 註 :1. 單 獨 申 報 此 費 用 時, 需 檢 附 未 完 成 充 填 前 X 光 片 以 為 審 核 2. 已 申 報 斷 髓 處 理, 不 得 再 申 報 此 項 費 用 3. 60 日 內 不 得 重 覆 申 報 4. 本 項 目 X 光 片 費 用 已 內 含 5. 麻 醉 費 用 內 含 90016C 乳 牙 根 管 治 療 Milk tooth pulpectomy 註 :1. 本 項 費 用 包 括 X 光 費 用 局 部 麻 醉 拔 髓 治 療 根 管 沖 洗 換 藥 擴 大 及 根 管 充 填 等 各 有 關 治 療 項 目 費 用 在 內 2. 本 項 目 於 全 部 治 療 過 程 完 畢 併 加 90015C 專 案 申 報 ( 如 已 申 報 90005C,60 日 內 不 得 再 併 加 90015C 申 報 ); 如 未 完 成, 改 以 90015C 申 報 ( 期 間 限 申 報 一 次 診 療 費 ) 3. 申 報 費 用 時, 需 附 治 療 前 與 治 療 後 X 光 片 以 為 審 核 4.90 天 內 不 得 重 複 申 報 90017C 恆 牙 斷 髓 處 理 tooth pulpotomy 註 : 限 度 以 上 身 障 礙 者 申 報 90018C 乳 牙 多 根 管 治 療 Milk tooth pulpectomy 註 :1. 本 項 費 用 包 括 X 光 費 用 局 部 麻 醉 拔 髓 治 療 根 管 沖 洗 換 藥 擴 大 及 根 管 充 填 等 各 有 關 治 療 項 目 費 用 在 內 2. 本 項 目 於 全 部 治 療 過 程 完 畢 併 加 90015C 專 案 申 報 ( 如 已 申 報 90005C,60 日 內 不 得 再 併 加 90015C 申 報 ); 如 未 完 成, 改 以 90015C 申 報 ( 期 間 限 申 報 一 次 診 療 費 ) v v v v 400 v v v v 1000 v v v v 600 v v v v 1400 - 第 三 部 -10 -

3. 申 報 費 用 時, 需 附 治 療 前 與 治 療 後 X 光 片 以 為 審 核 4.90 天 內 不 得 重 複 申 報 90088C 根 管 治 療 轉 出 療 之 轉 診 費 用 註 : 交 病 人 轉 診 單, 且 病 歷 應 記 載 90112C 特 殊 狀 況 橡 皮 障 防 濕 裝 置 Rubber dam appliance 註 :1. 銀 粉 複 合 樹 脂 及 玻 璃 離 子 體 充 填 時 ( 限 經 牙 門 診 療 給 費 用 總 額 特 殊 服 務 項 目 療 服 務 試 辦 計 畫 之 度 以 上 身 障 礙 者 牙 療 服 務 核 備 師 申 報 ) 2. 使 用 橡 皮 障 防 濕 裝 置 時, 需 檢 附 X 光 片 或 相 片 ( 規 格 需 為 3*5 吋 以 上 且 可 清 晰 判 讀 ) 佐 證 3. 含 張 口 器 費 用 v v v v 50 v v v v 250 - 第 三 部 -11 -

第 三 節 牙 周 病 Periodontics (91001~91014,91088,91104,91114) 編 號 91001C 牙 周 病 緊 急 處 置 v v v v 150 Periodontal emergency treatment 註 : 每 月 限 申 報 二 次, 同 一 象 限 不 得 重 複 申 報 91002C 牙 周 敷 料 每 次 Packing v v v v 120 註 :1.1/2 顎 以 下 2. 合 併 手 術 主 處 置 申 報 牙 結 石 清 除 Scaling 91003C - 局 部 localized v v v v 150 91004C - 全 口 full mouth v v v v 600 註 :1. 限 有 治 療 需 要 之 患 者 每 半 年 最 多 申 報 一 次 2. 半 年 內 全 口 分 次 執 行 之 局 部 結 石 清 除, 均 視 為 同 一 療 程, 其 診 察 費 僅 給 一 次 同 療 程 時 間 內 若 另 申 報 全 口 牙 結 石 清 除 術, 則 刪 除 同 療 程 內 已 申 報 之 局 部 洗 牙 費 用 ( 同 限 象 不 得 重 覆 申 報 ) 3. 第 一 次 洗 牙 須 作 潔 牙 說 明, 其 後 作 刷 牙 復 習 4.91003C 需 依 四 象 限 申 報 5. 十 三 歲 以 下 兒 童 ( 度 以 上 身 障 礙 者 除 外 ) 非 全 口 性 牙 周 病 者 不 得 申 報 全 口 牙 結 石 清 除, 病 歷 上 應 詳 實 記 載 備 查 ; 申 報 91003C 或 91004C 需 附 相 片 ( 規 格 需 為 3*5 吋 以 上 且 可 清 晰 判 讀 ) 或 X 光 片 以 為 審 核 齒 齦 下 刮 除 術 ( 含 牙 根 整 平 術 ) Subgingival curettage (Root planing) 91006C - 全 口 full mouth v v v v 3200 91007C -1/2 顎 1/2 arch v v v v 800 91008C - 局 部 localized (3 齒 以 內 ) v v v v 400 註 :1. 每 顆 牙 應 詳 細 記 載 6 個 測 量 部 位 之 牙 周 囊 袋 深 度, 其 至 少 一 面 囊 袋 超 過 5mm( 含 ) 以 上 2. 申 報 費 用 應 註 明 囊 袋 深 度 紀 錄 之 病 歷 影 本 及 治 療 前 之 X 光 片 3. 以 象 限 為 單 位, 當 該 象 限 需 接 受 治 療 為 3 齒 以 內 時, 申 報 91008C*1; 當 其 需 接 受 治 療 為 4 齒 ( 含 ) 以 上 時, 申 報 91007C*1, 半 年 內 施 行 於 同 一 象 限 之 齒 齦 下 刮 除 術 均 不 得 申 報 費 用 - 第 三 部 -12 -

牙 周 骨 膜 翻 開 術 Periodontal flap operation 91009B - 局 部 localized v v v 3000 ( 牙 周 囊 袋 5mm( 含 ) 以 上 3 齒 以 內 ) 91010B - 1/3 顎 1/3 arch v v v 5000 ( 牙 周 囊 袋 5mm( 含 ) 以 上 4 至 6 齒 ) 註 :1. 申 報 費 用 應 註 明 囊 袋 深 度 紀 錄 之 病 歷 影 本 及 治 療 前 之 X 光 片 2. 費 用 包 括 手 術 費 X 光 檢 查 局 部 麻 醉 牙 周 敷 料 拆 線 及 14 天 內 之 術 後 診 察 處 置 費 用 3. 同 一 病 人, 同 一 之 91009B 與 91010B 手 術 於 兩 年 內 不 得 重 複 申 報, 且 應 檢 附 兩 年 內 牙 科 完 整 病 歷 並 附 牙 周 手 術 同 意 書 ( 參 考 格 式 附 表 3.3.2) 4. 牙 周 骨 膜 翻 開 術 (91009B-91010B) 囊 袋 紀 錄 表 應 以 每 顆 牙 6 個 測 量 部 位 為 準 需 時 間 分 別 為 四 十 分 鐘 及 六 十 分 鐘 牙 齦 切 除 術 Gingivectomy 91011C - 局 部 1ocalized (3 齒 以 內 ) v v v v 900 91012C - 1/3 顎 1/3 arch v v v v 1500 註 :1. 包 括 牙 齦 修 整 術 (Gingivoplasty) 在 內 2. 需 附 牙 周 囊 袋 記 錄, 每 顆 應 詳 細 記 載 6 個 測 量 部 位, 其 至 少 一 部 為 5mm ( 含 ) 以 上 3. 局 部 麻 醉 費 用 已 內 含 91013C 牙 齦 切 除 術 Gingivectomy 施 行 根 管 治 療 或 牙 體 復 形 時, 需 之 牙 齦 切 除 術 註 : 不 得 同 時 申 報 91011C 及 91012C 91088C 牙 周 病 轉 出 療 之 轉 診 費 用 註 : 交 病 人 轉 診 單, 且 病 歷 應 記 載 91014C 牙 周 疾 病 控 制 本 處 置 註 :1. 牙 菌 斑 偵 測 及 去 除 維 護 教 導 2. 需 併 同 91004C 實 施 3. 一 年 限 申 報 一 次 v v v v 300 v v v v 50 v v v v 100 - 第 三 部 -13 -

91104C 特 殊 狀 況 牙 結 石 清 除 - 全 口 註 : 1. 適 用 度 以 上 身 障 礙 ( 限 經 牙 門 診 療 給 費 用 總 額 特 殊 服 務 項 目 療 服 務 試 辦 計 畫 之 度 以 上 身 障 礙 者 牙 療 服 務 核 備 師 申 報 ) 化 療 放 射 線 治 療 患 者 2. 限 有 治 療 需 要 之 患 者 每 90 天 最 多 申 報 一 次 3. 重 度 以 上 患 者 每 60 天 得 申 報 一 次 91114C 特 殊 牙 周 疾 病 控 制 本 處 置 註 :1. 限 經 牙 門 診 療 給 費 用 總 額 特 殊 服 務 項 目 療 服 務 試 辦 計 畫 之 度 以 上 身 障 礙 者 牙 療 服 務 核 備 師 申 報 2. 牙 菌 斑 偵 測 及 去 除 維 護 教 導 3.90 天 可 申 報 一 次 v v v v 600 v v v v 250 - 第 三 部 -14 -

第 四 節 口 腔 顎 面 外 科 Oral Surgery (92001~92068,92088) 第 一 項 處 置 及 門 診 手 術 編 號 92001C 非 特 定 局 部 治 療 Nonspecific local treatment v v v v 50 註 :1. 包 括 局 部 藥 物 治 療 或 燒 灼 或 簡 易 脫 臼 及 其 他 相 關 必 要 措 施 2. 牙 周 病 咬 合 調 整,90007C 拆 除 牙 冠 後 填 補 3. 三 日 內 視 為 同 一 療 程, 三 十 天 內 限 申 報 二 次 92066C 特 定 局 部 治 療 Specific local treatment v v v v 50 註 : 1. 阻 生 齒 手 術 膺 復 前 手 術 頭 頸 部 感 染 之 手 術 處 理 囊 腫 之 手 術 處 理 牙 齒 再 植 或 移 植 手 術 顏 面 骨 折 合 併 顏 面 軟 組 織 外 傷 手 術 處 理 良 性 腫 瘤 ( 含 重 建 ) 之 手 術 處 理 放 射 治 療 之 病 患 顳 顎 關 節 疾 病 之 手 術 處 理 大 唾 液 腺 疾 病 外 科 處 理 之 術 後 處 理 2. 拔 牙 後 乾 性 齒 槽 炎 燒 燙 傷 化 藥 物 灼 傷 扁 平 苔 癬 及 嚴 重 之 口 腔 潰 瘍 3. 三 日 內 視 為 同 一 療 程 92002C 齒 間 暫 時 固 定 術, 每 齒 Temporary splinting, v v v v 100 each teeth 註 : 需 附 術 後 X 光 片 舉 證 92003C 口 內 切 開 排 膿 Intraoral incision & drainage v v v v 500 註 : 腫 脹 切 開, 引 流, 清 創 放 置 引 流 管 並 以 縫 線 固 定, 傷 口 縫 合 及 局 部 麻 醉 費 用 已 內 含 92004C 口 外 切 開 排 膿 Extraoral incision & drainage v v v v 1000 註 : 腫 脹 切 開, 引 流, 清 創 放 置 引 流 管 並 以 縫 線 固 定, 傷 口 縫 合 及 局 部 麻 醉 費 用 已 內 含 92005C 拆 線 Removal of stitches 每 次 each time v v v v 50 92006C 固 定 鋼 線 移 除 Removal of splinting wire v v v v 160 92007B 鋼 線 固 定 3 齒 以 內 v v v 1260 Closed reduction with wiring fixation <=3 teeth 註 : 本 項 已 包 含 局 部 麻 醉 費 用 在 內, 但 不 含 拆 除 費 用 92008B 鋼 線 固 定 ( 上 顎 或 下 顎 固 定 術 ) 4 齒 以 上 v v v 2000 Closed reduction with wiring fixation >=4 teeth 註 : 本 項 已 包 含 局 部 麻 醉 費 用 在 內, 但 不 含 拆 除 費 用 92009C 去 除 齒 列 夾 板 Removal of splinting plate v v v v 360 - 第 三 部 -15 -

92010B 顎 間 固 定 法 Intermaxillary fixation (I.M.F.) v v v 9770 註 :1. 包 含 arch bar 材 料 費 及 局 部 麻 醉 費 用 在 內 2. 申 報 費 用 應 檢 附 手 術 記 錄 92011B 環 繞 結 紮 法 Circumferential wiring v v v 2560 92012C 拔 牙 後 特 別 處 理 v v v v 150 Special treatment of extraction wound 註 : 包 括 Dry Socket 或 縫 合 止 血 及 局 部 麻 醉 92013C 簡 單 性 拔 牙 Simple extraction v v v v 500 註 : 本 項 已 包 含 局 部 麻 醉 費 用 在 內 92014C 複 雜 性 拔 牙 Complicated extraction v v v v 900 註 : 一 依 牙 門 診 總 額 制 度 臨 床 指 引 申 報 二 全 身 性 疾 病 患 者 或 65 歲 以 上 患 者 或 第 三 大 臼 齒 可 依 本 項 申 報 全 身 性 疾 病 包 含 : 1. 唐 氏 症 自 閉 症 腦 性 麻 痺 智 障 身 精 神 障 礙 癲 癇 症 多 重 障 礙 及 染 色 體 異 常 2. 臟 病 必 須 術 前 抗 生 素 預 防 或 服 用 抗 凝 血 劑 3. 服 用 抗 凝 血 劑 療 程 4. 洗 腎 病 人 5. 張 口 困 難 ( 含 口 腔 癌 病 人 ) 不 及 2.5 公 分 6. 曾 經 接 受 器 官 移 植 病 人 7. 凝 血 障 礙 或 白 血 球 障 礙 病 人 8. 經 診 斷 有 糖 尿 病 患 者 9. 曾 經 接 受 頭 頸 部 放 射 治 療 或 一 年 內 接 受 過 化 治 療 10. 愛 滋 病 11. 免 疫 性 疾 病, 長 期 服 F 用 類 固 醇 病 人 12. 肝 硬 化 及 癌 症 患 者 三 需 檢 附 術 前 X 光 片 以 為 審 核 (x 光 片 及 局 部 麻 醉 費 用 已 內 含, 度 以 上 身 障 礙 者 不 在 此 限 ) 92015C 單 純 齒 切 除 術 Odontectomy, simple case 註 :1. 依 牙 門 診 總 額 制 度 臨 床 指 引 申 報 2. 包 括 牙 瓣 修 整 術, 需 檢 附 X 光 片 (flap repair) 3. 本 項 目 X 光 片 及 局 部 麻 醉 費 用 已 內 含 4. 適 用 於 軟 組 織 阻 生 齒 或 阻 生 齒 骨 頭 覆 蓋 牙 冠 未 及 三 分 之 二 者 5. 阻 生 齒 含 智 齒 臼 齒 小 臼 齒 犬 齒 門 齒 側 門 齒 及 贅 生 齒 等 v v v v 1600 - 第 三 部 -16 -

92016C 複 雜 齒 切 除 術 Odontectomy, complicated case v v v v 3100 註 :1. 依 臨 床 治 療 指 引 相 關 條 文 申 報 2. 包 括 牙 瓣 修 整 術, 需 檢 附 X 光 片 (flap repair) 3. 本 項 目 X 光 片 及 局 部 麻 醉 費 用 已 內 含 囊 腫 摘 除 術 Cystic enucleation 92017C - 小 small < 2cm v v v v 800 92018B - middle2-4cm v v v 2500 92019B - 大 large > 4cm v v v 3000 註 :1. 申 報 費 用 應 檢 附 X 光 片 及 病 理 檢 查 報 告 2.92018B 及 92019B 等 兩 項 包 含 局 部 麻 醉 及 拆 線 費 用 在 內 92020B 口 內 軟 組 織 腫 瘤 切 除 v v v 1200 Intraoral excision of softtissue tumor 註 :1. 淋 巴 切 除 (lymphadectomy) 比 照 申 報 2. 本 項 包 含 局 部 麻 醉 及 拆 線 費 用 在 內 3. 應 附 病 理 報 告 92021B 軟 組 織 切 片 Biopsy, soft tissue v v v 600 註 :1. 本 項 包 含 局 部 麻 醉 及 拆 線 費 用 在 內 2. 應 附 病 理 報 告 92022B 硬 組 織 切 片 Biopsy, hard tissue v v v 1200 註 :1. 本 項 包 含 局 部 麻 醉 及 拆 線 費 用 在 內 2. 應 附 病 理 報 告 92023B 囊 腫 造 袋 術 Marsupialization v v v 1500 註 : 本 項 包 含 局 部 麻 醉 及 拆 線 費 用 在 內 92024B 癭 管 切 除 術 Fistulectomy v v v 800 92025B 92026B 腐 骨 清 除 術 Sequestrectomy - 簡 單,1/3 顎 以 下 simple case under 1/3 arch - 複 雜,1/3 顎 以 上 complicated case more than 1/3 arch 註 :1. 申 報 費 用 應 檢 附 X 光 片 2. 本 項 包 含 局 部 麻 醉 及 拆 線 費 用 在 內 92027C 齦 蓋 切 除 術 Operculectomy 註 : 需 附 術 前 X 光 片 以 為 審 核 (X 光 片 及 局 部 麻 醉 費 用 已 內 含 ) v v v v v v 2000 3000 v v v v 500 - 第 三 部 -17 -

繫 帶 切 除 術 Frenectomy 92028C - 簡 單 法 simple method v v v v 400 92029C - Z 字 法 Z-plasty v v v v 560 註 : 本 項 目 局 部 麻 醉 費 用 已 內 含 92030C 前 齒 根 尖 切 除 術 Apicoectomy-anterior v v v v 1300 註 :1. 需 附 術 前 及 術 後 X 光 片 以 為 審 核 (X 光 片 及 局 部 麻 醉 費 用 已 內 含 ) 2. 同 一 療 二 年 內 不 得 再 申 報 此 項 92031C 小 臼 齒 根 尖 切 除 術 Apicoectomy-premolar v v v v 2200 註 :1. 需 附 術 前 及 術 後 X 光 片 以 為 審 核 (X 光 片 及 局 部 麻 醉 費 用 已 內 含 ) 2. 同 一 療 二 年 內 不 得 再 申 報 此 項 92032C 大 臼 齒 根 尖 切 除 術 Apicoectomy-molar v v v v 3600 註 :1. 需 附 術 前 及 術 後 X 光 片 以 為 審 核 (X 光 片 及 局 部 麻 醉 費 用 已 內 含 ) 2. 同 一 療 二 年 內 不 得 再 申 報 此 項 92033C 牙 齒 切 半 術 或 牙 根 切 斷 術 Hemisection or root v v v v 1000 amputation 註 : 需 附 術 前 及 術 後 X 光 片 以 為 審 核 (X 光 片 及 局 部 麻 醉 費 用 已 內 含 ) 92034B 口 竇 癭 管 修 補 術 Repair oro-antral fistula v v v 5700 註 : 本 項 包 含 局 部 麻 醉 及 拆 線 費 用 在 內 92035B 神 經 撕 除 法 Nerve avulsion v v v 1200 92036B 口 內 植 皮 Intraoral skin or mucosal grafts v v v 2400 92037B 涎 石 切 除 術, 在 腺 管 Sialolithotomy. In duct v v v 2000 註 : 本 項 包 含 局 部 麻 醉 及 拆 線 費 用 在 內 皮 瓣 手 術 Flap repair 92038B - 小 (4 平 方 公 分 以 下 ) v v v 720 92039B - (4-16 平 方 公 分 ) v v v 2000 92040B - 大 (16 平 方 公 分 以 上 ) v v v 3200 92041C 齒 槽 骨 成 形 術 (1/2 顎 以 內 ) Alveoloplasty(under 1/2 v v v v 560 arch) 註 : 需 檢 附 術 前 X 光 片 以 為 審 核 (X 光 片 及 局 部 麻 醉 費 用 已 內 含 ) 92042C 齒 槽 骨 成 形 術 (1/2 顎 以 上 ) Alveoloplasty(more than 1/2 arch) 註 : 需 檢 附 術 前 X 光 片 以 為 審 核 (X 光 片 及 局 部 麻 醉 費 用 已 內 含 ) v v v v 1060 - 第 三 部 -18 -

顳 顎 關 節 脫 臼 整 復 Dislocation,TMJ,closed reduction 92043C - 無 固 定 without fixation v v v v 300 註 : 年 度 第 一 次 可 申 報 此 項, 第 二 次 後 只 限 申 報 92001C 92044B - 有 固 定 with fixation v v v 2000 註 :1. 申 報 費 用 應 檢 附 手 術 記 錄 2. 本 項 目 局 部 麻 醉 費 用 已 內 含 92045A 自 體 牙 齒 移 植 Autotransplantation v v 2000 註 :1. 需 檢 附 術 前 X 光 片 以 為 審 核 ( 局 部 麻 醉 費 用 已 內 含 ) 2. 含 拔 牙 至 固 定 為 止 92046A 酒 精 注 射 Alchohol injection v v 300 92047A 顎 關 節 內 注 射 Intraarticular injection v v 400 92048A 唾 液 腺 導 管 Salivary gland catheterization v v 200 92049A 黏 膜 下 注 射 Submucosal injection v v 400 92050C 埋 伏 齒 露 出 手 術 Surgial exposure of impacted tooth 註 :1. 限 骨 性 埋 伏 齒 即 骨 頭 覆 蓋 2/3 以 上 者 v v v v 960 2. 僅 限 永 久 齒, 同 顆 處 置 以 一 次 為 限 3. 需 檢 附 X 光 片 以 為 審 核 (X 光 片 及 局 部 麻 醉 費 用 已 內 含 ) 92051A 塗 氟 Fluoride application 註 :1. 限 頭 頸 部 病 患 電 療 後 施 行 申 報 2. 含 材 料 費 92052A 閉 塞 器 裝 置 Obturator appliance 註 :1. 限 癌 症 或 腫 瘤 病 人 手 術 後 處 理 2. 含 材 料 費 92053A 咬 合 板 治 療 Occlusal bite splint 註 :1. 為 同 一 療 程, 含 診 斷 有 處 置 日 後 調 整 費 及 材 料 費 2. 病 歷 應 詳 實 記 載 處 置 過 程 3. 保 固 期 一 年 92054A 軟 性 咬 合 器 治 療 Soft splint 註 : 含 材 料 費 92055C 乳 牙 拔 除 Primary tooth extration 註 : 本 項 目 局 部 麻 醉 費 用 已 內 含 92056C 骨 瘤 切 除 術 Tumor excision Bone tumor < 1 cm v v 400 v v 5000 v v 4000 v v 500 v v v v 250 v v v v 5000 - 第 三 部 -19 -

註 :1. 需 檢 附 X 光 片 及 病 理 檢 查 報 告 以 為 審 核 (X 光 片 及 局 部 麻 醉 費 用 已 內 含 ) 2.torus 之 切 除 應 檢 附 照 片 ( 規 格 需 為 3*5 吋 以 上 且 可 清 晰 判 讀 ) 舉 證 影 響 口 腔 功 能 92057C 骨 瘤 切 除 術 Tumor excision 1 cm Bone tumor 2 cm 註 :1. 需 檢 附 X 光 片 及 病 理 檢 查 報 告 以 為 審 核 (X 光 片 及 局 部 麻 醉 費 用 已 內 含 ) 2.torus 之 切 除 應 檢 附 照 片 ( 規 格 需 為 3*5 吋 以 上 且 可 清 晰 判 讀 ) 舉 證 影 響 口 腔 功 能 92058C 骨 瘤 切 除 術 Tumor excision Bone tumor > 2 cm 註 :1. 需 檢 附 X 光 片 及 病 理 檢 查 報 告 以 為 審 核 (X 光 片 及 局 部 麻 醉 費 用 已 內 含 ) 2.torus 之 切 除 應 檢 附 照 片 ( 規 格 需 為 3*5 吋 以 上 且 可 清 晰 判 讀 ) 舉 證 影 響 口 腔 功 能 92059C 手 術 去 除 陷 入 上 顎 竇 內 牙 齒 或 異 物 Surgical removal of tooth or foreign body in maxillary sinus 註 :1 需 檢 附 X 光 片 以 為 審 核 (X 光 片 及 局 部 麻 醉 費 用 已 內 含 ) 2 限 不 同 師 執 行 92060B 手 術 用 固 定 用 焊 鉤 Surgical hooks for IMF 註 :1. 限 非 美 容 為 目 的 之 診 療 2. 每 個 案 上 下 顎 各 施 行 乙 次 為 原 則 3. 核 定 已 包 含 處 置 費 材 料 費 及 術 後 調 整 費 用 4. 個 案 需 經 事 前 審 查 同 意 後 方 可 實 施 本 項 目 92061B 矯 正 後 之 活 動 維 持 裝 置 ( 每 顎 ) Retainer 註 :1. 限 非 美 容 為 目 的 之 診 療 2. 每 個 案 上 下 顎 各 施 行 乙 次 為 原 則 3. 核 定 已 包 含 處 置 費 材 料 費 及 術 後 調 整 費 用 4. 個 案 需 經 事 前 審 查 同 意 後 方 可 實 施 本 項 目 92062C 唾 液 腺 管 沖 洗 Salivary duct irrigation v v v v 10000 v v v v 15000 v v v v 6000 v v v 2000 v v v 2000 v v v v 150 - 第 三 部 -20 -

92063C 手 術 拔 除 深 及 下 顎 骨 角 或 下 顎 枝 之 阻 生 齒 Surgical removal of deep impaction in mandibular angle or ramus 註 :1 下 顎 阻 生 齒 牙 冠 最 低 處 低 於 前 一 顆 牙 之 根 尖 或 距 下 顎 骨 邊 緣 垂 直 高 度 小 於 二 分 之 一 者 得 申 報 此 項 2 需 檢 附 X 光 片 以 為 審 核 (X 光 片 及 局 部 麻 醉 費 用 已 內 含 ) 92064C 手 術 去 除 解 剖 間 隙 內 異 物 或 牙 齒,Surgical removal of foreign body in pterygomandibular space, submandibular space,etc 註 :1 需 檢 附 X 光 片 以 為 審 核 (X 光 片 及 局 部 麻 醉 費 用 已 內 含 ) 2 限 不 同 師 執 行 92067B 癌 前 病 變 軟 組 織 切 片 Biopsy, soft tissue 註 :1. 本 項 包 含 局 部 麻 醉 及 拆 線 費 用 在 內 2. 應 附 病 理 報 告 v v v v 8000 v v v v 10500 v v v 1800 92068B 癌 前 病 變 硬 組 織 切 片 Biopsy, soft tissue 註 :1. 本 項 包 含 局 部 麻 醉 及 拆 線 費 用 在 內 2. 應 附 病 理 報 告 92065B 口 腔 顎 顏 面 頸 部 惡 性 腫 瘤 術 後 照 護 Oral and maxillofacial & neck malignant tumor post-op treatment 註 :1. 口 腔 顎 顏 面 頸 部 惡 性 腫 瘤 術 後 照 護 及 其 相 關 必 要 措 施 : a. 口 腔 顎 顏 面 頸 部 惡 性 腫 瘤 術 後 照 護 : 皮 膚 的 縫 線 囊 腫 皮 膚 瘻 管 淋 巴 液 漏 皮 膚 皮 瓣 供 給 處 換 藥 v v v 2500 v v v 600 - 第 三 部 -21 -

b. 無 法 開 刀 的 癌 末 患 者 換 藥, 如 :oro-facial communication 頸 部 淋 巴 結 轉 移 導 致 skin perforation c. 電 療 或 化 療 前 口 腔 評 估 計 畫 (pre-rt or pre-ct assessment) d. 電 療 後 遺 症,ORN 照 護 換 藥 2. 術 後 三 日 同 一 療 程 3. 病 史 理 檢 查, 必 要 時 麻 醉 及 X 光 檢 查 ( 麻 醉 及 X 光 費 用 另 計 ) 4. 不 得 同 時 申 報 92001C 92066C 及 非 牙 科 處 置 92088C 口 腔 顎 面 外 科 轉 出 療 之 轉 診 費 用 註 : 交 病 人 轉 診 單, 且 病 歷 應 記 載 v v v v 50 - 第 三 部 -22 -

第 二 項 開 刀 房 手 術 (92201~92229) 通 則 : 一 手 術 費 用 按 手 術 費 及 手 術 一 般 材 料 費 之 合 計 計 算 之 需 用 及 特 殊 治 療 材 料 者, 經 保 險 人 同 意 後, 另 外 申 報 請 領 二 各 項 手 術 費 依 本 項 各 訂 計 算 之 三 各 項 手 術 需 之 手 術 一 般 材 料 費 均 依 本 項 各 訂 之 53% 計 算 之 四 急 診 病 人 因 緊 急 傷 病 而 必 需 立 即 手 術 者, 其 手 術 費 得 按 本 項 定 加 算 30 %, 但 手 術 一 般 材 料 費 不 得 另 按 比 例 加 算 編 號 92201B 單 側 髁 狀 突 下 截 骨 術 或 關 節 成 形 術 v v v 9060 Subcondylar osteotomy or arthroplasty, unilateral 92202B 涎 石 切 除 術, 在 腺 體 內 v v v 1900 Sialolithotomy, in gland 92203B 髁 狀 突 切 除 術, 單 側 Condylectomy unilateral v v v 3780 92204B 造 碟 術 及 腐 骨 清 除 術 Saucerization and v v v 4160 sequestrectomy 92205B 造 碟 術 Saucerization_ v v v 790 92206B 髁 狀 突 骨 折 手 術 復 位 術 單 側 v v v 6260 Open reduction of condylar fracture, unilateral 92207B 補 顎 術 Palatoplasty v v v 3160 92208B 顴 骨 弓 骨 折 整 復 術 v v v 2610 Gillis method for reduction of zygomatic arch 顎 骨 折 整 復 術 Open Reduction of the jaws fracture 92209B - 單 一 骨 折 single v v v 4130 92210B - 複 雜 骨 折 multiple v v v 5700 92211B 顎 骨 切 除 術 邊 緣 切 除 v v v 4410 Resection of the jaw (each), marginal 92212B 顎 骨 切 除 術 部 份 切 除 v v v 7020 Resection of the jaw (each), partial 92213B 顎 骨 切 除 術 半 切 除 v v v 7020 Resection of the jaw (each), hemi-resection 註 : 全 切 除 比 照 筋 骨 手 術 收 費 申 報 92214B 顎 骨 重 建 術 骨 移 植 v v v 7730 Reconstruction of the jaw by bone grafting 92215B 顎 骨 重 建 術 金 屬 夾 板 ( 材 料 另 計 ) v v v 4850 Reconstruction of the jaw by metal splint 唾 液 腺 切 除 術 Sialoadenectomy 92218B - 表 淺 或 良 性 superficial or benign v v v 2470 - 第 三 部 -23 -

92219B - 惡 性 malignant v v v 4120 92220B 末 梢 神 經 抽 除 術 Peripheral neurectomy v v v 3160 92221B 下 齒 槽 神 經 抽 除 術 v v v 3780 Peripheral neurectomy-inferior alveolar nerve 92222B 顳 顎 關 節 脫 臼 手 術 整 復 v v v 2750 Dislocation,TMJ,complicated,open reduction 顎 骨 矯 正 手 術 Orthognathic surgery 92223A - 合 併 上 下 顎 骨 切 除 術 或 Le Fort Ⅲ 型 切 骨 術 v v 9270 Two jaw surgery or Le fort Ⅲ Osteotomy 92224A - 單 顎 或 二 處 one jaw or two sites v v 7730 92225A - 一 處 single site v v 5410 註 :(92223A-92225A) 限 先 天 性 臉 部 疾 病 或 肌 病 變 導 致 畸 形 及 咬 合 不 正 外 傷 及 顎 骨 關 節 病 變 患 者, 事 前 審 查 報 准 後 施 行 92229B 快 速 顎 骨 擴 張 器 治 療 Rapid palatal expander 註 :1. 限 非 美 容 為 目 的 之 診 療 2. 每 個 案 上 下 顎 各 施 行 乙 次 為 原 則 3. 核 定 已 包 含 處 置 費 材 料 費 及 術 後 調 整 費 用 4. 個 案 需 經 事 前 審 查 同 意 後 方 可 實 施 本 項 目 v v v 6260 - 第 三 部 -24 -

附 表 3.3.1 根 管 治 療 充 填 達 根 尖 2mm 申 請 給 原 則 一 本 項 給 自 公 告 實 施 一 年 後, 如 未 使 用 橡 皮 障 做 治 療 者 不 予 給 二 應 檢 附 至 少 一 張 標 準 照 射 法 之 根 管 充 填 X 光 片, 其 根 尖 影 像 需 明 確 清 楚, 若 有 明 顯 扭 曲 變 形 或 模 糊 不 清 者 不 得 申 報 本 項 給 三 根 尖 部 份 在 X 光 片 可 明 確 清 楚 的 顯 示 下, 牙 膠 針 不 得 短 於 根 尖 2mm, 亦 不 得 超 出 根 尖 多 根 管 牙 齒 比 照 單 根 管 之 定 義, 按 其 充 填 根 管 給 四 根 管 充 填 的 X 光 片 上 必 須 顯 示 出 根 管 緻 密 而 均 質 的 型 態, 不 得 有 明 顯 之 充 填 縫 隙, 並 且 與 原 始 X 光 片 相 比 較, 必 須 呈 現 出 明 顯 清 創 修 形 或 充 填 程 度 之 改 善 五 根 管 充 填 的 X 光 片 上 若 發 現 有 明 顯 可 以 充 填 而 未 充 填 或 有 充 填 而 未 達 本 原 則 標 準 之 根 管, 即 使 其 它 已 充 填 之 根 管 達 到 標 準, 仍 不 得 申 報 本 項 給 但 根 管 特 別 彎 曲 根 管 鈣 化, 器 械 斷 折 ( 非 同 一 療 操 作 時 斷 裂 ) 或 在 X 光 片 上 根 管 內 顯 現 出 非 透 光 影 像 等 有 阻 塞 之 根 管 等 個 案, 以 及 有 正 當 理 由 且 病 歷 記 載 完 整 者 不 在 此 限 六 病 歷 應 詳 細 記 載 病 症 之 描 述 及 診 斷, 以 及 根 管 充 填 的 方 法 與 材 料 七 僅 由 封 填 劑 (sealer) 糊 劑 (paste) 氫 氧 化 鈣 ( 如 vitapex) 或 馬 來 膠 外 任 何 能 使 X 光 片 呈 現 放 射 線 不 透 性 的 材 料 之 根 管 充 填, 均 不 得 申 報 本 項 給 以 側 方 充 填 法 充 填 根 管 者, 若 僅 以 單 馬 來 膠 或 單 馬 來 膠 加 糊 劑 充 填 根 管 者, 不 得 申 報 本 項 給 - 第 三 部 -25 -

附 表 3.3.2 牙 周 手 術 同 意 書 病 歷 號 碼 : 病 人, 性 別, 年 月 日 生, 因 患 需 實 施 手 術, 經 貴 師 ( 由 師 親 自 簽 名 ) 詳 細 說 明 下 列 事 項, 並 已 充 分 瞭 解, 同 意 由 貴 施 行 該 項 手 術 病 人 病 史 填 註 : 本 次 手 術 本 人 二 年 內 不 曾 接 受 牙 周 手 術 二 年 內 曾 於 接 受 牙 周 手 術 此 致 / 診 立 同 意 書 人 : ( 簽 名 ) 身 分 證 字 號 : 日 期 : 民 國 年 月 日 實 施 牙 周 手 術 說 明 : 一 手 術 原 因 : 在 完 成 牙 周 病 本 治 療 後, 由 於 牙 周 深 部 仍 有 問 題, 因 此 需 要 手 術 作 深 部 清 理, 與 作 必 要 時 的 齒 槽 骨 修 整 二 手 術 性 質 : 牙 周 手 術 極 為 細 膩 費 時, 通 常 只 須 局 部 麻 醉, 不 需 住 雖 然 術 後 難 免 有 些 許 的 不 適 感, 但 一 般 而 言 不 會 影 響 到 日 常 生 活 及 工 作 三 成 功 率 : 手 術 之 主 要 目 的 為 延 長 牙 齒 之 使 用 年 限, 大 多 的 手 術 能 達 此 目 的, 但 因 牙 周 環 境 特 殊, 仍 需 病 人 維 持 良 好 的 口 腔 衛 生 並 定 期 回 診 四 術 後 常 見 之 情 況 : 雖 然 術 後 有 短 期 的 不 適, 但 換 來 長 期 的 牙 周 健 康, 十 分 值 得 牙 齦 退 縮 : 手 術 牙 齦 會 有 些 許 退 縮, 因 此 牙 齒 會 顯 得 稍 長 牙 齒 敏 感 : 手 術 的 牙 齒 對 溫 差, 尤 其 是 冷, 或 某 些 水 果 甜 食 會 較 敏 感, 此 種 情 況 約 三 四 週 才 會 逐 漸 改 善 牙 齒 動 搖 : 手 術 的 牙 齒 動 搖 度 會 暫 時 增 加, 請 勿 擔, 通 常 一 兩 個 月 後 會 回 復 五 可 能 發 生 之 併 發 症 及 危 險 : 手 術 後 輕 度 的 不 適 與 腫 脹 為 正 常 反 應 較 常 見 之 併 發 症 為 術 後 傷 口 滲 血, 與 對 手 術 時 植 入 之 材 料 過 敏 重 大 傷 害 極 為 罕 見 六 手 術 以 外 之 其 他 選 擇 : 如 未 接 受 手 術, 須 了 解 牙 周 破 壞 通 常 仍 在 進 行 當, 同 時 易 有 急 性 復 發 的 可 能 性 不 手 術 時 的 替 代 方 式 為 定 期 保 養 即 持 性 牙 周 治 療, 以 緩 和 牙 周 破 壞 拔 牙 也 是 選 擇 之 一 七 本 次 手 術 : 八 健 保 給 說 明 : 本 之 牙 周 手 術 二 年 內, 無 論 任 何 原 因, 做 相 同 之 牙 周 手 術, 皆 不 得 再 向 健 保 局 申 報 給, 亦 不 得 向 病 人 收 取 費 用 - 第 三 部 -26 -

九 牙 周 手 術 除 健 保 給 外, 另 需 自 費 部 分, 師 應 與 患 者 說 明, 並 由 患 者 簽 名 同 意 本 人 因 牙 周 手 術 需 要, 必 須 自 費 項 目 且 經 師 說 明 完 整, 願 意 此 項 金 額 自 費 金 額 : 新 台 幣 元 整 簽 名 : - 第 三 部 -27 -

附 表 3.3.3 一 實 施 範 圍 定 義 : ( 一 ) 療 費 用 牙 相 對 合 理 門 診 給 原 則 1. 申 報 之 總 療 費 用 ( 含 部 分 負 擔 ) 2. 下 列 項 目 費 用, 不 列 入 計 算 : (1) 案 件 分 類 為 14 16 等 專 款 專 用 之 試 辦 計 畫 項 目 (2) 加 成 之 (3) 兒 童 牙 齒 預 防 保 健 案 件 ( 案 件 分 類 為 A3) (4) 標 準 適 用 以 上 之 表 別 (A B 表 ) 項 目 (5) 初 診 診 察 費 差 額 (370 ) (6) 感 染 控 制 診 察 費 差 額 (30 ) (7) 職 災 代 辦 案 件 ( 案 件 分 類 為 B6) (8) 特 殊 治 療 項 目 代 號 為 G9 山 離 島 療 給 效 益 計 畫 服 務 (9) 山 離 島 診 察 費 差 額 (20 ) (10) 牙 急 診 診 察 費 差 額 (248 ) ( 二 ) 下 列 牙 師 不 適 用 本 原 則 之 折 方 式 : 1. 專 科 師 2. 該 鄉 鎮 市 每 位 牙 師 平 均 服 務 人 口 在 4500 人 以 上 之 專 任 牙 師 3. 該 鄉 鎮 市 只 有 一 位 之 專 任 牙 師 4. 除 1 2 3 列 以 外 之 山 離 島 牙 師 如 有 特 殊 情 況, 得 向 總 額 受 託 單 位 提 出 申 請, 並 經 牙 總 額 委 員 同 意 者 註 : 以 上 第 1 項 專 科 師, 係 華 民 國 牙 公 會 全 國 聯 合 會 按 季 提 供 之 轉 診 加 成 專 科 師 名 單 之 師 ; 第 2 項 鄉 鎮 市 人 口 以 內 政 部 統 計 為 準, 牙 師 以 同 期 本 局 及 牙 師 統 計 為 準, 半 年 公 告 一 次 名 單 ; 第 3 項 併 第 2 項 半 年 公 告 一 次 二 折 方 式 : 以 師 為 單 位 計 算 各 各 師 合 計 折 上 限, 並 與 審 查 核 比 較, 計 算 實 際 核 ( 一 ) 先 計 算 每 位 師 每 月 申 報 療 費 用 (= 申 報 總 療 ( 含 部 分 負 擔 )- 排 除 項 目 費 用 ), 在 50( 含 ) 萬 以 下 時 維 持 原 費 用, 超 過 50 萬 時, 則 按 下 列 分 級 予 以 折 : 在 50-60( 含 ) 萬 部 分 乘 以 0.78, 在 60-70( 含 ) 萬 部 分 乘 以 0.39, 在 70 萬 以 上 部 分 乘 以 0.10 之 方 式, 計 算 當 月 該 師 折 上 限 總 註 1: 各 師 每 月 申 報 費 用 之 計 算, 係 於 每 月 底 針 對 已 受 理 並 完 成 轉 檔 之 資 料, 啟 動 全 國 師 別 總 費 用 歸 戶, 將 各 申 報 上 月 費 用 及 當 月 補 送 上 月 以 前 之 補 報 費 用 該 師 申 報 之 加 計 因 故 上 月 執 業 費 用 於 次 次 月 以 後 申 報 者 ( 限 發 生 年 月 費 用 未 曾 申 報 者 ), 追 溯 計 算 費 用 發 生 年 月 該 師 於 其 他 執 業 費 用 之, 並 按 規 定 加 計 折 算 費 用, 原 已 完 成 歸 戶 計 算 費 用 之 則 不 予 追 扣 或 補 費 用 註 2: 全 國 師 別 總 費 用 歸 戶 後, 申 報 師 ID 檢 核 錯 誤 及 師 以 A 報 B 者 均 不 予, - 第 三 部 -28 -

且 不 得 申 復, 但 重 大 行 政 或 系 統 問 題 致 者, 由 健 保 分 局 衡 酌 處 理, 且 同 一 年 不 得 超 過 1 次 ( 二 ) 前 開 師 折 上 限 總, 按 該 師 在 多 處 申 報 療 費 用 比 例, 計 算 該 師 在 某 之 折 上 限 ( 三 ) 計 算 各 各 師 合 計 折 上 限 (= 有 師 折 上 限 合 計 + 排 除 項 目 費 用 ) 嗣 後, 該 審 查 核 如 大 於 折 上 限, 按 折 上 限 核 給 費 用 ; 如 小 於 折 上 限, 則 按 核 核 給 費 用 三 核 費 用 後, 若 有 申 復, 致 使 審 查 補 加 原 核 定 大 於 折 上 限 時, 以 折 上 限 為 給 限 額 - 第 三 部 -29 -

第 四 章 牙 科 麻 醉 費 通 則 : 一 表 面 麻 醉 浸 潤 麻 醉 或 簡 單 之 傳 導 麻 醉 之 費 用 均 已 包 今 在 手 術 費 用 內, 不 另 給 ; 另 麻 醉 材 料 費 已 包 括 蘇 打 石 灰 Soda lime, 笑 氣 Nitrous oxide, 氧 氣 Oxygen 及 麻 醉 藥 膏 Anesthetic jelly 及 麻 醉 用 氣 體 等 在 內, 不 另 給 二 凡 對 六 歲 以 下 兒 童 施 行 麻 醉 者 予 以 加 成, 病 人 年 齡 未 滿 二 歲 者, 依 表 定 加 計 百 分 之 三 十 ; 年 齡 在 二 歲 至 六 歲 者, 則 依 表 定 加 計 百 分 之 二 十 編 號 96001C 牙 科 阻 斷 麻 醉 Dental injection block 註 : 應 就 牙 齒 六 (UR UA UL LR LA LL) 併 同 主 處 置 申 報, 惟 須 於 病 歷 上 詳 實 記 載 v v v v 80 - 第 三 部 -30 -